Celé číslo 4/2008 v pdf - Zdravotnictví v České republice

Transkript

Zdravotnictví
v České republice
eHealth
Finanční
udržitelnost
zdravotních systémů
Antimikrobiální
rezistence
Priority zdravotnictví českého předsednictví EU v roce 2009
Zdravotní systémy v Evropě České regulační poplatky Zdravotnické
technologie v ČR Soukromé zdravotní pojištění Bezpečí pacientů
v Británii Místa mobilní péče Institut Gesundheit Österreich Pacienti
a reforma Vlámsko-český vzdělávací projekt Izraelské zdravotnictví
listopad 4/XI/2008
Časopis je vydáván za podpor y Ministerstva zdravotnictví České republiky
Zdravotnictví
v České republice
listopad 2008
eHealth
Vydává
Asociace pro rozvoj sociálního
lékařství a řízení péče o zdraví
ve spolupráci s nakladatelstvím
Sdělovací technika spol. s r.o.
Finanční
udržitelnost
Vážení čtenáři,
Z obsahu
ministerská konference v Tallinnu, které je
věnován úvodní text, se zabývala vlivem
zdravotních systémů na zdraví lidí a tedy
i vlivem na vývoj ekonomiky státu. Dalším tématem konference bylo hledání metod ke zvýšení výkonnosti zdravotnických
systémů. Význam konference podtrhuje
účast 53 ministrů členských států WHO.
Regulační poplatky na český způsob analyzuje další text. Autor poukazuje na celou řadu ekonomických souvislostí, které
v emotivních debatách o poplatcích zanikají.
Přehledový článek o soukromém zdravotním pojištění ve státech OECD upozorňuje
na nenaplněná očekávání, která zavedení
pojištění ve státech OECD doprovázela.
Jak se starají o bezpečí pacientů ve Velké
Británii, dokládají zkušenosti z britské stáže. Jiný text ukazuje, jak se naši sousedi
v Rakousku starají o rozvoj zdravotnického
systému. Zajímavý příklad probíhající
zdravotnické reformy sleduje text o izraelském zdravotnictví.
Hodnocení zdravotnických technologií
(HTA) je jeden ze způsobů jak účelně využít omezené prostředky ve zdravotnictví.
Autoři příspěvku poukazují na pomalý rozvoj HTA v ČR.
Jak účelně využít informační technologie
v praxi ukazuje komerční text, který celé
číslo uzavírá.
Vít Černý
Jan Holčík
Zdravotní systémy v Evropě
114
Jan Mertl
České regulační poplatky
120
Miroslav Barták, Pavlína Horáková
Soukromé zdravotní pojištění v OECD
124
Zdeněk Hřib
Bezpečí pacientů v Británii
128
Libuše Čeledová, Rostislav Čevela
Postgraduál posudkových lékařů
132
Martin Dlouhý a kol.
Zdravotnické technologie v ČR
136
Pavel Vepřek
Pohled do izraelského zdravotnictví
140
Tomáš Ježek, Jan Mertl
Ing. Rochdi Goulli, CSc.
143
Lubomír Kružík
Institut Gesundheit Österreich
144
Igor Jenčo a kol.
Místa mobilní péče (komerční prezentace)
146
Redakce přeje všem čtenářům úspěšný
rok 2009!
Předseda redakční rady:
Ing. Alexandr Stožický, CSc.
Redakční rada:
RNDr. Petr Beneš
Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc.
Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc.
Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.
PhDr. Zdeněk Kučera
MUDr.Antonín Malina, Ph.D., MBA
Mgr.Vlasta Mazánková
Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc.
Doc. MUDr.Alena Petráková, CSc.
MUDr. Mgr. Petr Struk
Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc.
Adresa redakce a administrace:
Sdělovací technika spol. s r. o.
Uhříněveská 40
Praha 10, 100 00
tel.: 274 819 625
fax: 274 816 490
e-mail: [email protected]
Vedoucí redakce:
Mgr.Vít Černý
mobil: 736 160 503
Grafika a zlom: J. Fabianová, J. Hrbek
Příjem inzerce: Ing. Martin Vach
mobil: 732 408 273
Tisk zajišťuje: PRESS SERVIS s.r.o.
Registrace MK ČR E 7600
ISSN 1213-6050
Indexace a excerpce:
Bibliographia Medica Čechoslovaca
Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině.
Texty jsou recenzovány.
Časopis je zařazen Radou pro výzkum a vývoj mezi recenzované časopisy
(http://www.vyzkum.cz/FrontClanek.aspx?idsekce=503642)
Cena ročního předplatného je 363 Kč vč. DPH, doporučená cena jednotlivého čísla je 100 Kč.
SUMMARY:
CONTRIBUTION OF THE WHO
TO THE DEVELOPMENT OF
EUROPEAN HEALTH SYSTEMS
Holčík J.
In June 2008, the WHO Regional Office
for Europe convened the WHO European Ministerial Conference on Health
Systems: Health systems, Health and
Wealth, in Tallinn (Estonia). The conference aims to place the health system
high on the political agenda of European
Member States and to provide focus for
strengthening future WHO support to
Member States in the development of
their own health systems, policies and
public health activities. The development and adoption of the Conference Charter was a key output of the Tallinn conference. The article presents
a concise commentary of several publications which created the theoretical
background of the conference.
Zdravotní
systémy v Evropě
Přínos SZO pro rozvoj
Jan Holčík
Úvod
Ve dnech 25.–27. června 2008 se v Tallinnu
(Estonsko) konala Ministerská konference
věnovaná zdravotním systémům. Konference
se zúčastnili ministři zdravotnictví z 53 členských zemí, experti a pozorovatelé z celého
světa, celkem více než 500 účastníků. Materiály konference jsou uvedeny na internetu
(1), a to včetně loga konference (2) (obr. 1).
ho výboru Světové zdravotnické organizace
(SZO). Tříletá příprava konference umožnila
vytvořit její dobrý teoretický základ. Je jistě
žádoucí, aby materiály připravené na konferenci byly pečlivě studovány a dlouhodobě využívány ve všech evropských zemích ve snaze
zlepšit zdravotní systémy jednotlivých států.
Základní publikace
připravené pro konferenci
Základní publikace jsou tři. První se týká
zdravotních systémů a vztahu zdraví a blahobytu (3). Druhá je věnována metodám
umožňujícím měřit zlepšování výkonnosti
zdravotních systémů (4) a třetí se pokouší
kvantifikovat náklady spojené s poruchami
zdraví v Evropském regionu (5).
Key words: WHO Regional Office for
Europe, health systems, Health and
Wealth, Tallinn Charter, WHO European Ministerial Conference
Vztahy mezi zdravotním
systémem, zdravím a blahobytem
Obr. 1: Logo tallinnské konference
o zdravotních systémech „Zdravotní
systémy, zdraví a blahobyt“ (2)
O autorovi:
Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc., Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví
LFMU, Komenského nám. 2, 662 43 Brno
E-mail: [email protected]
114
Zdravotnictví v České republice IV/XI/2008
Záměrem konference bylo zejména:
– přispět k pochopení vlivu zdravotního
systému na zdraví lidí a ve svém důsledku
i na ekonomický rozvoj zemí evropského
regionu,
– shromáždit dosavadní příklady účinných
metod vedoucích ke zlepšení výkonnosti
zdravotních systémů se záměrem posílit
jejich udržitelnost a solidaritu.
Konference byla připravována již od roku
2005, a to na základě rezoluce EUR/RC55/R8
přijaté na 55. zasedání Evropského regionální-
První zmíněná publikace (3) uvádí do tématu
konference a shrnuje dosavadní poznatky
i hodnotová východiska dalšího rozvoje
zdravotních systémů. Text publikace se stal
i podkladem pro logo konference, které připomíná meditující osobu (obr. 2). Logo je
symbolem vztahu tří komponent, a to zdravotního systému, zdraví a blahobytu (6).
Základní vztahy přehledně popisuje relativně jednoduché schéma (3) (obr. 3).
Je znázorněn trojstranný vztah zdravotního systému, zdraví a blahobytu. Nejprve je
však žádoucí blíže vysvětlit některé pojmy.
Termín „sociální pohoda“ (societal wellbeing) je použit pro vyjádření konečného cíle
společnosti. Zahrnuje pohodu celé společnosti, kvalitu života, úroveň kriminality, životní prostředí a další podstatné aspekty lidské
existence.
Zdravotní systém je pojímán v celé šíři,
zdaleka nejen jako resort zdravotnictví, tradičně orientovaný na poskytování zdravot-
www.zcr.cz
DOSTUPNOST
nestačí tedy měřit jen přímé dopady na
zdravotní stav obyvatelstva.
Jakkoli uvedené schéma vystihuje situaci,
je vhodné připomenout, že znázorněné vztahy jsou dále podmíněny mnoha okolnostmi,
nezahrnují preference a hodnotová rozhodnutí, kulturní tradice, charakteristické rysy
politické situace apod. Použité pojmy mohou
být v různých státech různě vnímány a stejně
tak mohou na znázorněnou situaci odlišně
nahlížet různé sociální skupiny.
Z poměrně rozsáhlého textu (3) lze alespoň pro rámcovou orientaci vybrat několik
základních tezí.
Obr. II: Logo konference znázorňující
Zdraví je významnou hodnotou. Vlády zemí
vztah mezi zdravotními systémy,
Evropského
regionu by měly usilovat o lepší
zdravím a blahobytem (6)
zdraví lidí, spravedlnost i solidaritu. Zdraví je
jedním z projevů sociálního rozvoje společnosti. Zdravější lidé jsou produktivnější. Lepší zdraví lidí snižuje potřebu zdravotní péče
v současnosti i budoucnosti. Zdraví a hospodářská prosperita se vzájemně ovlivňují; společným katalyzátorem je zdravotní systém.
Zdravotní systém působí i za hranicemi zdravotnictví. Zdravotní systém by měl zahrnovat
všechna opatření směřující ke zdraví, a to
i v ostatních resortech. Ministerstva zdravotnictví by měla do značné míry koordinovat
meziresortní úsilí směřující ke zdraví.
Obr. III: Zdravotní systém, zdraví
Investice do zdravotního systému jsou skuteča blahobyt v trojstranném
ným přínosem. Společnost si může vybrat, jak
vztahu (3)
a kolik peněz bude investovat do zdraví, ale
měla by peníze na
zdraví lidí vynaložit,
a to i přes rostoucí
ZDRAVOTNICKÉ SLUŽBY
požadavky na investiZAMĚŘENÉ NA JEDNOTLIVCE
ce v ostatních sektorech.Vhodná investice
ZDRAVOTNICKÉ SLUŽBY
ZDRAVÍ
NEZAMĚŘENÉ NA JEDNOTLIVCE
do zdravotního systému je účinná cesta jak
MEZIRESORTNÍ
AKTIVITY
zlepšit zdraví i ekonomickou situaci.
DALŠÍ
Zdravotní systémy
OKOLNOSTI
přispívají ke zdravější
Obr. IV: Schéma zdravotního systému (7)
a ekonomicky aktivnější společnosti. Zdranických služeb. Schematicky je to znázorněvotnické služby zachraňují životy. Správně zano na obr. 4 (8).
cílená zdravotní opatření zlepšují zdraví.
Je zřejmé, že se rozlišují tři roviny systéKvalitní zdravotní systémy přispívají k dobmu, a to zdravotnické služby zaměřené na
rému sociálnímu klimatu, a to v neposlední
jednotlivce, zdravotnické služby nezaměřené
řadě hájením spravedlnosti a posílením vstřícna jednotlivce, tzn. populačně orientovaná
nosti a sounáležitosti lidí.
opatření, a dále meziresortní aktivity.VšechPolitikové by měli usilovat o to, aby invesny služby a aktivity jsou podmíněny jejich
tice do zdraví byly skutečným přínosem pro
dostupností. Na obr. 4 je rovněž znázorněna
zdraví.Východiskem by se měla stát strategie
skutečnost, že zdraví je determinováno ještě
zaměřená na zlepšení zdraví lidí. Měla by vymnoha dalšími okolnostmi.
cházet jak ze znalosti působení rizikových
Schéma na obr. 3 dokládá, že zdravotní
faktorů, tak i ze zhodnocení nesnází, které lisystém neovlivňuje jen zdraví, ale má výrazný
dem nemoci přinášejí. Měla by stavět na komdopad i na sociální pohodu a blahobyt. Při
binaci preventivních a terapeutických opahodnocení výkonnosti zdravotního systému
tření s důrazem na rozvoj primární péče.
www.zcr.cz
Neměla by se soustředit jen na poskytování
zdravotnických služeb zdravotnickým sektorem, ale měla by se týkat širokého systému
péče o zdraví a zdravotních opatření ve
všech ostatních resortech. Měla by respektovat výchozí podmínky v jednotlivých státech.
Výkonnost zdravotního systému by měla
být soustavně hodnocena, aby bylo zřejmé,
co se děje a co by bylo možno zlepšit. Získané údaje by měly být plně dostupné, aby
opatření vedoucí ke zlepšení zdravotního
systému bylo možno navrhovat a realizovat
na všech úrovních řízení a aby se na kontrole jejich účinnosti mohli podílet i občané.
Měření a hodnocení
činnosti zdravotního systému
Druhá základní publikace (4) si všímá měření
a hodnocení, které by mělo provázet snahy
o zlepšení zdravotního systému, shrnuje zkušenosti, upozorňuje na zdravotní problémy
a na možnosti jejich řešení.
Smyslem hodnocení musí být jednak
zlepšení výkonnosti zdravotního systému
a jednak zvýšení odpovědnosti všech aktérů.
Sledování a hodnocení vhodně zvolených
ukazatelů by mělo vést ke zlepšení rozhodování na všech úrovních (veřejná správa, lékaři, pojišťovny, pacienti, politici, sponzoři,
občané).
Východiskem by se měla stát jasná vize
rozvoje zdravotního systému, členěná na
konkrétní cíle a dílčí úkoly. Na stanovenou
koncepční strategii by měl úzce navazovat
informační systém.
Už při výběru ukazatelů by se mělo zvažovat mnoho otázek, které souvisejí s interpretací dat, jako např. co je příčinou změn
a jak je variabilita zjišťovaných dat ovlivňována výkonností jednotlivých komponent zdravotního systému.
Značná pozornost by měla být věnována
prezentaci dat a jejich rozborům. Rovněž by
se mělo zvážit, jak a koho motivovat ke zlepšení dosavadní situace.
Ekonomické náklady
a výnosy zdravotní péče
Třetí základní publikace (5) se zabývá zejména vztahem ekonomických nákladů a výnosů
v návaznosti na zdraví a zdravotní péči.Autoři připomínají, že je nezbytné zvážit, co se náklady a přínosy vlastně rozumí. Rozlišují tři
typy nákladů: sociální náklady (welfare costs),
mikro- a makroekonomické náklady a náklady na zdravotnické služby.
Sociální náklady jsou mírou hodnoty, kterou společnost a lidé přisuzují svému zdraví.
Tato hodnota bývá vyšší, než by odpovídalo
tomu, co navíc si lidé dokáží vydělat, když budou déle zdraví. Dosavadní analýzy dokládají,
115
že v letech 1970–2003 se střední délka života podstatně zvýšila. Sociální hodnota takového zvýšení byla odhadnuta na 29–38 % hrubého národního produktu, což je mnohem
více, než se vynakládá na zdravotnické služby.
Mikroekonomické analýzy se týkají jednotlivců, popřípadě domácností. Jsou orientovány na snížení produktivity a nabídky pracovních sil v důsledku nemocí. Základem je
hodnocení výdělku. Je doloženo, že zdravotní
stav je pro ochotu a možnost pracovat velmi
důležitý. Zřetelně je to patrné u vyšších věkových skupin obyvatel.
Makroekonomické analýzy dokládají významný vliv úrovně zdraví na hrubý národní
produkt, a to zejména v rozvojových zemích.
V Evropském regionu je situace poněkud
složitější. Závisí to např. na věku odchodu do
důchodu a na možnostech zaměstnání pro
vyšší věkové skupiny obyvatel. Nezbývá než
připustit, že je v této oblasti zapotřebí další
soustavný výzkum.
Co se týče ekonomických nákladů na
zdravotnické služby, je zřejmé, že v řadě případů vyšší současné výdaje (očkování nebo
včasná intenzivní léčba) mohou uspořit budoucí náklady na zvládnutí následných komplikací. Neplatí to ovšem obecně, protože
běžně dochází k přesunu dostupných prostředků do těch oblastí, kde dosud nebylo
možno z finančních důvodů uplatnit nákladné medicínské technologie. Rychlý rozvoj
farmaceutického průmyslu a zdravotnické
techniky vede spolu s komerční orientací
těchto oblastí k prudkému nárůstu nákladů
na zdravotnické služby.
aby byly využity adekvátní metody hodnocení a aby se výsledky kontinuálně zaváděly do
praxe.
V jakém postavení jsou pacienti při
rozhodování o své vlastní zdravotní
péči? (10)
Publikace zdůrazňuje roli všech občanů a důležitost jejich podílu na rozhodování o zdravotní péči. Poukazuje i na význam zdravotní
výchovy a rozvoje zdravotní gramotnosti.Všímá si specifického postavení a role pacientů,
dokládá význam jejich edukace a současně
připomíná nutnost rozvoje komunikačních
dovedností zdravotnických pracovníků.
Jak může být oceněna péče o staré lidi
v domácnostech? (11)
Vzhledem k nárůstu nákladů na ústavní péči
o starší nesoběstačné občany je nutno zlepšit podmínky pro péči o ně v domácím prostředí, a to jak pokud jde o služby poskytované institucionalizovanou domácí péčí, tak
rodinnými příslušníky. Nesmí jít však o omezení ústavní péče, ale o rozšíření možností
výběru adekvátní péče.
Kdy jsou užitečné vertikální (samostatné) zdravotní programy? (12)
Materiál připomíná potřebu integrované
zdravotní péče. Nicméně připouští, že ve
snaze řešit naléhavé zdravotní problémy
u vymezených populačních skupin mohou
být tzv. vertikální programy přínosem.Autoři
doporučují, aby se i u samostatných zdravotních programů zvažovala jejich návaznost na
celý systém péče o zdraví.
Doplňkové publikace
Spolu se zmíněnými základními publikacemi
bylo pro konferenci připraveno dalších devět
publikací, jejichž názvy jsou formulovány jako
otázky orientované na aktuální problémy
rozvoje zdravotních systémů.
Jak mohou evropské zdravotní systémy
podpořit investice do zdraví a realizaci
populačních zdravotních strategií? (8)
Autoři poukazují na skutečnost, že zdraví je
podmíněno celou řadou determinant, z nichž
mnohé leží vně tradičních hranic zdravotnictví. Pro zlepšení zdraví lidí je žádoucí využít
stávajících zkušeností s široce zaměřenými
populačními programy, jejichž průběh bude
soustavně hodnocen prostřednictvím vhodných ukazatelů.
Jak může být zvýšen přínos metod pro
hodnocení zdravotnických postupů? (9)
Je nezbytné, aby do hodnocení zdravotnických postupů byli zapojeni i řídící pracovníci,
116
Jaká by měla být optimální kvalifikační
struktura zdravotnických pracovníků
a proč? (15)
Materiál zdůrazňuje potřebu úzké spolupráce profesionálních zdravotnických organizací, vlády a vzdělávacích institucí. Za žádoucí
označuje širší kvalifikaci zdravotnických pracovníků, která umožňuje pružněji reagovat
na dílčí nedostatky v personální struktuře
zdravotnických zařízení.
Zajišťuje celoživotní vzdělávání a opětovné přezkušování schopnost zdravotnických pracovníků vyrovnat se s nároky soudobé praxe? (16)
Publikace poukazuje na nezbytnost kontinuálního vzdělávání zdravotnických pracovníků.
Za žádoucí označuje jeho diferencovanost
a průběžnou kontrolu jeho účinnosti. Pokud
v některých zemích jsou hlavním sponzorem
vzdělávání farmaceutické firmy, autoři doporučují kontrolu nezávislou institucí.
Každá z uvedených publikací je provázena
rozsáhlým seznamem literatury.Ve svém celku jsou zmíněné publikace důležitým dokladem toho, že zdravotní problémy nelze zvládat jen individualizovanými zdravotnickými
službami a že zdravotní péče není jen dvoustranným vztahem pacienta a lékaře. Zdravotní systém má mnoho komponent, determinant a úrovní. Je proto nutné jej vnímat
jako sociální systém s výrazným vlivem na
zdraví lidí. Zásahy do zdravotního systému
by měly být zvažovány v systémovém pojetí, a to jak na populační, tak na skupinové
a individuální úrovni.
Pracovní materiály konference
Jaké programy orientované na chronické nemoci mohou ovlivnit podmínky zdravotní péče a práci zdravotnických pracovníků? (13)
V Evropském regionu jsou chronické nemoci
příčinou smrti u 86 % zemřelých. Je žádoucí
věnovat větší pozornost rizikovým faktorům, posilovat sebepéči i vzájemnou péči
a poskytovat zdravotnické služby podle závažnosti nemoci a podle potřeb nemocných.
Jak může být regulována migrace
zdravotnických pracovníků, aby se omezily negativní důsledky jejich nedostatečného počtu? (14)
Text doporučuje tři základní postupy: monitorovat migraci zdravotnických pracovníků,
sledovat motivy migrace a předcházet nedostatku zdravotnických pracovníků. Autoři
rovněž navrhují, aby ve všech ohrožených
zemích byla přijata účinná opatření v oblasti
odborné přípravy zdravotnických pracovníků i jejich stabilizace.
Dalším cenným pramenem informací jsou
pracovní materiály konference (17) obsahující program, seznam dokumentů, seznam
hlavních přednášejících a návrh Tallinnské
charty. Dále jsou uvedeny podkladové materiály pro souběžné semináře věnované řízení zdravotního systému (stewardship/governance), financování zdravotnictví, vytváření
zdrojů a poskytování zdravotnických služeb.
Cenné jsou i materiály týkající se satelitních
seminářů.
Multimediální záznamy
Velkým přínosem konference jsou videozáznamy přednášek a rozhovorů s významnými účastníky konference (18). Dostupnost
videozáznamů ve svém důsledku znamená, že
díky internetu se lze seznámit jak s doslovným zněním jednotlivých vystoupení, tak
s navazující diskusí i s celou atmosférou
konference.
www.zcr.cz
Tallinnská charta
Jedním z nejvýznamnějších dokumentů, které na konferenci byly přijaty, je tzv.Tallinnská
charta (19), která stručně uvádí základní teze týkající se funkce a rozvoje zdravotních
systémů v Evropském regionu.
Text charty byl připravován velmi pečlivě
a odpovědně na mnoha konferencích. První
konference k tématu hodnocení výkonnosti
zdravotních systémů byla svolána do Bruselu
v březnu 2007, další seminář se konal v září
2007 v návaznosti na 57. zasedání Evropského regionálního výboru SZO v Bělehradě,
další konference proběhla v listopadu 2007
ve Slovinsku (Bled) a poslední přípravná
konference se konala v květnu 2008 v Moskvě. Konečné znění charty bylo přijato na
konferenci v Tallinnu 27. června 2008.
V pracovní skupině (20), která připravila
chartu, byli zástupci 25 evropských zemí
(Česká republika zastoupena nebyla). Členy byli rovněž zástupci Evropské komise,
Evropské investiční banky a Světové banky.
Charta je bezesporu důležitá ve svém plném znění. Rozhodně stojí za podrobné studium. K její konkretizaci a následné realizaci
by měly být zaměřeny aktivity nejen centrálních orgánů, ale i činnost odborné a široké
občanské veřejnosti.
Jen ve stručnosti lze připomenout, k čemu
se členské státy podpisem charty zavázaly:
a) Posilovat sdílené hodnoty solidarity, spravedlnosti (ekvity) a participace prostřednictvím zdravotní politiky, rozdělováním
zdrojů a dalších aktivit. Ujišťovat se, že
náležitá pozornost je věnována potřebám
chudých a dalších zranitelných skupin.
b) Investovat do zdravotních systémů a posílit investice i do ostatních resortů, které
ovlivňují zdraví. Využívat důkazy o návaznosti sociálně ekonomického rozvoje
a zdraví.
c) Posilovat transparentnost systému a převzít odpovědnost za výkonnost zdravotního systému hodnocenou na základě
měřitelných výsledků.
d) Zajistit, aby zdravotní systém citlivě reagoval na potřeby, preference a očekávání
lidí při respektování jejich práv a odpovědnosti, kterou má každý za své vlastní
zdraví.
e) Přizvat všechny zástupce jednotlivých komponent zdravotního systému, aby se podíleli přípravě a realizaci zdravotní politiky.
f) Posilovat spolupráci uvnitř jednotlivých
zemí i mezi státy na přípravě a realizaci
reforem zdravotních systémů na národní
i krajské úrovni.
g) Ujistit se, že zdravotní systém se dokáže vyrovnat s kritickými situacemi a vzá-
www.zcr.cz
jemně spolupracovat na posílení a realizaci Mezinárodních zdravotních opatření
(International Health Regulations).
V závěru charty se mimo jiné připomíná,
že funkce zdravotního systému jsou vzájemně propojeny a že zlepšení jeho výkonnosti
je podmíněno koordinovanými akcemi ovlivňujícími zdravotní systém v jeho celku. Zkušenost dokládá, že izolované změny jen
v jedné oblasti, metodě nebo programu
obvykle nevedou k požadovaným ani očekávaným výsledkům.
Závěr
Tallinnská konference doložila, že v Evropském regionu roste pozornost kontinuálnímu rozvoji zdravotních systémů. Zdaleka
nejde jen o pacienty a o poskytování jednotlivých zdravotnických služeb. Jde o lidi,
o občany států Evropského regionu a o jejich
zdraví. I když se doporučují vhodné metody
decentralizace, současně se zvažují možnosti
recentralizace a je zdůrazňována odpovědnost centrálních orgánů.
Rozhodující role se přisuzuje hodnotám,
které jsou smyslem budoucích změn (solidarita, spravedlnost, důstojnost, etika), a kvalitě
péče o zdraví. Záměrem je tedy příznivé
ovlivnění zdravotních determinant a zlepšení
celkové zdravotní situace, zejména zdravotního stavu obyvatel. K tomuto záměru se
doporučuje mnoho metod, jako je financování, legislativa, výchova apod.
Za důležité jsou rovněž považovány vhodné ukazatele, které by měly úzce navazovat na
koncepční vizi rozvoje zdravotního systému
a kterými by bylo možno hodnotit, zda zvolená opatření přinášejí očekávané výsledky.
Snad nejvýraznějším dojmem vyplývajícím
z materiálů konference je vynikající odborná
úroveň publikací, jejich všeobecná dostupnost a v neposlední řadě i jejich věrohodnost
a politická i ideologická nepředpojatost.
Síla, přesvědčivost a přijatelnost argumentů vyplývá z nesporné odborné kvalifikace autorů, kteří se nemohou spoléhat na
krátkodobou a ošidnou politickou dominanci, ale dokáží stavět na rozsáhlých znalostech
a praktických zkušenostech.
V Evropě začíná být vnímán rozhodující vliv
sociálních determinant zdraví. Rostoucí množství informací a důkazů svědčí o jejich výrazném dopadu na zdraví lidí. Zdravotní systém
lze označit za jednu ze sociálních determinant
zdraví. Je důležité uvědomit si, že zdravotní
systém je sociální systém, který je sociálně
podmíněn a jeho aktivity mají sociální důsledky.
Při úsilí o lepší zdraví lidí nelze tedy odpovědnost nechávat na zdravotnictví, popřípadě na jednotlivých občanech. Je nezbytné
překročit tradiční hranice zdravotnictví
a uvědomit si, že každé ministerstvo, každá
organizace a instituce by měla přijmout
a unést svou zodpovědnost za zdraví lidí.
V tomto ohledu nabývá na důležitosti jak
informační, tak analytická, a zejména koncepční práce. Vize společné cesty ke zdraví,
ke spravedlivější a zdravější společnosti nabývá na aktuálnosti.
Logo konference zřejmě ne náhodou
představuje meditujícího člověka. Materiály
konference by měly být studovány a zvažovány v návaznosti na konkrétní podmínky
v České republice. Při úvahách o péči o zdraví jde o nás, o naše zdraví a naše životy. Stále
více lidí si uvědomuje hodnotu zdraví a jeho
sociální a ekonomickou podmíněnost. To by
mohlo znamenat slibnou naději do budoucna
i pro péči o zdraví v České republice.
SOUHRN
V červnu 2008 svolala Evropská regionální úřadovna SZO do Tallinnu (Estonsko) Evropskou
ministerskou konferenci o zdravotních systémech: zdravotní systémy, zdraví a blahobyt. Cílem konference bylo pozvednout zdravotní
systém do popředí politického zájmu evropských členských zemí a soustředit se na posílení budoucí podpory SZO členským zemím při
tvorbě svého vlastního zdravotního systému,
rozvoji zdravotní politiky a aktivit v oblasti péče o zdraví. Hlavním výsledkem konference byla příprava a přijetí Tallinnské charty. Článek
přináší stručný komentář několika publikací,
které tvořily teoretický základ konference.
Klíčová slova:
Evropská ministerská konference, zdravotní
systémy, Evropská regionální úřadovna SZO,
Tallinnská charta, zdraví a blahobyt
Text byl zpracován v souvislosti s řešením výzkumného záměru MŠMT číslo MSN0021622421.
Literatura
1. WHO European Ministerial Conference on Health Systems:“Health Systems,
Health and Wealth”. (http://www.euro.
who.int/healthsystems2008), [12. 7. 2008].
2. Conference logo. (http://www.euro.who.
int/document/HSM/hsc08_whologo
cntrcmykeng.pdf), [12. 7. 2008].
3. Figueras, J., McKee, M., Lessof, S. et al.:
Health systems, health and wealth: Assessing the case for investing in health
systems. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe 2008, 65 s.
(http://www.euro.who.int/document/
hsm/3_hsc08_eBD3.pdf), [12. 7. 2008].
4. Smith, P.C., Mossialos, E., Papanicolas, I.:
Performance measurement for health
117
5.
6.
7.
8.
9.
system improvement: experiences, challenges and prospects. Copenhagen,WHO
Regional Office for Europe 2008, 19. s.
(http://www.euro.who.int/document/hsm/
2_hsc08_eBD2.pdf), [12. 7. 2008].
Suhrcke, M., Sauto Arce, R., McKee, M. et
al.: The economic costs of ill health in
the European Region. Copenhagen,
WHO Regional Office for Europe 2008,
24 s. (http://www.euro.who.int/document/
hsm/1_hsc08_eBD1.pdf), [12. 7. 2008].
A key concept: health systems, health
and wealth. (http://www.euro.who.int/
healthsystems/Conference/background/
20080507_2), [12. 7. 2008].
Boundaries of the health system.
(http://www.euro.who.int/healthsystems/20070323_2), [12.7.2008].
McDaid, D., Drummond, M., Suhrcke, M.:
How can European health systems support investment in and the implementation of population health strategies? Copenhagen, WHO Regional Office for
Europe 2008, 25 s. (http://www.euro.who.
int/document/hsm/1_hsc08_ePB_2.pdf),
[12.7.2008].
Sorenson, C., Drummond, M., Kristensen, F.B., Busse, R.: How can the impact
of health technology assessments be
enhanced? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe 2008, 25 s.
(http://www.euro.who.int/document/hsm/
2_hsc08_ePB_5.pdf), [12. 7. 2008].
10. Coulter, A., Pardone, S., Askham, J.:
Where are the patients in decision-making about thein own care? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe
2008, 20 s. (http://www.euro.who.int/
document/hsm/3_hsc08_ePB_6.pdf),
[12. 7. 2008].
11. Coyte, P.C., Goodwin, N., Laporte, A.:
How can the settings used to provide
care to older people be balanced? Copenhagen, WHO Regional Office for
[12. 7. 2008].
12. Atun, R.A., Bennett, S., Duran, A.:When
do vertical (stand-alone) programmes
have a place in health systems? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe 2008, 29 s. (http://www.euro.who.
[12. 7. 2008].
13. Singh, D.: How can chronic disease management programmes operate across
care settings and providers? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe 2008, 31 s. (http://www.euro.who.int/
document/hsm/6_hsc08_ePB_9.pdf),
[12. 7. 2008].
14. Buchan, J.: How can the migration of health service professionals be managed so as to reduce any negative effects
on supply? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe 2008, 29 s.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
hsm/7_hsc08_ePB_10.pdf), [12. 7. 2008].
Bourgeault, I.L., Kuhlmann, E., Neiterman, E.,Wrede, S.: How can optimal skill
mix be effectively implemented and why?
Copenhagen, WHO Regional Office for
int/document/hsm/8_hsc08_ePB_I1.pdf),
[12. 7. 2008].
Merkur, S., Mladovsky, P., Mossialos, E.,
McKee, M.: Do lifelong learning and revalidation ensure that physicians are fit
to practise? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe 2008, 29 s.
hsm/9_hsc08_ePB_12.pdf), [12. 7. 2008].
Conference working documents. (http://
www.euro.who.int/healthsystems/conference/documents), [12. 7. 2008].
WHO Conference 2008 multimedia
web site. (http://www.whoconference
2008.org), [12. 7. 2008].
WHO: The Tallinn Charter: Health Systems for Health and Wealth. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe 2008, 5 s. (http://www.euro.who.int/
document/E91438.pdf), [12. 7. 2008].
WHO: Charter Drafting Group members and alternates. Copenhagen,WHO
Regional Office for Europe 2008, 8 s.
hsm/2_hsc08_eCDG.pdf), [12. 7. 2008].
■
NECHYBÍ VÁM V KNIHOVNĚ?
Karel Lewit
Manipulační léčba v myoskeletální medicíně
• 5. zcela přepracované vydání klasické monografie je koncipováno jako moderní
učebnice terapie funkčních poruch pohybové soustavy
• 412 tiskových stran formátu B5 v brožované vazbě obsahuje kromě přehledně
členěných kapitol na 400 vyobrazení (kresby, rentgenové snímky a zejména
nové barevné fotografie), bohatý věcný rejstřík a rozsáhlou kapitolu
odborné literatury
Kniha navazuje na 4. české vydání z roku 1996 a je podstatně modernizována.
Zejména je přepracována část věnovaná zřetězení funkčních poruch na podkladě
vývojové kineziologie a pojmu programování. Nový je text o „funkční technice“
a „counterstrain“ jako význačných osteopatických technikách, dále je pojednána
„exterocepční stimulace“ především pomocí hlazení podle Hermachové. Publikace
je doplněna o terapii jizev, měkké techniky a relaxační svalové techniky, zejména
za důsledného použití reciproční inhibice, která v dřívějších vydáních chyběla.
Rovněž byla doplněna klinická část.
Vydalo nakladatelství Sdělovací technika spol. s r.o. ve spolupráci
s Českou lékařskou společností JEP v roce 2003.
ISBN 80-86645-04-5. Cena výtisku 990 Kč vč. DPH.
Objednávku můžete zaslat na adresu nakladatelství Sdělovací technika nebo na e-mail [email protected]
118
www.zcr.cz
60 let WHO:
chronologie mezníků veřejného zdraví
1945: Na konferenci Společnosti národů
v San Francisku bylo schváleno založení nové, autonomní mezinárodní
zdravotnické organizace.
1946: V červenci tohoto roku byla na Mezinárodní zdravotnické konferenci
přijata Ústava WHO.
1947: Založení epidemiologické informační
služby, která sleduje informace
o chorobách, jež jsou předmětem
zájmu Mezinárodních sanitárních
pravidel (později přejmenováno na
Mezinárodní zdravotnická pravidla),
a o dalších přenosných chorobách
mezinárodního významu.
1948: 7. dubna vstoupila v platnost Ústava
WHO. Prvním generálním ředitelem
se stal MUDr. Brock Chrisholm
z Kanady. Publikuje se Mezinárodní
klasifikace chorob – celosvětový
standard pro posuzování a kategorizaci chorob, stavů týkajících se zdraví a vnějších příčin chorob a úrazů.
1948–1952: WHO zakládá síť laboratorních pracovišť.
1950: 7. duben je ustanoven Mezinárodním
dnem zdraví. Probíhá masová vakcinace dětí BCG vakcínou proti TBC.
1951: WHO přijala Mezinárodní hygienické předpisy.V následujícím roce byly
aktualizovány a v roce 1960 přejmenovány na Mezinárodní zdravotní
řád.
1953: Druhým generálním ředitelem se
stává MUDr. Marcelino Gomes Candau z Brazílie.
1955: Zahájení programu na eradikaci malárie. Jeho cíle byly pozměněny roku
1969 na kontrolní programy.
1958: Světové zdravotnické shromáždění
iniciovalo program na eradikaci neštovic.WHO poprvé publikuje Mezinárodní normy pro kvalitu pitné vody.
1960: Je založen společný výbor FAO/
WHO pro potravinový kodex.
1970–1979: Pozornost se věnuje problematice lidských práv a rovnosti žen ve
společnosti.
1972: Objevitel polio-vakcíny MUDr.Albert
Sabine daroval práva WHO a zabezpečil tak její univerzální užívání.
1973: Je zvolen třetí generální ředitel
MUDr. Halfdan T. Mahler z Dánska.
1974: WHO zakládá Rozšířený program
imunizace, aby chránil děti před neštovicemi, záškrtem, černým kašlem, tetanem a tuberkulózou. Tato imunizace
ročně zabrání 2–3 milionům úmrtí.
1976: V západní rovníkové provincii Súdánu a Zaire (dnešní Demokratická republika Kongo) byl poprvé identifikován virus Ebola.
1977: Světové zdravotnické shromáždění si
stanovuje cíl, podle něhož by do
konce století mělo dosáhnout takové úrovně zdraví, která umožní vést
zdravý produktivní život: Zdraví pro
všechny do roku 2000.
1978: Konference WHO/UNICEF v AlmaAtě o primární zdravotnické péči
stanovuje základní cíle programu
Zdraví pro všechny do roku 2000.
1979: Globální komise potvrzuje celosvětovou eradikaci neštovic, poslední
případ se vyskytl v roce 1977.
1986: Vytvoření Globálního programu
o AIDS s cílem rozvíjet globální strategie boje s touto chorobou.
1988: Čtvrtým generálním ředitelem
WHO byl zvolen MUDr. Hiroshi Nakajima z Japonska.
1996: Vzniká globální systém epidemické
bdělosti a odpovědnosti. Vytvoření
UNAIDS se šesti zakládajícími partnerskými organizacemi.
1998: Generální ředitelkou na další období
se stává MUDr. Gro Harlem Brundtland z Norska.
2000: Založení společenství Stop TBC, které v současné době zahrnuje více
než 500 spolupracujících partnerů
snažících se snížit světový dopad
TBC zlepšením dostupnosti léčiv.
189 členských státu OSN jednohlasně přijalo Deklaraci tisíciletí, která
vyústila v Rozvojové cíle tisíciletí.Tři
2003:
2004:
2005:
2006:
2007:
2008:
z osmi těchto cílů se přímo týkají
zdraví.
MUDr. Lee Jong-Wook z Korejské
republiky je zvolen šestým generálním ředitelem.
Je rozpoznán a kontrolován závažný
akutní respirační syndrom (SARS),
WHO koordinuje mezinárodní výzkum pomocí Sítě výstrahy globálního nebezpečí a odpovědnosti a úzce
spolupracuje s ministerstvy zdravotnictví postižených zemí.
WHO přijala Rámcovou úmluvu
o kontrole tabáku, jednu z nejvýznamnějších a nejvíce podporovaných úmluv v historii WHO.
Společně s UNAIDS zahájena Iniciativa 3×5, jejímž cílem je poskytnout
antiretrovirální léčbu třem milionům
nemocných do roku 2005.
Světový den zdraví byl věnován bezpečnosti silničního provozu.
Přijata Globální strategie o výživě, fyzické aktivitě a zdraví.
V platnost vstoupila Rámcová úmluva o kontrole tabáku.
Založení Komise o sociálních determinantách zdraví podporující země
a globální zdravotnické partnery
v hledání a určování sociálních faktorů vedoucích ke špatnému zdravotnímu stavu a nerovnostem.
Ptačí chřipka se rozšířila i do dalších
zemí, jako je Ázerbájdžán, Džibuti,
Turecko.
22. května zemřel generální ředitel
MUDr. Lee Jong-Wook, dočasně se
vedení ujal MUDr. Anders Nordstrom, 9. listopadu byla do funkce
sedmé generální ředitelky WHO
zvolena MUDr. Margaret Chan
z Čínské lidové republiky.
V platnost vstoupil nový Mezinárodní zdravotní řád.
WHO obhajuje ochranu zdraví před
klimatickými změnami jakožto rostoucí hrozbou pro bezpečnost veřejného zdraví.
Objednávka časopisu Zdravotnictví v České republice
Objednávám závazně dodání čtyř čísel časopisu Zdravotnictví v České republice na rok 2009 (roční předplatné 350 Kč)
Jméno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Příjmení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulice, číslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PSČ, město . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IČ/DIČ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plátce DPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ne
Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Roční předplatné 350 Kč
Cena jednotlivého čísla 100 Kč
Objednávky zasílejte na adresu: Sdělovací technika spol. s r.o., redakce Zdravotnictví, Uhříněveská 40, 100 00 Praha 10, fax: 274 816 490, e-mail: [email protected]
www.zcr.cz
60 let WHO: chronologie mezníků veřejného zdraví
119
SUMMARY:
THINKING ON REGULATIVE
OUT-OF-POCKET PAYMENTS
IN THE CZECH REPUBLIC
Mertl J.
Since January 2008 regulative out-ofpocket payments have been introduced
in the Czech health care system. The
article tries to show, using inductive
and deductive thinking approach, that
those payments have vast economic
consequences, which are overshadowed
by current emotional debate and have
in author’s opinion the same importance as their social and medicinal relationships. It discusses the question of limit, economic characteristics of shown
payments and different forms of financing heath care and the position which
the payments occupy. In the end, it
specifies two different motivations for
introducing payments.
Key words: health policy, copayment,
out-of-pocket payment, health insurance
O autorovi:
Ing. Jan Mertl, Ph.D., je absolventem Vysoké
školy ekonomické v Praze. Předmětem jeho
odborného zájmu je ekonomie zdravotnictví, zdravotní a sociální politika.V současné
době působí jako odborný asistent na Vysoké škole finanční a správní, katedře rozpočtové politiky a managementu veřejného
sektoru
120
České regulační
poplatky
Úvaha na aktuální téma
Jan Mertl
Úvod
Teoretická východiska
Od 1. ledna 2008 byly v českém zdravotnictví
zavedeny tzv. regulační poplatky. Deklarovaný
cíl jejich zavedení – snížení nadužívání zdravotní péče – je odvozován z mezinárodního srovnání četnosti návštěv u lékaře, v němž patří
Česká republika k zemím s poměrně vysokou
četností (OECD, 2006). I když otázka nadužívání zdravotní péče je velmi zajímavým tématem zdravotní politiky, pro účely tohoto článku
budeme předpokládat, že tento deklarovaný cíl
je reálnou tezí a nebudeme s ním polemizovat.
Stejně tak se nebudeme zabývat problémem
poplatků z hlediska diferencovaných sociálních
skupin (ekonomicky aktivní, důchodci, děti).
Oba dva uvedené problémy – tedy zjednodušeně řečeno reálnost hypotézy o poplatcích
jako nástroji ke snížení nadužívání zdravotní
péče a diferencované efekty spoluúčasti v různých sociálních skupinách – tak pro zjednodušení analýzy ponecháme bez diskuse.
To nám umožní zaměřit se především na
to, jaké jsou ekonomické souvislosti poplatků
v té podobě, v níž byly zavedeny do českého
zdravotnictví. Lze totiž tvrdit, že tato podoba
má celou řadu nestandardních prvků, které
problematizují ekonomickou racionalitu takovéhoto opatření, a to přesto, že při jejich zavádění bylo deklarováno, že jsou v tomto rozsahu a podobě zaváděny právě proto, aby jejich
ekonomická racionalita byla co největší (co
nejméně „sociálních“ výjimek apod.).
Článek se tedy pokusí ukázat, že regulační
poplatky mají celou řadu ekonomických a národohospodářských souvislostí, které v současných emotivních debatách zanikají a které jsou,
alespoň podle názoru autora, z hlediska zdravotní politiky neméně významné než sociální
a medicínské souvislosti regulačních poplatků.
Hlavní metodou použitou v článku je
indukce a dedukce na základě ekonomicky racionálních motivací jednotlivých aktérů a kritická analýza národohospodářských souvislostí
zavedených regulačních poplatků.
Nejprve si definujme poplatek obecně v souladu s platnou teorií veřejných financí. Ta uvádí,
že poplatek je „přímá platba občana za určitou
službu nebo zboží, kterou poskytuje veřejný
sektor“ a že „může, ale nemusí odpovídat ceně
poskytované služby nebo zboží, tím, že se výše
poplatku odlišuje od ceny zboží či služby, se
vesměs projevuje preference společnosti týkající se poskytovaného statku“ (Hamerníková
a Maaytová, 2007). Poplatek je příjmem veřejných rozpočtů a může působit či usměrňovat
chování občanů.
Z pohledu teorie veřejných financí je tedy
spoluúčast pacientů v zavedené podobě poplatkem. Je to platba stanovená státem za konkrétní zdravotnickou službu (klinické vyšetření, den v nemocnici, vyšetření na pohotovosti,
výdej léku). Vzhledem k preferencím společnosti se velmi výrazně odlišuje od skutečné
ceny zdravotní péče, a splňuje charakteristiku
účelovosti a ekvivalence (čím více pacient spotřebovává definované služby, tím více platí).
O to více k diskusi je, že příjem z regulačních
poplatků obecně není příjmem veřejných rozpočtů, ale v podobě platné v ČR je příjmem
příslušného zdravotnického zařízení, což v případě ambulancí, lékáren a některých nemocnic
znamená, že je příjmem soukromého subjektu.
Předchozí tvrzení o příjemci poplatků je
nutno rozklíčovat podrobněji. Je zřejmé, že ve
standardním případě poplatků jsou ti, kteří je
vybírají, jen „výběrčími“ těchto poplatků pro veřejný rozpočet. Například kastelán na státním či
obecním hradě vybírá poplatky za vstup, musí je
vyúčtovat a jsou příjmem příslušného veřejného rozpočtu podle rozpočtového určení daní.
Ve zdravotnictví je specifická situace, protože výběrčí poplatků mají pluralitní strukturu.
A tak jestliže v případě veřejných nemocnic lze
tvrdit, že příjem z poplatků je i nadále příjmem
veřejného rozpočtu (pouze zákonodárce stanoví, že zůstávají na úrovni toho článku veřejného zdravotnictví, který je vybral), pak v pří-
www.zcr.cz
Tabulka 1: Možnosti financování zdravotní péče v kontextu spoluúčasti pacientů
Alokátor
stát, státní rozpočet
veřejné zdravotní
pojišťovny
pacienti – spoluúčast
podle zákona
pacienti – mimo rámec
veřejného zdravotního
pojištění
Zdroj příjmů,
z něhož se financuje
daně
pojistné na veřejné
zdravotní pojištění
Charakter
financování
veřejné, povinné
soukromé zdroje
soukromé, netržní
(poplatek, doplatek),
fakultativní
soukromé zdroje
soukromé, tržní,
fakultativní
Tabuľka II: Obecné rozdělení statků podle institucionálního kritéria
Kategorie statků
Čisté tržní statky
Nečisté tržní statky
Netržní statky
Institucionální kritéria
Existence tržní negociace
Diskriminační intervence státu
a tržní ceny
ano
ne
ano
ano
ne
ano
Zdroj: Bénard, 1990
padě ambulantních lékařů, kteří jsou soukromými subjekty podnikajícími jako osoby samostatně výdělečně činné, tento poplatek je příjmem soukromého subjektu a jako takový
podléhá v případě dosažení zisku zdanění
a všem souvisejícím náležitostem. Totéž platí
v případě soukromých nemocnic a lékáren.
To má i své implikace makroekonomické.
Poplatky ve zdravotnictví jsou totiž jen jedním
ze způsobů financování zdravotnictví a v rámci
ekonomické teorie lze uvažovat o změně proporcí mezi jednotlivými způsoby, jakkoli to má
samozřejmě významné implikace medicínské
a sociálně-politické. Tabulka 1 ukazuje jednotlivé možnosti.
K výše uvedené tabulce je vhodné dodat
několik poznámek. Především je zde otázka fakultativnosti výdajů pacientů v případě spoluúčasti – pokud je pacient nucen spotřebovat
zdravotní péči vzhledem ke svému zdravotnímu stavu, pak jejich fakultativnost je spíše teoretická. Fakultativnost je tím nižší, čím větší
rozsah zdravotní péče je zatížen poplatky. Pokud by např. byly poplatky zavedeny pouze za
konzultaci u dalšího lékaře mimo doporučení
praktického, pak by se řada pacientů pohybovala v mezích takto nastaveného systému a pro
ně by skutečně takto nastavené poplatky byly
reálně fakultativní. Tak jak byly nastaveny poplatky v ČR, znamená, že fakultativnost začíná
a končí rozhodnutím jít nebo nejít k lékaři prvního kontaktu.
Z pohledu ekonomické teorie však, i přesto
že poptávka po zdravotní péči může mít nulovou elasticitu, se jedná o dobrovolné rozhodnutí ke spotřebě zdravotní péče, na rozdíl od placení daní a zdravotního pojištění, které je
povinné bez ohledu na charakteristiku poptávky po zdravotní péči. Nicméně toto dobrovol-
www.zcr.cz
né rozhodnutí se liší, pokud je realizováno
v rámci veřejného zdravotního pojištění a mimo něj. Dokud nebyly zavedeny poplatky, pak
se toto rozhodování v rámci veřejného zdravotního pojištění de facto nepředpokládalo, vše
bylo postaveno pouze na principu potřeby
zdravotní péče, její identifikace a následné léčby.
Individuální rozhodování bylo přesouváno do
sféry soukromého zdravotnictví mimo rámec
veřejného zdravotního pojištění. Zavedení spoluúčasti naopak tento rozhodovací princip
„táhne“ i do péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění s tím, že jsou regulovány „podmínky a míra obtížnosti“, v nichž se pacient
rozhoduje. Zatímco tak v soukromém systému
(čtvrtý řádek) by byl pacient vystaven např. rozhodnutí, zda na operaci jít či nejít a „tržní“ velikost jeho dilematu by byla dána tržní cenou takovéto operace, ve veřejném systému bude
platit poplatek za hospitalizaci, který je stanoven na bázi celospolečenského konsensu legitimizovaného demokratickým procesem.
Další poznámka se týká netržního a tržního
charakteru soukromých zdrojů v souladu
s obecně uznávanou institucionální typologií
statků (Bénard, 1990) (tabulka 2).
Spoluúčast pacientů je financována z jejich
soukromých příjmů, avšak na netržní bázi – nedochází zde k interakci nabídky a poptávky
a stát určuje „cenu poplatku“. Právě proto, že
se jedná o netržní způsob financování ve formě poplatku, jsou výsledkem veřejné příjmy.
Naopak v případě úhrad mimo rámec veřejného zdravotního pojištění (například operace
krátkozrakosti laserem) dochází k interakci
nabídky a poptávky a cena je tedy výsledkem
tržní negociace.
Poznámka poslední se týká lékové politiky.
Ta totiž, jako bude diskutováno ještě dále, tvoří
podstatnou část třetího řádku tabulky, tedy
spoluúčasti pacientů v rámci veřejného systému. Léky jsou v českém zdravotnictví klasický
nečistý tržní statek, kde sice existuje interakce
nabídky a poptávky, ale stát svou intervencí do
této interakce vstupuje, a to jak ohledně garance kvality, tak i konečné ceny pro pacienta.Výše
doplatku na lék je tak určena rozdílem mezi cenou stanovenou výrobcem a úhradou z veřejného zdravotního pojištění. Pokud tento rozdíl
je nenulový, pak v případě indikace daného léku
lékařem vzniká z pohledu pacienta spoluúčast
stejného charakteru jako v případě regulačních
poplatků, tedy pro něj daná cena, kterou musí
zaplatit za svůj lék, který prokazatelně potřebuje vzhledem ke svému zdravotnímu stavu (proto princip preskripce léku lékařem). V tomto
případě se však nejedná o veřejný příjem, protože celá částka (tedy úhrada od pojišťovny +
úhrada pacientem) je ve skutečnosti cenou léku určenou ex ante soukromým subjektem-výrobcem léku, který je také jejím příjemcem.Tuto cenu stát nemůže ovlivnit jinak než v rámci
zařazení či nezařazení léku do úhrad z veřejného zdravotního pojištění, situací v konkurenčním prostředí na trhu léků apod.
Specifickou součástí ceny léku je regulační
poplatek za jeho vyzvednutí. Zde je regulační
smysl krajně sporný, neboť předpis léku pacient těžko může ovlivnit, pokud se nejedná
o lék, který si může koupit levněji, než jaká je
výše regulačního poplatku, sám. Jde totiž
o součást léčebného procesu a indikace léku
lékařem by měla být dostatečnou zárukou jeho nutnosti. Teoreticky pacient může ovlivnit
četnost využití lékařské péče ve smyslu vyhledání lékaře prvního kontaktu, ale pokud už péči vyhledá a je mu předepsán lék, pak preskripce léku znamená i nutnost si tento lék
vyzvednout a užívat. Z tohoto důvodu je zřejmé, že regulační poplatek za léky ve skutečnosti pouze navyšuje cenu léku a je tak de facto určitou přirážkou k jeho ceně, která je
příjmem lékárny a tedy formou výkonového financování výdeje léků, případně určitým stimulans k nákupu doposud hrazených levných léků
mimo úhrady z VZP.
Poplatky jako cesta zvýšení
solidarity s vážně nemocnými
Regulační poplatky mohou teoreticky představovat jistý trade-off mezi přímým financováním
zdravotní péče ze soukromých zdrojů pacientů
a ex ante financováním pomocí veřejného
zdravotního pojištění. Lapidárně řečeno, buď
budeme více platit dopředu na zdravotním pojištění, nebo více přímo při spotřebě zdravotní
péče. Pokud by náklady byly konstantní, pak se
tyto dva způsoby ve vztahu k jejich pokrytí liší
v zásadě pouze zohledněním solidarity – protože veřejné zdravotní pojištění solidární je (fi-
121
nancováno procentem z příjmu), poplatky ve
zdravotnictví solidární nejsou (jsou stanoveny
absolutně bez ohledu na výši příjmu).
Uvedený trade-off však předpokládá konstantní náklady na péči.V praxi dochází každoročně k nárůstu výdajů na zdravotní péči, a to
jak absolutnímu, tak v některých případech
i re-lativnímu v poměru k HDP. Je tedy zřejmé,
že zavedení poplatků může fungovat také jako
dodatečný zdroj příjmů zdravotnických zařízení v případě, že jejich navýšení z jiných zdrojů
je ekonomicky nemožné nebo politicky neprůchodné. Proto je vhodné si ukázat, za jaké podmínky by skutečně došlo k onomu „trade-off“.
Existuje totiž argument možnosti změny
úhrad od zdravotní pojišťovny – tedy jednoduše řečeno: to, co vyberete na poplatcích, o to
budou zdravotnickému zařízení sníženy úhrady
od zdravotní pojišťovny a „nula od nuly pojde“.
Formálně to lze zapsat takto:
2007: PZZ2007 = UVZP
2008: PZZ2008 = UVZP + PP
Pokud celkové příjmy ZZ budou konstantní, pak:
PZZ2007 = PZZ2008 = (PZZ2007 – PP) + PP
(PZZ – příjmy zdravotnického zařízení, UVZP –
úhrada z veřejného zdravotního pojištění,
PP – přímá platba)
Pokud tedy neuvažujeme inflaci či změny
úhrad, pak „nulová varianta“ předpokládá z hlediska zdravotnického zařízení substitu-ci části
úhrady péče z veřejného zdravotní-ho pojištění
příjmy z regulačních poplatků. Empirické údaje
z této oblasti jsou zatím velmi sporé, protože
až po stabilizaci chování pacientů a proběhnutí
např. prvního roku poplatků lze zpětně zjistit,
kolik budou skutečné příjmy z poplatků v jednotlivých ordinacích činit a zohlednit to v úhradách. Je však nesporné, že pokud nedojde k poklesu úhrad o faktický objem poplatků, pak
dochází k onomu již diskutovanému navýšení
příjmů zdravotnického zařízení a náklady na
zdravotní péči pak porostou „z poplatků“.
Důvodem pro tento postup může být, jak
již bylo uvedeno, ekonomická nemožnost či
politická neprůchodnost navýšení výdajů z jiných zdrojů, či snaha ušetřit vzácné prostředky
veřejného zdravotního pojištění na nárůst výdajů za nákladné diagnózy (MZ ČR, 2007). Je
však nutno zdůraznit, že to znamená nikoli šetření těchto prostředků ve smyslu jejich nevynaložení, ale jejich přesun v rámci daného rozpočtového omezení – tj. pokud je nemožné
zvýšit UVZP a zároveň je třeba zvýšit výdaje na
zdravotnictví třeba kvůli nové léčebné metodě, pak je teoreticky možné zavést PP, která
bude substituovat část úhrad u péče, za niž
jsou přímé platby vybírány, a tyto peníze pak
použít na péči, u níž přímé platby být vybírány
nemohou. Je však nutno si uvědomit, že se zde
dostáváme na tenký led hodnocení jednotlivých součástí zdravotnictví z hlediska toho, ko-
122
lik peněz je možno u určitého typu péče vybírat formou přímých plateb, čímž mohou „jako
houby po dešti“ vznikat volné finanční prostředky již vybrané formou pojistného na veřejné zdravotní pojištění. To je velmi rizikový
a eticky kontroverzní proces (Haškovcová,
2002), který může skončit zpoplatněním prakticky jakékoli péče kromě život zachraňující
(viz praxe hrazení tzv. emergency rooms
v USA pro nepojištěné), a proto by měl být
podroben výzkumu z pohledu sociálního lékařství, etiky a dlouhodobé ekonomické efektivnosti takovýchto změn. Nemluvě o tom, že
jeho reverzibilita ve směru PP ➞UVZP je daleko obtížnější než současný směr UVZP ➞PP.
Je tedy zřejmé, že úloha poplatků ve smyslu
zvýšení solidarity s vážně nemocnými je z ekonomického hlediska vyvolána politickou neprůchodností navýšení solidárních zdrojů financování zdravotní péče z veřejného zdravotního
pojištění při současně pociťované potřebě navýšit úhrady u určitých druhů zdravotní péče,
kde nelze předpokládat průchodnost zavedení
přímých plateb. Přesný rozsah a proporce těchto změn bude možno vyhodnotit, až budou
známa empirická data za rok 2008.
Ziskovost a neziskovost
Poplatky ve zdravotnictví paradoxně poměrně
úzce souvisí s otázkou ziskovosti či neziskovosti zdravotnických zařízení. Důvodem je to, že
představují nový příjmový kanál zdravotnických zařízení. Systém veřejného zdravotního
pojištění je postaven na interakci veřejných
zdravotních pojišťoven a pluralitní struktury
zdravotnických zařízení. Objem zdrojů ve zdravotním pojištění představuje zároveň kumulativní rozpočtové omezení těchto zdravotnických zařízení. Protože jsou v dané podobě
v rozporu s teorií veřejných financí nastaveny
jako příjem zdravotnického zařízení, pak, pokud se nedostaví již diskutovaný „nulový efekt“
– tedy pouhá substituce části příjmů zdravotnických zařízení z poplatků, se zde otevírá
možný příjmový kanál, který v případě nedostatečné konkurence, kterou lze částečně
předpokládat v systému ambulantních lékařů,
ale již obtížněji např. v případě nemocnic, se
může při jejich převedení na akciové společnosti odrazit nikoli ve zlepšení péče o pacienty,
ale pouze ve zlepšení hospodářského výsledku,
který, nepůjde-li o neziskovou společnost, nemusí být reinvestován zpět do zdravotnictví. Je
otázka, zda zdravotní pojišťovny budou v rámci
dohodovacích řízení dostatečně důsledné, aby
toto riziko byly schopny eliminovat.
Ochranný limit
Novým prvkem zavedeným spolu s poplatky je
také ochranný limit (strop) ve výši 5000 Kč, po
jehož dosažení se pacientům vrací to, co zapla-
tí navíc nad tuto hranici. Ač byl zaveden spolu
s regulačními poplatky, lze se domnívat, že
z ekonomického hlediska s nimi prakticky vůbec nesouvisí. Do stropu se totiž nezapočítávají kromě poplatku za návštěvu u lékaře žádné jiné poplatky (za pohotovost ani za
hospitalizaci) – tvoří jej tedy de facto součet
doplatků za léky navýšený o poplatek za jejich
vydání (ty však už obvykle nejsou, pokud se
jedná o chronicky nemocného pacienta s vysokými doplatky za samotný lék, pro něj významné). Vzhledem k výši regulačního poplatku za
návštěvu u lékaře (30 Kč) je tato položka prakticky irelevantní, protože pacient by (v případě
že nebude platit spoluúčast za léky) musel navštívit lékaře za rok 166krát, aby ho pak limit již
chránil. Je tedy zřejmé, že strop slouží nikoli
k ochraně proti regulačním poplatkům, ale
především k ochraně před vysokými výdaji na
léky. Je však pravdou, že pokud chronicky nemocný pacient překročí limit „díky“ svým lékům, pak i návštěvy u lékaře má již bez poplatku, resp. i tento poplatek formou překročení
limitu je mu vrácen.
Otázkou je, zda takto nastavený systém má
ekonomický smysl. Jak vidíme, s regulačními
poplatky samotnými tento ochranný limit –
pokud není doprovázen vysokými výdaji na léky – prakticky nesouvisí. Pokud se týče lékové
politiky, zde je na místě otázka, zda by nebylo
vhodnější se zaměřit na výši úhrad.To, kolik budou pacienti doplácet, totiž určuje, jak jsme již
uvedli, nikoli výrobce léku, ale stát tím, jak velkou stanoví úhradu z veřejného zdravotního
pojištění. V případě, že pacienti doplácejí velkou částku na určitý lék a při jeho pravidelném
užívání je to stojí vysoké částky za daný lék
ročně na spoluúčasti, vzniká otázka, zda by nebylo správně zvýšit úhrady tohoto léku z veřejného zdravotního pojištění, čímž by se zátěž na
pacienty tento lék užívající snížila i bez zavedení stropu. Je samozřejmě pravda, že strop
v současné podobě zlepšuje pozici pacientů,
kteří mají předepsaný lék s doplatkem – protože po dosažení stropu už tento doplatek neplatí.Avšak to, kolik lidí stropu dosáhne, je výsledek rozhodnutí stanovení doplatků na léky
a tedy také rozhodnutí v rámci zdravotní politiky státu.
Pokud bychom se normativně zamysleli
nad funkcí stropu, pak má smysl tam, kde se
kumulují výdaje, které jsou prakticky neovlivnitelné, chceme, aby je pacient do určité míry
hradil přímo, ale zároveň jej chceme ochránit
před jejich nadměrnou výší.To léky splňují, ale
pouze v případě, že nejsme schopni adekvátně
nastavit výši doplatků vzhledem k jejich prokázanému zdravotnímu prospěchu pro konkrétního pacienta. Je zřejmé, že vhodnější by bylo
zahrnout do stropu především poplatky za pobyt v nemocnici, které výše uvedené charakte-
www.zcr.cz
ristiky splňují, existuje široký konsensus na jejich roli v systému a mohou dosáhnout podobně vysokých částek jako platby za léky (cena
tříměsíční hospitalizace, která je možná např.
po úrazech, odpovídá 5400 Kč). Stejně tak je
otázka, pokud už zavádíme do systému spoluúčast i pro děti, zda by strop neměl být společný pro živitele rodiny a jeho děti, podobně jako
je tomu v systému daňových odpočtů. Uveďme jen jeden – pravda, extrémní – příklad, který ilustruje, že situace plateb za pobyt dětí
v nemocnici má řadu etických konsekvencí. Ve
své původní podobě od ledna 2008 byly poplatky zavedeny i pro děti (nyní se diskutuje,
zda to bude zachováno). Pokud je např. novorozenec umístěn v inkubátoru, vzniká zde závazek 1800 Kč měsíčně.V případě úmrtí novorozence jsou rodiče postaveni do tristní
situace nutnosti zaplacení tohoto závazku za
dobu, kterou dítě strávilo v inkubátoru. Pokud
nezaplatí, lze uvažovat o tom, že závazek tohoto dítěte by vstoupil do dědictví po něm, kterého by se rodiče zřekli a poplatky by tak nakonec stejně uhradil stát.
Závěr
Zavedení regulačních poplatků do českého
zdravotnictví se v současné době diskutuje zejména z pohledu sociálního, politického a medicínského. V tomto článku jsme se pokusili
ukázat, že v souvislosti s jejich zavedením vzniká i celá řada otázek ekonomických.
Je zřejmé, že pokud uznáváme veřejné zdravotní pojištění jako základní zdroj financování
potřebné zdravotní péče na principu solidarity,
je zavádění spoluúčasti pacientů poměrně obtížné, chceme-li nalézt racionální důvody pro
její fungování a v souladu s těmito racionálními
důvody ji správně nastavit. Jedním z těchto důvodů může být snaha zamezit zneužívání systému anebo vyčlenit z úhrad ty statky a služby,
které nejsou zdravotní péčí či prostředky (sociální služby, jídlo v nemocnici). Pokud zvolíme
tuto cestu, je pak nutno zpětně verifikovat, zda
tyto cíle byly naplněny a zda skutečně zavedené
poplatky vedou ke zlepšení funkčních charakteristik zdravotnictví. A také to, zda se u daného
poplatku jedná skutečně o regulativ zneužívání
či nadužívání zdravotní péče.
Samozřejmě existuje i motivace k zavádění
spoluúčasti daná faktem, že spoluúčast pacientů znamená zároveň zvýšení podílu financování
zdravotnictví ze soukromých zdrojů, což může
být chápáno jako žádoucí. Jinak řečeno, i když
nechceme omezit zneužívání péče, může nám
jít o to, aby se na jejím financování pacient podílel přímo v okamžiku spotřeby mimo rámec
solidárního financování (i když za regulovanou
cenu). Je však nutno tyto dva aspekty analyticky odlišovat – tedy jasně říci, kdy se jedná
o snahu odstranit některé objektivně dané ne-
www.zcr.cz
efektivnosti systému veřejného zdravotnictví
a kdy se jedná o snahu omezit rozsah solidárně hrazené zdravotní péče v poměru k tomu,
co medicína v daném okamžiku nemocnému
umí nabídnout. Ekonomickou analýzu poplatků
by taková specifikace výrazně zjednodušila
a zpřehlednila, ale také by ujasnila diskuse
o tom, jaké jsou sociální a medicínské efekty
realizovaných opatření.
Zavedené poplatky lze rozčlenit do dvou
skupin – poplatky za využívání zdravotní péče
a poplatky za léky.Analýza ukazuje, že poplatky
za léky spolu s existujícími doplatky za léky
mají odlišnou ekonomickou charakteristiku od
první skupiny. Poplatek za položku na receptu
funguje jako dodatečné výkonové financování
lékáren a je integrován s výší doplatku na léky.
To se projevuje i na smyslu ochranného limitu,
který, jak se ukazuje, souvisí téměř výhradně
s výdaji na léky a jeho časové spojení se zavedením regulačních poplatků má spíše psychologický efekt, mohl by existovat i bez nich. Jakkoli v zavedené podobě skutečně chrání řadu
pacientů, je otázka, zda je tento nástroj z hlediska lékové politiky státu vhodným komplementem stanovení úhrad léčiv z veřejného
zdravotního pojištění a zda by jeho roli nezastala lépe právě zlepšená politika úhrad. Stejně
tak by se jeho smysl výrazně posílil započítáváním poplatků za hospitalizaci, které jsou skutečně zatěžující při dlouhodobé hospitalizaci,
zatímco v ambulantní péči mají poplatky spíše
psychologický než reálný nákladový efekt. Přesto je vhodné zvážit též otázku společného
stropu pro živitele rodiny a jeho děti.
Z makroekonomického hlediska je významné především rozčlenění výdajů na zdravotnictví podle jednotlivých zdrojů.V této souvislosti
je třeba zvažovat otázku ziskovosti či neziskovosti smluvních zdravotnických zařízení, protože zaváděním spoluúčasti se otevírá do zdravotnictví nový příjmový kanál, který situaci
mírně znepřehledňuje a klade na zdravotní
pojišťovny řadu nových úkolů. Teoreticky lze
obhájit, že zavedení poplatků nemusí vést k neefektivnosti ani k bezbřehému navyšování příjmů
zdravotnických zařízení. Na druhé straně je
však nutno konstatovat, že výše uvedenému ani
nijak zvlášť nebrání a existence nového příjmového kanálu je v tomto směru rizikem, které by
mohl omezit důraz na neziskový charakter
smluvních zdravotnických zařízení. Tato praxe
je konec konců známa z USA, kde zdravotní
pojišťovny neziskovost chápou jako garanci, že
smluvní partner využije prostředky na zdravotní péči a ne k jiným, momentálně ekonomicky
zajímavějším účelům (Salamon a Anheier, 1997).
Český systém regulačních poplatků pravděpodobně čeká ještě řada změn, a to jak z pohledu sociálního, tak i ekonomického. Jejich
současná podoba ukazuje, že k racionálnímu
využití soukromých zdrojů v rámci zdravotnictví má český systém ještě poměrně daleko. Je
však otázka, zda je nutno provádět experimenty v českém zdravotnictví v takovémto rozsahu, kdy po několika měsících jejich existence
se opět diskutuje o změnách. Je nutno si uvědomit, že ačkoli jsou regulační poplatky v českém zdravotnictví novým a možná i mediálně
nejatraktivnějším prvkem, jejich vliv na zdravotní stav populace, ale konec konců i finanční
bilanci zdravotnictví je poměrně malý. Proto by
stálo za úvahu zaměřit pozornost na ty souvislosti využití soukromých zdrojů financování,
které nám jejich zavedení do českého zdravotnictví ukázalo a které jsou, alespoň z hlediska
dlouhodobého, daleko významnější.
SOUHRN
Od 1. ledna 2008 byly v českém zdravotnictví
zavedeny tzv. regulační poplatky. Článek obsahuje ekonomickou analýzu těchto poplatků
a za použití induktivních a deduktivních postupů ukazuje, že regulační poplatky mají celou
řadu ekonomických a národohospodářských
souvislostí, které v současných emotivních
debatách zanikají a které jsou podle názoru autora z hlediska zdravotní politiky neméně významné než sociální a medicínské souvislosti
regulačních poplatků. Diskutuje otázky ochranného limitu (stropu), ekonomických charakteristik jednotlivých zavedených poplatků
a různých forem financování zdravotní péče
a ukazuje místo, které mezi nimi poplatky mají.
Závěrem vymezuje dvojí druh motivací pro zavádění poplatků ve zdravotnictví.
Klíčová slova:
zdravotní politika, spoluúčast, poplatky, zdravotní pojištění
Literatura
1. Bénard, J. (1990).Veřejná ekonomika I. Praha: EÚ ČSAV.
2. Goulli, R., Mertl, J. (2006). Příspěvková
organizace? Čili co je nezisková organizace
státního a nestátního sektoru. In: Sborník
příspěvků z mezinárodní konference BrnoŠlapanice, 26. 1.–27. 1. 2006. Brno: ESF MU.
3. Hamerníková, B., Maaytová,A. (2007).Veřejné finance. Praha: ASPI.
4. Haškovcová, E. (2002). Lékařská etika
(3. vydání). Praha: Galén.
5. MZ ČR (2007). Návod na použití českého
zdravotnictví v roce 2008. Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR.
6. OECD (2006). OECD in Figures 2006 až
2007. Paris: OECD.
7. Salamon, L.,Anheier, H. (1997). Defining the
Nonprofit Sector:A Cross National Analysis. New York, Manchester: Manchester
University Press.
■
123
SUMMARY:
PRIVATE HEALTH INSURANCE
IN THE OECD COUNTRIES
Barták M., Horáková P.
The goal of this review article is to present the selected features of the private
health insurance in OECD based on
OECD Group on Health work in the
last years. The paper pays attention to
the specific role of the private health
insurance in different countries with
specific historical tradition of health
care financing that is derived from the
whole approach to public goods and
services financing. The paper also deals
with the main problems and unfulfilled
expectations that policy makers in the
OECD countries faced after the introduction of private health insurance
schemes.
Key words: health care financing, private health insurance, OECD, health
reforms
O autorech:
PhDr. Miroslav Barták, PhD., Fakulta sociálně ekonomická, Univerzita Jana Evangelisty Purkyně v Ústí nad Labem, Moskevská 54, 400 10 Ústí nad Labem
Mgr. Pavlína Horáková, doktorandka Přírodovědecké fakulty UK, Praha
124
Soukromé
zdravotní
pojištění v OECD
Miroslav Barták, Pavlína Horáková
Málokteré téma zdravotní politiky budí tolik
pozornosti jako financování péče o zdraví
a ekonomika zdravotnických zařízení. V rámci této často velmi bouřlivé debaty vyniká
problematika zdravotního pojištění, které
v ČR představuje dominantní zdroj financování zdravotnictví. Česká republika navázala
v roce 1993 na tradici veřejného zdravotního pojištění, jehož kořeny sahají až do devatenáctého století.
Volba veřejného zdravotního pojištění
jako hlavního zdroje financování nebyla nikterak náhodná a tehdy čerpala mnohé ze
zkušeností našich západních sousedů z Německa a Rakouska, kde se systém sociálního
zdravotního pojištění osvědčil, samozřejmě
s řadou úprav a v intencích desítek let poválečného vývoje. S existencí systému veřejně
garantovaného zdravotního pojištění počítá
Listina základních práv a svobod, a to v článku 31; podrobně je vymezeno zákonem
48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Systém veřejného zdravotního pojištění,
jeho fungování a chování jeho aktérů bylo
a je předmětem odborných (Háva a kol.
2004), ale také ideologických diskusí. Jak
upozorňuje Drbal (Drbal 2004), veřejněpolitická debata o reformách systému financování zdravotnictví je bohatá spíše na ideologii
než na poznatky.
Zcela nový impuls pro na poznatcích založenou diskusi o budoucím nastavení systému financování zdravotnictví přineslo Programové prohlášení vlády, která vzešla, po
dlouhé době, z parlamentních voleb v roce
2006 (např. Barták, Malina 2007). Tento programový dokument obsahuje deklaraci řady
závažných a v určitém ohledu také nevratných změn systému veřejného zdravotního
pojištění, a to (Programové prohlášení,
2006):
– Dojde k transformaci zdravotních pojišťoven na novou právní formu – akciové
společnosti – s odpovědností i motivací
k hospodárnému chování, při vymezení
jasných pravomocí a odpovědnosti managementu, s větší transparentností účetnictví a s dodatečnými omezeními určenými zákonem na obdobné bázi, jako
jsou regulovány fondy důchodového
připojištění.
– Vláda vytvoří nezávislého regulátora
a účinný dohled nad finančním zdravím,
fungováním zdravotních pojišťoven, dodržováním zdravotního pojistného plánu
a zajištěním dostupnosti zdravotní péče.
– Bude definováno jasné vymezení nároku
na zdravotní péči garantovanou veřejným
zdravotním pojištěním na základě čl. 31
Listiny základních práv a svobod a Úmluvy o biomedicíně.
– Vláda umožní výběr i jiného než standardního rozsahu zdravotního pojištění,
včetně pojistných produktů s vyšší spoluúčastí, a bude uskutečněna příprava na
případné zavedení zdravotního spoření
s podporou státu.
– Bude legalizována možnost oficiálně si
připlatit na nadstandardní péči nebo uzavřít na tuto péči připojištění.
– V zájmu vytvoření podmínek zamezujících zneužívání budou v budoucnu informačně propojeny systémy zdravotního
a nemocenského pojištění.
Dnes (druhá polovina roku 2008) můžeme již sledovat první reálné výsledky takto
formulovaného cíle vlády v oblasti zdravotnictví. Pomineme-li veřejností hojně diskutované zavedení tzv. regulačních poplatků
(viz § 16a zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném
zdravotním pojištění), je de facto „revoluční
změnou“ zahájení poskytování veřejného
zdravotního pojištění soukromoprávní zdravotní pojišťovnou AGEL, která patří do stejnojmenného zdravotnického holdingu.
Z uvedených bodů vládního programu
i řady aktuálních opatření zdravotní politiky
vyplývá, že transformace současných zdra-
www.zcr.cz
votních pojišťoven na akciové společnosti,
ale zejména vytvoření velkorysého prostoru
pro diverzifikaci jejich produktů v oblasti
zdravotního pojištění, je otázkou spíše technického charakteru a času. Dá se očekávat –
a zájem investorů tomu napovídá, že v ČR
budou zakládány další soukromoprávní zdravotní pojišťovny, respektive současní hráči
v pojišťovnictví začnou nabízet produkt
zdravotního pojištění v řádově jiném rozsahu, než je tomu dnes, kdy soukromé zdravotní pojištění využívají především cizinci
pro úhradu péče u nás a Češi při svých výjezdech do zahraničí jako cestovní zdravotní
připojištění.
Pokud se má sektor soukromého zdravotního pojištění v České republice dále rozvíjet, je na místě položit si otázku, jakou
funkci má zdravotní pojištění hrát a jaká očekávání může, nebo naopak nemůže naplnit.
Jednou z metod, které nám na řadu otázek
ohledně soukromého zdravotní pojištění
a jeho perspektiv v ČR nabízejí řadu inspirativních odpovědí, je mezinárodní srovnání
zdravotnických systémů, které je dlouhodobě a systematicky rozvíjeno na půdě nejdříve
Ad Hoc Group on Health a dnes Group on
Health Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj (OECD).Tento článek vychází
také specificky z řady úvah na téma veřejné
versus soukromé zdravotní pojištění, které
obsahují naneštěstí často nepublikované texty, získané z pozůstalosti doc. MUDr. Ctibora
Drbala, CSc.
První, svým rozsahem a kvalitou zpracování doposud nepřekonanou publikaci o soukromém zdravotním pojištění představuje
studie OECD – Private Health Insurance in
OECD Countries (Soukromé zdravotní pojištění ve státech OECD) z roku 2004. Základními otázkami, které oborníci OECD řešili, byly: Jaký je vliv soukromého zdravotního
pojištění na zdravotnický systém jako celek?
Jaký vliv má soukromé zdravotní pojištění na
dostupnost zdravotního pojištění a dostupnost zdravotnických služeb? Jaká rizika a jaké
příležitosti představuje zdravotní pojištění
z hlediska snižování míry růstu nákladů na
zdravotnictví? Jaký je jeho vliv na kvalitu poskytované zdravotní péče? Jaký je vliv soukromého zdravotního pojištění na ekvitu
zdravotnického systému? Tyto otázky byly
v této publikaci vůbec poprvé zkoumány
metodou mezinárodní komparativní analýzy,
která je pro práci OECD typická.
Ve většině států OECD je péče o zdraví
financována z veřejných zdrojů. Nejvyšší podíl veřejných zdrojů z celkových výdajů na
zdravotnictví mělo v roce 2005 Lucembursko (90,2 %), následují ČR (88,6 %) a Velká
Británie (86,9 %). Naopak nejméně to bylo
www.zcr.cz
v témže roce v USA (45,1 %), Mexiku
(45,5 %) a Jižní Koreji (53,1 %). Průměr států
OECD pak byl 72,9 %. Situace v ČR odpovídá významu a rozsahu veřejného zdravotního pojištění jako hlavního zdroje financování
zdravotní péče u nás. Pokud srovnáváme podíl soukromého zdravotní pojištění ve státech OECD, největší úlohu hraje bezpochyby
v USA, kde má více než 36% podíl na celkových výdajích na zdravotnictví. Naopak v ČR
je to 0,2 %, což je mezi státy OECD jedna
z nejnižších hodnot, vyplývající ovšem opět
z rozsahu péče, která je hrazena v rámci
systému veřejného zdravotního pojištění.
Soukromé zdravotní pojištění se od veřejného zdravotního pojištění liší především
způsobem financování, který je založen na
příspěvcích, které nejsou jako u systému veřejného zdravotního pojištění odvozeny od
příjmu, ale jsou hrazeny na základě kontraktu mezi pojištěncem a pojišťovnou.Výše soukromého zdravotního pojištění konkrétní
osoby je odvozena od řady parametrů, mezi
které patří také zdravotní stav, věk apod.
Soukromé zdravotní pojištění neobsahuje ve
své čisté podobě prvek solidarity, který je
typický pro modely veřejného (sociálního)
zdravotního pojištění. Soukromé zdravotní
pojištění hraje ve zdravotnických systémech
několik rolí, které mohou celý systém ovlivnit jak příznivě, tak i nepříznivě.
V některých státech, jejichž typickým
příkladem je USA, představuje soukromé
zdravotní pojištění hlavní zdroj financování
zdravotní péče pro obyvatele (asi 72 % Američanů má určitý druh tohoto pojištění) nebo pro určitou populační skupinu – např.
v Německu, kde je hlavním pojištěním asi
pro 9 % vysokopříjmových občanů a jejich
rodinných příslušníků (OECD 2004, s. 11).
V dalších státech, jakými jsou např.Velká Británie, Irsko, Nový Zéland nebo Austrálie,
soukromé zdravotní pojištění dubluje z veřejných prostředků financované zdravotnické služby. V těchto státech představuje tedy alternativu, která pojištěncům nabízí
zpravidla lepší časovou dostupnost neakutní
péče, možnost větší volby poskytovatele péče nebo vyšší standard hotelových služeb.
Ve státech, jako jsou Francie nebo Kanada, má soukromé zdravotní pojištění funkci
doplňkovou a je využíváno pro úhradu různých poplatků a doplatků, např. za léčiva
(OECD ibid).
Soukromé zdravotní pojištění plní zpravidla jednu hlavní funkci (viz výše), ale zároveň
také funkce další. Odhaduje se, že celkově
má nějakou formu soukromého zdravotního
pojištění sjednáno asi 30 % obyvatel států
OECD a tento segment je tedy zákonitě
předmětem značného zájmu jak pojišťoven,
tak i vlád a občanů. Mezi tvůrci zdravotní politiky je na soukromé zdravotní pojištění nahlíženo především jako na dodatečný zdroj
financování, který existuje souběžně s určitým veřejným systémem (veřejné zdravotní
pojištění, státní zdravotnická služba). Obecně se nepotvrzuje závislost mezi výší spoluplateb a velikostí segmentu soukromého
zdravotního pojištění (OECD 2004, s. 12).
Soukromému zdravotnímu pojištění se daří
především ve státech s historickou tradicí
soukromého pojišťování. Z hlediska profilů
klientů ho uzavírají zpravidla vzdělanější obyvatelé s vyššími příjmy. Podle expertů OECD
neexistuje přímá souvislost mezi příznivým
ekonomickým vývojem, měřeným například
velikostí HDP na jednoho obyvatele, a růstem segmentu soukromého zdravotního pojištění. Soukromé zdravotní pojištění v jednotlivých státech OECD nepředstavuje
stejně zajímavou alternativu pro všechny populační skupiny, kdy zejména péče o chronicky nemocné a starší občany zůstává doménou veřejného sektoru, a to i ve státech, kde
soukromé zdravotní pojištění představuje
hlavní zdroj financování péče o zdraví.
Se soukromým zdravotním pojištěním
souvisí také otázka dostupnosti zdravotnických služeb. Ukazuje se, že v některých státech (např. Mexiku, Turecku nebo Řecku)
nepřineslo zavedení systému soukromého
zdravotního pojištění zlepšení dostupnosti péče. V USA existuje významná skupina
obyvatel, která je pojištěna nedostatečně,
případně není pojištěna vůbec (k této problematice např. Hnilicová, Barták 2005). Soukromé zdravotní pojištění obecně vyvolává
polemiku o spravedlnosti systému, protože
nezahrnuje prvek solidarity mezi jednotlivými příjmovými skupinami – například v Německu nesolidarizují občané, kteří jsou zapojeni do systému soukromého zdravotního
pojištění, s pojištěnci v rámci veřejného
zdravotního pojištění, což je v sociálním státě, jakým je Německo, situace přinejmenším
paradoxní. Z Německa také existují určité
důkazy, že pojištěnci se soukromým zdravotním pojištěním mají u poskytovatelů lepší
pozici než pojištěnci s pojištěním veřejným
(např. Barták, Horáková 2006).
Soukromé zdravotní pojištění znamená
v mnoha státech, kde je uplatňováno, pro pojištěnce větší možnost volby a vyšší citlivost
vůči jejich přání a očekávání. Možnost volby
se projevuje především ve volbě poskytovatele, dostupnosti nejnovějších přístupů k léčbě apod. Zcela jistě se projevuje také ve vysokém standardu hotelových služeb, který je
v některých případech až zbytečný (Hnilicová, Barták 2005). Možná překvapivě neexistuje evidence o tom, že by soukromé zdra-
125
votní pojištění mělo zásadní vliv na kvalitu
zdravotnických služeb. Podle expertů OECD
je snaha sektoru soukromého zdravotního
pojištění zvyšovat kvalitu péče omezená a jeho vliv v této oblasti prakticky minimální
(OECD 2004, s. 14).
Z hlediska ekonomické debaty o budoucím uplatnění soukromého zdravotního pojištění u nás je důležitý poznatek, že soukromé zdravotní pojištění v žádném ze států
OECD nějak významně neomezilo tlak na
veřejné rozpočty, což byl mnohdy argument
pro jeho zavedení.V některých státech se po
jeho zavedení veřejné výdaje dokonce zvýšily, a to především tam, kde veřejný sektor garantoval soukromému pojištění veřejnou
podporu. Zkušenost z některých států
OECD ukazuje, že dohled nad soukromým
zdravotním pojištěním vyvolává dodatečné
náklady pro veřejný sektor, vyšší, než jaké
jsou u systému veřejného zdravotního pojištění (OECD 2004, s. 14–15). Ve státech
OECD se také prozatím nepotvrzují argumenty, že soukromé zdravotní pojištění
má příznivý vliv na efektivitu financování
péče o zdraví, kdy konkurence v rámci tohoto segmentu nevede nutně ke snižování výdajů a zvyšování kvality péče navzájem soutěžících poskytovatelů (OECD 2004,
s. 16–17).
Tak závažné změně, jakou je zvětšení prostoru pro soukromé zdravotní pojištění
v ČR, by měla předcházet nezávislá jak odborná, tak společenská diskuse. Jak se u nás
stává již neblahou tradicí, bez většího zájmu
by zůstaly pravděpodobně otázky spravedlnosti, dostupnosti zdravotní péče a další parametry, které jsou sice v deklaratorní rovi-
ně zdůrazňovány a garantovány, o to méně
často pak v praxi skutečně naplňovány. Pokud současná vláda bude mít možnost svůj
program naplnit, což lze alespoň částečně
očekávat, poroste u nás dozajista význam
soukromého zdravotního pojištění. Věřme,
že tvůrcům zdravotní politiky jsou všechny
přednosti i omezení tohoto nástroje financování péče o zdraví známé. Informace z dalších států OECD pro ně jistě budou nezbytným nástrojem tvorby veřejněpolitických
rozhodnutí, která ovlivní české zdravotnictví
možná na desítky let dopředu.
SOUHRN
Cílem tohoto přehledového článku je seznámit čtenáře s vybranými aspekty soukromého zdravotního pojištění ve státech OECD
tak, jak jsou zachyceny ve výstupech Group
on Health OECD. Článek upozorňuje na
skutečnost, že soukromé zdravotní pojištění
hraje v různých státech často velmi odlišnou
roli, která často vychází z historické tradice
daného státu a je odvozena od celkového
přístupu k financování veřejných statků
a systému veřejných financí. Článek rovněž
upozorňuje na hlavní problémy a nenaplněná očekávání, která zavedení soukromého zdravotního pojištění ve státech OECD
doprovázela.
Klíčová slova:
financování zdravotnictví, soukromé zdravotní pojištění, OECD, reformy zdravotnictví
Článek vznikl v rámci Interního grantu FSE UJEP,
IG 45210 11 0001/2008 – Potenciál využití
soukromého zdravotního pojištění v ČR.
Literatura
– Barták, M., Horáková, P. Německé zdravotnictví – na západní frontě klid. Zdravotnické noviny 2006, roč. 55, č. 16, s. 12–16.
– Barták, M., Malina,A. Reforma zdravotnictví v ČR po parlamentních volbách v roce
2006.Verejné zdravotníctvo 2007, roč. 4.,
č. 1.
– Drbal, C. Naše zdraví a jeho dotazníky.
Praha: Hlávkova nadace, 2004.
– Hnilicová, H., Barták, M. Zdravotnický
systém v USA. Zdravotnictví v České republice 2005, roč. 8, č. 4, s. 166–173.
– Koaliční smlouva mezi Občanskou demokratickou stranou, Křesťanskou a demokratickou unií – Československou stranou lidovou a Stranou zelených.
Dostupné z http://www.vlada.cz/scripts/
detail.php?id=20394 [citováno 11. 9. 2008].
– OECD. Private Health Insurance in
OECD countries. Paris: OECD, 2004.
– OECD. OECD Health Data 2008: Statistics and Indicators for 30 countries. Paris: OECD, 2008.
– Programové prohlášení vlády ČR. Dostupné z http://www.vlada.cz/scripts/detail.php?id=20780 [citováno 11. 9. 2008].
– Reforma českého zdravotnictví – Plán
činnosti Ministerstva zdravotnictví, Praha
27. 2. 2007. Dostupné z http://www.mzcr.cz/
data/c2413/lib/prezentace_reforma_
27_02_07.ppt [citováno 11. 9. 2008].
– Stabilizace a reforma českého zdravotnictví, Praha 14. 9. 2006 – prezentace ministra zdravotnictví Tomáše Julínka. Dostupné
z http://www.mzcr.cz/data/c2225/lib/prezentace_TK_14_9_06.ppt [citováno 11. 9.
2008].
■
Certifikace ISO 20000:2005
Institut biostatistiky a analýz MU získal
jako první akademické pracoviště v ČR certifikaci ISO 20000:2005. Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity (IBA) je
pro řadu zákazníků z oblasti medicíny a farmacie dlouhodobým a spolehlivým partnerem v oblasti technologického řešení klinických registrů a analýz dat. Od září 2008
garantuje kvalitu těchto služeb certifikát
ISO 20000:2005 – první celosvětový standard, který se vztahuje na kvalitu služeb v oblasti informačních technologií (IT).
Certifikát se zaměřuje na zvyšování efektivity a snížení nákladů u IT procesů a na
zlepšování kvality služeb poskytovaných
zákazníkům.
126
IBA v současné době spolupracuje na
tvorbě a provozu několika desítek klinických
registrů – elektronických datábází pacientů
s určitým onemocněním nebo podstupujících
vybraný typ léčby. ISO 20000 klade vysoké nároky na všechny aspekty této činnosti: na dostupnost služeb, bezpečnost dat i komunikaci
s klienty a uživateli registrů. „Všem těmto
okruhům věnujeme velkou pozornost a získání certifikátu nás nutí jejich úroveň nejen dodržovat, ale i nadále zvyšovat,“ poznamenává
vedoucí Divize informačních a komunikačních
technologií IBA Ing. Petr Brabec. „Uživatelům
musíme garantovat on-line dostupnost služeb
s minimem výpadků, fyzické i softwarové zabezpečení dat odpovídající platné legislativě
stejně jako okamžitou pomoc při řešení jakýchkoliv problémů, které v souvislosti s provozem registru nastanou.“
ISO 20000 vychází z metodologie ITIL (IT
Infrastructure Library), v současné době zřejmě nejšířeji příjimaného konceptu IT služeb
na světě. Přesně vymezuje úrovně služeb mezi
dodavatelem a zákazníkem a jejich následné
monitorování a zlepšování. Uživatelé a spolupracovníci asi nejvíce zaznamenají změny
v uživatelské podpoře – tzv. help desku.
ISO 20000 není posledním certitifikátem,
o jehož získání IBA usiluje. „V současné době již
naplno běží proces k certifikaci ISO 9001, který bychom chtěli završit ještě před koncem letošního roku,“ říká ředitel IBA Ladislav Dušek.
www.zcr.cz
Svaz pacientů představil svou reformu
Svaz pacient představil svou reformu zdravotnictví, která vzešla z jednání takzvaného Hranatého stolu. U něj se sešli zástupci svazu i politických stran kromě ODS, aby navrhli
protiváhu k záměrům ministra Tomáše Julínka
(ODS).Výsledkem se stala koncepce, podle níž
by nemocní aneměli vůbec platit poplatky a péče by se hradila ze zdravotního pojištění.V Česku by existovala jediná zdravotní pojišťovna.
Pokud by se dostala do dluhu, stejně jako v minulosti by jí vypomohl finanční injekcí stát.
„To neznamená, že pokud některé prvky
připomínají péči o člověka (za socialismu), tak
by se to mělo nazývat reliktem socialismu.Tento princip byl vyznáván i tvrdými kapitalisty,“
řekl koordinátor Hranatého stolu a první viceprezident Svazu pacientů Josef Mrázek.
Svaz zavedení poplatků dlouhodobě kritizuje. Podle něj porušují ústavu, podle níž by
měla být zdravotní péče bezplatná. Kritizuje
i další Julínkovy návrhy. Je například proti
převodu nemocnic na akciové společnosti či
privatizaci zdravotních pojišťoven. Julínek se
rozhodl kontroverzní zákony pozdržet. Ve
svých normách chce upravit například to, na
jaké služby a ošetření by pacienti měli nárok
z pojištění. Stanovit chce i maximální čekací
doby.
Hranatý stůl vznikl jako reakce na Julínkův
Kulatý stůl expertů (viz Zdravotnictví v ČR
3/2007, str. 101 a č. 3/2008, str. 107), který jedná o reformě.Výsledek svaz nabídl ČSSD, zeleným, lidovcům a komunistům, aby ho využili
v podzimních komunálních volbách.
Účastníci projektu Hranatého stolu svůj
návrh nazvali Veřejné zdravotnictví přátelské
vůči občanům. Dokument je na stránkách
www.pacienti.cz. Obsahuje 35 bodů. Podle
nich by pacienti neměli za poskytnutou péči
platit. Hradila by se z pojištění. Pojistné je potřeba kvůli zajištění dostupnosti a kvality péče
stanovit „na základě solidarity bohatších
s chudšími“, stojí v materiálu. Mrázek tvrdí, že
to ale neznamená zvýšení odvodů.V dalším bodě se však píše, že by se měl zrušit strop na
odváděné pojistné a že by se mělo „lépe než
dosud“ stanovit pojistné podnikatelům.Víc by
za děti, důchodce, studenty či nezaměstnané
měl platit i stát.
Podle dokumentu by se z pojištění měla
hradit „úplná péče“, tedy i zubní, pohotovost či
rehabilitace. Existovat by měla i možnost léčby
bez doplatků. Fungovat by měla jediná veřejná
zdravotní pojišťovna, která by uzavírala smlouvy se zdravotníky. Menší pojišťovny by se přeměnily na její pobočky. Podle materiálu je to
nejhospodárnější řešení. Účastníci jednání jsou
také proti převodu nemocnic a pojišťoven na
akciové společnosti.
Pacienti by podle zprávy Hranatého stolu
měli mít nejmodernější léky a metody léčby.
Nutné by bylo zajistit i „důstojné platy“ lékařům a sestrám. Peníze by se daly podle Mrázka
najít už v současném systému, kde unikají. Stát
by pak měl zvýšit výdaje na zdravotnictví.To, že
jsou v porovnání s vyspělými státy nízké, kritizují i lékařská komora či lékařská sdružení.
Zdroj: ČTK
Univerzitní projekt proti odlivu mozků
Čtyři z pěti postgraduálních studentů (Ph.D.)
1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze
chtějí pokračovat ve vědecké kariéře, ale řada
z nich uvažuje o zahraničí. Toto řešil dvouletý
projekt 1. lékařské fakulty, americké biotechnologické společnosti Genzyme a zájmového
sdružení pro řízení projektů Říp financovaný
Evropským sociálním fondem, státním rozpočtem ČR a rozpočtem hlavního města Prahy.
V rámci projektu vznikly čtyři na sebe navazující výukové moduly pro vzdělávání a přípravu
postgraduálních studentů na 1. LF UK, které
budou zahájeny se začátkem letošního akademického roku.
„Projekt vznikl na základě zjištění, že studenti postgraduálního studia mají o využití
spin-off společností na akademické půdě velmi
malé povědomí, a proto se nemohou stát rovnocennými partnery při vyjednávání o využití
výsledků svého výzkumu pro komerční sféru,“
uvedl děkan 1. lékařské fakulty prof. MUDr.
Tomáš Zima, DrSc., MBA.
Projekt s názvem „Vývoj a ověření programů dalšího vzdělávání a kariérního uplatnění
postgraduálních studentů v oblasti aplikovaných biotechnologií“ řešil možnost, jak zabránit takzvanému brain-drain efektu (neboli odlivu mozků) u absolventů postgraduálního
www.zcr.cz
studia. Studenti v rámci projektu řešili vědecké
úkoly a získávali poznatky o zakládání a financování výzkumných inovativních společností
(tzv. spin-off společností*) jako efektivních nástrojů pro uvedení výsledků vědeckého výzkumu do léčebné praxe.
Uvedený projekt spolu s partnerským projektem „Zavedení pregraduálního studijního
programu Molekulární medicína v teorii
a v praxi biotechnologické společnosti“ připravil výukový program, který vedle medicínských
témat seznamuje studenty s možností komercializací výsledků výzkumu, s ochranou duševního vlastnictví a vývojem farmaceutik. Probíhal
rovněž od 1. září 2006 a byl financován Evropským sociálním fondem, státním rozpočtem
ČR a rozpočtem hlavního města Prahy.
„Během úvodní části programu bylo zjištěno, že čtyři z pěti účastníků chtějí pokračovat
ve vědecké kariéře, ale kvůli lepšímu zázemí
pro výzkum by raději odešli do zahraničí. Mají
odstup od podnikání a i nedostatečné povědomí o možnostech podnikání, které využívá výsledky výzkumu. Důkazem toho je, že 76 %
z nich se dosud nesetkalo s termínem „spin-off
společnost“. Na druhé straně se ukázalo, že
studenti jsou zvyklí soutěžit o finanční prostředky z různých grantových schémat, jsou
ochotni otevřeně sdělovat své názory a za motivující považují možnost založení spin-off společnosti se záměrem uplatnit se v komerčním
sektoru,“ řekl vedoucí projektu Mgr. Jiří Valach.
V průběhu programu navštívili studenti nově otevřenou výrobní linku společnosti Genzyme, kde získali informace o tom, jak funguje
biotechnologická společnost. Studenti měli po
celou dobu přístup k zahraničním materiálům
o spin-off a start-up společnostech.Absolvovali komplexní kurz (tzn. teoretický a praktický)
o jejich zakládání a kurz komunikačních a prezentačních dovedností.Vyzkoušeli si také simulační hru k procvičení základních marketingových dovedností.
* Spin-off (někdy také spin-out) je právnická osoba,
entita obecně, která vznikla fyzickým nebo intelektuálním vyčleněním z většího celku. Podle mateřské instituce se povaha spin-off liší.V České republice jsou nejčastější spin-off firmy z komerčních firem.
Na druhé straně se zatím nedostává spin-off společností, které vznikly odštěpením od univerzity, výzkumného ústavu nebo akademie věd se záměrem
komercializovat výsledky výzkumu a vývoje.
Mgr. Jiří Valach – vedoucí projektu
Svaz pacientů představil svou reformu
127
SUMMARY:
PATIENT SAFETY IN THE UK
Hřib Z.
British health care is one of the most
advanced health care systems in Europe
in the field of patient safety. Author
summarizes experience from his visit in
National Patient Safety Agency, about
current state, its history and future and
suggests possible transfer of British
know-how to local environment in
Czech Republic. NPSA now undergoes
a major change related to complete reformation of the agency which should
result in much faster response on patient safety incident report, broader
involvement of health care workers
into the reporting process, and leveraging the compliance to issued recommendations in daily work. National Reporting and Learning System (NRLS) is
key tool in NPSA work. NRLS collects
incident reports from individual trusts
on national level and provides statistics
and benchmarks back to the reporters.
Stored records are used for research in
the process of preparing the safety recommendations for daily work. In relevance with NRLS the problem of incident classification is also being solved.
NPSA runs also several other activities
focused on patient safety in cooperation with WHO – eg. cleanyourhands
campaign. In Czech Republic a similar
agency taking care about such matters
is definitely needed.
Key words: NPSA, National Patient
Safety Agency, Patient Safety, NRLS, National Reporting and Learning System,
Rapid Response Report, patient safety
incident reporting
O autorovi:
MUDr. Zdeněk Hřib, Kabinet veřejného zdravotnictví 3. LF UK
128
Bezpečí pacientů
v Británii
Poznámky ze stáže v NPSA
Zdeněk Hřib
National Patient Safety Agency (NPSA) je významnou součástí britského National Health
Service (NHS – státní zdravotnické služby).
Jde o agenturu starající se o bezpečnost pacientů na národní úrovni a spolupracující významně s dalšími agenturami v rámci NHS,
jako je například Litigation Authority (právní
služba pro řešení žalob ze strany pacientů)
a nebo Medicines and Healthcare Products
Regulatory Agency (MHRA – britská obdoba
našeho SÚKLu). Jádro činnosti NPSA spočívá v provozu národního systému pro hlášení
mimořádných událostí (NRLS – National Reporting and Learning System) a v přeměně
nasbíraných dat na preventivní doporučení
a systémové změny, které mohou být aplikovány v praxi. Systém NRLS byl tak od počátku vytvářen nejen jako pouhé skladiště dat,
ale především jako nástroj k řešení problémů z praxe. Za čtyři roky existence obsahuje NRLS přes dva miliony nahlášených mimořádných událostí (MU), přičemž 99 %
z nich bylo do systému přijato z lokálních
systémů pro řízení rizik, provozovaných
ve zdravotnických zařízeních v rámci NHS,
a pouze 1 % hlášení bylo zadáno do systému
přímo přes jeho webové rozhraní. Dlužno
poznamenat, že v Británii není hlášení mimořádných událostí povinné a dokonce tam není ani legislativně zakotvena tzv. privilegovaná kořenová analýza, tedy znepřístupnění
protokolu z interního vyšetřování mimořádné události orgánům činným v trestním řízení, jako je tomu například v Dánsku, v USA
nebo v některých australských státech.
Přestože je ve světě NPSA a NRLS považováno za vzor pro obdobné agentury a jejich systémy, Britové sami si byli vědomi
svých nedostatků vyplývajících z faktu, že šlo
o první systém svého druhu na světě, a tedy
systém trpící nevyhnutelnými dětskými nemocemi. Proto byla v dokumentu „Bezpečnost především: sdělení pacientům, klinickým
pracovníkům a manažerům ve zdravotnictví“
(Safety First:A Report for Patients, Clinicians
and Health Care Managers) vydaném britským ministerstvem zdravotnictví v roce
2007 navržena řada změn včetně kompletní
reorganizace NPSA. Důvodem bylo zejména
to, že vedení NHS se chtělo o chybách ve
svém zdravotnickém systému dozvídat primárně od NPSA a nikoliv z titulních stránek
bulvárních deníků. Celkový proces od okamžiku, kdy se mimořádná událost stane, do
chvíle, kdy je o ní záznam v NRLS, trval totiž
v průměru dva měsíce a navíc data musí být
po jejich přijetí v NPSA ověřována, převáděna na jednotnou klasifikaci a také musí být
zbavena osobních údajů, neboť každá událost
obsahuje i svůj slovní popis, kde se mohou
vyskytovat jména personálu i pacientů. Toto
zpoždění pak komplikuje práci NPSA v mnoha ohledech. Například kvartální statistky
jsou dostupné s téměř tříměsíčním zpožděním a i tak nemalá část dat, která spadá do
předmětného období, dorazí do systému až
po vydání této statistiky. Další možnosti vylepšení byly spatřovány u způsobu, jakým
NPSA sdělovala do terénu svá doporučení.
Dříve vydávané výstrahy (Patient Safety
Alerts – celkem 17 výstrah od roku 2001)
byly sice příjemně barevné dokumenty stylizované podle jednotné šablony, ale díky své
průměrné délce 12 stran A4 nebyly dobře
přijaty odbornou veřejností. Proto bylo rozhodnuto o nastavení nového procesu rychlé
reakce (Rapid Response) a širším zapojení
odborné veřejnosti prostřednictvím spolupráce s Royal College (odborné společnosti)
a sestavením klinických týmů se specializací
na určité oblasti – například psychiatrie, porodnictví, ARO, apod. Nyní tedy kromě původního systému hlášení provozuje NPSA
ještě komplementární systém, kdy shromažďuje hlášení přímo od policie, koronera,
MHRA a z 55 pilotních zdravotnických zařízeních pomocí webového formuláře. Hlášení, která oznamují úmrtí nebo těžké poško-
www.zcr.cz
zení zdraví z nového i ze starého systému
jsou validována ihned po doručení (někdy
dochází prostřednictvím hlásící osoby například k záměně potencionálního a skutečného poškození) a následně jsou přednesena
na pravidelné týdenní poradě týmu rychlé
reakce (Rapid Response Team Meeting). Té
se účastní kliničtí hodnotitelé a vedoucí klinických týmů a během této porady jsou vybrány ty události, kterými se bude NPSA zabývat dále. U těchto incidentů je provedena
rešerše podobných událostí nad zmíněnými
dvěma miliony záznamů v NRLS spolu s klinickým zhodnocením nalezených záznamů
a výsledek je opět předložen na další poradě
týmu rychlé reakce. Poté může být rozhodnuto o návrhu preventivního opatření a jeho
vydání formou sdělení rychlé reakce (Rapid
Response Report), což je pouze jednostránkový černobílý leták obsahující nejpodstatnější fakta s tím, že zainteresovaným osobám
jsou dostupné další informace k danému
tématu na webu NPSA. Dosud bylo vydáno
sedm takovýchto sdělení a nejaktuálnější
z nich z května 2008, týkající se hrudních
drenáží, bylo prezentováno přímo členkou
týmu rychlé reakce NPSA, Frances Healey,
na mezinárodní konferenci Kvalita a bezpečí
při poskytování zdravotní péče, pořádané
Spojenou akreditační komisí ČR v Praze
25. 6. 2008 v hotelu Pyramida. Další z nedávných aktivit NPSA směřuje ke zvýšení počtu
hlášení od těch poskytovatelů zdravotní péče, kde je předpokládaná dosud nízká compliance k hlášení MU. Většina hlášení totiž
pochází z nemocnic akutní péče, ale v NHS
je kladen velký důraz na primární péči. Proto
se NPSA rozhodla podpořit hlášení od praktických lékařů (GP) dalším komplementárním systémem s možností hlášení přímo
přes webový formulář a podobně i postupuje ve spolupráci s britskou Royal College of
Anaesthetists při podpoře hlášení z ARO.
NPSA dříve disponovala rozsáhlým týmem bezpečnostních techniků (Patient
Safety Managers), kteří pomáhali přímo v jednotlivých zdravotnických zařízeních jednak
s napojením datových konektorů pro přenos
MU do NRSL, jednak školili tamní pracovníky na potřebné dovednosti, jako je například
provádění kořenové analýzy. Součástí aktuálních změn byla ale i přeměna této sítě techniků do tzv. týmů pro bezpečnost pacientů
(Patient Safety Action Teams), které jsou řízeny na regionální úrovni (celkem deset
Strategic Health Authorities – obdoba zdravotního odboru na krajském úřadě u nás),
nicméně část jejich agendy je nadále stanovována ve spolupráci s NPSA. Jde například
o pomoc se zvyšováním compliance personálu ke hlášení MU v daném regionu, s imple-
www.zcr.cz
mentací doporučení vydaných NPSA do praxe, s robustní kořenovou analýzou hlášených
MU, o analýzu dat, ale aktuálně i o podporu
celonárodní kampaně cleanyourhands, zaměřující se na hygienu rukou zdravotníků a prevenci nozokomiálních infekcí, která je součástí mezinárodních aktivit WHO v oblasti
bezpečnosti pacientů.
Každé zdravotnické zařízení, které zasílá
hlášení do NRLS, obdrží od NPSA půlroční
shrnutí (Organizational Feedback Report),
ze kterého je patrné porovnání profilu hlášených MU se skupinou podobných zařízení
v rámci NHS – samozřejmě bez explicitního
jmenování jednotlivých podobných zařízení.
Kromě toho produkuje NPSA pravidelné
kvartální zprávy (Quarterly Data Reports),
které obsahují nejen statistické vyhodnocení
MU nahlášených za uplynulé období, ale i kapitoly s informacemi o bezpečnosti pacientů
pro terénní pracovníky, doplňková data ve
formátu tabulkového kalkulátoru a také prezentaci s jednotlivými grafy, jejíž části může
volně použít například kterýkoliv pracovník
oddělení kvality v libovolné nemocnici při
prezentaci svému vedení.Všechny tyto kvartální zprávy, vydané výstrahy, ale také vzorek
půlročního souhrnu pro imaginární zdravotnické zařízení nebo například metodický návod k provádění kořenové analýzy nahlášené
MU, jsou k dispozici volně na webu NPSA.
Velkým problémem, se kterým se nicméně NPSA aktuálně potýká, je klasifikační
schéma pro MU. Každé zdravotnické zařízení (či přesněji jejich sdružení – NHS Trust)
používá totiž svoji klasifikaci MU. Je tedy potřeba při přenosu dat převést klasifikaci
zdravotnického zařízení na klasifikaci NPSA,
následkem čehož skončí zhruba 20 % MU
v kategorii „Ostatní“, což je pro následnou analýzu krajně nepraktické. Navíc WHO
nedávno vydala mezinárodní klasifikaci MU
(ICPS), která na rozdíl od původní jednoduše
hierarchické klasifikace MU používané v NPSA
je založena na multidimenzionálním konceptu. Takže například nastala-li MU v oblasti
práce s dokumentací, tak na ose typu dokumentace se vybere, že dotyčným dokumentem byly „laboratorní výsledky“ a na ose
druhů problému se zvolí například „chybějící
nebo nedostupná dokumentace“. NPSA se
nedávno snažila vylepšit své klasifikační schéma a bylo rozhodnuto novou klasifikaci založit na podobném multidimenzionálním konceptu, jako má klasifikace WHO, ale po
zjištění rozsahu potřebných změn v celém
systému a očekávaných komplikací (spojených s překódováním více než dvou milionů
záznamů a implementace nového mapování
při transferu hlášení do NRLS ze zdravotnických zařízení) byl projekt pozastaven. Me-
mentem pro všechny ostatní země tedy zůstává, že výběr vhodné klasifikace MU a její
důsledná a jednotná implementace hned na
úrovni zdravotnických zařízení je základním
předpokladem budování kvalitního národního systému hlášení MU.
NPSA úzce spolupracuje s analogickými
institucemi v jiných státech. Asi nejblíže má
k australské agentuře, což je ostatně patrné
i z faktu, že generální ředitel NPSA Martin
Fletcher rozhodně není jediným Australanem ve vedení této organizace. Situace
v Austrálii je nicméně komplikována faktem,
že jednotlivé státy australské federace mají
v podstatě samostatné zdravotnické systémy. Přesto je jejich systém, založený na profesionálním call centru, skutečně unikátem.
Vyškolení pracovníci call centra dokáží rychle převzít od hlásícího pracovníka potřebné
informace a doptat se na ty, které by jinak
hlásící pracovník nepovažoval za významné
a do formuláře by je sám neuvedl. Díky tomu
obsahuje australská databáze vysoce konsolidovaná data s perfektní klasifikací. NPSA
proto plánuje zavedení podobného systému
pod názvem „NPSA Direct“, jako rozšíření
stávajícího „NHS Direct“, tedy linky pro
zodpovězení veškerých dotazů občanů
ohledně zdravotnického systému a poradenství s jejich zdravotními problémy. Kvalita
nicméně má svou cenu a náklady na příjem
jednoho incidentu byly v Austrálii vyčísleny
v přepočtu na cca 300 Kč.
NPSA nezaostává v osvětové činnosti ani
na poli konferenčním a byla například partnerem konference Patient Safety Congress
2008 pořádané v květnu v Londýně, na které
se v úvodu nečekaně zjevil za řečnickým pultem i britský premiér, z čehož je patrné, jak
velkou prioritou je bezpečí pacientů pro
britskou vládu. Přes nabitý program (pokrývající celé spektrum problematiky od studia
lidských faktorů přes úlohu vedoucích pracovníků při procesu zlepšování bezpečnosti
pacientů, praktické zkušenosti s implementacemi doporučení NPSA a WHO a IT podporu bezpečnosti pacientů až po strategie k vytvoření kultury bezpečí ve zdravotnických
zařízeních) bylo nepochybně nejsilnějším zážitkem pro každého účastníka konference
plenární vystoupení matky, jejíž dcera zemřela vinou zanedbání lékařské péče a NHS již
několik let odmítá přes zjevné důkazy přiznat svoji chybu. Během její prezentace by
v sále s 650 účastníky, mezi nimiž byl i stálý
tajemník ministerstva zdravotnictví Sir Liam
Donaldson, bylo slyšet upadnout i špendlík.
Aktuálně v ČR dosud není agentura podobná britské NPSA, která by shromažďovala hlášení MU na národní úrovni a byla také
koordinátorem národních akcí souvisejících
129
s bezpečností pacientů, prováděných například ve spolupráci s WHO, i když částečně
tuto roli již nyní plní Ministerstvo zdravotnictví ČR, například zřízením portálu kvality
a bezpečí pacientů. ČR se dosud ale bohužel oficiálně nepřihlásila dostatečně nahlas
k aktivitám WHO na poli bezpečnosti pacientů (například spuštěním obdoby britské
kampaně cleanyourhands, která by zapadla
do aktuálního rámcového zaměření World
Alliance for Patient Safety vyhlášené WHO).
Co se týče povědomí o bezpečnosti pacientů mezi odbornou veřejností, má ČR ještě
rozhodně co dohánět. Stále ještě je možno
se v mnoha zdravotnických zařízeních všech
druhů setkat s přístupem „tohle by se u nás
stát nemohlo“, ačkoliv je ve světle zejména
medializovaných kauz tento přístup zjevně
neobhajitelný. Na druhou stranu v mnoha
„osvícených“ zdravotnických zařízeních se
situace vyvíjí vcelku pozitivně, neboť se zde
začínají rozvíjet systémy pro evidenci mimořádných událostí, které na své úrovni umožňují sledovat trendy a souhrnné analýzy z nasbíraných dat. Ze zahraničních zkušeností ale
jasně vyplývá, že efektivita tvorby preventivních opatření je přímo úměrná počtu zdravotnických zařízení participujících na sběru
dat, neboť na úrovni samostatných jednotek
není dostatečná frekvence MU. Navíc u nás
zdravotnická zařízení nemají v této oblasti
možnost srovnání s podobnými zařízeními,
protože bez centrálního úložiště nelze sestavit potřebné benchmarkové ukazatele.
Dalším krokem by tedy logicky mělo být vybudování národního systému podobného
NRLS. Pokud by byla navíc zavčas standardizována i klasifikace MU v jednotlivých lokálních systémech, bylo by možné se do budoucna vyhnout značným problémům při
budování národního systému pro sběr hlášení MU, kterým nyní čelí NPSA. Smysluplná
funkce sytému podobného NRLS se ale neobejde bez agentury typu NPSA, která je
schopna s nasbíranými daty efektivně pracovat tak, aby mohly být poznatky a preventivní opatření přeneseny do klinické praxe.
Vzhledem k nezbytné potřebě nezávislosti
této organizace na politickém uspořádání
a orgánech s možnostmi sankcí vůči zdravotnickým zařízením se jako nejvhodnější cesta
vybudování takovéto agentury u nás jeví její
ustanovení jako neziskové organizace samostatné, či pod patronací akademické obce,
s hlavním zdrojem financováním přes dostupná grantová a dotační schémata ČR i EU.
SOUHRN
Britské zdravotnictví je jedním z nejpokročilejších na poli bezpečí pacientů mezi
evropskými zdravotnickými systémy. Autor
stručně shrnuje poznatky ze své návštěvy
v britské National Patient Safety Agency
(NPSA) o aktuálním dění v této organizaci,
její minulosti a budoucnosti a zabývá se
možnou přenositelností britského knowhow do prostředí České republiky. NPSA
prochází aktuálně velkými změnami spojenými s reformou této agentury, jejímž výsledkem by měl být mnohem rychlejší proces reakce na hlášení mimořádné události (MU),
širší zapojení zdravotnické veřejnosti do hlášení MU a zvýšení compliance s vydanými
doporučeními pro praxi. National Reporting
and Learning System (NLRS) je pro práci
NPSA nepostradatelným nástrojem. Shromažďuje hlášení MU z jednotlivých zdravotnických zařízení na národní úrovni a rovněž
poskytuje zpět do terénu potřebné statistiky
a benchmarkingové ukazatele. Nad uloženými záznamy se dále provádějí rešerše při přípravě doporučení bezpečnostních opatření
pro každodenní praxi.Aktuálním problémem
řešeným v souvislosti NRLS je klasifikační schéma pro MU. NPSA zastřešuje také
mnoho aktivit zaměřených na zvýšení bezpečnosti pacientů prováděných ve spolupráci
s WHO – například kampaň cleanyourhands.
V České republice by bylo nepochybně
vhodné mít podobnou agenturu zabývající se
těmito problémy.
Klíčová slova: NPSA, National Patient
Safety Agency, Patient Safety, NRLS, National
Reporting and Learning System, rychlá reakce, hlášení bezpečnostních incidentů
■
Co je MICEP a k čemu slouží?
MICEP je zkratka označující Medicínské
informační centrum pro evropské projekty
(Medical Information Centre for European
Projects), které působí na 1. LF UK v Praze
a sídlí ve Faustově domě na Karlově náměstí.
Centrum zajišťuje poradenskou, konzultační
a informační činnost o možnostech financování vědy a výzkumu ze zdrojů EU, zprostředkovává kontakty pro mezinárodní vědeckou spolupráci a asistuje při přípravě projektů (více na
www.micep.cuni.cz).
Pozornost zasluhuje publikace „nevelkých
rozměrů“ (68 stran formátu A5), kterou vydalo MICEP pod názvem „Perspektivy politiky
výzkumu vývoje EU ve zdravotnictví“, jejímiž
autory jsou Helena Viktorie Barbořáková,
Aleksi Šedo, Miloslav Špunda a Petra Zlámalová (ISBN 80-239-8370-9).
V úvodu je stručně charakterizován vývoj
a možnosti mezinárodní spolupráce v oblasti
výzkumu a technologického rozvoje, podporované EU zejména prostřednictvím rámcových
programů (RP) pro vědu a výzkum.V roce 2007
byl zahájen v pořadí již 7. RP, na roky 2007–2013.
130
Rámcové programy jsou jedním, ne však
jediným finančním mechanismem, ze kterého
lze podporovat vědeckovýzkumné projekty
či zdravotnictví jako takové.Vědeckovýzkumná spolupráce je v ČR od 90. let dvacátého století podporována účastí v programech EUREKA, COST, KONTAKT, EUPRO
a INGO. Další možnosti čerpání finančních
zdrojů získala ČR podpisem přístupové dohody s EU, kdy mohla čerpat prostředky
z akčního programu Společenství v oblasti
veřejného zdraví (2003 až 2008). Vstupem do Unie se jí otevřela možnost čerpat
prostředky z finančních mechanismů nečlenských států – Lichtenštejnska, Islandu a Norska, které přispívají do Finančního mechanismu Evropského hospodářského prostoru
a Finančního mechanismu Norska. V roce
2006 se nově objevuje Finanční pomoc Švýcarska, v současné době probíhají jednání
a připravují se bilaterální dohody mezi Švýcarskem a jednotlivými členskými státy Unie.
Pro jednotlivé finanční mechanismy existuje velké množství informačních materiálů.
Uvedená brožurka se snaží shromáždit do
jediné publikace podrobné informace o téměř
všech možnostech podpory zdravotnictví z evropských finančních mechanismů.Text je sestaven z veřejně dostupných údajů a podkladů
a zachycuje stav k říjnu 2006.
Cílem publikace je poskytnout informace
o možnostech využití evropských finančních
zdrojů v podpoře oblasti vědy a výzkumu, avšak
neslouží jako návod k podávání jednotlivých
projektů. Při přípravě projektu se zájemce musí seznámit se zdrojovými dokumenty, které
jsou publikovány na internetových stránkách
daných finančních mechanismů.
Brožura se zaměřuje na obecnou charakteristiku politiky výzkumu a vývoje EU. Nastiňuje
možnosti podpory zdravotnictví nejen z rámcových programů, ale i z Akčního programu Společenství v oblasti veřejného zdraví, Finančního
mechanismu Evropského hospodářského prostoru a Norska, strukturálních fondů, podpory
vědeckovýzkumné spolupráce v rámci Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy ČR atd.
Ing.Alexandr Stožický, CSc.
www.zcr.cz
Dopad pokroků lékařské vědy
na posuzování zdravotního stavu pro účely
sociálního zabezpečení a zaměstnanosti
V říjnu 2008 se uskutečnilo v Lékařském domě setkání „Promítnutí pokroků lékařské
vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu
k Mezinárodní klasifikaci nemocí a s přihlédnutím k Mezinárodní klasifikaci funkčních
schopností“.
tronací prof. MUDr. Jaroslava Blahoše, DrSc.,
nejvýznamnější odborníci z příslušných lékařských specializací. O výsledcích řešení
Kapitoly II. – Novotvary informoval na semináři prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., Kapitoly V. – Poruchy duševní a poruchy chování
prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc., Kapitoly VI. –
Tabulka 1: Srovnání invalidizace podle počtu nově přiznaných plných
a částečných invalidních důchodů v roce 1997 a v roce 2007
Rok
1997
2007
Plné invalidní důchody
23 721
23 354
Cílem projektu, který realizovala Česká
lékařská společnost J. E. Purkyně na základě grantu vyhlášeného Ministerstvem práce
a sociálních věcí ČR, bylo zpracování odborných lékařských podkladů pro hodnocení
důsledků zdravotního postižení pro pracovní
schopnost a invaliditu ve vztahu k pěti nejčastějším příčinám invalidity – postižení oběhového systému, onkologická onemocnění,
poruchy duševní a poruchy chování, postižení pohybového systému a postižení neurologická. Koordinační skupinu utvořili pod pa-
Částečné invalidní důchody
17 480
26 932
Nemoci nervové soustavy doc. MUDr. Otakar Keller, CSc., Kapitoly IX. – Nemoci oběhové soustavy prof. MUDr. Richard Češka,
CSc., Kapitoly XIII. – Nemoci svalové a kosterní soustavy prim. MUDr. Hana Jarošová.
Jednotlivé kapitoly se věnují problematice
jak z hlediska klinického obrazu, diagnostických kritérií, průběhu a léčby, tak i současně
vymezují obecné posudkové zásady pro posuzování jednotlivých druhů zdravotních postižení. Důležitým aspektem je hodnocení
z pohledu dopadu postižení na kvalitu živo-
ta, schopnost vykonávat běžné aktivity
a schopnost pracovat. Do řešení se promítly
i principy Mezinárodní klasifikace funkčních
schopností, disability a zdraví.
Neklesající počty nově přiznávaných
plných i částečných invalidních důchodů (tabulka 1) neodpovídají zlepšujícímu se zdravotnímu stavu populace České republiky
a současným prakticky aplikovaným výsledkům pokroků lékařské vědy.
Projekt (který nadále pokračuje formou
veřejné zakázky řešením zbývajících kapitol
MKN 10 a výsledky budou opět veřejně prezentovány) obsahuje odborné lékařské podklady pro zpracování prováděcího právního
předpisu k novele zákona o důchodovém pojištění a stane se zároveň odborným podkladem pro činnost lékařské posudkové služby
sociálního zabezpečení na úseku posuzování
zdravotního stavu pro účely důchodového
pojištění. Doufáme, že pokroky lékařské vědy budou kladně přijaty nejen odbornou, ale
i laickou veřejností, a to včetně dopadu do zákonných a podzákonných norem.
Libuše Čeledová
Klasifikace nemocí a zdravotních problémů
Přesnou klasifikaci nemocí komplikuje fakt,
že etiologicky různé nemoci mohou způsobovat stejné nebo téměř stejné potíže (či
vůbec projevy), a naopak že tatáž nemoc
(etiologická příčina) se může v konkrétních
případech projevovat různými způsoby a působit různé potíže. Mezinárodní zdravotnická
organizace (WHO) se snaží tento pohled
zohlednit tím, že kromě Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a souvisejících zdravotních problémů (MKN, anglicky ICD, The
International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) v roce
2001 vydala i novou klasifikaci ICF (obtížně
přeložitelný název The International Classification of Functioning, Disability and Health
v češtině bývá uváděn jako Mezinárodní
klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví, Mezinárodní klasifikace funkční
zdatnosti atd.). Ta se však zaměřuje přede-
www.zcr.cz
vším na tělesné problémy spadající do oblasti fyzioterapie. Psychiatrie v analýze spíše
stagnuje. Třetí, navazující klasifikace se týká
léčebných a adaptačních intervencí (International Classification of Health Interventions,
ICHI).
Mezinárodní klasifikace nemocí od roku
1900, kdy poprvé vyšla, byla převážně pouze číselníkem kódů pro vyhodnocování příčin smrti (vznikla přijetím klasifikace, kterou zavedl Francouz Jacques Bertillon).
Teprve v druhé polovině dvacátého století (6. revize, 1949), kdy ji vzala za svou
WHO, byla rozšířena tak, že je možno ji
použít i jako pomůcku k určení diagnózy
a k řízení provozu systému zdravotního
pojištění. Kódy příčin smrti se staly jen jednou z málo známých závěrečných kapitol
klasifikace. Zatím poslední revizí je ICD-10
(1992).
Ve Spojených státech amerických Americká psychiatrická společnost vydává od roku
1952 klasifikaci DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Diagnostický a statistický manuál duševních poruch).
Ta je významnou a v mnohém určující předlohou pro V. díl (diagnózy F) mezinárodní klasifikace ICD. Poslední revize (DSM IV-TR)
vyšla roku 2000, pátá revize na plánována
přibližně na rok 2012.
Existují i další klasifikační systémy zaměřené na konkrétní oblast medicíny, například
TNM klasifikace zhoubných novotvarů nebo
Mezinárodní klasifikace nemocí pro onkologii (MKN-O-3).
Některé medicínské nomenklaturní systémy obsahují mimo jiné i jednotlivá onemocnění, například SNOMED CT nebo tezaurus Medical Subject Headings (MeSH).
Zdroj: wikipedia
Dopad pokroků lékařské vědy na posuzování zdravotního stavu pro účely sociálního zabezpečení a zaměstnanosti
131
SUMMARY:
POSTGRADUATE TRAINING
OF ASSESSMENT DOCTORS
AS RESULT OF FLAMISH-CZECH
PROJECT?
Čeledová L., Čevela R.
Changes in the postgraduate training
have impact on the department of
assessment medicine, even if assessment doctors work under the minister
of labour and social affairs and not
the minister of health. Half of the
assessment doctors working in the
department of the Ministry of Labour and Social Affairs (MoLSA) do
not have required special education.
MoLSA started a project of FlamishCzech cooperation called Continual medical education of assessment service
doctors in accordance with directive
No. 2005/36/ES.The results of the project will be used as basis for making decisions how to and help to do postgraduate training of assessment doctors,
whether to do it within atested sections of specialized education or certified
courses.
The impact of assessment service of
MoLSA for the last year can be figured
out to 90 billion CZK and because of
current increasing trend of social benefits applications from the social security
system a magic line of 100 bilion CZK
will be soon crossed over. The goal of
the department is to create effective
assessment service with strong autonomy backed up by qualified experts.
Key words: postgraduate training, continual medical education, Flamish-Czech
project, assessment service
O autorech:
Bc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D., pracovnice Odboru lékařské posudkové služby
MPSV, absolvovala LF UK v Plzni, Právnickou fakultu MU v Brně, doktorandské studium na LF UK v Plzni
E-mail: ([email protected])
Bc. MUDr. Rostislav Čevela, ředitel Odboru
lékařské posudkové služby MPSV, absolvoval
Lékařskou fakultu UK v Hradci Králové
a Vysokou školu aplikovaného práva v Praze
E-mail: ([email protected])
132
Postgraduál
posudkových
lékařů
Vlámsko-český vzdělávací projekt
Libuše Čeledová, Rostislav Čevela
Systém postgraduálního vzdělávání lékařů se
nyní nachází ve fázi zásadních změn. Zákonem č. 189/2008 Sb., který nabyl účinnosti
dne 1. 7. 2008, byla provedena rozsáhlá novela zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách
získávání a uznávání odborné způsobilosti
a vlámskou vládou. Z navržených témat Programu spolupráce vlámské vlády byl za Českou republiku vybrán projekt ministerstva
práce „Celoživotní vzdělávání lékařů lékařské posudkové služby v souladu s implementací směrnice 2005/36/ES“.
Tabulka 1: Struktura lékařů sociálního zabezpečení podle vzdělání
ČSSZ
úřady práce
posudkové komise MPSV
celkem
s atestací
204
94
28
326
a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře
a farmaceuta. Zákon zrušil přílohu číslo 1
obsahující 83 lékařských oborů.Výčet lékařských oborů (včetně posudkového lékařství)
v poněkud menším rozsahu je vymezen ve
vyhlášce č. 233/2008 Sb., zde je uvedeno posudkové lékařství, ale současná probíhající
diskuse nad počtem a definováním kmenových oborů, oborů specializačního vzdělávání či certifikačních kurzů ještě zdaleka není
ukončena. Vzdělávání tak bude probíhat ve
třech stupních, a to v základním oboru,
v oboru specializačního vzdělávání a v certifikovaném kurzu. V případě certifikovaného kurzu vzdělávací program stanoví, která
specializovaná způsobilost je předpokladem
vstupu do vzdělávání, má tedy charakter
nástavby.
V době takto hektických změn zasahujících všechny lékařské obory se na Ministerstvu práce a sociálních věcí (MPSV) ČR
uskutečnil v září 2008 seminář, který oficiálně zahájil projekt vlámsko-české spolupráce
k celoživotnímu vzdělávání posudkových lékařů. Projekt vznikl na základě Dohody
o spolupráci mezi vládou České republiky
bez atestace
157
64
0
221
Již v prosinci roku 2007 v návaznosti na
požadavek vytvoření uceleného systému
vzdělávání zaměstnanců resortu MPSV, vyplývajícího z usnesení vlády č. 1542 ze dne
30. 11. 2005, kterým vláda přijala „Pravidla
vzdělávání zaměstnanců ve správních úřadech“, byla zpracována a ministrem práce
Petrem Nečasem schválena Koncepce jednotného vzdělávání posudkových lékařů
resortu MPSV. Koncepce si klade za cíl zdokonalit a sjednotit systém vzdělávání posudkových lékařů v rámci resortu MPSV, a to
v oblasti zaměstnaneckého vzdělávání jako
státních úředníků, postgraduálního a celoživotního vzdělání.
V současné době polovina ze všech cca
550 lékařů pracujících v lékařské posudkové
službě nesplňuje podmínky získání specializované způsobilost z oboru posudkové lékařství. Výsledky dotazníkového šetření MPSV
z roku 2007 „Názory lékařů a veřejnosti na
práci lékařské posudkové služby“, které byly
již publikovány, jasně ukazují, že je třeba zvýšit
odbornou erudovanost posudkových lékařů,
tzn. věnovat zvýšenou pozornost celoživotnímu vzdělávání a tím zlepšit vnímání prestiže
oboru odbornou i laickou veřejností.
www.zcr.cz
Tabulka 1 ukazuje, kolik lékařů splňuje
požadavky specializované způsobilosti, a to
i podle místa působení. Z 547 posudkových
lékařů požadavky na vzdělání splňuje pouze
326, tj. 59,6 %.
Nezpochybnitelná skutečnost, že skoro polovina ze všech posudkových lékařů působících v současné době v lékařské
posudkové službě resortu MPSV předepsané požadavky na vzdělání nesplňuje,
opodstatňuje nutnost změny v přístupu ke
vzdělávání.
Odborné vzdělávání, jakým je celoživotní
vzdělávání lékařů, tedy i lékařů posudkových,
představuje formování specifických znalostí
a dovedností orientovaných na určité zaměstnání a jejich aktualizaci a přizpůsobování měnícím se požadavkům pracovního místa, organizace či trhu práce. Pokroky
lékařské vědy, které se promítají do nároků
na posudkové lékaře při posuzování zdravotního stavu a současně i častá novelizace
právních předpisů způsobují měnící se pracovní podmínky posudkových lékařů. Rovněž připravovaná reorganizace lékařské posudkové služby klade v současné době na
posudkové lékaře značné nároky.
Nároky na vzdělání posudkových lékařů
byly vždy vysoké, a to nejen v souvislosti
s pokroky lékařské vědy, ale i v rámci velice
dynamického vývoje v oblasti sociální.
Podle novely zákona č. 95/2004 Sb.,
o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního
lékaře a farmaceuta, se specializační vzdělávání uskutečňuje podle specializačních programů, které jsou schváleny a zveřejněny Ministerstvem zdravotnictví ČR ve Věstníku
Ministerstva zdravotnictví ČR. Stávající vzdělávací program oboru posudkové lékařství je
zveřejněn ve Věstníku MZ ČR, ročník 2005,
srpen, částka 8, str. 116–118.V současné době se připravuje nový vzdělávací program,
který by měl reagovat na současné koncepční změny vzdělávání, tedy zda obor posudkové lékařství zůstane oborem specializačního
vzdělávání či zda posudkovou odbornost
bude možno získat absolvováním certifikovaného kurzu. V případě certifikovaného
kurzu pak vzdělávací program stanoví, která
specializovaná způsobilost je předpokladem
vstupu do vzdělávání, má tedy charakter
nástavby.
Specializační vzdělávání – tedy celý vzdělávací program – má být absolvováno podle
směrnice 93/16/EHS na akreditovaném pracovišti, tzn. pracovišti oficiálně schváleném.
Akreditaci pracovišť upravuje rovněž zákon
č. 95/2004 Sb. Akreditaci na vzdělávací program v oboru posudkové lékařství má již
www.zcr.cz
IPVZ, Katedra posudkového lékařství.Akreditovat se lze dvěma způsoby. První možností je zajistit celý vzdělávací program, a to
i prostřednictvím smluvních pracovišť. Tato
pracoviště budou posuzována v rámci akreditace žadatele, a budou akreditována pouze v rámci jeho programu, nikoli samostatně. Druhou možností je akreditovat se na
část vzdělávacího programu. Tato část musí
být ucelená, tj. musí být reálně možné ji oddělit od zbytku programu.V této souvislosti
ministerstvo zdravotnictví zpracovává nové
vzdělávací programy, kde budou určeny typy pracovišť, personální i materiální požadavky na pracoviště. Při splnění těchto požadavků je na akreditaci nárok. Jelikož je
rozhodnutí o akreditaci vydáváno ve správním řízení, je možné proti němu odvolání a případně soudní přezkum. Je žádoucí,
aby o akreditaci pro obor posudkového
lékařství usilovalo i Ministerstvo práce
a sociálních věcí ČR, neboť by tak přímo
ovlivňovalo vzdělávání lékařů, kteří v rámci
resortu vykonávají svoji činnost. Současná působnost MPSV podle zákona o lékařských povoláních spočívá nejen ve
spolupráci s ministerstvem zdravotnictví na
vydání vzdělávacího programu v oboru posudkové lékařství. Rovněž navrhuje ministrovi zdravotnictví členy akreditačních
komisí (není uvedeno omezení na obor posudkové lékařství), členy atestační komise
pro obor posudkové lékařství, spolupracuje na organizaci celoživotního vzdělávání
s Českou lékařskou komorou, ministerstvem zdravotnictví nebo vysokými školami
a nově se stalo uznávacím orgánem ve
smyslu zákona o uznávání odborné kvalifikace č. 18/2004 Sb. pro obor posudkové
lékařství.
Poučit se lze i ze zkušeností jiných zemí
EU, a právě proto byl zahájen projekt vlámsko-české spolupráce, jehož výsledky by se
měly stát podkladem pro rozhodnutí, jakou
cestou se má ubírat postgraduální vzdělávání
posudkových lékařů.
V Belgii i v některých dalších zemích
Evropské unie je v roli lékaře v systému sociálního zabezpečení, nemocenského a zdravotního pojištění spojena činnost našeho
posudkového lékaře v systému sociálního
zabezpečení a revizního lékaře zdravotních
pojišťoven. Podmínkou činnosti je absolvování dvouletého magisterského vzdělávacího
programu v pojistné a zdravotněprávní problematice. Výsledkem je kvalifikovaný lékař
v oblasti nemocenského a zdravotního pojištění, jehož rozhodnutí jsou založena pouze
na zákonných kritériích a jsou zcela nezávislá na zaměstnavateli, tedy nemocenských
fondech.
Probíhající reforma činnosti lékařské posudkové služby je na jedné straně spojena
s modernizací systému sociální ochrany
a státní správy a na straně druhé úzce souvisí se vzděláváním posudkových lékařů resortu MPSV. Nejefektivnějším vzděláváním
a personálním rozvojem pracovníků v organizaci je dobře organizované systematické
vzdělávání, které se odráží v rozvoji celé organizace a ve zvyšování kvality služeb poskytovaných klientům. Pevným základem silné autonomní resortní lékařské posudkové
služby jsou špičkoví odborníci s exkluzivním postavením. Jak řekl nedávno ministr
práce a sociálních věcí Petr Nečas: „Ve
21. století a pod globalizačním tlakem se
základním faktorem konkurenceschopnosti
ekonomiky stává kvalita lidských zdrojů,
tedy především jejich kvalifikace, vzdělání
a schopnosti lidí“.
SOUHRN
Změny v systému postgraduálního vzdělávání se dotýkají též oboru posudkového lékařství, i když posudkoví lékaři vykonávají svoji
činnost v resortu ministra práce a sociálních
věcí a nikoliv zdravotnictví. Polovina posudkových lékařů pracujících v resortu ministerstva práce a sociálních věcí nemá požadované odborné vzdělání. Ministerstvo práce
a sociálních věcí (MPSV) ČR zahájilo projekt
vlámsko-české spolupráce „Celoživotní vzdělávání lékařů lékařské posudkové služby v souladu s implementací směrnice 2005/36/ES“.
I výsledky projektu se stanou podkladem
pro rozhodování, jakým způsobem by se
mělo realizovat postgraduální vzdělávání posudkových lékařů. Zda v rámci atestačních
oborů specializačního vzdělávání, nebo certifikovaných kurzů.
Jen za minulý rok dopady činnosti lékařské posudkové služby resortu ministerstva práce a sociálních věcí lze vyčíslit na
90 mld. Kč a při současném trendu nárůstu počtu žádostí o dávky ze systému sociálního zabezpečení bude brzy překročena
magická hranice 100 mld. Kč. Cílem resortu
je proto vytvořit efektivní resortní lékařskou posudkovou službu se silným autonomním rysem, opírající se o erudované
odborníky.
Klíčová slova:
postgraduální vzdělávání, celoživotní vzdělávání, vlámsko-český projekt, lékařská posudková služba
Literatura
1. Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnic-
133
kého povolání lékaře, zubního lékaře
a farmaceuta, v platném znění.
2. Zákon č. 18/2004 Sb., o uznávání odborné
kvalifikace a jiné způsobilosti státních příslušníků členských států Evropské unie
a některých příslušníků jiných států
a o změně některých zákonů (zákon
o uznávání odborné kvalifikace).
3. Vyhláška č. 233/2008 Sb., o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních
lékařů a farmaceutů.
4. Věstník MZ ČR, ročník 2005, srpen, částka 8, str. 116–118.
5. Koncepce jednotného vzdělávání posudkových lékařů resortu MPSV.
6. Interní materiály MPSV o LPS.
7. Závěrečná zpráva dotazníkového šetření „Názory lékařů a veřejnosti na práci lékařské posudkové služby“ provedeného společností Faktum Invenio pro
MPSV.
8. Interní materiály MPSV o lékařské posudkové službě.
■
Zdravotnické komory a reforma zdravotnictví
V první půlce listopadu se shodou okolností
sešly k vrcholnému jednání zástupci všech
zdravotnických komor. Česká lékařská komora
(ČLK) měla svůj XXII. sjezd 7. –9. 11. 2008
v Praze, Česká lékárnická komora (ČLnK) svolala řádný XVIII. sjezd delegátů do Benešova ve
dnech 7.–8. listopadu 2008), a konečně sněm
České stomatologické komory (ČStK) proběhl
o víkendu 8.–9. listopadu 2008 v Plzni.
Kromě předem ohlášeného programu se
dalo očekávat, že se komory nějakým způsobem vyjádří k reformě zdravotnictví, která právě probíhá pod vedením ministra zdravotnictví
Tomáše Julínka.
Stomatologové jsou tradičně nejlépe organizováni a své základní požadavky si dovedou
dobře obhájit. Jistě je to zásluha jejich dlouholetého prezidenta Jiřího Pekárka, který je
nejdéle sloužícím prezidentem ve zdravotnictví. Proto se stomatologové na svém sněmu
soustředili především na volbu nového prezidenta, kterým se stal pro funkční období
2009–2013 Pavel Chrz. Žádné speciální vyjádření k probíhající reformě, stomatologové
nevydali.
Česká lékařská komora se postavila jednoznačně proti Julínkově reformě a vyzvala vládu
České republiky, aby nekvalitní a nebezpečné
zákony předkládané ministrem zdravotnictví
vůbec neprojednávala.
Sjezd delegátů ČLK přijal k návrhu zákonů
následující usnesení:
„Sjezd žádá vládu a parlament, aby odmítly
návrhy zákonů o zdravotních službách, specifických zdravotních službách a návrh novely zákona o veřejném zdravotním pojištění
č. 48/1997 Sb., které obsahují řadu velmi závažných věcných a legislativních chyb.
Tyto návrhy nelze kvalitně „opravit“ v legislativním procesu a jediným seriózním řešením
je jejich odmítnutí a zásadní přepracování.“
Tisková zpráva ČLK dále uvádí, že návrhy
těchto zákonů jsou výsostně odbornou a nepolitickou záležitostí, stejně jako připomínky
České lékařské komory k nim, kterých je ješ-
134
tě mnohem více, než zmiňuje shora uvedené
usnesení. Pro usnesení odmítající tyto zákony
hlasovalo 194 delegátů sjezdu (80 %), 32 hlasovalo proti a 17 se hlasování zdrželo. ČLK se
nesnaží o nic jiného než o to, aby nebyly schvalovány nekvalitní zákony, které by na řadu dalších let významně zkomplikovaly život lékařům
a pacientům.
Celkem 70 % delegátů sjezdu také vyjádřilo
zásadní nesouhlas s tzv. Julínkovou reformou,
tedy s věcnými záměry zákonů, které 9. 4. 2008
schválila vláda, aniž by došlo k vypořádání připomínek České lékařské komory.
„ČLK odmítá věcné záměry zákonů o veřejném zdravotním pojištění, o zdravotních pojišťovnách a o univerzitních nemocnicích, které
schválila vláda ČR v dubnu 2008, aniž by byly
zohledněny připomínky ČLK. Přijetí zákonů
podle těchto věcných záměrů by závažným
způsobem poškodilo pacienty i lékaře.“
Pro toto usnesení hlasovalo 167 delegátů,
49 hlasovalo proti a 25 se hlasování zdrželo.
Účastníci sjezdu ČLK se vyjadřovali rovněž
k jednotlivým plánům ministra Julínka. A tak
například 75 % z nich odmítlo vznik univerzitních nemocnic jako akciových společností,
72 % delegátů nesouhlasí s privatizací veřejného zdravotního pojištění, 88 % delegátů podporuje vznik dohodovacího řízení o standardech zdravotní péče za účasti komory a 86 %
delegátů trvá na kontinuitě smluv soukromých
lékařů a zdravotních pojišťoven, aby pojišťovny
nemohly jednotlivým zdravotnickým zařízením
platit za stejnou zdravotní péči odlišně. Dále
tisková zpráva ČLK uvádí, že ministr zdravotnictví Julínek pro podporu svých záměrů získal
84 účastníků sjezdu.
Česká lékárnická komora se přímo k reformě nevyjádřila. Podle tiskové zprávy ale delegáti sjezdu ČLnK považují avizované nevybírání
regulačních poplatků v krajských zdravotnických zařízeních za naprosto nejaktuálnější současnou hrozbu v lékárenství. Navrhují odpovědným orgánům řešit vzniklou situaci
zavedením předvídatelných doplatků na léky.
S hlavním hostem sjezdu ministrem zdravotnictví Tomášem Julínkem se delegáti sjezdu
shodli na tom, že nevybírání regulačních poplatků, resp. i jejich zrušení, může mít za následek zdražení léků.
Základem zdravotní péče musí být rovný
přístup pacientů, bez ohledu na bydliště pacienta nebo jiná doplňující kritéria, za jasně stanovených podmínek.
ČLnK dlouhodobě usiluje o rovný přístup
pacientů k lékům. „Novodobá historie České republiky je i v mezinárodním měřítku
charakterizována nerovnováhou v doplatcích za léčiva,“ říká Mgr. Michal Hojný, viceprezident ČLnK, a doplňuje: „Výsledkem
jsou velmi rozdílné doplatky v lékárnách. Pacienti si na tento stav opakovaně stěžují
a požadují nápravu.“ Potvrzují to i průzkumy
a ankety renomovaných agentur.V roce 2006
provedla reprezentativní průzkum společnost Factum Invenio. 82 % pacientů se vyslovilo pro stejné doplatky ve všech lékárnách,
84 % pacientů se vyslovilo pro konkurenci
lékáren úrovní a kvalitou služeb.
Řešením této situace je bezpochyby pevná
výše spoluúčasti – doplatků za léky. „Regulační
autority státu jednoznačně prokázaly, že stanovení pevné ceny u jakékoliv komodity je jednoduše řešitelná záležitost, příkladem může být
tabák a tabákové výrobky,“ říká Mgr. Stanislav
Havlíček, prezident ČLnK, a pokračuje: „Je velkým paradoxem, že právě návyková látka vážně
poškozující zdraví má pevně stanovenou cenu,
zatímco výše spoluúčasti u léčivých přípravků
není pro všechny pacienty stejná.“ Podle lékárníků a zejména podle pacientů je tento stav
nepřijatelný. Nepřímo to potvrzuje i rezoluce
Rady Evropy AP(93)1, která hovoří o principech odměňování lékárenské péče. Podle ní by
měli být lékárníci odměňováni na základě poskytování odborných služeb, nikoli pouze v závislosti na ceně vydaných léčiv.
Vít Černý
Zdroje:Tiskové zprávy ČLK, ČLnK a ČStK
www.zcr.cz
Nádory a kartografie
Prevalence nádorů v ČR 1989–2005–2015
Autoři: M. Konečný, E. Geryk, P. Kubíček,
R. Štampach, J. Kozel, Z. Stachoň, J. Michálek,
J. Odehnal, P. Dítě, P. Koška, R. Kraus, J. Holub
Vydal: Kartografický ústav Přírodovědecké fakulty
MU Brno
Na první pohled se jedná o velmi odlišná témata. Přesto se při mezioborové spolupráci
ukazuje, že metody jednoho oboru mohou
doplnit kritický pohled na jedno z hlavních
zdravotních rizik civilizace. V početné světové literatuře o nádorech v posledních letech
přibývají příklady jejich geografické distribuce
(1). Zatímco rozložení incidence a mortality
u české populace je zpracováno dlouhodobými přehledy ÚZIS ČR a ČOS, je nádorové
prevalenci věnována jen částečná pozornost.
Ve snaze navázat na předchozí údaje (2, 3)
a na potřeby objemu výkonů diagnostiky
a terapie novotvarů byly zpracovány počty
onkologicky nemocných průřezovou prevalencí, jak ji umožňují ověřená data Národního
onkologického registru.
Z recentních údajů vyplývá, že v roce
2005 bylo u každého tisíce obyvatel České
republiky nově zjištěno sedm nádorů a každý
den průměrně přibývalo 196 nově postižených, kteří odhadovali čas, který jim tato nemoc vyměřovala do konce života. V uvedeném roce z každého tisíce obyvatel byla
evidována tři úmrtí na nádor s denním průměrem 77 zemřelých.Tyto údaje doplňujeme
publikací, která v analytické části popisuje vývoj prevalence podle 28 nádorových diagnóz
v letech 1989–2005 a zastoupení časných
a pokročilých klinických stadií u devíti diagnóz onkologicky žijících v letech 1999–2004.
Časově prostorové přehledy diagnóz podle
pohlaví a krajů obsahuje přiložené CD, jehož
údaje najdou uplatnění v praxi a výzkumných
tématech. Jestliže např. v roce 2005 bylo evidováno 51 tisíc žijících karcinomů prsu
a v roce 2015 jejich počet vzroste o dalších
17 tisíc, přinese tento vývoj zvýšené požadavky na počty jednostranných či oboustranných výkonů v rekonstrukční chirurgii. Pokud
mezi roky 1989–2015 vzroste prevalence
3,5krát na více než 600 tis. případů, evokuje
tento trend např. posouzení kapacitních potřeb center komplexní onkologické péče
a spoluúčast jednotlivých medicínských oborů. V době vědeckých příležitostí, konkurujících si priorit a limitovaných finančních prostředků je tento vývoj zprávou dobrou
i špatnou. Je důkazem úspěšnosti léčby, ale
i pokračujícího rizika. Predikci prevalence
v dalších letech vnímáme jako hypotetický
odhad, který (ne)může nastat, pokud se zlepší nebo zhorší dosavadní vývoj.A ten je závislý na mnoha faktorech, které kartografie může jen zobrazit, lépe vizualizovat a částečně
ovlivnit, nikoliv objasnit a zastavit. Netušené
možnosti geografických informačních systémů umožňují v posledních letech zpracovat
kontinuální údaje z družic až po vícerozměrné modelování příčinných determinant, společných pro nádory a další nemoci. Zdá se, že
jejich protinádorová eliminace u zatím bezpříznakové populace je klíčem ke zpomalení
pokračující incidence. Její vývoj zapříčiňuje výdaje 10 720 mil. korun v onkologii (4)
a limitované možnosti při ekonomické výši
933 mld. korun státního dluhu (5). Za těchto
a dalších podmínek je omezení rizikového
jednání, uplatnění kolektivní prevence, nalezení účinných léků proti nádorům u stárnou-
cí a sociálně ohrožované populace stejně urgentní i obtížné jako úsilí o stanovení
energetické hodnoty vakua, kterým se věda
seriózně zabývá.
Publikace „Prevalence nádorů v ČR
1989–2005–2015“, která bude během podzimu zaslána všem zdravotnickým zařízením,
může uvedenými čísly inspirovat odbornou
i laickou veřejnost také v úsilí o zachování
vlastního zdraví, abychom někdy při vlastním
onemocnění nemuseli ústy Shakespearova
Julia Caesara litovat: „Kéž bychom mohli listovat v knize času a vrátit se zpět.“ Z tohoto pohledu jsme si vědomi, že interpretace
kartografických přehledů zůstává otevřenou
diskusí nejen těch, kteří ve svých rukou drží
tuto útlou publikaci s motivem plamene, kterým nádory trvale hoří.
Literatura
1. www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/
2. Geryk, E. et al: Trendy počtů onkologicky
nemocných v ČR. MOÚ Brno, 2000, 64 s.
3. Geryk, E. et al.: Prevalence zhoubných
novotvarů v krajích a okresech ČR
1989–1999. NOR ČR, 2002, 25 s. CD,
ISBN 80-902266-9-8.
4. ČSÚ: Výdaje na zdravotní péči podle hlavních skupin diagnóz. http://czso.cz/csu/
2007edicniplan
5. www.financninoviny.cz
Doc. RNDr. Milan Konečný, CSc.
prezident Mezinárodní kartografické
asociace (ICA)
Přírodovědecká fakulta
Masarykovy Univerzity, Brno
[email protected]
NECHYBÍ VÁM V KNIHOVNĚ?
László Török
Kožní projevy při chorobách vnitřních orgánů
český překlad průřezové publikace pro dermatology, pediatry, internisty i lékaře prvního kontaktu
228 tiskových stran B5 v brožované vazbě, 215 názorných barevných fotografií, 56 tabulek, literární odkazy pro další studium, věcný rejstřík
z němčiny přeložil prof. MUDr. Pavel Barták, CSc.
Vydalo nakladatelství J. A. Barth Verlag Heidelberg ve spolupráci s Českou lékařskou společností JEP v roce 1998.
ISBN 3-335-00593-7. Cena výtisku 600 Kč včetně DPH.
Objednávku můžete zaslat na adresu nakladatelství Sdělovací technika nebo na e-mail [email protected]
www.zcr.cz
Nádory a kartografie
135
SUMMARY:
A NEED FOR HEALTH
TECHNOLOGY ASSESSMENT
IN THE CZECH REPUBLIC
Dlouhý M., Barták M., Hlaváček A.,
Kokavec P., Malina A.
By health technologies we understand
a wide range of products, processes,
methods, and organizational measures.
Health technologies are drugs, medical
devices and equipment, as well as clinical guidelines and organizational systems
that create the framework in which
health care is provided. In the Czech
Republic, health technology assessment
is not sufficiently developed. On one
hand, the drugs, as one type of technology, are subject to standard evaluation
procedures, on the other hand, no institution investigates the use of technologies in medical practice, and other than
medical impacts they have on patients,
and what social, financial, and structural
impacts technologies have on the health
system.National policy of health technology assessment should be introduced to increase quality of services and
contain health care cost.
Key words: health technology assessment, assessment of health interventions, Czech Republic
O autorech:
Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr. MSc.,
Škola veřejného zdravotnictví IPVZ Praha
a VŠE v Praze
PhDr. Miroslav Barták, Škola veřejného
zdravotnictví IPVZ Praha
Ing. Antonín Hlaváček, CSc., Škola veřejného zdravotnictví IPVZ Praha
Mgr. Peter Kokavec, FSV UK Praha,
MUDr.Antonín Malina, Ph.D., MBA, Škola
veřejného zdravotnictví IPVZ Praha
136
Zdravotnické
technologie v ČR
Potřeba hodnocení
Martin Dlouhý, Miroslav Barták, Antonín Hlaváček,
Peter Kokavec, Antonín Malina
Zdravotnické technologie
Lékaři i pacienti jsou svědky toho, jak se během jejich života proměňují technologie,
a to nejen ty zdravotnické. Obecně lidé pod
technologií rozumějí nové výrobní postupy
a nové, stále zdokonalované výrobky (v současnosti zejména počítače a mobilní telefony). Zdravotnickými technologiemi označujeme takové technologie, které se používají
ve zdravotnictví za účelem zlepšování zdravotního stavu pacientů. Pod pojmem zdravotnická technologie chápeme celou škálu
produktů, procesů, postupů a organizačních
opatření. Jde o léčiva, přístroje a zařízení, lékařské výkony, stejně jako o organizační
principy a podpůrné systémy, v rámci kterých je zdravotní péče poskytována (Johansen, 1998, Pritchard, 2002, Gruntová a kol.,
2002). Imanaka (2002) dělí zdravotnické
technologie podle jejich medicínského určení do tří základních typů, z nichž první dva
spadají do biomedicínské dimenze léčení, zatímco třetí typ zdravotnické technologie má
roli „podpůrnou“.
1. Diagnostika
– farmaceutika a biotechnologie (např. genetická diagnóza); „materiály“
– vybavení/přístroje (CT, MRI, PET Scan);
„velké investice“
– invazivní procedury, tj. technické dovednosti, materiály a zařízení (např. koronární angiografie)
2. Léčba
– farmaceutika a biotechnologie (například
t-PA); „převážně materiály“
– vybavení/přístroje (radioterapie, gamma
nůž); „velké investice“
– invazivní procedury (např. laparoskopie)
3. Soft technologie
– klinický management, např. clinical practice guideline,
– organizační management, např.Total Quality Management, procesní řízení, informační technologie pro přenos dat, jejich
uchování a analýzu
Nové zdravotnické technologie, které se
objevily v posledních desetiletích, významně
proměnily strukturu zdravotnických systémů.Tento proces se nezastavil, naopak se neustále urychluje.V ideální situaci by zdravotní politika měla zajistit včasný přístup
zdravotníků a pacientů k novým léčivům, lékařským vynálezům a jiným inovacím, a zároveň také zaručit, že tyto inovace jsou z lékařského hlediska pro pacienta bezpečné,
efektivní a účinné. Bezpochyby technologie
významně zvýšily bezpečnost a kvalitu zdravotní péče, byly však také hnací silou rostoucích výdajů na zdravotnictví v období od
druhé světové války až po současnost (Newhouse, 1992).
Rychlé technologické změny na jedné
straně pomáhají pacientům, na straně druhé
vyvolávají rozporuplné lékařské, etické, morální a ekonomické otázky. Různé vyspělé země na tyto problémy odpovídají odlišně, což
závisí na jejich ekonomické úrovni, organizaci zdravotnictví, palčivosti vnímání problémů
s technologiemi spojených a historických/
společenských souvislostí. Postupně se zrodil nový obor Health Technology Assessment
(HTA, hodnocení zdravotnických technologií), který se zabývá široce pojatými dopady
zavádění technologií, vědecky založeným
hodnocením jejich přínosů a nákladů. Alternativně se též lze setkat s názvem Assessment
of Health Interventions (AHI). Hodnocení
zdravotnických technologií zahrnuje zpravidla: a) identifikaci zdravotněpolitických otázek (zadání), b) systematickou vědeckou
analýzu dané technologie, c) souhrn poznatků o dané technologii, včetně jejího hodnocení. Hodnotí se technologie jak nové (jejich
přínos), tak technologie již zavedené (srov-
www.zcr.cz
nání s novými, zastaralost, chyby při využití
v praxi).
Získané poznatky z hodnocení technologií se následně využívají při tvorbě zdravotněpolitických rozhodnutí, byť v různých
státech se míra využití těchto poznatků
liší. K odlišnému rozšiřování zdravotnických technologií přispívají faktory, které
zahrnují:
a) odlišnosti v potřebě zdravotní péče
b) různé ekonomické podmínky dané země
c) organizační charakteristiky zdravotnického systému
d) zavedené typy regulace
Technologická změna může ovlivnit výdaje na zdravotní péči různým způsobem.
Zatímco přísun nových léků nebo postupů
může zvýšit náklady v rozmezí od krátkodobého po střednědobý horizont, může v horizontu dlouhodobém naopak náklady omezit,
protože bylo u pacienta zabráněno vývoji
komplikovanějších stavů. Paralelně existují
v intenzitě využití mnoha technologií mezi
jednotlivými zeměmi velké rozdíly, ze kterých vyplývá, že v oblasti vhodného zacházení s těmito technologiemi panuje značná nejistota a že by bylo velice přínosné lépe
pochopit náklady a zisky při jejich využívání.
Pojistné systémy (veřejné i soukromé) s vysokým krytím a značnou svobodou volby pacienta mohou vést k tzv. dynamickému morálnímu hazardu, kdy pacienti (či jejich
ošetřující lékaři) vybírají z lékařského hlediska zbytečně nejnákladnější zdravotnické
technologie (náklady na jejich využití totiž
přímo nenesou).
Z hlediska budoucího vývoje představuje hlavní výzvu zavádění biotechnologických
inovací, a to z hlediska přijímání rozhodnutí
o jejich rozšiřování. Jejich rychlý vývoj je
spojen s vysokými náklady i určitým rizikem
ohledně jejich účinnosti. Při rozhodování
o rozšiřování těchto technologií vyvstává
mimo ekonomických a politických otázek
rovněž řada otázek etických.V této souvislosti se na mezinárodní úrovni diskutují zejména problémové okruhy, které mohou
být v rozporu se součastným pojetí hodnot
ve společnosti, jako například důvěrná povaha genetické informace (Tambor a kol.,
2002).
Česká republika
Zatímco země s tržním hospodářstvím při
zavádění zdravotnických technologií průběžně hodnotily jejich kapacity a využívání,
v zemích s plánovaným hospodářstvím probíhal extenzivní typ rozvoje, jehož důsledky
se projevují dodnes. V plánovaném hospodářství bylo sice odůvodnění nákupů vyža-
www.zcr.cz
dováno, ale dělo se tak na základě formálních hledisek. Konec komunistického režimu
měl za následek, samozřejmě mimo jiné,
otevření hranic pro dovoz moderních zdravotnických technologií (přístroje, léky, výpočetní technika). Pozdější sled různě politicky
zabarvených reforem zdravotnictví byl doprovázen rychlým pokrokem v technologickém vybavení, který kromě zlepšení kvality
zdravotnických služeb znamenal vyšší finanční nároky. Určitým přelomovým rokem
byl rok 1997, kdy nastal přechod od výkonového na v podstatě rozpočtový systém.
Tato změna v úhradovém mechanismu mohla zbrzdit tempo zavádění nových technologií v ČR, v žádném případě však modernizační vývoj nezastavila a ani nemohla
zastavit.
V jakém stavu je zavádění a hodnocení
technologií v ČR? Z mnoha možných otázek
můžeme vybrat následující:
– Existují vůbec oprávněné důvody ke státním zásahům do zavádění nových zdravotnických technologií?
– Jsou regulace využívané v České republice účinné?
– Jsou regulačními omezeními či naopak
absencí takových omezení poškozováni
pacienti?
– Je možné v ČR využít výsledků ze zahraničních studií?
– Jaký vývoj v oblasti nových technologií ve
zdravotnictví lze v blízké budoucnosti
očekávat?
– Bude současný stav v této oblasti dlouhodobě udržitelný?
Každá otázka z výše uvedených by si jistě
zasloužila vlastní studii či zasedání expertní
skupiny. V tomto příspěvku se pokusíme
pouze o určitou stručnou syntézu situace
v ČR, která bude mít formu obecných tezí
vyjádřených ve formě bodů. Vyčerpávající odpovědi čtenář samozřejmě očekávat
nemůže.
V České republice není otázka hodnocení
zdravotnických technologií dostatečně rozvíjena a zkoumána. Na jedné straně léčiva, jako jeden typ zdravotnické technologie, sice
procházejí standardní registrační procedurou (zajišťuje SÚKL), na druhé straně se již
opravdu výjimečně zkoumá, na co a jak jsou
vůbec tyto technologie v praxi využívány, jaké jiné než zdravotní aspekty jsou z pohledu
pacienta s léčbou spojeny, jaké ekonomické,
finanční a strukturální dopady zavedení nové
technologie či používání dosavadní technologie ve zdravotnictví vyvolá. Například změna legislativy o hodnocení léčiv znamená
přenesení významných kompetencí, které
byly dříve v rukou MZ ČR a kategorizační
komise, na SÚKL. Je to příležitost pro rozvoj
hodnocení technologií. Rizikem je administrativní a metodické zvládnutí náročného
procesu spolu s očekávaným lobbistickým
tlakem výrobců.
V posledních desetiletích akceleruje výzkum a vývoj nových zdravotnických technologií.Tento rozvoj technologií roste výrazně rychleji než dostupné finanční zdroje
a rozpor mezi rychlostí vývoje nových technologií a finančními zdroji se bude dále prohlubovat. Ministerstvo zdravotnictví za ministra Tomáše Julínka prosazuje reformy,
které rozpor mezi finančními zdroji a náklady mají řešit. I když zdravotnické technologie
a jejich hodnocení se nezdají být hlavní prioritou reforem. První kroky (zavedení poplatků) jsou zaměřeny především na poptávkovou stranu. Vliv bude omezený, ale lze
očekávat zvýšení zájmů pacientů o to, za co
platí.
Vyspělé země rozvíjejí a implementují
v různé míře politiky a metodologie rozvoje
technologií a jejich regulace. Přesto se v praxi hodnocení technologií dotýká pouze malého procenta výdajů na zdravotnictví. Zásadní otázkou je možnost transferability
hodnocení technologií mezi různými zeměmi, což je dáno jednak rozdíly mezi zeměmi,
jednak nedostatečnou transparentností hodnoticích postupů. Podle zprávy OECD
(2005) se ukazuje, že hodnocení technologií
musí vycházet z charakteristik národního
zdravotnického systému, včetně institucionální struktury rozhodovacích procesů.Transfer poznatků ze zahraničí je tedy omezený, což je pro ČR s chybějícím národním
programem HTA zprávou, která by měla
vést ke zvýšení odpovědnosti za hodnocení
technologií.
Jestliže studie OECD (2005) upozornila
na omezení v přenositelnosti metodologie
hodnocení technologií (viz předchozí bod)
a vyzývá jednotlivé země k vývoji svých vlastních, národních konceptů a metod, musí tento vývoj nových teoretických (lékařských
i zdravotněpolitických) konceptů na národní
úrovni jednotlivé země zajistit. Jenže žádná
organizace v ČR v současnosti nic takového
neprovádí. Hodnocení zdravotnických technologií (vyjma léčiv, kde je situace poněkud
odlišná) v ČR nevychází z jednotných a celostně pojatých konceptů, přejímají se zahraniční zdroje bez hlubší analýzy kontextu,
v němž jsou v zahraničí používány. Chybí
institucionální zázemí HTA, které by se hodnocením technologií zabývalo, jako je např.
National Institute for Clinical Evidence
(http://www.nice.org.uk) ve Spojeném království, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (http://www.cadth.ca/)
v Kanadě, apod.
137
Nebyla provedena kritická analýza rozhodovacích postupů při zavádění zdravotnických technologií v České republice (snad
s výjimkou komise pro výběr drahé zdravotnické techniky). Kdo o zavádění technologií
rozhoduje a jaké informace pro rozhodnutí
používá? Jak jsou poznatky o nových technologiích vytvářeny a jak se tyto poznatky využívají? Jak různé aspekty zdravotnického
systému (organizace, financování) ovlivňují
rozšiřování technologií v praxi? Existují regulační opatření z oblasti zdravotnických
technologií, která jsou v určitých oblastech
zbytečná, v jiných oblastech naopak nedostatečná, jsou neúčinná, administrativně zatěžují
všechny ve zdravotnictví včetně pacientů
a dodavatelů?
Vzhledem ke klíčové úloze veřejných
prostředků ve zdravotnictví jsou správci
těchto prostředků vystaveni tlakům na implementaci nových technologií, které je však
obtížné krýt limitovanými veřejnými rozpočty. Jsou správci schopni účinně čelit těmto
tlakům? Jsou v ČR pracovníci pojišťoven, ministerstev, zástupci dalších aktérů školeni,
aby mohli HTA provádět?
Koncept eHealth vychází z akčního plánu
eEurope 2005: Informační společnost pro
všechny (Sevilla 2002) a zahrnuje aplikaci
informačních a komunikačních technologií
v celém spektru oblastí ve zdravotnictví.
Podle tohoto dokumentu měl být koncept
eHealth naplněn do konce roku 2005. Mají být zajištěny služby jako telekonzultace,
elektronické předepisování léků, elektronické objednání u lékaře, telemonitoring,
péče po telefonu, a to u většiny organizací
ve zdravotnických systémech členských zemí EU.
Česká republika již dosáhla v mnohých
oblastech zdravotnických služeb špičkové
úrovně. Nové technologie jsou v některých
případech považovány za nadbytečné, neboť
jejich inovace přinášejí mizivé terapeutické
výhody (Křížová a kol., 2003). Neustálé inovace technologií jsou marketingovým nástrojem výrobců v konkurenčním boji.Tento
pseudoinovační proces zvyšuje význam hodnocení technologií pro zdravotnictví financované z veřejných zdrojů.
Určitým problémem může být různá geografická dostupnost technologií (Křížová
a kol., 2003). Je pravděpodobné, že pacienti
v Praze mají lepší přístup k novým technologiím než pacienti z venkovských oblastí.Vyšší
kvalita péče ve velkých městech je pochopitelná a tento stav bude trvat i v budoucnosti. Role regulátora je odstranit takové rozdíly v kvalitě, které jsou zbytečné. Nelze
rovněž podceňovat roli neformálních vztahů
mezi lékaři z různých pracovišť, které mo-
138
hou ovlivnit, zda se pacient do specializovaného zařízení dostane.
V nových členských zemích EU nejsou
vypracovány mechanismy, které zajistí přenos znalostí z hodnocení technologií ke
všem dotčeným aktérům a jejich následné promítnutí do medicínské praxe (např.
Gulácsi, 2007).
SOUHRN
Pád komunistického režimu otevřel české
hranice pro dovoz moderních technologií
(přístroje, léky, výpočetní technika). Následná reforma zdravotnictví byla doprovázena
rychlým pokrokem v technologickém vybavení, který kromě zlepšení kvality zdravotnických služeb znamenal rovněž vyšší finanční nároky. Vyšší podíl výdajů na
zdravotnictví po zavedení veřejného zdravotního pojištění a rostoucí hospodářství
v posledních letech částečně omezily finanční napětí ve zdravotnickém systému. I když
Češi často kritizují úroveň rozvoje české
ekonomiky či českého zdravotnictví ve
srovnání s Německem či Rakouskem, je třeba si uvědomit, že z globálního pohledu patří Česká republika mezi vyspělé země světa
s relativně dostatečnými lidskými, organizačními a finančními zdroji. Lékaři a další odborníci pracující ve zdravotnictví mají zkušenosti s vědeckým výzkumem a klinickými
studiemi, mají přístup k nejnovějším poznatkům ze zahraničí, zdravotnický management
již pro ně není neznámou. Kapacity pro programy hodnocení zdravotnických technologií tedy v zemi existují, přesto však nejsou
takové programy realizovány. To, co chybí,
je „zákazník“, který by měl povědomost
o HTA a na implementaci HTA do praxe
by měl zájem. Existující kroužky nadšenců
v různých akademických institucích a nemocnicích nemohou zavést HTA bez podpůrných organizačních a finančních zdrojů.
K tomu musí pomoci silný partner (ministerstvo? pojišťovny?). Důležité je financování
z veřejných zdrojů, neboť problémem posuzování nových technologií je nestrannost
toho, kdo tyto studie provádí a zpracovává
(kým je placen).
Zanedbání HTA v minulosti lze snad
omluvit tím, že v uplynulých letech šlo především o skokové dohánění Západu v oblastech, kde jsme zaostali. Zaváděny přitom byly v praxi na Západě již ověřené technologie.
Není vůbec překvapením, že takový vývoj byl
nekriticky vítán lékaři i pacienty se zkušenostmi se socialistickým zdravotnictvím.
V současnosti jsou mnohá domácí pracoviště na nejvyšší špičkové úrovni.To jednak znamená vyšší nároky na finanční zdroje a jednak vyšší nároky při rozhodování o zavádění
nových, ještě ne zcela ověřených technologií
(účinnost, bezpečnost, náklady). Z tohoto
hlediska již není možné pomalý rozvoj HTA
v ČR dále omlouvat.
Klíčová slova:
HTA, hodnocení zdravotnických technologií,
Česká republika
Literatura
– e-Health – making healthcare better for
European citizens: An action plan for
a European e-Health Area, SEC(2004)539,
Commision of The European Communities, Brussels, 2004.
– Gulácsi, L.:The time for cost-effectiveness
in the new European Union member states:The development and the role of health economics and technology assessment in the mirror of the Hungarian
experience, The European Journal of
Health Economics 2007, 8:83–88.
– Grundová, D., Malina, A., Šimek, J., Křížová, E.: Co je hodnocení technologií (Technology Assessment-TA), Praktický lékař,
2002, roč. 82, č. 8, s. 450–453.
– Imanaka, Y.: Healthcare Technology Diffusion. OECD Workshop on Ageing-related
Disease, June 19–20, 2002 (ppt prezentace).
– Johansen, K.S.: WHO Concept of Health
Technology Assessment, Health Policy
1998, 9:349–51.
– Křížová, E., Šimek, J., Malina,A., Grundová,
D., Trčková, M.: Zdravotnické technologie
v empirickém šetření. Hodnocení dostupnosti a dalších etických aspektů u vybraných technologií v českém prostředí,
Praktický lékař, 2003, roč. 83, č. 12,
s. 690–694.
– McDaid, D., Cookson, R.: Evaluation Activity in Europe: An Overview – Analysis
of the Scientific and Technical Evaluation
of Health Care Interventions in the European Union, Report to European Commision, July 2000.
– Newhouse, J. P.: Medical Care Costs: How
Much Welfare Loss? Journal of Economic
Perspectives, 1992, 6:3–21.
– OECD. Health Technology and Decision
Making. OECD Publishing 2005.
– Pritchard, C. The Social and Economic
Impact of Emerging Health Technologies:
Mechanisms for Diffusion/Uptake of Technologies and Evidence-based Planning, paper prepared for the OECD Project on
Health-related Technologies, Paris 2002.
– Tambor, E. a kol.: Mapping the Human Genome: An Assessment of Media Coverage and Public Reaction, Genetics in Medicine, 2002, 4(1): 31–36.
■
www.zcr.cz
Regionální operační programy –
dotace pro zlepšení zdravotní péče
V článku Vzdělávání managementu zdravotnických zařízení v oblasti evropských fondů
(Zdravotnictví v ČR srpen 3/XI/2008) byly
diskutovány různé programy, kde lze získat
podporu pro projekty z oblasti zdravotnictví.
Kromě zmíněných dotačních titulů je možnost podpory pro zlepšení zdravotní péče –
jsou to regionální operační programy (ROP).
Souhrnné Informace o jednotlivých regionálních operačních programech jsou dostupné na www.strukturalni-fondy.cz, kde jsou
i odkazy na webové stránky ROP podle
regionů.
Žadatelé a potenciální příjemci podpory
jsou fyzické a právnické osoby poskytující
nebo oprávněné poskytovat veřejnou službu
– transformace nevyužívaných prostor nebo zařízení sloužících k jiné funkci na využití, které odpovídá lépe poptávce,
– zavádění moderních technologií a dalších
inovací,
– pořízení zařízení a vybavení s ohledem na
zvýšení a zajištění kvality poskytovaných
služeb,
Tabulka 1: Seznam projektů ve Středočeském kraji podpořených z ROP Střední Čechy
Název projektu
Rekonstrukce a modernizace oddělení
poporodní a neonatologické péče (Hořovice)
Modernizace rtg pracoviště Nemocnice Říčany
PRIMAVED Healthia s.r.o. – obměna techniky
COS a jednotek intenzívní péče (Rakovník)
Instalace přímé digitalizace na plicním pracovišti
společnosti OTRAN Kutná Hora, s.r.o.
Jubilejní dům Poděbrady – zdravotní středisko
přístupné všem
Zlepšení léčebné péče v Rehabilitačním ústavu
Kladruby – zavedení efektivnějších metod léčby
Rekonstrukce Dětského domova Strančice
Diagnostika nového tisíciletí pro šetrnější péči
o pacienta
GERONTOCENTRUM – rekonstrukce
a modernizace lůžkového oddělení budovy E
Oblastní nemocnice Kolín, a. s.
Moderní centrum komplexní rehabilitační
péče pro oblastní nemocnici Příbram
Endoskopie bez utrpení
Magnet pro Kladno – zdravá diagnostika
Světlo života pro centrum moderní radioterapie
žadatel
celkové způsobilé
výdaje projektu (Kč)
dotace z rozpočtu
Regionální rady (Kč)
NH Hospital, a. s.
Nemocnice Říčany, a. s.
20 405 812,60
3 500 000,00
8 163 525,04
3 237 500,00
PRIMAVED Healthia, s.r.o.
19 792 376,53
7 916 950,61
OTRAN Kutná Hora, s.r.o.
5 500 000,00
5 087 500,00
Město Poděbrady
8 075 384,00
7 469 730,20
Rehabilitační ústav Kladruby
Dětský domov Strančice
Městská nemocnice
Městec Králové, a. s.
Oblastní nemocnice
Kolín, a. s.
16 426 750,00
7 977 600,29
15 194 743,75
7 379 280,26
13 383 045,00
12 379 316,62
30 244 629,00
27 976 280,99
22 129 155,40
20 469 468,75
9 986 147,00
9 237 185,00
50 337 031,10
46 561 753,77
28 617 950,00
21 460 600,71
Oblastní nemocnice
Příbram, a. s.
Oblastní nemocnice
Kolín, a. s.
Oblastní nemocnice
Kladno, a. s.
Oblastní nemocnice
Kladno, a. s.
(zdroj: www.ropstrednicechy.cz – schválené projekty, p Výzva č. 14 a č. 15)
Regionální operační programy
Každý region má svůj regionální operační
program, kde má zdravotnictví své místo.
Jsou zde obsažena opatření zaměřená na poskytování veřejných služeb, jejichž cílem je
i zlepšení poskytování zdravotní péče – dostupnost i kvalita. A zde je prostor
jednak pro samosprávné jednotky (kraje, obce) a jejich příspěvkové organizace, jednak
i pro samotné poskytovatele zdravotní péče. Žádat o podporu mohou poskytovatelé
zdravotní péče včetně nemocnic (organizace
zakládané kraji). Přesné vymezení žadatelů je
popsáno v příručkách pro žadatele a příjemce, které jsou připraveny pro každou výzvu.
www.zcr.cz
v oblasti zdravotní péče, kraj, obce, organizace zakládané (zřizované) krajem a obcemi.
Mezi oprávněné žadatele patří např. nemocniční zařízení a polikliniky, odborné léčebné
ústavy – zejména rehabilitační zařízení a jiná
zdravotnická zařízení. Přesné vymezení žadatelů je v příručkách pro konkrétní výzvy
k podávání projektů.
Cílem podpory
je vždy zlepšení dostupnosti
a kvality veřejných služeb
Mezi podporované aktivity patří např.:
– modernizace, obnova a rekonstrukce stávajících objektů,
– pořízení výpočetní techniky (pouze doplňková aktivita),
– úpravy infrastruktury s ohledem na integraci marginalizovaných skupin společnosti (aktivita doplňková),
– terénní úpravy a výstavba a rekonstrukce
parkovacích ploch (aktivita doplňková).
Výše podpory se pohybuje v rozmezí
40–92,5 % podle velikosti žadatele a podle
plánovaných aktivit (projekt zakládající nebo nezakládající veřejnou podporu, režim de
minimis). Seznam projektů podpořených ve
Středočeském kraji v rámci výzev z letošního
roku je příloze (tabulka 1).
Ing. Jana Havelková, e-mail: [email protected]
Regionální operační programy - dotace pro zlepšení zdravotní péče
139
SUMMARY:
REVIEW OF ISRAELI
HEALTHCARE
Vepřek P.
The article provides an overview on
Israeli Healthcare system from the
Czech perspective. It starts with the
history of the healthcare system, takes
us through the crisis of the system
in early nineties and focuses at the
implemented reform and its follow up.
The reader will find in the text useful
information on current organization of
Israeli healthcare, mainly from the financial point of view, and will profit from
valuable lesson on Israeli experience.
Key words: Israeli healthcare, healthcare reform, managed care, managed completion of insurers, healthcare financing
Pohled
do izraelského
zdravotnictví
Pavel Vepřek
Úvod
Izraelské zdravotnictví patří na soupisku
zdravotnických systémů, jejichž vývoj je dobré sledovat. Přes svá mnohá specifika je zajímavé zejména tím, že od 1. 1. 1995 v něm
probíhá reforma zavádějící řízenou konkurenci do zdravotního pojištění a posilující
postavení občanů. Izraelci spustili svoji reformu o 11 let dříve než Nizozemci, a ledacos
z toho, co si jinde ještě malují na flipcharty,
mají dnes zažité. Pojďme se k nim podívat.
Historie
O autorovi:
MUDr. Pavel Vepřek, ředitel Odboru strategie a rozvoje VZP
140
Zdravotnictví každé země odráží její neopakovatelný vývoj, a proto jsou všechny
zdravotnické systémy, přes zaškatulkování
do některé z taxonomických skupin, svým
způsobem originály. Do podoby izraelského
zdravotnictví, stavěného na konceptu bismarckovských vzájemných nemocenských
pokladen, se výrazně vepsaly vlivy, které
jsou značně specifické. Mezi ty nejvýznamnější patří vazba největší nemocenské pokladny (Clallit) na odbory a stranu Práce,
trvalý stav ohrožení akcentující vzájemnou
solidaritu a vazbu na stát, peníze proudící
od židovských komunit zejména ve Spojených státech a nadstandardní postavení medicíny a lékařů v hodnotovém žebříčku
Izraelců.
Až do poloviny osmdesátých let minulého století se o vliv v izraelském zdravotnictví dělila se státem pouze první a největší
zdravotní pojišťovna (nemocenská pokladna) Clallit, založená v roce 1921 Národní
unií práce. Na rozdíl od našich poměrů
zdravotní pojišťovna Clallit zdravotní služby
nejen financovala, ale také je poskytovala ve
vlastní síti zdravotnických zařízení. Druhá
síť zdravotnických zařízení vznikala ve vazbě na stát a zájmy armády a tvoří ji většina
akutních nemocnic, instituce poskytující geriatrickou a psychiatrickou péči a vše, co
souvisí s veřejným zdravotnictvím. Význam
nezávislých poskytovatelů zdravotních služeb všech úrovní, co do podílu na trhu
zdravotních služeb, byl po dlouhou dobu
okrajový, stejně jako vliv dalších tří současných zdravotních pojišťoven na vývoj trhu
zdravotního pojištění. Tyto pojišťovny, byť
byly založeny již během třicátých a čtyřicátých let, se začaly drát do popředí až v polovině osmdesátých let. Dosud dominující
propojení státního a odborářského monopolu ve zdravotnictví ztratilo schopnost reagovat na potřeby občanů a vytvořilo prostor ostatním zdravotním pojišťovnám.
Malé zdravotní pojišťovny, zajišťující zdravotní služby kontraktací s na sobě nezávislými subjekty, se chopily příležitosti a začaly
sílit. Začátkem devadesátých let nabobtnaly
problémy v izraelském zdravotnictví natolik, že byla nutná změna. Clallitu, ovládajícímu v té době 70 % trhu, hrozil bankrot,
způsobený jeho vnitřní zkostnatělostí, přílišnou vstřícnosti k politickým zájmům
Strany práce a atakem ostatních tří pojišťoven (Maccabi, Meuhedet, Leumit) úspěšně oslovujících mladé, zdravé a bohaté. Při
absenci jakéhokoli systému přerozdělení se
rychle rozevíraly nůžky mezi ekonomickým
zdravím Clallitu a ostatních pojišťoven.
Když k tomu přibyla několikaměsíční stávka lékařů, paradoxně spojená s poklesem
mortality, rostoucí nespokojenost občanů,
z nichž většina byla z titulu svého zaměstnání povinnými vazaly Clallitu a naopak potíže
s dostupností péče pro 5 % izraelských
občanů bez zdravotního pojištění vůbec
(neboť zdravotní pojištění nebylo ze zákona
povinné), byla poptávka po změnách nepřehlédnutelná. Navíc se začaly přetřásat rostoucí regionální nerovnosti v dostupnosti
zdravotních služeb, a tak se stala reforma,
která by seriózním způsobem zregulovala
trh ve zdravotnictví, nevyhnutelnou.
www.zcr.cz
Reforma
Zákon o Národním zdravotním pojištění,
který vstoupil v platnost 1. 1. 1995, zavedl
povinné zdravotní pojištění pro všechny
občany a byl sepsán nad těmito principy:
– zdravotní péče je univerzálním právem
všech občanů
– stát je odpovědný za financování koše
služeb stanovených zákonem
– zákon explicitně definuje koš služeb, který musí být dostupný všem občanům
– dostupnost zdravotních služeb zajišťují licencované zdravotní pojišťovny svým
pojištěncům
– všichni občané musí registrovat sebe a na
sobě závislé osoby u licencované zdravotní pojišťovny
– zdravotní pojišťovna musí zaregistrovat
každého zájemce a nesmí vykonávat žádnou formu výběru
– každý občan má svobodnou volbu zdravotní pojišťovny, a ta nesmí být jakkoli
omezena zaměstnavatelem, odbory nebo
místem zaměstnání
– zdravotní daň je definována procentem
z příjmu a je vybírána Národním pojišťovenským institutem
– Národní pojišťovenský institut distribuuje
tyto peníze mezi licencované pojišťovny
na základě kapitačního vzorce vycházejícího primárně z věku pojištěnce
– zdravotní pojišťovny mohou svým pojištěncům nabízet doplňkové zdravotní pojištění, které pokrývá služby nezahrnuté
do zákonem stanoveného koše služeb
Do roku 1995 si pojišťovny určovaly procenta z příjmu, které jim zaplatí jejich pojištěnci, a také si je sami vybíraly. Souběžně s tím odváděli zaměstnavatelé zdravotní
daň ve výši 4,9 % zaměstnancovy mzdy do
Národního pojišťovenského institutu, který
peníze dále přeposílal do příslušných zdravotních pojišťoven. Jeho role výběrčího a pošťáka byla v době krátce před reformou ještě rozšířena o přerozdělení postaveném na
třech věkových kategoriích. Reforma přenesla výběr zdravotní daně od zaměstnanců ze
zdravotních pojišťoven na Národní pojišťovenský institut, který současně ještě dva
roky pokračoval ve výběru peněz od zaměstnavatelů a osob samostatně výdělečně
činných.V roce 1997 byly platby zaměstnavatelů zrušeny a nahrazeny státním příspěvkem z obecných daní, a zdravotní daň platí
pouze výdělečně činní lidé.V současné době
je zdravotnictví financováno z obecných daní, ze zdravotní daně a z přímých plateb občanů. Obecné daně se na celkovém objemu
prostředků podílejí ze 46 % a tyto peníze
plynou do přerozdělení místo dřívějších plateb zaměstnavatelů a také do státních zdra-
www.zcr.cz
votnických zařízení. Zdravotní daň, která se
pohybuje mezi 3,1 a 4,8 % příjmu podle jeho
výše a která má „strop“ na pětinásobku průměrné mzdy, přináší do zdravotnictví 25 %
prostředků. Samotní občané se pak poskládají na zbývajících 29 %, čímž dostávají Izrael
na čtvrtou příčku v žebříčku zemí s nejvyšší
spoluúčastí na světě. 95 % prostředků vybraných Národním pojišťovenským institutem
je na základě kapitace vztažené k věku rozdělováno mezi zdravotní pojišťovny k financování zákonem stanoveného koše služeb.
Zbývajících 5 % (ponížených o provozní náklady institutu a výdaje na výzkum) sleduje
pojištěnce s pěti konkrétními diagnózami do
jejich pojišťoven.Tento specifický režim se týká pacientů s AIDS, Gaucherovou nemocí, hemofilií, talasemií major a pacientů na dialýze.
Cena obsahu zákonem stanoveného koše
služeb je sice každoročně indexována, ale
obsah samotný byl zafixován v roce 1995.
Každá jeho úprava si žádá změnu zákona,
a tak je zřejmé, že obsah zákonného koše
zdravotních služeb zaostává za aktuálním
vývojem medicíny.Tuto mezeru vyplňuje připojištění, které nabízejí všechny zdravotní
pojišťovny. Cenová konkurence mezi pojišťovnami, která se nemůže odehrávat v ceně
základního produktu, se přesunula do dobrovolného připojištění a částečně i do výše
spoluúčasti. Cena připojištění se pohybuje
kolem 0,5 % příjmu pojištěnce a 80 % populace se pro ně rozhodlo. Spoluúčast se platí
praktickým lékařům (1 EUR/první návštěva
za kvartál), specialistům (2,3 –3,3 EUR/první
návštěva za kvartál), za ambulantní služby
v nemocnici (4 EUR/první návštěva za kvartál), v některých nemocnicích (soukromých)
a při dlouhodobé péči (17 EUR/den). Nastavení spoluúčasti u léků je u pojišťoven rozdílné, ale pohybuje se kolem 2 EUR za lék
stojící méně než 17 EUR a kolem 15 % jeho
ceny, stojí-li více. Spoluúčast na léky má
strop na výši kolem 40 EUR měsíčně.
Izraelské zdravotnictví, které spotřebovává 7,8 % HDP, se pomocí reformy dostalo
z problémů devadesátých let a dnes vypadá
v docela dobré kondici. Celkem bez větších
potíží absorbovalo ruské lékaře, kteří svým
příchodem zdvojnásobili počet lékařů v Izraeli, a dnes své služby košatí i směrem k soukromému sektoru. Naši pozornost si zaslouží vývoj dobrovolného připojištění, které co
do objemu postupně roste.Aktuálně je omezily nové regulace, které z něj vyřazují život
zachraňující nebo život prodlužující léky. To
proto, aby se předešlo citovému vydírání pacientů. Pro nás jsou dnes na izraelském zdravotnictví asi nejzajímavější procesy, kterými
je zdravotní péče usměrňována, a jistou závist budí stupeň jeho elektronizace.
Řízená péče
Ve všech izraelských pojišťovnách byla už od
prvopočátku propojena, v různé míře, role
plátce i poskytovatele zdravotních služeb,
a tak je nasnadě, že se v nich nástroje „řízené péče“ čile užívaly a rozvíjely. Přístup k nemocničním službám podmiňovaly preautorizací a uplatňovaly selektivní kontraktaci, ale
teprve v posledních patnácti letech se kvalita řízení péče výrazně rozvinula.Významnou
roli při tom sehrál rozvoj informačních a komunikačních technologií, který umožnil zapojení téměř všech lékařů do společné sítě.
Ze spektra nástrojů řízení péče jsou izraelskými pojišťovnami využívány tyto:
– profil poskytovatele – nabízí lékařům
srovnání s kolegy stejné odbornosti
– hodnocení přiměřenosti preskripce a preautorizace pro vybrané léky
– preautorizace indikace vybraných laboratorních výkonů
– preautorizace drahých zobrazovacích
metod (MRI, PET, PET-CT atd.)
– aplikace standardů péče pro chronické
pacienty a program prevencí (součást
elektronické dokumentace)
– selektivní kontraktace se zdravotnickými
zařízeními a preferované sítě poskytovatelů
– hodnocení přiměřenosti hospitalizace
(posouzení, zda péče musí být opravdu
lůžková)
Elektronizace
Všichni doktoři v Izraeli dnes vedou zdravotnickou dokumentaci v elektronické podobě.
Proces, který začal před 15 lety posíláním
dávek zdravotním pojišťovnám, se rozvinul
v systém, ve kterém jsou sdílena potřebná
medicínská data mezi autorizovanými lékaři.
Nejnověji mají lékaři, napojení na dvě největší zdravotní pojišťovny, nejen možnost sdílet
s ostatními oprávněnými kolegy obsah svých
záznamů, ale také dostávají informační a komunikační podporu při indikaci diagnostických testů, pro sledování jejich výsledků, při
předepisování léků, při konzultaci s dalšími profesionály, pro přístup do univerzální
objednávkového systému a asi v ledasčem
dalším.
Závěr
Izraelské zdravotnictví si zažilo potíže, kterým docela dobře rozumíme. Reforma z poloviny devadesátých let je vytáhla z nejhoršího, ale stále je na cestě. Organizace
zdravotnictví v Izraeli samozřejmě není
vhodná ke kopírování, ale z jejího vývoje, potíží a způsobů jejich řešení se můžeme
v mnohém poučit. Dnes jako hlavní problém
vnímají Izraelci příliš velké exekutivní zasahování státu do zdravotnictví, který se tím
141
dostává do trvalého konfliktu zájmů. Ještě
výrazněji než u nás se to projevuje v nemocničním sektoru – potřeba zvyšovat efektivitu
lůžkové péče a přesouvat to, co jde, do
ambulantní sféry, koliduje s potřebou udržet
státním nemocnicím dostatečný příjem.
Navíc je obtížné racionalizovat nemocniční
kapacity v zemi vystavené trvalému riziku válečného konfliktu a s ním spojených zdravotních hrozeb. Zahraniční sponzoři sice
v mnoha ohledech přibližují izraelské nemocnice k technologické dokonalosti, ale
současně tím zvyšují náklady celého systému. Postgraduální angažmá izraelských lékařů ve Spojených státech a naopak amerických v Izraeli sice prospívá úrovni medicíny,
ale návyky, které si s sebou lékaři přinášejí,
stojí peníze. Izrael sice není chudý stát, ale
ekonomicky na Spojené státy zatím nemá
a tak si ve zdravotnictví žije trochu nad po-
měry. Kdyby někoho napadlo, že bychom
měli izraelský systém přebrat, tak mu to vymluvme; jinou věcí je okoukat dílčí nápady,
poučit se z izraelských zkušeností a zůstat na
příjmu.
Literatura
1. AIM Report 2008, Brusel, manuskript,
v tisku.
■
eHealth Days a veletrh Medical Fair
eHealth Days a veletrh Medical FairLetos
poprvé uspořádala společnost Sdělovací
technika konferenci o eHealth (21. 10. až
22. 10. 2008) na veletrhu zdravotnické techniky Medical Fair v Brně na Výstavišti. Sdělovací technika podobné konference pořádá již
tradičně několik let při různých příležitostech. Zejména byla známá konference pořádaná na podzimním veletrhu INVEX. Pořadatelé veletrhů v Brně si zřejmě i pod
vlivem našeho nastávajícího předsednictví
v EU a dalších okolností (eHealth je jednou z priorit zdravotnictví pro následující
období) uvědomili, že je třeba informace o eHealth přiblížit především zdravotníkům. Proto přesunuli po dohodě s organizátory konferenci z INVEXU na
zdravotnický veletrh Medical Fair.
Dobrou volbou
bylo též zařazení
termínu konference vzápětí po vystoupení ministra
zdravotnictví, který také ve svém
příspěvku několikrát zmínil, jaký význam bude
eHealth přikládán
během následujícího českého předsednictví EU.
Konference byla mimořádně úspěšná. Zúčastnilo se jí téměř sto účastníků především
z řad vedoucích pracovníků zdravotnických
zařízení. Na dvoudenní konferenci, která byla mezinárodně obsazena, vystoupili zástupci
firem, které udávají tón při zavádění informačních technologií ve zdravotnictví, zástupci zdravotnického terénu, zdravotních pojišťoven, pracovníci Ministerstva zdravotnictví
ČR, zástupci Evropského parlamentu a další
142
zájemci o problematiku eHealth. Přednášky
doprovázela rozsáhlá diskuse k jednotlivým
tématům.
Jak již bylo uvedeno, letošní podzimní
zdravotnický veletrh Medical Fair (dříve
Hospimedica a ještě dříve MEFA) tradičně
zahájil (v úterý 21. 10. 2008) svým vystoupením v Business centre Brněnského výstaviště před manažery zdravotnických zařízení ministr zdravotnictví. Ministr Tomáš
Julínek (ODS) byl v těžké situaci. Těsně po
krajských volbách, které ODS prohrála ve
všech krajích, Julínek obhajoval zdravotnickou reformu, přes to, že i jeho spolustraníci
dávají vinu za prohrané volby především Ju-
línkově zdravotní politice a prosazování obtížně průchodných zdravotnických reforem.
Ve své řeči ministr především bilancoval
svoje působení ve funkci a obhajoval reformu zdravotnictví, kterou hodlá prosazovat
i nadále.
Kromě tohoto zahajovacího vystoupení
proběhla tentýž den v prostorách výstaviště
schůzka ministrů zdravotnictví Visegrádské skupiny. Za Slovensko se jednání účastnil ministr zdravotnictví Slovenské republiky
MUDr. Richard Raši, za Polsko a Maďarsko
se jednání zúčastnili vyslaní zástupci ministrů příslušných zemí. Jednání se soustředilo především na představení priorit,
které hodlá Česká republika prosazovat během svého předsednictví v Evropské unii. Jedná se
o problémy antibiotické rezistence,
eHealth a udržitelnost financování zdravotních
systémů. Účastníci schůzky plně
podporují uvedené priority. Kromě
tohoto tématu se
zúčastněné strany věnovaly ještě
aktuálně projednávané evropské směrnici
o poskytování přeshraniční péče. Účastníci
schůzky konstatovali, že ke směrnici nemají
výhrady pouze nové země EU. Směrnice nemůže podle jejich názoru vyřešit veškeré
problémy týkající se poskytování přeshraniční zdravotní péče a některé specifické problémy je třeba upravit ještě bilaterálními dohodami, tam kde to bude zapotřebí, zejména
mezi sousedícími státy.
Vít Černý
www.zcr.cz
Po krátké a těžké nemoci zemřel 4. srpna
2008 spolupracovník a kmenový autor našeho časopisu ing. Rochdi Goulli, CSc.
Rochdi el Goulli se narodil 17. 3. 1935
v Sousse v Tunisku.V rodném městě vychodil
základní i střední školu, vyučovacím jazykem
zde byla francouzština. Po maturitě odjel do
Francie s úmyslem studovat archeologii. Zájem o ni získal na střední škole.V Sousse jsou
bohatá archeologická naleziště z doby římské,
známé jsou zejména mozaiky. Na studium
archeologie však nemohl být ve Francii přijat,
protože v Sousse na reálném gymnáziu, které
navštěvoval, neměl latinu.
Do Československa přijel v roce 1961,
když předtím obdržel stipendium UNESCO,
bez specifikace studijního oboru. Měl v úmyslu archeologii studovat i v naší zemi, ale
v letech, na které bylo vypsáno stipendium
UNESCO, nebyl studijní obor archeologie
otevřen. Rozhodl se tedy studovat ekonomii
na Vysoké škole ekonomické. Po promoci nastoupil do Ekonomického ústavu ČSAV, kde
také úspěšně prošel aspiranturou a dosáhl
hodnosti kandidáta věd.V EÚ ČSAV pracoval
až do roku 1990, jeho oborem byla ekonomika zemědělství a později ekonomika veřejného sektoru. Po odchodu z EÚ pracoval kratší
dobu jako náměstek ředitele akciové společnosti Lázně Poděbrady, pak v Institutu zdravotní politiky a ekonomiky v Kostelci nad
Černými Lesy a přednášel na Fakultě sociálních věd UK.
Pár vzpomínek
Když se s někým znáte ze školy a je vám oběma kolem sedmdesátky, máte právo říci, že se
s ním znáte od nepaměti. S Rochdim el Goullim se znám od nepaměti. Jeho jméno jsem
však mnohonásobně častěji vyslovoval nebo
od někoho slyšel, než viděl napsané. Všichni
jsme mu říkali Guli, ani doma mu jinak neřekli, dávno si už nikdo kolem něj nelámal hlavu,
jak správně vyslovovat jeho arabské jméno
a ani ho také nenapadlo, že vlastně není české
a že je to příjmení. Prahu a jejího ducha znal
lépe než většina Pražáků, vystudoval na Žižkově, bydlel na koleji na Žižkově a také jeho žena byla ze Žižkova. Přes dvacet let jsem s ním
pracoval v Ekonomickém ústavu ČSAV. Byl sice v jiném oddělení než já, ale jednou ze zásluh našeho ředitele Oty Šika bylo, že neměl
rád přehrady mezi jednotlivými obory. Když
někdo studoval francouzské zemědělství, jako
právě Guli, jeho povinností bylo psát tak, aby
z toho mohl být prospěch pro ty, kteří jsme si
lámali hlavu reformou československého hos-
www.zcr.cz
podářství. Guliho znalost francouzské ekonomiky v době, kdy se pomalu klubala na světlo
zemědělská politika dnešní Evropské unie,
měla obrovskou cenu.Větší, než jsme si tehdy
dokázali vůbec uvědomit. Guli věděl o deformujícím vlivu dotací na trh zemědělských
produktů už v době, kdy jsme se slovo trh
teprve učili říkat nahlas. Guliho jsem však nepotkával jen na diskusích a oponenturách
v Ekonomickém ústavu, měl jsem příležitost
znát jeho rodinu, jeho ženu Květu a dvě dcery, Nadiu a Leilu. Květa je spolužákyní a celoživotní kamarádkou mé ženy Věry. Nadia
vstoupila do našich rodinných dějin přímo
velkolepě, vyšla jako miminko v náručí mé ženy z portálu Novoměstské radnice asi deset
minut poté, co jsme se tam vzali. Teprve pak
jsem vyšel já. Dovedete si představit to veselí
před radnicí. Můj syn Jakub byl jednou s Gulim na houbách. Přinesli hříbky z míst, kde já
jsem je nikdy nehledal a tudíž ani nenašel. Guli nás také naučil dělat salát, kterému od té
doby říkáme spálený. Na řeřavém popelu ze
dřeva se upečou papriky, rajčata, cibule a česnek, oloupe se to, rozmačká dohromady a přidá se olej – samozřejmě olivový. Když není po
ruce ten nejlepší na světě – tuniský, stačí španělský nebo řecký, i italský se snese. Do spáleného salátu se přidá tuňák nebo vajíčka na
tvrdo.To nejdůležitější ze všeho ale je, aby se
pojídal bez nářadí, přímo prsty se skývou bílého chleba. Guliho jsem také jednou neposlechnul.To když mi radil, abych si na chalupě
zřídil přístřešek, kde by byl v poledne kousek
stínu.Asi se mu přece jenom stýskalo po pálivém slunci jeho rodného Tuniska.
Tomáš Ježek
Poprvé jsem se s Rochdim Goullim setkal,
když jsem se jako student prvního ročníku
doktorského studia v roce 2003 zúčastnil jedné ze svých prvních konferencí na ústecké
univerzitě.V seznamu příspěvků sekce veřejné ekonomie jsem tehdy uviděl cize znějící
jméno a byl jsem velmi překvapen, když ten
starší pán přednášel svůj příspěvek česky
a navíc se mnou po konferenci se zájmem diskutoval o příspěvku mém.
Pak uběhl více než rok a dozvěděl jsem se,
že v kosteleckém Institutu zdravotní politiky
a ekonomiky „pan inženýr“, jak mu tam všichni říkali, vede pátý úsek ekonomiky zdraví a že
by bylo možno na tomto pracovišti působit
pod jeho vedením. Nabídku jsem přijal a nelitoval jsem toho.
Postupně jsem totiž poznával, že pan inženýr je výjimečná osobnost svým neideolo-
gickým přístupem k ekonomii, obrovským
a pevně ukotveným vztahem k vědě a poznání, citem pro ekonomii veřejného sektoru,
otevřeným přístupem ke kolegům, jazykovou
výbavou, širokým rozhledem a bohatými životními zkušenostmi. Inspirativní byl i jeho
vztah k domovu, Tunisku, kam se každý rok
vracel na dovolenou a z jehož bohaté historie čerpal nadhled nad aktuálními problémy
současného světa. Uměl si udělat čas na diskuse a vzájemná setkávání a takto strávený
čas nikdy neměřil nebo neomezoval. Jeho
konferenční příspěvky a vědecké texty byly
založeny na neotřelých a inspirativních myšlenkách, nikoli frázích a pouhém popisu. O to
více jsem si vážil toho, že jsem s ním mohl na
několika z nich spolupracovat a že tato spolupráce byla jeho zásluhou skutečně funkční,
nikoli formální, jak bývá často v současné vědě obvyklé. K charakteristice Rochdi Goulliho přitom patřilo, že tvorba příspěvků a diskuse o nich byly stejně přínosné a zajímavé
jako vytvořený text samotný, který už vlastně „jen“ zachycoval proces jeho tvorby a dosažené závěry.
Často jsem se k němu obracel pro radu,
když jsem se neuměl vyznat ve zpolitizovaných diskusích o českém zdravotnictví. V jeho
odpovědích dostávaly pojmy státního a nestátního, ziskového a neziskového sektoru
jasný obsah. Uměl rozklíčovat zájmy a pozice
jednotlivých hráčů, stejně tak jako aplikovat
poznatky ekonomické teorie na jednotlivé
hospodářsko-politické situace. V jeho pojetí
byla ekonomie skutečným nástrojem k dosahování optima a uměl výborně ukazovat
a jednoduše vysvětlit logiku fungování různých ekonomických mechanismů, ať už jsou
nastavené státem nebo trhem.
Po zrušení Institutu, které podmínky pro
jeho práci výrazně zhoršilo, Rochdi Goulli
osobně usiloval o možnost pokračování rozpracovaných aktivit. Měl velkou radost, když
se podařilo publikovat jejich výsledky a projekty, které pokračovat nemohly, byly alespoň
regulérně ukončeny. I nadále se pravidelně
setkával se svými kolegy, oponoval diplomové
a disertační práce na FSV UK a plánoval další
výzkum. Když mi letos na konci června při
setkání řekl, že se necítí dobře, nikdy bych si
nepomyslel, že už s ním další článek nenapíšu.
Nejde však jen o měřitelné výsledky, pan inženýr byl také spolehlivý zdroj inspirace, námětů, podnětů a úkolů. Byl to velký, silný a hezký
zážitek s ním pracovat a takových lidí je –
nejen ve vědě a výzkumu – jako šafránu.
Jan Mertl
143
SUMMARY:
INSTITUTE
"GESUNDHEIT
ÖSTERREICH"
Kružík L.
The paper informs on a setting up of the
Austrian Institute "Gesundheit Österreich" and its three parts.They are focused
on the creation of documentation for
planning, management and evaluation of
Austrian public health system development, on prevention and support of
health, and on assessment and development of the quality system of health care.
The Institute is a limited company the
only owner of which is the State. The
Institute in its three parts systematically
evaluates the development of the Austrian
public health at several levels.They carry
out also certain routine administrative
activities in their respective fields and
provide consultancy services. On demand, they prepare documentation also
for other than government authorities
and are supposed to ensure that sufficient information is available to citizens.
The paper sums up that the Institute and
its work might be an inspiration for further development of this sector in the
Czech Republic.
Key words: Gesundheit Österreich,
Österreichisches Bundesinstitut für
Gesundheitswesen, Fonds Gesundes
Österreich, Bundesinstitut für Qualität
im Gesundheitswesen
O autorovi:
Ing. Lubomír Kružík, CSc.
144
Institut Gesundheit Ōsterreich
Institut
Gesundheit
Österreich
Lubomír Kružík
K 1. červenci 2007 byl v Rakousku zřízen Institut pro kvalitu ve zdravotnictví (Bundesinstitut für Qualität im Gesundheitswesen). Bylo tím dokončeno budování
institutu Zdraví Rakouska (Die Gesundheit
Österreich GmbH).Vytvoření tohoto ústavu
ukazuje na cílevědomé utváření organizací,
které mají za cíl produkovat podklady nezbytné pro koncepční plánovité rozvíjení
a řízení rakouského zdravotnictví. Zejména
v současné době diskusí o reformě našeho
zdravotnictví stojí podle mého názoru za to
podívat se na rakouské postupy.
Gesundheit
Österreich GmbH (GÖG)
Institut byl zřízen zákonem k 1. srpnu 2006
jako celostátní výzkumný a plánovací ústav
se zaměřením na zdravotnictví a podporu
zdraví. Právně má formu společnosti s ručením omezeným, v níž jediným společníkem je
stát, zastupovaný resortním ministrem/
ministryní, přičemž při své vědecké činnosti
nepodléhá GÖG žádným pokynům tohoto
společníka.
Pro činnost GÖG byly zákonem stanoveny tyto cíle a zásady:
– partnerské propojení všech základních
odpovědných činitelů zdravotnictví, zejména územních sdružení a zákonného
sociálního pojištění;
– interdisciplinární a multiprofesionální
propojení poskytovatelů zdravotní péče;
– v centru integrované nemocniční a ambulantní péče stojí pacient;
– rovnost pohlaví;
– zákonnost a co největší transparentnost,
jakož i publicita při plnění úkolů, zejména
v souvislosti s vytvářením standardů
kvality;
– plný soulad s mezinárodními závazky
a opatřeními;
– využívání metod a zkušeností v souladu
s mezinárodně uznávanými vědeckými zásadami a standardy;
– trvalé prověřování vnitřních procesů
z hlediska zvyšování efektivity a kvality;
– dokumentace a předkládání výsledků
práce za použití moderních médií a nových technologií.
Do GÖG byly začleněny jako pracovní
útvary již existující instituty Rakouský
spolkový ústav pro zdravotnictví (Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen – ÖBIG) a Fond Zdravé Rakousko
(Fonds Gesundes Österreich – FGÖ), jichž
je GÖG následníkem. A 1. července 2007
k těmto ústavům přistoupil jako třetí základní složka zmíněný Bundesinstitut für Qualität im Gesundheitswesen.
Úkoly a zásady práce
Österreichisches Bundesinstitut für
Gesundheitswesen GmbH (ÖBIG)
ÖBIG má také formu společnosti s ručením
omezeným.V jeho oblasti pracují dvě dceřiné společnosti, a to „Die ÖBIG Forschungsund Planungsgesellschaft GmbH (ÖBIG/FP)“
(ÖBIG výzkumná a plánovací společnost),
která pracuje na zakázku pro zadavatele
z územních orgánů a veřejných organizací, a „Die ÖBIG Beratungs GmbH (ÖBIG
Beratung)“ (ÖBIG poradenská společnost),
která pracuje pro soukromé zadavatele
a zákazníky.
Samotný ÖBIG vykonává výzkumné
práce, připravuje podklady, metody a nástroje pro plánování, řízení a hodnocení
a vypracovává zprávy výhradně na zakázku
státu.
Činnost institutu je v současné době zaměřena na tyto tematické okruhy: plánování;
zprávy o stavu a vývoji zdravotnictví; veřejné
zdraví (public health); péče o staré a posti-
www.zcr.cz
žené lidi; psychoterapeutická péče; drogy;
problematika zdravotnických povolání;
transplantace. Je to tedy velmi široký záběr
problémů, přičemž v rámci jednotlivých
okruhů se uskutečňují (samozřejmě v různé míře podle povahy jednotlivých okruhů) práce výzkumné, plánovací, poradenství, dokumentace a činnost informační.
Výstupy se pak pohybují od teoretických
výzkumných prací po zcela operativní materiály podle potřeb zadavatelů. Bylo by
proto nad prostorové možnosti této stati
podrobně vypisovat zpracovávané problémy. Proto uvádím jen příklady z některých
okruhů.
Na úseku plánování se práce zaměřují
na všechna základní témata zdravotnické
soustavy – stávající kapacity (lůžkových
i ambulantních zařízení, přístrojů zdravotnické techniky) a lékařské výkony, ale i organizační aspekty, jako jsou zajištění kvality,
vytváření sítě zařízení pro zajištění integrované zdravotní péče, management styčných úseků, operativní plánování a odborné poradenství.
Na úseku ekonomie zkoumá národní
i mezinárodní problematiku léčiv, náklady
rakouského zdravotnictví a popisuje systémy zdravotnictví a zdravotnické ukazatele
v Evropě. Sleduje využívání národohospodářských metod a konceptů zaměřených na
dosažení vyšší efektivnosti zdravotnictví.
Úsek transplantací se zabývá problematikou rozdělení zdrojů, ekonomickými a organizačními podmínkami transplantací. K praktickému zajištění těchto úkolů bylo zřízeno
koordinační pracoviště, které vede i rejstřík
občanů nesouhlasících s odběrem orgánů.
Institut je dále koordinačním pracovištěm
pro odběr tkání, problematiku kostní dřeně
a kmenových buněk. Je pověřen i prací na
problémech kvantitativního i kvalitativního
zajištění krve a krevních produktů a vede
i registr hemovigilance.
Výsledky prací jsou uváděny v řadě publikací, z nichž jako příklady uvádím z poslední
doby: „Steuerung des Arzneimeittelverbrauchs – Best Practise Dänemark“ (Řízení
spotřeby léčiv – nejlepší praxe v Dánsku),
„Wie leistungsfähig ist das Österreichische Gesundheitssystem im internazionalen
Vergleich?“ (Jak výkonné je rakouské zdravotnictví v mezinárodním srovnání?), „Neue
Wege zur Kostendämpfung bei Medikamenten“ (Nové cesty snižování nákladů na
léčiva).
Fonds Gesundes Österreich (FGÖ)
Tento ústav je národním pracovištěm pro
podporu zdraví a prevenci. Působí jako vedoucí složka projektů v této oblasti, roz-
www.zcr.cz
víjí aktivity a kampaně zaměřené na zdravý životní styl a na to, aby tento styl byl
co nejlépe dosažitelný co největšímu počtu
Rakušanů.
Těžiště práce má tvořit v současné době
těchto šest oblastí: pohyb; výživa; duševní
zdraví; problematika dětí a mládeže; zdraví
lidí na pracovišti; problémy starší populace.
Tato témata mají prolínat všemi běžnými aktivitami, jako je tvorba programů, vytváření
sítí, práce s obyvatelstvem a vydávání informačních materiálů. V těchto oblastech má
také iniciovat a koordinovat vývoj vzorových
modelů chování a životních podmínek, zaměřených podle stáří, pohlaví, sociálního postavení. Institut vede internetovou stránku
www.gesundesleben.at.
Bundesinstitut für Qualität
im Gesundheitswesen (BIQG)
Ústav byl zřízen v roce 2007, jeho vznik byl
však předpokládán při zřízení „Gesundheit
Österreich GmbH“ a má přispívat k plnění
úkolů daných rakouskému zdravotnictví již
zákonem o reformě zdravotnictví a jeho
součástí, zákonem o kvalitě zdravotnických
výkonů.
Tento institut má na základě státních zakázek rozvíjet, prosazovat a pravidelně hodnotit celorakouský systém kvality zdravotní
péče, sledující principy orientace na pacienta, transparentnost, efektivnost a účinnost
systému zdravotní péče. Zvláštní pozornost
má institut věnovat přípravě srozumitelných informací pro pacienty o kvalitě ve
zdravotnictví.
Institut je členěn do čtyř úseků:
– kvalita struktur a procesů (např. vypracování směrnic a kvalitativních kritérií),
– registr kvality a kvalita údajů (např. realizace programů zkvalitňování údajů),
– kvalita a hospodárnost (např. hodnocení
kvality zdravotnické techniky),
– zpravodajství o kvalitě (jako spojnice
mezi pacienty, poskytovateli a politickými
orgány).
V prvním roce své činnosti zahájil tento
institut práce na prvních vědecky zdůvodněných standardech ošetření chronických
chorob, jež mají pomáhat lékařům při rozhodování o postupu péče a mají také být
k dispozici pacientům.V současné době se
pracuje na standardech u demence, Parkinsonovy choroby, chronických onemocnění dýchacích cest a na programu péče
pro diabetes mellitus 2. typu. Součástí
těchto prací bylo samozřejmě zkoumání
možnosti zlepšení péče. Všechny projekty
budou diskutovány se zúčastněnými aktéry, tj. spolkovými zeměmi (jako zřizovateli
nemocnic, pojišťovnami, lékařskou komo-
rou, zástupci pacientů, poradci ze zdravotnických zařízení.
Současně probíhají ve spolupráci s odbornými lékařskými společnostmi práce
na registrech systému sledování kvality, na
hodnocení zdravotní intervence, připravuje se vzorová zpráva o kvalitě péče
v centrech pro mozkové příhody. Připravuje
se internetový portál informující občany
o zdravotnické péči, plánované síti jejího
zabezpečení, o problémech prevence,
o nočních službách, o rehabilitačních zařízeních i o počtu různých výkonů provedených v jednotlivých zařízeních.
Závěrem lze konstatovat, že rozvíjením tohoto ústavu se realizuje zřejmá
snaha rakouských odpovědných míst vytvořit orgán, který je schopen soustavně
sledovat a analyzovat situaci rakouského
zdravotnictví, a to i v mezinárodním srovnání, je schopen připravovat pro ně zásadní podkladové materiály pro rozhodování
a současně i v návaznosti na to připravovat
a realizovat rovněž řadu běžných, operativních prací. Snad by mohl být i určitou
inspirací pro vznik analogického institutu
u nás.
SOUHRN
Stať informuje o vytváření rakouského institutu „Gesundheit Österreich“ (Zdraví
Rakouska) a jeho tří složek jako organizací, které soustavně analyzují vývoj rakouského zdravotnictví i v mezinárodním kontextu, připravují pro rozhodující orgány na
několika úrovních zásadní materiál, provádějí i vybranou běžnou administrativní
agendu, poskytují poradenství a případně
vypracovávají materiály pro jiné zájemce.
Současně mají zajišťovat dostatek informací pro občany. Vytvoření tohoto ústavu
ukazuje na cílevědomé utváření organizací,
které mají za cíl produkovat podklady nezbytné pro koncepční plánovité rozvíjení
a řízení rakouského systému zdravotní péče, prevence, podpory zdraví a kvality
zdravotní péče. Zejména v současné době
diskusí o reformě zdravotnictví v České
republice jsou Rakouské postupy inspirující. stojí podle mého názoru za to podívat
se na rakouské postupy.
Klíčová slova: Rakousko, systém zdravotní
péče, prevence, podpora zdraví, kvalita zdravotní péče
Literatura
1.
2.
3.
4.
www.goeg.at
www.oebig.at
www.fgoe.at
www.biqg.at
Institut Gesundheit Ōsterreich
145
MOBILE POINT OF CARE
Hospital Reduces Patient’s
Length of Stay
(Commercial Presentation)
Jenčo I., McGuirk S., Kubů P.,
Coakley P., McDonnell M.
A Cisco wireless network, five tablet
PCs from Fujitsu Siemens Computers,
two server-based applications and a tablet PC-based application replaced the
traditional paper-based processes used
for haematology test results, medication
interaction and psychological testing.
The tablet PCs were given to four
paediatric oncologists and a paediatric
psychologist.
However, when assessing the results of
the Mobile Point of Care (MPoC) trial it
became clear that five tablet PCs were
actually too many. Three was the optimal configuration. As a result, all the
benefits of the MPoC pilot, including financial and productivity gains, were calculated based on the use of three tablet
PCs and data gathered during the trial.
The pilot demonstrably revealed that
MPoC solutions can have a positive and
far-reaching role in improving clinician
workflows which in turn not only modernises the delivery of health care but
enhances the quality of care.The MPoC
pilot also clearly revealed how the
Intel® healthcare IT value model can
help healthcare organisations establish
benchmarks, evaluate the value of their
IT investments and gain a clear understanding of how technology can help
improve the delivery of care.
Key words: Mobile Point of Care, paper-based processes, MPoC, economic
perspective, Intel® healthcare IT, Slovakia, health care
Místa mobilní
péče
Nemocnice v pilotním projektu zkrátila
délku hospitalizace
(Komerční prezentace)
Igor Jenčo, Steve McGuirk, Pavel Kubů, Padraig Coakley,
Mike McDonnell
Dětská fakultní nemocnice v Košicích je v oblasti východního a středního Slovenska špičkovým střediskem svého druhu. Děti s vážnými nemocemi, jako je leukémie, rakovina
a maligní nádory, jsou zde ošetřovány nejmodernějšími postupy a prostřednictvím podrobně propracovaných léčebných programů.
Nemocnice si stanovila cíl zjistit, zda zřízení místa mobilní péče (Mobile Point of
Care = MPoC) a využívání tabletových počítačů umožní na onkologii, kde studie probíhala, zefektivnit pracovní postupy a bude-li
toto zlepšení mít vliv na úroveň lékařské péče.
V rámci pilotního projektu došlo k výrazné redukci některých činností, což lékařům
umožnilo věnovat více času pacientům a zvýšit kvalitu poskytované péče. Tato skutečnost měla i významný vliv na snížení délky
celkové hospitalizace.Ačkoli to nebylo předmětem samotné studie, během pilotního
projektu se zjistilo, že výhody IT technologií,
jež jsou cíleně aplikovány ve zdravotnictví,
mají pozitivní přínos pro celou organizaci.
Dětská fakultní
nemocnice v Košicích
O autorech:
Dr. Igor Jenčo, dětský onkolog, Dětská fakultní nemocnice v Košicích
Steve McGuirk, manažer inovačních řešení,
Intel
Pavel Kubů, manažer obchodního rozvoje,
Intel, e-mail: [email protected]
Padraig Coakley, konzultant obchodních
inovací, Intel
Mike McDonnell, finanční analytik, Intel
146
Místa mobilní péče
Dětská fakultní nemocnice v Košicích byla
založena v roce 1924 jako dětské oddělení
tehdejší Fakultní nemocnice. V roce 1948
přešla pod Lékařskou univerzitu v Košicích
coby dětská klinika, jež je od roku 1958 špičkovým centrem ve svém oboru.
Ve spolupráci s Fakultní nemocnicí Louise
Pasteura dnes dětská nemocnice nabízí vysoký počet oddělení napříč různými zaměřeními, včetně infekčního oddělení, neurologie
a chirurgie. Nemocnice má celkem 240 lůžek
a 400 pracovníků.
Oddělení onkologie má 15 lůžek a nepřetržitou službu zde zajišťuje pět lékařů.
Informační technologie oddělení je v rámci nemocnice využívána pro administrativní
a archivační účely. Mezi aplikace, jež jsou na
serveru k dispozici, patří nemocniční informační systém, který vzdáleně spravuje společnost LCS Electronics. Výpočetní systémy
jsou základní úrovně, např. na některých odděleních jsou data mezi počítači přenášena
na disketách.
Přestože má nemocnice velmi vysoké klinické standardy a vysokou úroveň odbornosti, ne vždy se jí dostává finančních prostředků. Společnost US Steel Košice, která je
s 16 000 zaměstnanci největší zaměstnavatel
ve městě, jež má 300 000 obyvatel, si je
vědoma své odpovědnosti a patří mezi nejvýznamnější přispěvatele k ekonomickému
a sociálnímu rozvoji Košic a východního
Slovenska.
US Steel často financuje nákup lékařských zařízení pro Fakultní nemocnici Louise
Pasteura i Dětskou fakultní nemocnici. Je
rovněž nejvýznamnějším přispěvatelem do
charitativního fondu hematologického oddělení Dětské fakultní nemocnice. A právě ve
snaze podpořit nemocnici v dalším pokroku
prostřednictvím IT rozvoje se US Steel rozhodla kosponzorovat pilotní projekt MPoC.
Cíle projektu
Dětská fakultní nemocnice v Košicích měla
zájem posoudit, jestli má pro její oddělení
onkologie řešení v podobě MPoC nějaký komerční přínos.V popředí zájmu byla zejména
optimalizace pracovních toků, náklady na péči a její kvalita.
www.zcr.cz
Svou účastí na projektu nemocnice dala
najevo, že má zájem pochopit principy, na jejichž základě lze určit, zda její obchodní model podporuje implementaci IT řešení. Pokud by výsledek byl pozitivní, byl by v rámci
nemocnice využit k implementaci dalších IT
projektů.
Aby IT pracovníci nemocnice dokázali
posoudit komerční hodnotu investic do
MPoC, vyvinula pro ně Digital Health Group
(DHeG) a Centrum IT inovací společnosti
Intel hodnotový model pro měření přínosů
MPoC.
Základní premisou, z níž společnost Intel
vychází, je, že investice do IT jsou obchodní
investicí, jejímž cílem je podpořit strategické priority a trvale zvýhodnit daný subjekt
před ostatními. Hodnotový model MPoC
umožňuje organizacím posoudit, jak jim
s tímto úkolem mohou pomoci informační
technologie.
Hodnotový model MPoC je založen na využití hodnotových skupin (value dials), což
jsou široce definované kategorie přínosů, jichž
může být dosaženo investicemi do IT. Správné
nastavení hodnotových skupin umožňuje lépe
definovat, jaké jsou hlavní cíle organizace.Takto vyvolaná diskuse se může rovněž pozitivně
odrazit nejen při plánování projektů, ale
i v rámci samotné implementace.
Obecným cílem projektu bylo zjistit, zda
řešení v podobě zřízení MPoC zlepší pracovní toky v oblasti hematologických textů, lékových interakcí a psychologických textů.
Dalším cílem pilotního projektu v Dětské
fakultní nemocnici v Košicích bylo určit komerční hodnotu optimalizace pracovních toků prostřednictvím MPoC.
Hodnotové skupiny
Hodnotové skupiny pro MPoC mají jediný,
ale o to důležitější úkol – měřit dopad IT
technologií na zdravotní péči. V rámci zdravotnictví existují obvyklé faktory, jež ovlivňují hodnotu služeb – např. kvalita péče,
produktivita zaměstnanců, spokojenost zaměstnanců, zvyšování tržeb, optimalizace nákladů a přístup pacientů k péči.
I přes vysoký stupeň shody mezi jednotlivými zdravotnickými organizacemi však existují i rozdíly. Z tohoto důvodu konkrétní
hodnotové skupiny a klíčové indikátory výkonu (KPI) platné pro jednu organizaci nemusí být aplikovatelné v jiných organizacích.
Například Dětská fakultní nemocnice v Košicích se mimo jiné zaměřila na hodnotové
skupiny: bezpečnost pacientů, produktivita
zaměstnanců a kvalita péče.
V rámci hodnotové skupiny „bezpečnost“ byly za klíčové indikátory výkonu
www.zcr.cz
Tabulka 1: Hodnotové skupiny a KPI v Dětské fakultní nemocnici v Košicích
Hodnotová skupina
produktivita zaměstnanců
bezpečnost pacientů
spokojenost pacientů
spokojenost zaměstnanců
kvalita péče
Klíčové indikátory výkonu KPI
efektivnější využití času lékaře u pacienta
lepší komunikace a snížení závislosti na zdrojích
snížení počtu chyb v přepisování výsledků
zlepšení postupu předepisování léků
zlepšení klinických rozhodnutí
profesionálnější péče
snížení délky hospitalizace
vyšší angažovanost pacientů
zlepšené poskytovaní péče
více jistoty při přijímání rozhodnutí
podpora prostřednictvím moderních pracovních postupů
efektivní a informovaná rozhodnutí
správnější výsledky testů
efektivnější léčba
dodržování norem
(KPI) zvoleny snížení počtu chyb v přepisování výsledků, efektivnější léčba a zlepšení
klinických rozhodnutí. Jiná organizace může
zvolit totožnou hodnotovou skupinu, ale
zcela odlišné klíčové indikátory.
Zkráceně lze říci, že zatímco hodnotová
skupina je obecnou definicí, jednotlivé KPI jsou
konkrétním měřidlem aplikovaným v rámci dané organizace.
Stanovení hodnotových skupin
Hodnotové skupiny byly definovány během
workshopu, na němž byla košickému týmu
představena koncepce komerční hodnoty,
hodnotové skupiny a způsoby jejich měření.
Během workshopu byly probrány potenciální hodnotové skupiny a byly uskutečněny
rozhovory s cílem:
– definovat hodnotu tak, jak ji vnímají v Košicích, a přijmout investiční rozhodnutí na
základě konkrétních údajů,
– identifikovat hlavní faktory ovlivňující
hodnotu, objasnění dopadů iniciativ zavádění zdravotní péče podporované IT
a hodnocení těchto iniciativ,
– urychlit dosahování přínosů IT ve zdravotní péči.
Dalším krokem po stanovení hodnotových skupin bylo ke každé z těchto skupin
přiřadit sadu pozorovatelných, kvantifikovatelných provozních měřidel – tzv. klíčových
indikátorů výkonu (Key Performance Indicators – KPI). Přínos je vyjádřen jako míra navýšení nad výchozí hodnotu, pozornost se
věnuje především kvantifikovatelným přínosům, jež mají finanční dopad. Jedním z největších přínosů hodnotového modelu MPoC je
i to, že vyvolává diskusi o tom, jaké indikátory výkonu jsou z hlediska projektů, cílů a kultury organizace nejvíce relevantní.
I přesto, že se hodnotový model MPoC
zaměřuje na kvantifikovatelné přínosy, u nichž
lze stanovit finanční dopad, se plné hodnocení investic do IT neobejde bez započítání široké řady nehmotných výhod, které tyto
investice přinášejí. Každý KPI je stanoven na
základě výpočtu. Ten je obvykle prováděn
s několika proměnnými, jež jsou založeny na
údajích, které nemocnice obvykle shromažďují – např. základní provozní údaje, finanční
a klinické informace. Tabulka 1 nabízí přehled
hodnotových skupin a KPI, na něž se Intel zaměřil v rámci pilotního projektu v Dětské fakultní nemocnici.
Výsledky
(změna pracovního stylu lékařů)
Pilotní projekt MPoC byl zahájen v dubnu
2007 implementací bezdrátové sítě Cisco,
výběrem koncových uživatelských zařízení
a nastavením systému.
Implementace a nastavení bezdrátové sítě
byly dokončeny v rekordně krátkém čase –
přibližně za jeden týden, a to včetně instalace 15 připojovacích bodů vedle postelí pro
pacienty onkologického oddělení. Bez ohledu na výsledky pilotního projektu mohou
být tyto body po skončení zkušebního
provozu využívány pacienty pro přístup
k internetu.
Výsledky hematologických testů
Účinky léků v krvi jsou stěžejním faktorem
léčby pacientů a podléhají neustálým hematologickým testům.Výsledky těchto testů lékaři využívají k zhodnocení úspěšnosti léčby
a na jejich základě mohou měnit předepsanou léčbu.
Hematologické testy se obvykle provádějí
v šest hodin ráno. Odebrané vzorky jsou doručeny do laboratoře, kde jsou analyzovány.
Přibližně za tři hodiny lékař do laboratoře zavolá, aby se dozvěděl výsledky. Někdy
147
ale výsledky nejsou ještě k dispozici, a tak lékař musí do laboratoře za chvíli volat opět,
někdy i opakovaně.
Tablet PC umožnily lékařům, aby přímo
sledovali výsledky hematologických testů,
bez nutnosti volat do laboratoře a přepisovat výsledky ručně. Přímý přístup k výsledkům prostřednictvím počítače má pozitivní
vliv na bezpečnost pacientů a rovněž v případě potřeby umožňuje pružně reagovat. Dále
zvyšuje spokojenost zaměstnanců, protože
mají o co opřít svá rozhodnutí, která navíc
mohou činit rychleji.
Byly tedy identifikovány dva základní přínosy: úspora času díky přímému přístupu
k údajům a rovněž i vyšší míra přesnosti takto získaných výsledků.
Lékové interakce
Lékaři musí sledovat potenciální nebezpečí
negativních interakcí různých léčiv, jež jsou
pacientům předepisována v rámci onkologické léčby, popř. sledují účinek léčiv na jiná
onemocnění, jimiž pacienti trpí (např. astma).
Posouzení případných interakcí jednotlivých léčiv probíhá ve dvou fázích. K posouzení závažnosti interakcí případných léčiv, jež
jsou pacientům předepisována, onkologové
využívají různých tištěných a internetových
zdrojů informací. V případě, že je zjištěna
interakce, je navržen alternativní léčebný
režim.
Občas jde o časově velmi náročný postup, v jehož rámci lékaři musí přerušit návštěvu u pacienta, aby na počítači u sestry
ověřili případné interakce.
Tablet PC však lékařům umožnily, aby
přímo na pokoji u pacienta nahlédli do
aplikace Evidence Based Medicine. Očekávalo se, že tato funkce povede k úspoře času lékařů, jakožto i k omezení možnosti
vzniku chyby díky lepší podpoře jejich
rozhodování.
Psychologické testy
Psychologické testy jsou důležité pro posouzení psychického stavu pacientů před léčbou
a po ní. Na základě testů lze určit, má-li léčba
na pacienta negativní vliv nebo např. zda pacient netrpí depresí.
Obvykle psycholog provádí testy na základě tištěných materiálů, které vyplňuje za
pacienty.V případě, že je pacient dostatečně
starý, testy vyplňuje sám. Testy jsou pak vyhodnoceny psychologem na základě písemné
hodnotící pomůcky.
Psycholog sleduje psychický stav pacientů, kteří podstupují onkologickou léčbu. Každý nový pacient podstupuje sérii vyšetření,
148
jež se zaměřují na čtyři oblasti: inteligenci,
osobnost, emoce a psychomotoriku (pohyb
a svalová aktivita ve spojení s mentálními
procesy).
Pilotního projektu se zúčastnilo pět lékařů: čtyři dětští onkologové a jeden dětský psycholog. Každému z onkologů byl přidělen tablet PC Fujitsu Siemens LIFEBOOK
T4215* s procesorem Intel® Core™ 2. Psycholog pracoval s tablet PC Fujitsu Siemens
LIFEBOOK P1610*, rovněž s procesorem
Intel® Core™ 2.
Prostřednictvím tablet PC byly zpřístupněny tři aplikace:
– serverová aplikace, jež pediatrům umožňuje vzdálený přístup a nahlížení do nejnovějších hematologických výsledků,
– serverová aplikace, jež pediatrům umožňuje ověřit potenciální interakce mezi léky předepsanými pacientům,
– počítačová aplikace, jež psychologovi
umožňuje provádět čtyři různé typy testů, včetně jejich vyhodnocení.
Tablet PC psychologovi umožnil, aby
prováděl testy na základě programu, jehož součástí byla i grafická složka, přímo
v PC. Děti, které se testu zúčastnily, si připadaly, jako by hrály počítačovou hru, což
u nich vyvolalo zájem a větší ochotu
v rámci testu spolupracovat. Psycholog zase mohl rychleji a efektivněji kompilovat
výsledky testů, bez nutnosti neustále přecházet mezi pokojem pacienta a pracovištěm sestry, kde by na počítači sestavoval
výsledky.
Komerční hodnota
místa mobilní péče
Optimalizace pracovních toků prostřednictvím MPoC mělo být dosaženo zapůjčením
tablet PC lékařům a následným vyhodnocením přínosu tohoto vybavení ve srovnání
s lékaři, kteří těmito počítači nebyli vybaveni.
V rámci svých každodenních prohlídek měli
lékaři své počítače využívat k sledování výsledků hematologických testů, vyhodnocování dopadu lékových interakcí a k realizaci
psychologických testů.
Vzhledem k tomu, že hodnocení komerční hodnoty začalo až poté, co byla implementována nová technologie, nebylo možno získat výchozí hodnoty za období, jež
předcházelo spuštění zkušebního projektu
MPoC. Výchozí hodnoty tak musely být odvozeny z uživatelských údajů pracovních toků, které probíhaly ještě před samotnou
implementací.
Lékaři používali tabletové PC během
svých návštěv na pokojích pacientů v období
června 2007 až února 2008. Pracovní toky by-
ly sledovány a měřeny s ohledem na problematické oblasti a na možnost jejich zlepšení.
Z obecného pohledu bylo během pilotního projektu prokázáno, že řešení založené
na MPoC vede k optimalizaci pracovních toků. Tato skutečnost měla přímý a pozitivní
dopad na produktivitu a efektivitu všech tří
oblastí, jež byly sledovány: výsledky hematologických testů, lékové interakce a psychologické testy.
Překvapivě se tyto výsledky příznivě odrazily i v několika ukazatelích v oblasti kvality
péče, které měly další pozitivní dopady. Například zvýšená věrohodnost rozhodnutí
vedla k efektivnějším rozhodovacím procesům, což ve svém důsledku znamenalo zkrácení délky hospitalizace ze 7,5 dne na 7 dnů.
V rámci oddělení s patnácti lůžky se tato
úspora rovná uvolnění až jednoho lůžka za
dobu jednoho týdne.
Rozbor jednotlivých
hodnotových skupin
Produktivita zaměstnanců
Dětští onkologové v průměru ušetřili 1,6 hodiny denně na přímém přístupu k výsledkům
testů krve a 1,8 hodiny týdně na přístupu
k informacím o interakcích léčiv. Psycholog
ušetřil přibližně jednu hodinu týdně na kompilaci výsledků psychologických testů. Tato
skutečnost vedla k zlepšení celkové efektivity. Díky tomu, že lékaři měli přímý elektronický přístup k výsledkům testů, nebylo třeba čekat na další zaměstnance, aby zjistili
výsledky. Rovněž došlo k eliminaci času, který byl nutný pro cesty mezi pokojem pacienta a pracovní stanicí sestry. Na administrativu bylo třeba méně času, zatímco doba
věnovaná klinické práci se prodloužila. Dále
díky tabletovým PC odpadly fronty zaměstnanců onkologie na sdílené počítače instalované na oddělení.
Dr. Igor Jenčo, dětský onkolog, k tomu
poznamenal: „Předtím jsme museli kvůli
výsledkům nejdříve volat do laboratoře.
Někdy ale výsledky nebyly připraveny
a museli jsme čekat, než nám zavolají zpět.
Používání tablet PC je o mnoho lepší –
urychlují pracovní proces a zajišťují vyšší
míru spolehlivosti.“
Bezpečnost pacientů
Přímý přístup k výsledkům testů prostřednictvím tablet PC vyloučil možnost chyb, k nimž
může docházet, pokud jsou lékové interakce
nebo výsledky testů konzultovány telefonicky.
Vzhledem k neexistenci výchozích dat však
během zkušebního provozu nebylo možno
kvantifikovat míru omezení chyb v přepisování výsledků a předepisované léčbě.
www.zcr.cz
Tabulka II: Optimalizace nákladů – výpočet
Položka
Náklady na IT (eur)
Náklad Množství Počáteční
investice
1648
3
4944
9888
20 %
1978
99
3
297
7281
tabletové PC
síť WiFi
software
celkem
přínosy –
produktivita
zaměstnanců
kvalita péče –
redukce hospitalizace
přínosy čisté
3letá ČSH
5% diskont
návratnost
investice
Lékaři mohli změny v předepsané léčbě
provádět přímo na místě, a to díky možnosti
získat přímo u lůžka pacienta přístup k výsledkům testů. Z tohoto důvodu mohli lékaři i lépe informovat rodiče např. o používání
léčiv, jež jsou určena k léčbě dospělých a jejichž užití u dětí dosud nebylo schváleno.
Přímý přístup do aplikace Evidence Based
Medicine (EBM), a z něj vyplývající redukce
možných chyb v předepisované léčbě, také
příznivě ovlivnil rozhodování ohledně užití
konkrétní léčby. Důležitost EBM pro dětské
onkology spočívá v tom, že umožňuje velmi
přesně a spolehlivě zaznamenat informace
o léčbě.
Spokojenost pacientů
Díky tomu, že výsledky testů, informace
o interakcích léčiv a psychologické testy byly
dostupné přímo u lůžka pacienta, mohli onkologové i psycholog trávit více času s pacientem, kterému se tak dostávalo profesionálnější a pozornější péče. Odezvy dětí na
testy prováděné pomocí tablet PC byly rovněž vyšší než v případě tradičních „papírových“ testů.
Spokojenost zaměstnanců
Spokojenost lékařů byla výrazně ovlivněna
skutečností, že během návštěv u pacientů
nemuseli přerušovat práci, aby „odběhli“ na
pracoviště sestry, kde je umístěn počítač.
Aplikace EBM rovněž zaručuje plnění stanovených postupů pro předepisování léčiv
a zvýšená spolehlivost výsledků testů podpořila osobní výkonnost.
Z pohledu psychologa automatizace testů odstraňuje únavné manuální zadávání
vstupů. Lékaři také ocenili pocit podpory,
který pramení z dostupnosti moderních pracovních nástrojů a metod.
www.zcr.cz
–7281
Údržba (eur)
Rok 1 Rok 2 Rok 3
450
99
99
648
99
99
198
99
99
198
3789
3789
3789
16 382
19 522
16 382
19 972
16 382
19 972
46 743
72 779
632 %
Kvalita péče
Používání aplikací založených na EBM podpořilo lékaře v jejich rozhodovacím procesu, což se příznivě odrazilo v dodržování
nejlepších postupů (tzv. best practice). Rozhodnutí lékařů jsou považována za spolehlivější, protože jsou činěna na základě dostupných údajů, a ne „z hlavy“. Vyšší míra
důvěry ve výsledky testů z laboratoře se
projevila ve vyšší spokojenosti onkologů
s jejich diagnózami.
Původním cílem MPoC ve vztahu k této
hodnotové skupině bylo určit, může-li redukce pracovní zátěže vést ke zvýšení kvality
péče. Tohoto cíle bylo dosaženo kombinací
efektu přímého přístupu k výsledkům testů
a lepší dostupnosti informací o interakcích
léčiv, na jejichž základě byli lékaři schopni
stanovit správný směr léčby již v raných fázích hospitalizace.
Díky tomu došlo ke zkrácení hospitalizace každého pacienta ze 7,5 dne na 7 dnů. Při
počtu 15 lůžek tato úspora představuje jedno volné lůžko za dobu jednoho týdne.
Optimalizace nákladů
Posouzení komerční hodnoty řešení rovněž
odhalilo některé přitažlivé finanční aspekty.
Během zkušebního provozu bylo zjištěno, že
bezdrátová síť onkologům ušetřila 2 hodiny
práce denně a psycholog ušetřil 1 hodinu
týdně. Produktivita práce onkologů se tak
zvýšila o 9 % a produktivita práce psychologa o 2 %.
Analýza pracovních toků odhalila, že tablet PC byly využívány pouze během denní
směny od 9 do 18 hodin, čímž míra jejich využití dosáhla pouze 50 % směny. Na základě
těchto výsledků byla určena optimální konfigurace pro onkologii: 3 tablet PC (místo pěti
používaných v rámci pilotního projektu), jež
by byly sdíleny dvěma až třemi onkology
a jedním psychologem. Během zkušebního
provozu bylo v každý daný okamžik využíváno méně než 20 % kapacity bezdrátové sítě;
v budoucnu bude kapacita využita k podpoře
dalších aplikací na oddělení.
Na základě těchto údajů bylo určeno, že
při 20% využití bezdrátové sítě a tří tablet
PC sdílených třemi až čtyřmi onkology a jedním psychologem dosáhla čistá současná
hodnota výše 46 743 eur, návratnost investice 632 % a bodu obratu bylo dosaženo za
šest měsíců.
Tabulka 2 ukazuje, jak byly tyto hodnoty
vypočítány. Například cena vybavení dosáhla
celkové částky 7218 eur a náklady na údržbu
během tří let činily 1044 eur, což je dohromady 8262 eur.
Výše přínosů zvýšené produktivity práce
zaměstnanců po přepočtu na jeden rok dosáhla částky 3789 eur, tj. 11 367 eur za tři roky.Výše úspor v podobě snížené délky hospitalizace dosáhla v přepočtu na rok částky
16 382 eur, tj. 49 146 eur za dobu tří let.
Finanční přínos je třeba posuzovat v kontextu slovenských platů, které jsou ve srovnání se západoevropskými státy relativně
nízké. Tak např. lékař v Dětské fakultní nemocnici v Košicích pobírá průměrný měsíční
plat ve výši 860 eur.
I přestože standardy klinické péče dosahují vysoké úrovně, je nízká platová hladina na
Slovensku umožněna nízkými životními náklady.Ve srovnání s touto situací by v západoevropských zemích přínosy v podobě zvýšené
efektivity nákladů dosáhly daleko vyšší úrovně.
V tabulce 3 je znázorněno rozdělení nákladů a úspor při využití tří tabletových PC
a 20 % kapacity bezdrátové sítě. Například celkové úspory z produktivity dosáhly
48 % denně. Před zkušebním provozem
MPoC dosahovaly náklady na pracovní toky
21,49 eur. Během zkušebního provozu
MPoC tyto náklady poklesly na 11,08 eur,
což představuje úsporu 10,41 eur denně.
Je důležité rovněž podotknout, že uvedené odhady úspor jsou značně konzervativní.
Abychom zajistili, že hodnoty úspor nebudou nadsazené a budou se pohybovat v konzervativních polohách, odpovídá výše úspor
uvedená v tabulce přibližně poloviční hodnotě úspor, jež byly původně zaznamenány.
Budoucnost mobilních řešení péče
Zkušební projekt MPoC, během něhož byly
v Dětské fakultní nemocnici v Košicích využívány mobilní prostředky klinické asistence, splnil své počáteční cíle a jasně prokázal
dosažení měřitelných přínosů v oblasti optimalizace pracovních toků a kvality poskytované péče.
149
Tabulka III: Rozdělení nákladů a úspor
Denní mzdové náklady na kontrolu
výsledků/interakcí (eur)
Hematoonkolog
potvrzení výsledků
medikamentózní
interakce
celkem za den
ročně
Před
MPoC
16,71
S
MPoC
8,36
Úspora
8,36 50 %
3,31
20,02
7285,87
1,98
10,34
3763,25
1,32 40 %
9,68 48 %
3522,62
Denní mzdové náklady na kontrolu
výsledků/interakcí (eur)
Psycholog
výpočet výsledků
ročně
Úspory plynoucí
z produktivity
(celkem)
denně
ročně
Úspora
Počet hodin nutných
ke kontrole
výsledků/interakcí
Před
S
Úspora
MPoC MPoC
3,3
1,6
1,6
0,6
3,9
1471
0,3
1,9
685
Počet hodin nutných
ke kontrole
výsledků/interakcí
Před
S
Úspora
MPoC MPoC
0,3
0,1
0,1
104
52
52
Před
MPoC
1,47
534,74
S
MPoC
0,74
268,71
Před
MPoC
S
MPoC
Úspora
Před
MPoC
21,49
7820,62
11,08
4031,96
10,41 48 %
3788,65
4,2
1.521
0,73 50 %
266,03
0,4
2,0
732
S
Úspora
MPoC
2,2
784
2,0
737
to i zvýšení kvality péče.
V souhrnu bylo v rámci projektu MPoC, vedle
zkrácení doby hospitalizace, dosaženo těchto
výsledků:
Celkové úspory za rok** (eur)
20 170,22
– čistá současná hodnota
ve výši 46 743 eur, s bo* Denní náklady na léčbu – průměrné náklady na hospitalizaci za
dem obratu za šest
den pobytu v nemocnici v období po chemoterapii
měsíců,
** Částky všech úspor jsou hrubá hodnota, bez započtení nákladů
– úspora dvou hodin denimplementace MPoC
ně v případě onkologů,
Mezi dosažené přínosy patří zkrácení dél– úspora jedné hodiny týdně v případě
ky hospitalizace pacientů ze 7,5 dne na
psychologa.
Při zvážení podstatně nižších mzdových
7 dnů, což na oddělení s 15 lůžky znamená
nákladů ve srovnání se západní Evropou
sedmiprocentní úsporu neboli týdenní úspoa Severní Amerikou bylo dosaženo výru jednoho lůžka. Výhody tohoto zlepšeznamné optimalizace nákladů, přínosy
ní pro Dětskou fakultní nemocnici jsou
v oblasti nákladů je tedy nutno posuzovat
nepochybné.
v tomto kontextu. Například lékař na odV případě aplikace na celou nemocnici by
dělení onkologie pobírá měsíčně v průmědosažených úspor mohlo být využito např.
ru 860 eur.
k znatelnému zlepšení v oblasti řízení kapacit
Přínosy MPoC by mohly být ještě dále
nebo k posílení financování a zvýšení příjmů.
zvýšeny v případě vyšší míry využití tablet
Těchto přínosů bylo dosaženo v rámci tří
PC, jež byly využívány pouze z 50 %. Lze topracovních toků: zajišťování výsledků hemaho dosáhnout např.:
tologických testů, zjišťování medikamentóz– konfigurací tablet PC tak, aby tiskly na tisních interakcí a provádění psychologických
kárnách oddělení,
testů.V jejich rámci lékaři využívali tablet PC,
– integrací počítačů do nemocničního
jež byly připojeny na bezdrátovou síť a byly
systému řízení preskripce léčiv.
vybaveny aplikacemi podle jejich pracovní
Co se týče reakcí lékařů na zkušební pronáplně.
voz MPoC, výsledky průzkumu jsou velmi
Díky projektu MPoC bylo dosaženo vyšší
povzbudivé. Například na dotaz týkající se
míry správnosti analýz a diagnostiky výslednázoru na tablet PC onkolog dr. Igor Jenčo
ků testů, zvýšené produktivity zaměstnanců,
odpověděl: „Pomáhají nám rychleji a efektivzvýšení bezpečnosti pacientů, zvýšení míry
něji komunikovat s laboratoří, pacienty i rospokojenosti pacientů i zaměstnanců, jakož
Zkrácení
hospitalizace
denně*
ročně
150
Před
S
Úspora
MPoC
MPoC
1350,13
1,305,12 45,00 3 %
491 447,0 475 065,43 16381,5
0
7
diči pacientů. Rovněž nám pomohly dosáhnout významných zlepšení v oblasti rozhodování o výběru vhodných léčiv.“
Konkrétně výsledky průzkumu provedeného po ukončení projektu mezi lékaři
ukázaly:
– 100% nárůst důležitosti, kterou lékaři připisují užívání IT nástrojů ve své práci,
– 33% nárůst celkové spokojenosti lékařů.
Jako i v případě dalších oblastí východní
Evropy, i zde se často nedostává potřebného
kapitálu. I přesto si Dětská fakultní nemocnice v Košicích uvědomuje přínosy, jichž bylo
v rámci pilotního projektu dosaženo, a již nyní sestavuje plány na uskutečnění jeho druhé
fáze, opět na oddělení onkologie. Součástí
projektu je i systém řízení preskripce léčiv,
jenž bude dostupný na tablet PC, a také přenos hlasu a obrazu přes internet pro účely
komunikace s rodinnými příslušníky a pro
účely interního monitoringu.
SOUHRN
V rámci projektu bylo tradiční „papírování“ spojené s prováděním hematologických
testů, psychologických testů a se stanovováním medikamentózních interakcí nahrazeno bezdrátovou sítí Cisco, pěti tablet PC
značky Fujitsu Siemens, dvěma serverovými aplikacemi a jednou aplikací běžící přímo na tablet PC. Tablet PC byly přiděleny
čtyřem dětským onkologům a jednomu
dětskému psychologovi.
Přidělené počítače lékaři využili k sledování výsledků hematologických testů, k přístupu do informačního systému nemocnice
a do aplikace Evidence Based Medicine (aplikace pro léčbu založenou na důkazech),
jejichž prostřednictvím ověřovali případné
interakce předepisovaných léčiv. Dále jejich
pomocí prováděli důležité testy, jež umožňovaly přesně zjistit psychický stav pacientů.
V rámci vyhodnocování pilotního projektu Mobile Point of Care (MPoC) však bylo
zjištěno, že pět tablet PC bylo zbytečně
mnoho. Jako optimální se ukázaly tři počítače. V důsledku toho byly do konečného výpočtu zlepšení dosažených v rámci pilotu,
včetně finančních a produktivních přínosů,
zahrnuty pouze tři počítače a data zjištěná
během studie.
Testované postupy vedly k tomu, že dětští
onkologové denně ušetřili dvě hodiny svého
času a zvýšili tak produktivitu práce o 9 %,
zatímco hodina ušetřeného času týdně v případě psychologa představovala zvýšení produktivity o 2 %.
Další přínos, který není patrný na první
pohled, je zvýšení bezpečnosti pacientů, zvýšení spokojenosti pacientů i zaměstnanců
a zlepšení kvality poskytované péče. Jedním
www.zcr.cz
z důležitých psychologických faktorů je např.
informovanost rodičů o léčbě dětí. Lékaři
měli nejen víc času na pacienty, ale zároveň
mohli rodičům podávat přesnější informace.
Toto zlepšení poskytované péče mělo za výsledek znatelné zkrácení pobytu v nemocnici
ze 7,5 na 7 dnů.
Z ekonomického pohledu projekt vykázal
čistou současnou hodnotu (ČSH) ve výši
46 743 eur, bodu obratu bylo dosaženo
za šest měsíců a návratnost investice činila
632 procent. Zatímco hodnota ČSH se zdá
relativně nízká, je třeba ji vnímat v kontextu
platů a nákladů, které jsou na Slovensku ve
srovnání se západní Evropou podstatně nižší.
Při aplikaci shodné metody měření se počáteční investice do MPoC jeví jako relativně
vysoká. V rámci pilotního projektu se však
ukázalo, že efektivitu by bylo možno dále
zvýšit, pokud by se na tabletové počítače nahrálo více aplikací a pokud by byla využita
volná kapacita bezdrátové sítě.
Pilotní projekt prokázal, že řešení v podobě MPoC může sehrát pozitivní roli s dalekosáhlými přínosy v rámci zlepšování pracovních toků klinické práce, jež ve svém
důsledku vedou nejen k modernizaci lékařské péče, ale i k jejímu zkvalitnění. Pilotní
projekt rovněž jasně ukázal, jakým způsobem může model hodnocení přínosu IT
řešení v rámci lékařské péče pomoci zdravotnickým zařízením s nastavováním benchmarků, vyhodnocováním investic do informačních technologií a ujasněním způsobu,
jímž technologie mohou zdokonalit poskytování zdravotní péče.
Klíčová slova:
Mobile Point of Care, MPoC, místa mobilní
péče, informační technologie, Slovensko,
zdravotní péče, zkrácení pobytu v nemocnici
Literatura
1. Studie Hodnota informačních technologií
ve zdravotnictví: http://www.intel.com/
healthcare/hit/providers/hit_value_model_whitepaper.pdf
2. Informace o komerční hodnotě informačních technologií http://www.intel.com/it/pdf/
measuring-it-success-at-the-bottom-line.pdf
3. Sward, D.: Měření komerční hodnoty
informačních technologií (Measuring the
Business Value of Information Technology). Intel Press, 2006). http://www.intel.
com/intelpress/sum_bvm.htm
■
VZP pomohla zvýšit účast žen
na mamografickém vyšetření
Přes 100 tisíc pozvaných žen přišlo na
vyšetření, 500 nově objevených karcinomů bude dobře léčitelných
Praha, 16. dubna 2008 – Počet žen vyšetřených v národním programu screeningu
karcinomu prsu se trvale zvyšuje.Významně
k tomu přispěl pilotní projekt Všeobecné
zdravotní pojišťovny ČR zvaní žen na mamografický screening, uskutečněný ve spolupráci s Asociací mamodiagnostiků ČR. Více než
105 tisíc žen, tedy 18 % z celkového počtu
pozvaných, zareagovalo na adresnou pozvánku VZP a od července 2007 do března 2008
podstoupilo vyšetření v některém z 60 mamografických center po celé ČR. Pozvánky
VZP rozeslala ženám ve věkové kategorii
45–69 let a 70–75 let, které déle než tři roky
toto vyšetření neabsolvovaly.
„Mezi ženami, které přišly na základě pozvánky, zachytili lékaři téměř 850 karcinomů.
Z tohoto počtu celých 800 nálezů bylo
u žen, které byly na mamografickém vyšetření vůbec poprvé. Díky zachycení karcinomu
v časném stadiu se tak s největší pravděpodobností podařilo zachránit nejméně pět set
žen,“ představuje výsledky projektu zvaní
žen na preventivní vyšetření prsou prof.
MUDr. Jan Daneš z Asociace mamodiagnostiků ČR, která koordinuje síť center národního programu mamografického screeningu.
„Naprostá většina žen – celých 82 %, které na základě pozvánky přišly na vyšetření,
www.zcr.cz
podstoupila své úplně první mamografické
vyšetření. Pozvánka tak pomohla zdolat ostych či nedostatečné povědomí žen o důležitosti vyšetření. Na pozvánku reagovaly ve
větším počtu ženy ze skupiny 70–75 let, kterých přišlo 24 %. Ženy ve věku 45–69 let využily pozvánku z 16 procent. Pilotní projekt
VZP každopádně výrazným způsobem přispěl ke zvýšení počtu žen vyšetřených každý
měsíc v národním screeningovém programu.
Ukazuje se tak, že adresné pozvánky jsou
efektivním nástrojem ke zvyšování účasti pacientů v preventivních programech,“ hodnotí projekt Pavel Horák, ředitel Všeobecné
zdravotní pojišťovny ČR.
V rámci pilotního projektu pomohla motivovat ženy k návštěvě mamografického
centra společnost Avon Cosmetics, která
každé ženě věnovala za absolvování vyšetření kosmetický dárek. „Těší nás, že tolik žen
na výzvu VZP zareagovalo a přišlo na vyšetření. Pochopitelně největší odměnou jim bylo
potvrzení, že jsou zdravé.V podpoře prevence v této oblasti nadále pokračujeme. Letos
pořádáme např. další ročník Růžové jízdy
proti rakovině prsu po českých a moravských městech, jejímž hlavním partnerem se
stala právě VZP,“ uvádí Lucie Baierová ze
společnosti Avon Cosmetics.
Celkové hodnocení národního programu
mamografického screeningu přináší za rok
2007 pozitivní výsledky. Ročně lze v ČR oče-
kávat více než 5500 nově diagnostikovaných
žen s karcinomem prsu, z toho je téměř
80 % zachyceno v počátečním stadiu, a tedy
s velkou šancí na vyléčení. „Data ukazují, že
tento pozitivní vývoj lze z velké části připsat
rostoucímu vlivu screeningového programu.
V roce 2007 bylo preventivně vyšetřeno téměř 431 tisíc žen z věkové kategorie 45–69
let, z toho více než 185 tisíc přišlo na první
vyšetření. U nově příchozích žen tak program meziročně dosahuje nárůst vyšetření
až o 20 %. K dosažení těchto čísel významně
přispěl také pilotní projekt VZP,“ doplňuje
profesor Daneš.
Aktuální podíl žen z cílové populace programu, které už měly alespoň jedno preventivní mamografické vyšetření, je tak v ČR vysoký – přes 60 % žen ve věku 45–69 let.Tato
věková skupina žen má podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR nárok na bezplatné
mamografické vyšetření každé dva roky.
Mnoho žen se však neúčastní prohlídek pravidelně, což je nezbytnou podmínkou vysoké
účinnosti mamografického screeningu při záchytu zhoubných nádorů. „U žen, které na
naši pozvánku nereagovaly a nevyužily tedy
své možnosti zúčastnit se vyšetření, lze stále
očekávat dva až tři tisíce nezjištěných karcinomů. Tyto ženy se tak zbytečně připravují
o možnost úspěšně se s tímto závažným
onemocněním vypořádat,“ apeluje na ženy
Pavel Horák.
151
Lékařská posudková služba
a lekárska posudková činnosť
Spoločnosť posudkového lekárstva Slovenskej
lekárskej spoločnosti, Sociálna poisťovňa, ústredie a Sociálna poisťovňa, pobočka Bratislava,
usporiadali v dňoch 18.–20. júna 2008 odborné podujatie posudkových lekárov – 40. dni
posudkového lekárstva. Konalo sa v atraktívnom prostredí hotela Bonbón v Bratislave.
Deň prvý
Slávnostné zahájenie 40. dní posudkového lekárstva poctili svojou prítomnosťou a členstvom v čestnom predsedníctve ministerka
práce, sociálnych vecí a rodiny Slovenskej republiky, Ing. Viera Tomanová, PhD., generálny
riaditeľ Sociálnej poisťovne, Ing. Ivan Bernátek,
riaditeľ Sociálnej poisťovne, pobočka Bratislava, Dr. Dipl. Ing. Roman Chotár, zástupkyňa starostu mestskej časti Petržalka, Ing. Kimerlingová, hlavný odborník posudkového lekárstva pri
MZ SR poverený vedením Katedry posudkového a revízneho lekárstva SZU, MUDr. Michal
Hudák, MPH, zástupkyňa vedúceho Katedry
posudkového a revízneho lekárstva SZU, Doc.
PhDr. Markéta Vladárová, PhD., MPH, vedecká
sekretárka Spoločnosti posudkového lekárstva, MUDr. Dagmar Mojžišová, zástupkyňa
Ústredia práce, sociálnych vecí a rodiny, MUDr.
Jana Kochová.
Hostí z Českej republiky zastupovali
MUDr. Rostislav Čevela, riaditeľ odboru lekárskej posudkovej služby Ministerstva práce
a sociálnych vecí Českej republiky a MUDr. Libuše Čeledová, predseda Spoločnosti posudkového lekárstva Českej lekárskej spoločnosti
J. E. Purkyně, MUDr. Ján Lukeš, vedúci Katedry
posudkového lekárstva Inštitútu postgraduálneho vzdelávania v zdravotníctve, MUDr. Ján
Boháč a ďalší hostia.
Odborné podujatie zahájila prezidentka
Spoločnosti posudkového lekárstva a riaditeľka odboru lekárskej posudkovej činnosti Sociálnej poisťovne, ústredie, MUDr.Veronika Majtánová. MUDr. Milan Zeman, posudkový lekár
sociálneho poistenia Sociálnej poisťovne,
ústredie Nitra, a člen výboru Spoločnosti posudkového lekárstva, predniesol na úvod prednášku venovanú histórii posudkového lekárstva na Slovensku a perspektívam jeho rozvoja.
Spomienky na budúcnosť
Už v úvodných príhovoroch MUDr. Veroniky
Majtánovej a MUDr. Rostislava Čevelu zaznela
potreba úzkej spolupráce posudkových lekárov Čiech a Slovenska.
152
Lékařská posudková služba a lekárska posudková činnosť
Historie československého posudkového
lékařství je velice dlouhá. Pamětníci vzpomínají
na nelehké společné začátky nestorů posudkového lékařství, jako byl např. doc. Hostýn či
prof. Bureš, kteří zakládali subkatedru posudkového lékařství IPVZ v roce 1961 a v roce
1971 iniciovali vznik oboru samého. Rozdělení
Československa v roce 1991 mělo dopad i na
kontakty českých a slovenských posudkových
lékařů. Zpřetrhané vazby navázal v roce 2005
Odbor posudkové služby MPSV služební cestou ředitele Odboru posudkové služby (dříve
Odboru koncepce sociálně zdravotní politiky)
a místopředsedy Společnosti posudkového lékařství ČLS JEP, MUDr. Rostislava Čevely a dalších pracovníků odboru na Ministerstvo práce,
sociálních věcí a rodiny Slovenské republiky
a Ústředí práce, sociálních věcí a rodiny, ze které získali řadu cenných informací o rozdělení
posudkové služby na Slovensku. Při reorganizaci posudkové služby v roce 2006 v ČR proto
mohli čerpat z poznatků slovenských kolegů,
kteří již měli zkušenosti s rozdělením lékařské
posudkové služby, která byla převedena pod
Sociální pojišťovnu a současně na úřady práce.
V roce 2006 pokračovala rovněž výměna zkušeností mezi odbornými společnostmi, neboť
se předseda odborné Společnosti posudkového lékařství ČLS JEP MUDr. Jan Lukeš společně s místopředsedou MUDr. R. Čevelou zúčastnili dnů posudkového lékařství Slovenskej
lekárskej společnosti v Nimnici.
V roce 2007 proběhl na MPSV česko-slovenský seminář k problematice lékařské posudkové činnosti v působnosti Sociální pojišťovny, se zaměřením na nemocenské, důchodové
a úrazové pojištění. Za slovenskou stranu se
ho zúčastnili MUDr.Veronika Majtánová, ředitelka odboru lékařské posudkové činnosti Sociální pojišťovny, MUDr. Michal Hudák, MPH,
hlavní odborník posudkového lékařství ze Sociální pojišťovny a MUDr. Ester Točíková, MBA,
posudková lékařka Sociální pojišťovny. Slovenští kolegové se po oficiálním ukončení semináře zúčastnili jednání se zástupci výborů odborných společností, Společnosti posudkového
lékařství ČLS JEP a Společnosti lékařů sociálního
zabezpečení ČLS JEP. Společné jednání vyústilo
v aktivní účast zástupců Odboru posudkové
služby MPSV, odborné společnosti a katedry
posudkového lékařství IPVZ na Dnech posudkového lékařství v Dunajské Stredě v roce
2007, které pořádala ve spolupráci Sociální pojišťovna a Společnost posudkového lékařství.
Proto další aktivní účast zástupců Odboru
posudkové služby, Společnosti posudkového lékařství ČLS JEP a katedry posudkového lékařství IPVZ v červnu roku 2008 na jubilejních
40. dnech posudkového lékařství v Bratislavě již
jen potvrdila zavedený obyčej. MUDr. Rostislav
Čevela společně s MUDr.Veronikou Majtánovou navrhli navázání ještě užší spolupráce mezi
českými a slovenskými posudkovými lékaři, a to
uspořádáním společných posudkových dnů
česko-slovenských a slovensko-českých, které
by navázaly na společné kořeny a myšlenky zakladatelů oboru posudkového lékařství a současně by se mohly stát žádoucí tradicí.
Posudkové lékařství v České republice i na
Slovensku řeší obdobné problémy a čelí stejným výzvám, neboť se jedná o lékaře pracující
v systému sociálního zabezpečení a dopady jejich činnosti se odráží ve státním rozpočtu.
I proto se ministryně práce, sociálních věcí
a rodiny SR, Ing.Viera Tomanová, velice živě zajímala u české delegace o možnou spolupráci českých a slovenských posudkových lékařů a rukoudáním přislíbila podporu myšlenky
uspořádání prvních společných česko-slovenských posudkových dnů.
Potřebu užší mezinárodní odborné spolupráce vyjádřil i prezident Evropské asociace
posudkových a revizních lékařů (EUMASS) na
XVII. kongresu EUMASS v červnu tohoto roku
v Praze. Kongres, nad kterým převzal záštitu
i ministr práce a sociálních věcí RNDr. Petr
Nečas, jasně ukázal nezbytnost výměny informací zejména mezi posudkovými a revizními
lékaři pracující v pojišťovnách a v sociálním zabezpečení členských zemí EÚ. Na mezinárodním jednání zazněla rovněž slova o potřebě
odborné jednoty a transparentnosti při posuzování zdravotního stavu, a to zejména s ohledem na mizející hranice mezi státy, příhraniční
pohyb osob a zavádění principů eHealth.
Každá budoucnost se tvoří z minulosti. I to
je důvod proč začít s utvářením budoucnosti
na základě společně prožitého. A právě proto
se jeví zrod česko-slovenských a slovenskočeských posudkových dnů jako nejlepší krok
ke společné odborné i lidské budoucnosti.
MUDr. Rostislav Čevela, MUDr. Libuše Čeledová
Odbor posudkové služby, MPSV ČR
MUDr.Veronika Majtánová, MUDr. Ester Točíková
Odbor lekárskej posudkovej činnosti
Sociálna poisťovna SR
www.zcr.cz

Celé číslo 4/2008 v pdf - Zdravotnictví v České republice

Transkript

Podobné dokumenty

Hygiena rukou ve zdravotnictví

KATALOGG ODBORNÝCH PUBLIKKACÍ NAKLADAATELSTVÍ AANAG

Supplementum 2007

noviny PDF 03.02.11 Poděbradské noviny 2/2011

Komentáře odborníků ve zdravotnictví

HC Oceláři Třinec - Ostrava

Celé číslo 4/2007 v pdf - zdravotnictví v české republice

únor 2012 - Noviny - Západočeská univerzita

Červen - Časopis Život v Kristu

ŠPECIÁLNY PEDAGÓG

Hygiena rukou ve zdravotnictví

Hygiena rukou ve zdravotnictví

i. základní údaje o sdružení ii. úvodní slovo

Projekty „Výzkum pro MSP“

tunelové myčky zlevněno

Dopady tělesného postižení dítěte na psychickou

Zdravotní pojištění, zdravotní pojišťovny v ČR

Pavouk 27 - Česká arachnologická společnost

Konference a výstava eHealth Week 2015

ve formátu PDF