Anatomie fyziologie a patologie urogenitálního traktu, MUDr. Viktor

Anatomie
fysiologie a
patologie
urogenitálního
traktu
Urologické oddělení FTN
Praha4
Urologie
Chirurgický obor
zabývající se
patologickými stavy
horních a dolních
vývodných cest
močových a dále
onemocněními
mužského genitálu
Základní patologické stavy v
urologii
Urolithiasa/ močové kameny
Uroonkologie/ nádorová onemocnění
Infekční onemocnění močových cest
Benigní hyperplasie prostaty
Inkontinence moči a poruchy evakuace
moči
Poruchy sexuálních a reprodukčních funkcí
muže
Specifika urologické chirurgické
anatomie
Orgány močové soustavy jsou uloženy
extraperitoneálně (mimo dutinu břišní)
Vývodné cesty močové jsou přístupné
neinvazivně - endoskopicky
popř. miniinvazivně - perkutánně
Nedílnou součásti urologické chirurgie je
urologie rekonstrukční
Soustava močová
Ledviny
(renes)
Močovody
(ureteres)
Močový měchýř
(vesica urinaria)
Močová trubice
(urethra)
Mužské pohlavní orgány
Šourek (skrotum)
Varlata (testes)
Nadvarlata (epididymides)
Pyj (penis)
Chámovody
(ductus deferentes)
Váčky semenné
(vesiculae seminales)
Žláza předstojná (prostata)
Ženské pohlavní orgány
Zevní ženské pohlavní
orgány (vulva)
Pochva (vagina)
Děloha (uterus)
Vejcovody (tubae
uterinae)
Vaječníky (ovaria)
Ledviny - schéma
párový orgán fazolovitého
tvaru (120 – 200g)
10-12cm na výšku
5-7cm na šířku
uložen v retroperitoneu
obalen tukovým
pouzdrem
Anatomie ledvin
Anatomie ledviny
Ledviny
(pohled ze zadu)
horní polovina kryta
posledními žebry
částečně uložené v
hrudním koši
dolní póly chráněny
m. psoas major
levá uložena mírně
výše oproti pravé
Anatomické vztahy (syntopie) I.
kongenitální anomálie i abnormální uložení
ledvin velmi časté
na horní póly naléhají nadledviny (pravá ukryta
za VCI)
podélné osy ledviny mírně
se sbíhající kraniálně
hilus ledvin ve výši L2
v.&a. renalis ventrálně
od pánvičky ledvinné
Řez ledvinou
Sono ledvin
Anatomické vztahy (syntopie) II.
Anatomické vztahy (syntopie) III.
Anatomické vztahy (syntopie) IV.
Stavba ledviny
parenchymový orgán (funkční kůra & dřeň)…
v zájmu nefrologů
dutý systém počátek vývodných
cest močových…
v zájmu urologů
Cévní zásobení ledvin I.
Arterialní zásobení ledviny
Cévní zásobení ledvin II.
zpravidla jedna vena jedna
arterie (20-25% celkové
tělesného oběhu ledvinami)
značná variabilita cévního
zásobení
cévní variace příčiny
některých patol. stavů
průběh a uložení cévního
zásobení zásadní pro
operační přístupy/ postupy
Onemocnění ledvin
Záněty
Nádory
Vrozené malformace
Vrozené anomálie ledvin
Agenéza
Ektopie /anomálie polohy/
Poruchy rotace
Anomálie tvaru (podkovovitá ledvina
Cystická onemocnění ledvin
Hydronefróza
Záněty ledvin
/pyelonefritídy/
Ascendentní záněty
Hematogenní záněty
Z okolí
diagnostika
Anamnéza /bolesti, teploty, celk. slabost,zmeny
barvy moči/
Vyš.moči /sediment, kultivace, pH/
Sonografie
Labor.vyš. Krve
IVU
Léčba
Odstranění vyvolávající příčiny /obstrukce,
infekce, přidr.onemocnění –diabetes, reflux/
Tekutiny /i parenterálně/
Atb
Analgetika
Pozor - urosepse
Nádory ledvin
Epitelové nádrry – adenóm, adenokarcinóm
/Grawitzov tumor/
Nádory ledvinné pánvičky – z urotelu
Angiomyolipóm, hemangiom
sarkóm
Diagnostika nádorů ledvin
Klinické zn.
sonografie
Urografie
Asc. Ureteropyelografie
CT
MR
Angiografie
CT
Nefroblastom
Nádory ledvin
terapie
Nefrektomie nebo parciální resekce
/lumbotomií, transperitoneálně,
laparoskopicky/
neoadjuvantní imunoterapie
Biol.léčba
nefrektomie
laparoskopie
Nadledviny
Kůra – glukokortikoidy
/kortisol+kortikosterón/
- mineralokortikoidy /aldosterón/
- pohlavní hormony
/androgeny +estrogeny/
Dreň – katecholaminy/adrenalin,
noradrenalin, dopamin/
Nádory nadledvin
Nádory kůry – adenomy, karcinomy
Nádory dřeně – feochromocytomy,
feochromoblastomy, neuroblastomy
Funkce horních cest močových
Tvorba moči a její transport do měchýře
Zabránit zpětnému pohybu moči do ledviny
Moč transprtována po částech v peristaltických
vlnách
Regulace vnitřního prostředí
Glomerulus, henleyho klička, tubuly,
sběrací kanálky
Tvorba moči
Vyloučení zplodin metabolismu
Regulace koncentrace iontů
Regulace pH
Využití z pohledu urologa
DMSA sken, MAG 3, IVU – metody anatomicko
funkčního zobrazení horních močových cest
glomerulus
nefron
Glomerulus, Henleyho klička ,
tubuly, sběrné kanálky
Patologie
Metabolické poruchy, poruchy regulace vnitřního
prostředí
Cystická onemocnění ledvin
Abnormální dilatace tubulů, glomerulu nebo sběrných
kanálků
Houbovitá ledvina
Dilatace distálních kanálků
Provalení konkrementů z papil do dut. systému
Vývodné cesty močové I.
horní:
1/ kalichopánvičkový
systém ledviny
2/ ureter
dolní:
1/ močový měchýř
2/ uretra
Patologie kalichů
Konkrementy
Tumory
Pánvička
Sběr moči z kalichů
ampulární/dendritická
Intra/extrarenální
Odlišení ampulární pánvičky od dilatace
prostřednictvím IVU
Pánvička - patologie
Hydronefrosa
Křížení s cévou
Vysoký odstup močovodu
stenosa P-U přechodu
Zdvojený dut. systém- anatomická odchylka
Kameny m. cest
Tumory m.cest
Vývodné cesty močové - stavba
Sběrný - dutý systém
tvořen hladkou svalovinou
sloužící k drenáži moči
Inervován vegetativním
nervstvem
Vystlán přechodným
epitelem (urotelem)
Vývodné cesty močové - horní
systém primárních a
sekundárních kalichů –
zanořeno v parenchymu
ledviny
pánvička ledvinná –
dorsálně od cévního
svazku, ve výši L2
ureter - vede moč z
ledviny do moč. měchýře
(peristaltická vlna)
Vývodné cesty
močové za
fyziologických podmínek
jsou obtížně zobrazitelné
… syntopie a
skeletotopie velmi
důležitá!!!
Patologické stavy v
mnoha případech
umožňují
zobrazení
vývodných cest
močových
Ureter anatomické vztahy (syntopie)
Ureter (močovod)
Retroperitoneální průběh po ventr. straně m.
psoas major
Tři fyziologická zúžení
- pyeloureterální přechod
- zkřížení s ilickými cévami
- ureterovesikální junkce
Antirefluxní ureterovesikální spojení
Patologie močovodu
Zdvojení
Rozštěpení
Hydroureter
Vrozený
Získaný
Ektopický močovod
Reflux
Stenosa – pooperační, postiradiační
Tumory
Útlak tumorem z okolí
Ureterovesikální junkce
ureterální ústí tvoří dva vrcholy trigona
moč. měchýře (na obou koncích
interureterální řasy)
nejužší místo v průběhu močovodu
zabraňuje zpětnému toku moči z moč.
měchýře do močovodu/ ledviny
(antirefluxní mechanismus)
trigonum
&
antirefluxní mechanismus
Vesikoureterální reflux
Vesikoureterální reflux
Zdvojený dut. systém
Vymezení pojmu
dolné močové cesty
Dolní cesty močové zahrnují močový měchýř a
uretru
Funkce
Skladovat a vypuzovat moč
Močový měchýř a anatomie pánve
u zeny
Anatomie dna pánevního u muže
Močový měchýř
Dutý orgán o 3 vrstvách hladké svaloviny
Funkce jímací a vypuzovací
Uložený v malé pánvi za stydkou kostí
Inervován jak vegetativním tak somatickým
nervovým systémem
Jediný orgán z hladké svaloviny – volně
ovládaný
Kapacita moč. měchýře 300-450ml
Vyšší kapacita u žen
Anatomie mužské pánve
moč. měchýř
extraperitoneálně
z velké čísti kryt peritoneem
obsahem dutiny břišní
z dors. strany naléhající
rektum & semenné váčky
distálně „nasedající“ na
prostatu
laterálně ilické cévy a stěna
pánevní
Anatomie ženské pánve
ventrální a z velké části leterální syntopie
močového měchýře identická s mužem
dorsálně a kraniálně uloženy vagina & uterus
septum recto-vaginalis
& vesico-vaginalis
Douglasův prostor
nejdistálnější část perit.
dutiny
anatomická blízkost
vyústění UGT a GIT !!!
Cévní zasobení malé pánve
Sono měchýře a prostaty
Fyziologie měchýře
Plněn rychlostí 60-80ml/h
V noci nižší diuresa
Při 250-300ml nucení na močení
Regulace mikce
Frontální lalok a limbický systém vyhodnotí vhodnost
mikce a pak uvolnění mikčního reflexu v oblasti S2-5,
Th10-L2
Mikce
Relaxace dna pánevního a stah měchýře s kompletním
vyprázděním
Patologie mikce
Neschopnost se vymočit
Porucha funkce měchýře
Překážka – v hrdle, prostata, striktura uretry
Únik moči
Přetékání
Nedostatečnost uzavíracího systému
Hyperaktivita detrusoru
píštěl
Patologie měchýře
Tumory
Cystolithiasa
Povrchové – nezasahující do svalové vrstvy
Invazivní – infiltrující svalovinu
Při subvesikální obstrukci
Vesikoureterální reflux
Divertikly
Píštěle
Infekce
Cystitídy
Bakt.původ – E.coli, Proteus, Pseudomonas,
Enteroccus, Trichomonas
Vstup infekce – ascendentní
Akutní, subakutní, chronické
Cystitidy - klinika
Polakisúrie (časté močení)
Dysúrie (bolestivé močení)
Bolest /až na hráz, podbřišek
Moč – skalená, krvavě zbarvená /pyúrie,
hematúrie/
Teplota /nemusí/
Cystitídy - diagnostika
Klinika – anamnéza
Močový nález
Kutlivačné vyš.
Cystitídy – léčba
Teplo
Tekutiny
ATB
Analgetika
Podporná léčba
Chronické cystitídy
Závažný terapeutický problém
Dg-klinické vyš, cystoskopie, biopsie
Terapie – obtížná ATB, výplacy, steroidy,
dilatace moč.měchýře v narkose, cystektomie,
náhrada kapacity moč měchýře /radiocystitídy,
intersticiální cystitída/
Nádory moč.měchýře
Povrchové
Infiltrativní
Papilomy, karcinomy z
přech.epitelu,epidermoidný, malobuňkový
Diagnostika – klinika, sonografie,
urgorafie,cystokopie, CT,biopsie, cytologie
Tumor m.měchýře na IVU
Nádory moč.měchýře
Terapie
Povrchové – TURP
Invasivní - cystektomie
TUR moč.měchýře
(transuretrální resekce)
Prostata
Žláza produkující sekrét – frakce ejakulátu
4 x 3,5 x 1.5 cm
2 laloky
Tuboalveolární žlázy a stroma
Onemocnění prostaty
Hyperplasie prostaty
Karcinom prostaty
Prostatitídy
Prostatitídy
Akutní
Infekce kanálky, hematogénně, lymfogénně
Příznaky celkové – horečka, třesavka
Příznaky lokální – bolesti perinea, dysúrie,
tenesmy, pyúrie – terminální
Dg moč, kultivace po masáži, palpace, klinika
Terapie – atb, tekutiny, analg,
Prostatitidy
Chronické
Dysúrie, poruchy erekce, bolesti na hrázi, v
křížích, hnis.výtok, teploty, malátnost,
Dg. – indagačné vyš- tuhá prostata, prostatický
sekrét, kultivace – chlamýdie, mykoplasma
Terapie-atb dlouhodobě,masáže prostaty,teplo,
dietní režim, sanace fokusů, balneoterapie,
psychofarmaká
Hyperplázie prostaty
Hyperplázie prostaty
Hormonální etiologie
3 stádia – kompenzační, částečné kompenzace a
dekompenzace
Hyperplázie prostaty
Příznaky – retardace, dysúrie, polakisúrie,
nyktúrie, hematúrie, retence moči
Vyš- anamnéza, vyš.per rectum, PSA, fPSA,
uroflowmetria, punkce prostaty,
Sonografie
IVU
Hy prostatae na IVU
Hyperplázie prostaty
Terapie
Sledování
Medikamentozní terapie
Endoskopická léčba –TURP
Otevřená operace
TURP
Transvesikální prostatektomie
Karcinom prostaty
Růst na periferii žlázy
Různy stupeň malignity – diferenciace
Vyš.per rectum, psa, fpsa, TRUS biopsie
Karcinom prostaty
terapie
Sledování
Radikální prostatektomie
Rádioterapie
Hormonální manipulace /antiandrogény, LH
RH analogy, orchiektomie/
Chemoterapie
Symptomatická terapie /analg, turp/
Radikální prostatektomie
Perineální radikální prostatektomie
Da Vinci
Obstrukce dolních cest močových
Strictura uretry
Hyperplasie prostaty
Sklerosa hrdla m.měchýře
Gynekologické tumory
Urethra a
zevní genitál
čtyři části urethry
- penilní
- bulbární
- membranosní
- prostatická
Zadní urethra
(prostatická, membranosózní a bulbární)
hrdlo moč. měchýře – funkce
vnitřního svěrače
vyústění semenných cest v
prostatické uretře
příčně pruhovaný sfincter –
membranosní urethra
bulbární urethra – vstup
urethry do spongiosního tělesa
Přední urethra
(penilní / pendulující)
navazuje na bulbární
urethru
uzavřena spongiosním
tělesem…přechází do
glandu (glandulární)
preterminální rozšíření
fossa navicularis
terminální zúžení zevní
meatus
Patologie mužské uretry
Strictury
Uretritidy
Divertikl uretry
Píštěl uretry
Hypospadie
Vyústění uretry na spodní straně penisu v různé
vzdálenosti od glans penis
Chlopeň zadní uretry
Močová trubice ženy
Délka 3-4 cm
Šíře cca 7-8mm
Sliznice uretry citlivá na hormonální změny
Uložena na přední poševní stěně
Patologie ženské uretry
Strictura
Zůženina v oblasti zeního ústí
Prolaps uretrální sliznice
Striktura uretry
Strictura uretry
Penis
Průměrný penis 12,7-15cm
95% mužů v intervalu 10,7-19,1cm
Velikost penisu (topořivých těles) se začíná
měnit s pubertou vlivem TST vs. předkožka
roste od narození vlivem STH
Odchylka > 2,5SD pod průměr …
mikropenis (<7cm = délka nedostatečná pro
intravaginální koitus)
Stavba penisu
topořivá tělesa
- párová kavernosní
fixována k dolním
raménkům stydké kosti,
v proximální části
oddělena
interkavernosním septem
- spongiosní obalující
urethru, zakončené
glandem
Délka penisu v populaci
1in = 2,54cm
6in = 15,24cm
Nemoci penisu
Fimóza
Nádory penisu /benigní, maligní/
Priapismus
Induratio penis plastica
Varlata (testes)
Dospělý muž fyziologické
rozmezí velikosti 14-35cm3
Po pubertě se velikost zvětšuje až o 500%
(5x2x3cm)
Výpočet objemu elipsoidu (4/3 ̟ ×
(délka/2) × (šířka/2) × (hloubka/2)
Velikost… jeden z hlavních parametrů
spermiogeneze
Nemoci varlat
Zánět
Hydrokéla
Varikokéla
Torsio testis
Retentio testis
Nádory
Nádory varlat
Faktory – atrofie, nesestouplé varle, hormonální
faktory, úrazu, vyšší teplota – prádlo
Maximum 20-34let
-seminómy, nádory žloutkového vaku,
embrynální ca, teratóm, chorioca, kombinace
Nádory varlat
diagnostika
Klinika – nebolestivé zvětšení, „těžké varle“,
bolesti, příznaky z mts, gynekomastia
Palpačné vyš, sonografie, ct – mts, lymfografie
Nádory varlat
terapie
Orchiektomie inguinálním přistupem
Rádioterapie
Chemoterapie
Lymfadenektomie
Urolitiáza
Urolitiáza
Příčiny – příjem tekutin, podnebí,
složení stravy /živoč.bílkoviny/
fyz. aktivita
anomálie moč.systému
metabolické onemocnění
Složení – kalciumoxalát, kalciumfosfát, whedelit,
urát, xantín, cystín
Urolitiáza - diagnostika
Anamnéza /bolest, hematúrie, pyúrie/
Nález v moči
Sonografie
Rtg vyš – nativní snímek, vylučovací urografie
Vzestupná ureteropyelografie
CT /spirální/
Urolitiáza
Nefrolitiáza
Pyelolitiáza
Ureterolitiáza
Cystolitiáza
uretrolitiáza
Sonografie
Urografie
IVU
Vzestupná ureteropyelografie
CT
Urolitiáza
terapie
Otevřené operace – jen 5%
Endoskopické výkony /Perkutánní extrakce,
ureteroskopie, cystoskopie/
Laparoskopie
ESWL /LERV/
Disoluce
Konzervativní postup- spont. odchod
PEK
Ureteroskopie
Ureterální stent
cystoskopie
ESWL
Děkuji za pozornost