antrag auf förderung - Landesversammlung der Deutschen in

Bohemia Troppau o.p.s., IČO 25 83 82 88, zaps. u KS Ostrava, odd.O, vl. 56
CZ-74601 Opava, Masarykova 342/39, tel: 602 777875, fax: 553 61 67 91, eMail [email protected]
ANTRAG AUF FÖRDERUNG/ŽÁDOST O PODPORU NR/Č.
im Rahmen der BMI-Maßnahme "Förderung kleiner und mittlerer Gewerbebetriebe in Tschechien"
v rámci podpory Spolkového ministerstva vnitra malým a středním podnikatelům v Česku
Notizen/poznámky:
1.
Formulář je vyplněn bezchybně, kdyţ je kaţdé políčko buď vyplněno nebo proškrtnuto.
2. Formulář musí být vyplněn v německém jazyce.
3.
Podle potřeby rozveďte na samostatné příloze.
1. Antragsteller/Ţadatel
Name-Vorname/Příjmení, jméno
Firmenname ( jméno firmy)
Inr./ IČ:
Straße, Nr./ulice, číslo
PLZ - Ort/PSČ – místo
Telefon/Telefax
E-mail
Ansprechpartner/kontaktní osoba
Anschrift privat/adresa bydliště
Telefon privat/telefon domů
2. Persönliche Angaben/Osobní údaje
Antragsteller/Ţadatel
Geburtsdatum/datum narození
Lebensgefährte(r)/ţivotní partner
Name:
Geburtsnummer/rodné číslo
Familienstand-Kinder (Alter)/ Rodinný
stav-děti (jejich věk)
Fachausbildung/ Odborné vzdělání
Fachspezifische Kenntnisse/Odborné
znalosti
Berufsausbildung/odborné vzdělání
Berufsweg/vykonávaná povolání)
Fachspezifische Kurse bzw. Seminare in
den letzten 2 Jahren/ Odborné kurzy a
semináře v posl. 2 letech
Muster/vzor 2010
1
Bohemia Troppau o.p.s., IČO 25 83 82 88, zaps. u KS Ostrava, odd.O, vl. 56
CZ-74601 Opava, Masarykova 342/39, tel: 602 777875, fax: 553 61 67 91, eMail [email protected]
3. Angaben zum Betrieb/Údaje o podniku
Gründungs- bzw. Übernahmejahr/Rok zaloţení případně převzetí podniku
Unternehmenzweck/ předmět podnikání
Rechtsform/Právní forma
 Einzelfirma/Fyzická osoba
 Zivilgesellschaft/Sdruţení fyzických osob
 offene Handelsgesellschaft/Veřejná obchodní společnost
 Kommanditgesellschaft/Komanditní společnost
 Gesellschaft mit beschr. Haftung/spol. s r.o.
 Aktiengesellschaft/Akciová společnost
Mitarbeiter (Zaměstnanců)
Zur
Zeit/Současný
stav
davon Familienangehörige/ Z toho
rodinní příslušníci
Plan in den nächsten 12
Monaten/Plán pro příštích 12
měsíců
Verkauf/Prodej
Produktion/Produkce
Büro-Verwaltung/Administrativa-správa
Lehrlinge/Učni
Gesamt/Celkem
4. Vorhaben/Záměr
 1Existenzgründung/Zahájení podnikání
 Bestehender Betrieb/Rozšíření
podnikání
Kurzbeschreibung des Vorhabens/Stručný popis záměru:
( Branche, Sortiment, Umfang/obor, sortiment, objem výroby)




Kurzbeschreibung (stručný popis)
 Ersatzinvestition/investice nahrazující
 Kapazitätsausweitung/Rozšíření kapacit
 Modernisierung/Modernizace
 Sortiments-/Produktänderung/Změna
sortimentu - produkce
 Verbesserung der
Arbeitsbedingungen/zlepšení pracovních
podmínek
Neubau/nová výstavba
Um- bzw. Anbau von/přestavba či přístavba
Renovierung von/Rekonstrukce
Keine Baumassnahmen/ţádné stavební úpravy
Fertigstellung bis/Ukončení stavebních úprav do:
Monat-Jahr/měsíc-rok: ________keine notwendig_______________
Wert/hodnota stavebních úprav:
CZK
 Für das Vorhaben sind keine Eigenleistungen
Für das Vorhaben sind behördliche Genehmigungen
erforderlich/Pro uskutečnění záměru nejsou potřebné erforderlich?/Jsou pro záměr nutná povolení?
zvláštní přípravy
Ja (Ano) / Nein (Ne)
Bis wann liegen die vor/dokdy budou doloţena:
Datum:_________________________
Welche Bürgschaften schlägt der Antragsteller vor/Jaké záruky ţadatel navrhuje:
..............................................................................................................................................................................
1
Kreuzen Sie das Richtige an!/Zakříţkujte správné!
Muster/vzor 2010
2
Bohemia Troppau o.p.s., IČO 25 83 82 88, zaps. u KS Ostrava, odd.O, vl. 56
CZ-74601 Opava, Masarykova 342/39, tel: 602 777875, fax: 553 61 67 91, eMail [email protected]
5.Betriebsstätte/Místo podnikání
Gebäude - Lage, Raumverhältnisse, z.B. Ortsmitte, Gewerbegebiet - beengt, ausreichend - renoviert, muß
Zustand/Budovy - umístění, místnosti, renoviert werden / Např. v centru, prům.zona,těsné, dostačující,
stav
rekonstruované, nutno upravit apod.:
………………………………………………………………………………
Nutzfläche-Grundstücksgröße/Uţitná
plocha--výměra pozemku)
Versorgungsanschlüsse/přípojky
Werkstatt/dílna
m2
Laden/prodejna
m2
Lager/sklad
m2
Grundstück/pozemek
m2
 Wasser/voda
 Abwasser/splašky
 Gas/plyn
 Strom/proud 220 V
 Kraftstrom/motorový proud 380 V
 Preßluft/stlačený vzduch
Zufahrt - Verkehrsanbindung/
Příjezdové moţnosti, dopravní
obsluţnost
Eigentümer/vlastník nemovitosti
Miete monatlich/měsíční nájem
Vertragsdauer/doba trvání nájmu
Betriebsausstattung (Maschinen,
Einrichtungen, Fahrzeuge)/
Provozní vybavení (stroje, zařízení,
vozidla)
Betriebsversicherungen
(Pojištění)
________CZK - mit / ohne Nebenkosten (včetně / bez sluţeb)
befristet (časově omezeně) _______ Jahre (let) / unbefristet časově
neomezeně)- Kündigungsfrist (výpovědní doba)_______ Monate (měsíců)
Wesentliche
Maschinen,
Lüftungsanlagen,
Kran,
Aufzüge,
Betriebsfahrzeuge/uveďte všechny stroje, odsávací zařízení, jeřáby, výtahy,
sluţební vozidla
Art (Druh)
Gesellschaft (Pojišťovací
ústav)
Versicherungssumme
(Pojistné)
 Einbruch-Diebstahl/
vloupání, krádeže
 Feuer/požár
 Haftpflicht/odpovědnosti
Muster/vzor 2010
3
Bohemia Troppau o.p.s., IČO 25 83 82 88, zaps. u KS Ostrava, odd.O, vl. 56
CZ-74601 Opava, Masarykova 342/39, tel: 602 777875, fax: 553 61 67 91, eMail [email protected]
6. Finanzielle Verhältnisse/Finanční poměry
 Bilanz/rozvaha
Angaben in Tsd CZK/Údaje v tis.
CZK
AKTIVA
Anlagevermögen/invest.majetek
Vorratsvermögen/zásoby
Forderungen an Kunden/
Pohledávky za odběrateli
Kasse, Bankguthaben/
stav pokladny a bankovních účtů
Sonstige Aktiva/ostatní aktiva
Jahr:
PASSIVA
Eigenkapital/vlastní jmění
Lieferantenverbindlichkeiten/
Závazky z obchodního styku
Bankkredite/Bankovní úvěry
Sonstige Passiva/ostatní pasiva
Summe:
Summe:
 Eigentum und Verbindlichkeiten
Tsd CZK/tis. CZK
EIGENTUM
Anlagevermögen/invest.majetek
Vorratsvermögen/zásoby
Forderungen an Kunden/
Pohledávky za odběrateli
Kasse, Bankguthaben/
Stav pokladny a bankovních účtů
Sonstiges Eigentum
Für Buchführung/pro účetnict ví
Für Steuerevidenz/pro daňovou evidenci
Jahr:
Eigenes Kapital
Eigenkapital/vlastní jmění
Lieferantenverbindlichkeiten/
Závazky z obchodního styku
Bankkredite/Bankovní úvěry
Sonstige Quellen/ostatní zdroje
Summe:
Summe:

Einnahmen-/Überschußrechnung für die einfache, Gewinn- und Verlustrechnung für die doppelte
Buchführung/Výkaz příjmů a výdajů pro jedoduché, výsledovka pro podvojné účetnictví
Position in Tsd CZK/Tisíc CZK
Vorjahr
Lfd. Jahr bis Monat
_________
________
Předešlý rok
Běţný rok do měsíce
Umsatz lt. Erklärung/Obrat podle daňového přiznání
Materialeinsatz-Wareneinkauf/Nákup materiálu a zboţí
Personalkosten einschl. Versicherung/Osobní náklady včetně
pojištění
Sonstige Kosten/Ostatní náklady
Abschreibungen/Investitionen
Odpisy/investice
Gewinn/Zisk
Sonstiges Privatvermögen(geschätzt)/Jiný soukromý majetek( odhadněte)
Grundstücke und Gebäude / Eigentumswohnung (Pozemky, dům, byt)
Bankguthaben / Wertpapiere (Bankovní vklady / cenné papíry)
Ca.
CZK
ca. CZK
Verbindlichkeiten-Schulden/Závazky-dluhy
Kreditgeber/Bank (Věřitel / banka)
Muster/vzor 2010
Zins
(úrok)
%
Tilgung
pro Jahr
(roční splátka)
Ursprungsbetrag
Výše úvěru)
Restschuld
(zbývá splatit)
am (k).........
4
Bohemia Troppau o.p.s., IČO 25 83 82 88, zaps. u KS Ostrava, odd.O, vl. 56
CZ-74601 Opava, Masarykova 342/39, tel: 602 777875, fax: 553 61 67 91, eMail [email protected]
Zuschüsse/Podpory
Wurden Sie bereits aus BMI-Mitteln gefördert?/
Obdrţel jste jiţ podporu v rámci Nadace Bohemia nebo
společnosti BOHEMIA Troppau o.p.s.
 nein/ne
Jahr/rok
Betrag/Obnos
in Tsd CZK/v tisících
CZK
 ja/ano
Erhalten Sie für das Vorhaben andere Zuschüsse oder
Fördermittel im Rahmen eines Wirtschaftsförderungsprogramms oder haben Sie solche beantragt?/Obdrţel jste pro
náš záměr podporu v rámci jiných podpůrných projektů, nebo
jste o nějakou podporu poţádal?
 nein/ne
 ja (Bitte genaue
Angaben)/ano ( uveďte
přesné údaje)
7. Markt und Absatz/Trh a odbyt
Absatzgebiet/Odbytiště:
Ort/Kreis/Region (Místo, okres, oblast):
Export / Länder
(Export / do zemí)
Abnehmer / Kundenkreis
(Odběratelé / zákazníci)
Exportanteil in % :
(Podíl exportu v %)
Anteil in % vom Umsatz (geschätzt)/Podíl na obratu v % - ( odhadem)
 Privatkunden (Soukromé osoby)
_________%
 Gewerbliche Abnehmer (podnikatelské subjekty)
_________%
 Öffentliche Auftraggeber (veřejné zakázky)
_________%
 Großhandel (velkoobchod)
_________%
Konkurrenzsituation
(Konkurenční prostředí)
(z.B. Anzahl der gleichen Betriebe im Ort bzw. Kreis / Konkurrenzdruck stark /
mittel / schwach) (např. počet obdobných podniků v místě, tlak konkurence silnýstřední-slabý)
Auftragsbestand/Stav zakázek
Vorhandene Aufträge - Betrag - Vorhandene Auslastung in Wochen,
Monaten/Sjednané zakázky - objem - smluvně zajištěné vytíţení v týdnech,
měsících
8. Geplante Veränderungen durch das Vorhaben/Změny předpokládané záměrem
Zielsetzungen-Begründung/
Stanovené cíle-zdůvodnění
Wirtschaftliche Erwartungen/
Hospodářská očekávání
Position
in Tsd CZK/v tisících CZK
Darstellung der Vorstellungen und Ziele, die mit dem Vorhaben erreicht
werden sollen - Antragsmotive - ggffalls auf einem gesonderten
Blatt/Vylíčení představ a cílů, jichţ by mělo být realizací záměru dosaţeno motivace ţádosti - můţete rozvést v samostatném listě
jeweils für ein ganzes Wirtschaftsjahr/vţdy pro celý hosp. rok
Vorjahr
rok)
(předešlý geplante
Veränderungen durch Vorhaben/záměrem
plánované změny
Voraussichtl.
Ergebnis
nach Durchführung des
Vorhabens/Předpokláda-ný
výsledek
Betriebsumsatz/provozní výnosy
Sonstige Erträge/Mimořádné výnosy
Wareneinsatz/Materiálové náklady
Personalaufwand/Osobní náklady
Sachaufwendungen/Věcné náklady
Zinsen für Kredite/Úroky z úvěrů
Abschreibungen/Odpisy
GEWINN-VERLUST/Zisk-ztráta
Muster/vzor 2010
5
Bohemia Troppau o.p.s., IČO 25 83 82 88, zaps. u KS Ostrava, odd.O, vl. 56
CZ-74601 Opava, Masarykova 342/39, tel: 602 777875, fax: 553 61 67 91, eMail [email protected]
9. Beratung-Qualifizierung/Poradenství-kvalifikace
Darstellung des Beratungsbedarfs/Vylíčení potřeby poradenství
Schulungsbedarf-Qualifizierung / Školení-kvalifikace
Geben Sie nachstehend an, in welchen Bereichen Sie Bedarf an Seminaren, Praktikas und sonstigen
Fortbildungsmaßnahmen haben (označte v jaké oblasti máte zájem o semináře, stáţe, případně jiné formy vzdělávání):
 Fachausbildung/Odborné vzdělávání
 Unternehmensführung/vedení podniku
 Existenzgründung/Zakládání podniku
 Unternehmensführung/Řízení podniku
 Finanzierung/Financování
 Rechnungswesen-Kalkulation/Účtování-kalkulace
 Marketing
 Sonstiges/jiné
10. Beantragte Sachmittel/Poţadované předměty
Für die nachstehend aufgeführten Sachmittel wird im Rahmen des Vorhabens eine Förderung beantragt. Es ist mir
bekannt, daß die Beschaffung durch die o.p.s. vorgenommen wird./Na níţe uvedené předměty je v souladu se záměry
rozvoje poţadována podpora. Je mi známo, ţe předměty mohou být pořízeny jen v součinnosti se společností
BOHEMIA Troppau o.p.s..
Nr
Bezeichnung/Název předmětu
Wert CZK ohne
MwSt/cena v CZK bez
DPH
1
2
3
4
Summe/Součet
Ich bestätige, daß mir die geltenden Richtlinien und Bedingungen für die Förderung bekannt sind, welche ich hiermit
anerkenne, und daß die zu diesem Antrag gemachten Angaben vollständig und richtig sind/Potvrzuji, ţe mi jsou známa
pravidla a podmínky, jimiţ je podpora vázána, ţe k nim tímto přistupuji a ţe údaje uvedené v této ţádosti jsou úplné a
pravdivé.
Ort (Místo)
Muster/vzor 2010
Datum
Unterschrift-Stempel/Podpis-razítko
6
Bohemia Troppau o.p.s., IČO 25 83 82 88, zaps. u KS Ostrava, odd.O, vl. 56
CZ-74601 Opava, Masarykova 342/39, tel: 602 777875, fax: 553 61 67 91, eMail [email protected]
11. Befürwortung des Verbandes der Deutschen/Doporučení svazu Němců
Bezeichnung des Verbandes der
Deutschen:
Anschrift:
hat an seiner Vorstandssitzung/Vollversammlung am:
den Förderungsantrag des Antragstellers
Vorname. Name
Wohnhaft (Ort, Straße, Nr. PLZ)
Behandelt mit diesem Ergebnis:
Befürwortet
Nicht befürwortet
Begründung
In:
Am:
Unterschrift::
Anlagen/Přílohy:
1. Die Kopie der Gewerbeerlaubnis oder des Handelsregisterauszuges/kopie ţivnostenského listu
nebo výpisu z obchodního rejstříku
2. Jahresabschluss für das letzte Wirtschaftsjahr / účetní uzávěrka za poslední hospodářský rok
3. Die Steuererklärung für das letzte abgeschlossene Wirtschaftsjahr ( bei Existenzgründern
entsprechende Steuererklärung zum Jahresabrechnung der Lohnsteuer) / Daňové přiznání za
poslední uzavřený hospodářský rok ( u začínajících podnikatelů odpovídající daňové přiznání
nebo zúčtování daně ze mzdy)
Muster/vzor 2010
7