Zdravotní pojištění, zdravotní pojišťovny v ČR

Transkript

Zdravotní pojištění,
zdravotní pojišťovny v
České republice
MUDr. Michal Prokeš
INFOPHARM a.s.
Sociální farmacie, FAF Hradec Králové, přednáška pro 4. ročník
Listopad 2010
PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
Náplň přednášky
• Úvod
• Legislativa zdravotního pojištění,
práva a povinnosti pojištěnce
• Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném
zdravotním pojištění
• Zdravotní pojišťovny v ČR
• Úloha zdravotních pojišťoven v
lékových regulacích
• Pacient– spoluúčast, právo na
stížnost
Proč systém zdravotní péče
• člověk se může dostat do situace, kdy bude
potřebovat nákladnou zdravotní péči, kterou by sám
obtížně zaplatil:
– 1 den hospitalizace na JIP 4 až 27 tisíc Kč, na běžném
oddělení 1 tisíc Kč, nákladné operace, léky
– péče o člověka s umělou ledvinou: cca 0,5 mil Kč/rok
(hemodialýza 3x týdně + léky)
– léčba nádorů, speciální léčba revmatických onemocnění:
300 tisíc Kč až 1 milion Kč/rok
• musí zde být instituce, která takovou péči zaplatí
– veřejné zdravotní pojištění (ČR, Německo, Francie)
– stát (Velká Británie, Švédsko, Španělsko)
• musí zde fungovat zdravotnická zařízení, která jsou
schopna tuto péči poskytovat (státní, městské,
soukromé) – „síť zdravotnických zařízení“
Princip solidarity
•
•
•
•
•
Každý občan odvádí peníze do společného fondu
– daně (v zemích, kde státní zdravotnictví)
– veřejné zdravotní pojištění (kde zdravotní pojišťovny), kde
pojistné je povinné, bez odlišení rizika (stejné pro chronicky
nemocného i zdravého)
– neplést s komerčním zdravotním pojištěním, tam platí
pojistné vypočtené dle rizika, chronicky nemocní by na to
neměli peníze (např. USA)
Fond je zřízen proto, aby z těchto peněz mohli čerpat ti
spoluobčané, kteří zdravotní péči potřebují
Zdraví tak solidárně přispívají na léčbu nemocných
Vážně nemocní, chronicky nemocní: Často jsou v důchodu a
jsou sociálně slabší
Každá solidarita má své meze: Proč by všichni přispívali svým
občanům na levné léky, které si každý může zaplatit sám? (i
sociálně slabí platí za vodné a stočné, teplo, nájem…)
Průměrné náklady na 1 pojištěnce VZP za
rok 2008 dle věku - ženy
60
50
40
Tisíce
30
Kč/osobu
20
Kdo platí pojistné
stát
pojištěnci-pracují
90-95
80-85
70-75
60-65
50-55
40-45
30-35
20-25
10´-15
0
0-5
10
stát
Stát platí za 53 % populace pojistné, ale málo:
pouze 23 % příjmů pojišťoven. Náklady na zdravotní péči nesou
převážně pracující, ale čerpají je převážně senioři
Princip solidarity
120%
100%
80%
60%
40%
20%
Málo nemocní
Vyčerpají
Zaplatí
0%
• Menšina lidí (20 %)
spotřebuje většinu
(80 %) všech peněz
• Tito lidé jsou velmi
nemocní
• Většina lidí „své“
peníze, které
zaplatila na
zdravotní pojištění,
sama nevyužije
Vážně nemocní
Konflikt mezi medicínou a
finančními zdroji
• Nástup nových nákladných
léků – biologické léky
• Orphans – drahé léky pro
vzácná onemocnění
• Nové indikace pro staré léky:
MOŽNOSTI
MEDICINY
– Hypolipidemika pomohou i
lidem s „normálním
cholesterolem“
– Léky na hypertenzi pomohou i
lidem s normálním krevním
tlakem
• Stárnutí populace
• Vzrůstající informovanost i
požadavky občanů
MOŽNOSTI
EKONOMIKY
Systémy financování a výdaje na
zdravotnictví ve vybraných zemích:
Procento z HDP
Systém financování
Zdravotní pojišťovny
Národní zdravotní služba
Země
% HDP
Švýcarsko
11,3%
Francie
11,1%
Německo
10,6%
Rakousko
10,1%
Česká republika
6,7%
Švédsko
9,2%
Norsko
8,7%
Španělsko
8,4%
Velká Británie
8,4%
Zdroj: Kubek M: Budoucnost českého zdravotnictví. Tempus Medicorum 2009; 18 (2): 2-9
Podíl celkových
výdajů na léky
k celkovým
výdajům na
zdravotnictví
v EU
EU 15
EU celá
CZ
EU 10
Zdroj: Vogler S et al:
PPRI Report,
GÖG/ÖBIG, Vienna,
červen 2008
SR
% na léky / ostatní náklady
procento nákladů na léky z
celkových nákladů na zdravotnictví
Vztah mezi procentuálním podílem nákladů na léky z
celkových nákladů na zdravotnictví a výší HDP jednotlivých
zemí
výše HDP v dané zemi
Vogler S et al: PPRI Report, GÖG/ÖBIG, Vienna, 2008
Zdravotní systém v ČR
Zdravotnická zařízení
Fakultní a krajské
nemocnice
Specializované ústavy
(např. Revmatologický ústav)
Léčebny specializované (psych.)
Léčebny pro dlouhodobě
nemocné
poskytují
péči
Recepty
Občan
PACIENT
POJIŠTĚNEC
A
UV
LO
SM
platí
poplatek
Okresní nemocnice,
městské nemocnice
Lázně
Ambulantní zdravotnická zařízení:
Praktičtí lékaři, specialisté
Laboratoře, RDG, rehabilitace
Lékárny, RZP, doprava
hradí
zdravotní
péči
platí pojistné
Zdravotní
pojišťovny
ŘÍZENÍ
volí
zástupce
ZDRAVOTNICTVÍ
Parlament
schvaluje
zdravotně
pojistné plány ZP
vydává zákony
vydává
vyhlášky
Ministerstvo
zdravotnictví
SUKL
Hygienické
stanice
volí
zástupce
vlastní
státní ústav pro
kontrolu léčiv
členové
správní
rady
státní ZZ
Kraj
(nemocnice, ústavy…)
vlastní
ZZ vlastněné kraji
(nemocnice)
vydává
povolení
provozu
městské ZZ
(poliklinika,nemocnice,
pohotovost)
soukromá ZZ
Sdružení
pacientů
Profesní komory
lékařská, stom,
lékárnická
odborný dohled
typicky ambulance PL
a specialistů,
lékárny, lab., RDG…
Sdružení
poskytovatelů
zdrav. péče
dojednávání
cen péče
Recepty
Zdravotní pojišťovny
Občan/pojištěnec
platí pojistné
legislativní (právní) rámec
Ústava České republiky
respektive její integrální součást
Listina základních práv a svobod
Článek 31
„Každý má právo na ochranu zdraví. Občané
mají na základě veřejného pojištění právo na
bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní
pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“
Základní právní předpisy veřejného
zdravotního pojištění
1/1993 Sb. Ústava České republiky
20/1966 Sb. , o péči o zdraví lidu
526/1990 Sb., o cenách
551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České
republiky
280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a
dalších zdravotních pojišťovnách
160/1992, o zdravotní péči v nestátních zdravotnických
zařízeních
592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní
pojištění
40/1995 Sb., o regulaci reklamy
48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění
378/2007 Sb., o léčivech
Management lékové politiky - PharmDr. Josef Suchopár
Infopharm, a.s.
hlavní aktéři zdravotní politiky:
exekutiva
zdravotníci,
zdravotnická
zařízení
Parlament
zdravotní
politika
občan
zdravotní
pojišťovny
farmaceutický
průmysl
léková politika je součástí zdravotní politiky
Cíle lékové politiky státu
• Zajištění bezpečných, účinných a kvalitních
léčiv – SÚKL a podobné ústavy v jiných
zemích. Problém: orphans
• V objektivně potřebném množství za
přijatelných ekonomických i sociálních
podmínek
• Tuto péči poskytnout lidem, kteří ji skutečně
potřebují nebo kteří mají z léčby největší
užitek
Jak toho dosáhnout:
To je léková politika státu.
občan
1. platí zdravotní pojištění,
2. volí politiky,
3. je prostřednictvím
občanských sdružení
zúčastněn na tvorbě
pravidel poskytování
zdravotní péče,
4. čerpá zdravotní péči
(včetně léků na recept),
5. léčí se sám – zejména
kupuje si léky bez
lékařského předpisu.
zákonodárce (Poslanecká
sněmovna, Senát)
1. schvaluje ústavu, ústavní zákony
a zákony,
2. schvaluje (dává důvěru) vládu
České republiky,
3. schvaluje zdravotně pojistný plán
VZP ČR,
4. schvaluje zdravotně pojistné
plány a výroční zprávy
zaměstnaneckých zdravotních
pojišťoven,
5. vytváří zásadní politická
rozhodnutí a zadání.
exekutiva
(vláda, Ministerstvo zdravotnictví)
1. připravuje, projednává a
schvaluje návrhy zákonů,
2. připravuje a vydává prováděcí
předpisy k zákonům,
3. v případě nedohody rozhoduje o
cenách zdravotní péče,
4. řídí a kontroluje přímo řízené
organizace,
5. jmenuje 1/3 členů správní rady
zdravotních pojišťoven
zdravotní pojišťovny
1. regulují přístup zdravotnických
zařízení k veřejným
prostředkům (smluvními
vztahy),
2. účastníci řízení o max. ceně a
úhradě léčivých přípravků,
3. připravují zdravotně pojistné
plány a zpracovávají výroční
zprávy,
4. publikují informace o cenách
zdravotní péče (číselníky),
5. kontrolují oprávněnost úhrad a
provádí vlastní regulace.
zdravotníci
1. poskytují zdravotní péči podle
posledních poznatků lékařské vědy s
ohledem na omezení dané zákonem o
veřejném zdravotním pojištění,
2. jejich organizace jsou
nepominutelným připomínkovým
místem při přípravě zákonů,
vyhlášek a dalších právních norem,
3. vytváří standardy zdravotní péče,
4. podílí se na kontrole oprávněnosti
zdravotní péče.
zdravotnická zařízení
smluvní vztah se zdravotními pojišťovnami
farmaceutický průmysl
1. prostřednictvím nových
účinných léků přináší
zlepšení zdravotního stavu
obyvatel a prodloužení délky
jejich života, přesto je vnímán
negativně,
2. přináší zaměstnanost (HDP),
3. je plátcem zdravotního
pojištění za své zaměstnance,
4. má zájem o trvalý růst tržeb (a
zisku).
Zákon č. 48/1997 Sb., o
veřejném zdravotním pojištění
• Kdo je pojištěn:
– Trvalý pobyt v ČR – vznik narozením nebo
udělením statutu
– Pracovní poměr u zaměstnavatele v ČR po čas
zaměstnání; rodinní příslušníci zaměstnanců z EU
– Lze dočasně odhlásit např. před pobytem v cizině
• Plátci pojistného:
– Zaměstnavatel
– Pojištěnec
– Stát
• Pojistné ze 2/3 platí zaměstnavatel, z 1/3
zaměstnanec (ale odvádí zaměstnavatel): Celkem
13,5 % z platu (4,5 % + 9%)
Práva pojištěnce
• Změnit ZP: 1 x ročně, ale jen k počátku čtvrtletí
• Výběr lékaře a zdravotnického zařízení (pokud
mají se ZP smluvní vztah)
• Na zdravotní péči bez přímé úhrady vč. léků,
pokud byly splněny podmínky dané zákonem
• Má-li pojištěnec za to, že mu není poskytována
náležitá zdravotní péče:
– Podat návrh na přezkoumání vedoucímu ZZ nebo jeho
zřizovateli
– obrátit se na ČLK i lékárnickou i ČSK
– Obrátit se na ZP
– Obrátit se na příslušný orgán státní správy, který
provedl registraci ZZ
Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění
Povinnosti pojištěnce
• Plnit oznamovací povinnost
– kontrolovat zaměstnavatele, zda platí
pojistné
– při ukončení studia oznámit toto ZP do
8 dnů!
– při změně zaměstnání novému
zaměstnavateli již 1. den oznámit, u
které ZP je pojištěn
• Platit pojistné – OSVČ, rentiéři atd.
• Dodržovat léčebný režim, preventivní
prohlídky atd.
• Delší pobyt v zahraničí: Je možno se
odhlásit z pojištění, jinak platit !!!
Regulační poplatky § 16a
Poplatky
• 30,- Kč:
–
–
–
–
Za položku na receptu (lékárna musí sdělovat pojišťovně)
Za vyšetření a ošetření lékařem
60,- Kč: Za 1 den pobytu v lůžkovém zařízení
90,- Kč: Lékařská pohotovost
• Výjimka - potvrzení o hmotné nouzi
• Doplatky za léky: Rozdíl mezi úhradou léku a
skutečnou cenou léku
Limit za kalendářní rok
• 5000,- : všichni, kromě dětí a seniorů
• Kč 2500,- Kč: Do 18 let a nad 65 let
• POZOR: Existují určité doplatky na léky, které se do
limitu nezapočítávají !
Úhrada zdravotní péče
• ZP nehradí – několik výkonů (např. kosmetika,
akupunktura)
• Hradí jen 3x za život umělé oplodnění
• Dlouhý výčet, co vše se hradí, vč. léků
• Příloha č. 2 seznam lékových skupin
• ZP hradí ve výjimečných případech zdravotní
péči jinak nehrazenou, je-li její poskytnutí
jedinou možností zdravotní péče
• Není-li nebezpečí z prodlení, musí nejprve
schválit revizní lékař
Ceny a úhrady léčiv
• Zdravotní pojišťovny jsou účastníky
správního řízení při stanovování
– maximálních cen léčivých
přípravků
– úhrad léčivých přípravků
• Orgánem, který tyto stanovuje, je
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Kontrolní činnost - § 42
• ZP kontrolují využívání a
poskytování zdravotní péče:
Objem, kvalita, dodržování cen
• Prostřednictvím dat a revizních
lékařů
• RL posuzují odůvodněnost
léčebného procesu … včetně
předepisování léčivých přípravků
• Úvod
stížnost
Zdravotní pojišťovny v ČR
Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR
cca 6,5 milionů pojištěnců
• Ústřední pojišťovna – dohodovací
řízení, číselník léků a PZT
• Krajské VZP – nemá finanční
subjektivitu
– Územní pracoviště – dříve Okresní VZP
• úřadovny
• Navazování smluv, výběr
pojistného, platba zdravotnickým
zařízením, kontrola
Zákon č. 551/1991 Sb.,
o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky
WWW.VZP.CZ
ZDE JSOU DŮLEŽITÉ
INFORMACE
VÝROČNÍ ZPRÁVY:
DOBRÝ ZDROJ
DOSTUPNÉ NA WEBU U
VŠECH POJIŠŤOVEN
Základní fond a jiné fondy
Náklady na zdravotní péči za
rok 2003
8%
22%
22%
ambulantní péče
lůžková péče
léky na recept
ostatní
48%
Náklady na zdravotní péči za
rok 2009
6%
Náklady
23%
17%
54%
Zajímavé údaje
čerpané z
výroční zprávy
VZP za rok
2003 a 2009
na 1 pojištěnce VZP ČR
2003 2009
ambulant.
3 178 5 183
ambulantní péče
lůžková péče
lůžková
7 085 11 762
léky na recept
léky
na Rp
3 207 3 833
ostatní
ostatní
1 108 1 385
celkem
14 577 22 163
index
63%
66%
20%
25%
52%
Správní rada VZP ČR
•
•
•
•
Členové:
10 jmenováno
vládou ČR na
návrh ministra
zdravotnictví
20 jmenováno
Poslaneckou
sněmovnou podle
zastoupení
politických stran
členové volí
předsedu a
místopředsedu
Správní rady
tito řídí jednání
•
•
•
•
•
•
•
Správní rada rozhoduje o:
organizační řád VZP
schválení zdravotně
pojistného plánu, účetní
závěrky a návrh výroční
zprávy
schválení objemu úhrad
zdravotnickým zařízením
schválení zásad smluvní
politiky
jmenování a odvolání ředitele
VZP
půjčky, úvěry
použití rezervního fondu
Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky
Ostatní zdravotní pojišťovny
• Druhy:
–
–
–
–
Resortní
Oborové
Podnikové
Další Z.P.
• Správní rada:
– 5 členů vláda (na návrh MZ
– 5 členů voleno z kandidátů
zaměstnavatelů
– 5 členů voleno z kandidátů
odborů
• Vznik
– povoluje MZ po
vyjádření MF
– Kauce
– Povinnost do 1
roku 50 000
pojištěnců
• Zánik, fůze, atd.
– zákon č.
280/1992 Sb.
Zákon č. 280/1992 Sb.,
o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách
Svaz zdravotních pojišťoven
201: Vojenská zdravotní
pojišťovna České republiky
www.vozp.cz
205: Česká průmyslová zdravotní
pojišťovna www.cpzp.cz
207: Oborová bankovní pojišťovna
zaměstnanců bank, pojišťoven
a stavebnictví www.ozp.cz
209 Zaměstnanecká pojišťovna
Škoda www.zpskoda.cz
213 Revírní bratrská pokladna,
zdravotní pojišťovna www.rbpzp.cz
217 Zdravotní pojišťovna METALALIANCE
www.zpma.cz
Mimo Svaz:
111 VZP ČR
211 Zdravotní
pojišťovna
Ministerstva
vnitra ČR
www.zpmzcr.cz
Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách
Podíl pojištěnců ve zdravotních
pojišťovnách v ČR
Zdravotní
pojišťovna
Ministerstva
vnitra
10%
Zdravotní
pojišťovna
Metal aliance
3%
Vojenská
zdravotní
pojišťovna
5%
Česká
průmyslová
zdravotní
pojišťovna
7%
Všeobecná
zdravotní
pojišťovna
64%
VZP ČR
Revírní
bratrská
pojišťovna
4%
Zdravotní
pojišťovna
Škoda
1%
Oborová
zdravotní
pojišťovna
6%
Fondy zdravotních pojišťoven
Povinné fondy:
• Základní fond
zdravotního pojištění
(ZFZP): úhrada
zdravotní péče podle
jednotného pojistného
plánu
• Rezervní
• Provozní, sociální,
majetku, reprodukce
majetku
ZP mohou vytvářet
fondy:
– fond pro úhradu
závodní zdravotní
péče
– fond prevence
• Zásadně menší finanční
částky než ZFZP
• Jediné peníze, které
jsou rozdělovány mimo
jednotný pojistný plán –
možnost konkurence
pojišťoven
Čerpání fondů VoZP v roce 2007
miliony
Kč
ZFZP
podíl
9 249
94,8%
411
4,2%
62
0,6%
sociální
5
0,1%
rezervní
0
0,0%
28
0,3%
provozní
reprodukce
majetku
prevence
celkem
9 755
ZFZP: Základní fondy zdravotního
pojištění, tedy zdravotní péče
hrazená „ze zákona“
miliony
Kč
podíl
ambulant.
2 294
24,8%
ústavní
4 270
46,2%
léky Rp
1 851
20,0%
ostatní
834
9,0%
Finanční vyrovnanost ZP
Příjmová stránka – dána
zákonem, 13,5% z příjmů
Výdajová stránka
– Jediný pojistný plán daný
zákonem, vyhláškami
(seznam výkonů, léková
vyhl.)
– Dohodovací řízení
– Smluvní politika ZP
– Kontrolní činnost
– Na provoz kolem 3 – 4 % z
příjmů pojistného, ostatní
je zaplaceno za zdravotní
péči
– Kontroly plateb
pojistného
– Přerozdělení pojistného
Stát,
Zaměstnavatelé
OSVČ
ZP
POJISTNÉ
ZP
ZP
ÚČTY
ÚHRADA
Ambulantní ZZ
Nemocnice
Léky
Peníze neustále tečou zleva doprava. Nestačí-li příjmy, ZP oddálí
platby za zdravotní péči. Schodek VZP zpravidla dorovná vláda.
Odkud jdou peníze na zdravotnictví
v ČR?
Veřejné zdravotní pojištění:
78,4%*
• Pojištěnci platí 13,5 % příjmů na
veřejné zdravotní pojištění
• Stát platí za 53 % populace: Děti
a studenti, důchodci,
nezaměstnaní,ženy na mateřské
dov. (23 % příjmů pojišťoven)
• Fond přerozdělení financí mezi
pojišťovnami: Aby nebyly
znevýhodněny ty, které mají
nemocnější pacienty
• Příjmy ZP v r. 2007: 202,8 mld Kč
Ostatní*
• Pacient: 14,2%
• Státní
rozpočet,
krajské,
městské
rozpočty: 7,4 %
• Dary a „dary“,
šedá
ekonomika…?
*Zdroj: Kubek M: Budoucnost českého zdravotnictví. Tempus Medicorum 2009; 18 (2): 2-9
Jak ZP ovlivňuje výdaje?
SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ
–
–
–
–
–
–
Kolik ZZ v daném regionu
Vybavení ZZ – CT přístroje, angiolinky…
Hodnota bodu
Limity na platby za výkony
Kapitace, paušální platby
Limity na preskripci
Kontrola správnosti vykázání
zdravotní péče – revizní systém
Platby zdravotnickým
zařízením
Smlouva
• vzorová smlouva – základ pro smlouvy s
jednotlivými ZZ
• dodatky smlouvy každý rok – dohodovací
řízen í
– způsoby plateb (kapitace, body, paušál)
– hodnota bodu, regulační opatření včetně lékových
limitů
Bez smluvního vztahu může být
• Lékárna (většinou smlouvy uzavřeny)
• Akutní a neodkladná zdravotní péče
Úhrada za péči v lůžkových
zařízeních
Dohodovací řízení stanovuje obecný
rámec, smlouva ZP – nemocnice jej
naplňuje:
• Paušální platba: loňská platba plus %
– nemocnice musí vykázat zhruba stejné
množství péče
• Výkonový systém – výjimky
• DRG – platba za diagnózu – narůstá
význam
Úhrada léků v nemocnicích
• Zdravotní pojišťovny platí nemocnicím za léky v
různých případech různě:
–
–
–
–
–
lékovým paušálem za 1 den hospitalizace
zvlášť vykazované léčivé přípravky
v rámci výkonů (vč. výkonů lůžkodne, „TISS“)
v rámci DRG
na léky „S“ zvláštní dodatek ke smlouvě
• Zásadní záležitosti: výsledek dohodovacího řízení
(resp. vyhláška) mezi ZP a segmentem lůžkové
péče
• Podrobnosti: jednání o dodatcích ke smlouvě
mezi konkrétním ZZ a konkrétní ZP
• Pacient za léky podané při hospitalizaci nedoplácí
Ambulantní lékaři
Praktičtí lékaři
• Kapitační platba za
pojištěnce je základ
– Platba za „jednici“ –
pojištěnec ve věku 20
let, čerpají nejméně
péče
– 65letý pojištěnec = 3
jednice
– PL dostává peníze, i
když k němu pacient
nepříjde
• Vybrané výkony –
preventivní vyšetření,
návštěvy…
Abulantní specialisté
• Platba za výkon
• Hranice: výkony v
délce 12 hodin za
kalendářní den (od
všech pojišťoven)
Součástí ujednání:
Regulace výdajů na léky
Nedojde-li pro pro
příslušný půlrok k
dohodě: MZ vydá
vyhláškou
• Úvod
stížnost
Dvě nohy, na kterých stojí lékové
regulace
Číselníkové:
1. Cena a
distribuční
přirážka
2. Úhrada
3. Odbornost
4. Indikační
omezení
5. Způsob
účtování
pojišťovně
Individuální
regulace
6. Revizní lékař
7. Finanční limity
pro lékaře
8. Ovlivnění
pacienta
9. Generická
substituce
10. : Podpora
racionální
farmakoterapie
= budoucnost?
Jak zdravotní pojišťovny
regulují léky
• Jsou účastníky správního řízení při
stanovování maximální ceny a úhrady
léčivého přípravku
• Uzavírají DNC – dohodnuté nejvyšší ceny
• Kontrola výše úhrad při účtování léků
lékárnou
• Kontrola dodržování indikačních a
preskripčních omezení
• Schvalování zvláštní úhrady – revizní lékaři
• Lékové limity – součást dodatků smluv se
zdravotnickými zařízeními
• Nákup vysoce nákladných léčiv a jejich
distribuce
Vývoj nákladů na léky 1 pojištěnce ČR
celkově (SÚKL) a po jednotlivých
pojišťovnách na léky na předpis
náklady na 1 pojištěnce (Kč)
9 000
SÚKL
8 000
VZP
7 000
HZP
6 000
VoZP
5 000
Nůžky se rozevírají
OZP
4 000
MA
3 000
MV
ZPŠ
2 000
ČNZP
1 000
Zdroje: RBP
Proč celkové náklady
rostou, když náklady na
recepty stagnují?
09
20
08
20
07
20
06
20
05
20
04
20
03
20
02
20
01
20
00
20
19
99
0
- Výroční zprávy
pojišťoven
- SÚKL
Přesun léků z Rp do ZULP
Nové drahé léky – Onko,Rev jsou ZULPy
Export léků do jiných zemí …?
Náklady na TOP-10 lékových skupin
v roce 2009 a náklady těchto skupin
v roce 2004
7
Miliardy Kč
6
5
4
r.2004
r.2009
3
2
1
anti-Depres.
anti-Psych.
Gyn-Horm.
ATB
anti-Astma
Hypolipid.
Imuno-supr.
anti-Diab
ACEI+ARB
Cytostatika
0
Jaké údaje jsou v ZP z receptů
shromažďovány?
• Kód léku, který jasně identifikuje léčivý
přípravek, který byl předepsán
• počet balení,
• kolik pojišťovna uhradila,
• identifikace ZZ a předepisujícího lékaře
prostřednictvím IČZ (respektive IČP),
přičemž lze lékaře třídit dle jejich
odbornosti,
• identifikace lékárny, která recept
realizovala,
• datum, kdy byl recept v lékárně realizován.
Analýza
preskripce ATB
pro pojištěnce
Zaměstnanecké
pojišťovny
Škoda
Porovnání
jednoho
dětského lékaře
s průměrem:
Procenta
jednotlivých
skupin ATB
Zaměstnanecká
pojišťovna Škoda:
1. Preskripce ATB
MEDI
ÁN
vztažena na 100
pojištěnců (počty
receptů, nikoli
balení či DDD)
Proč: Zda lékaři
nepředepisují ATB
příliš často
2. Poměr
potencovaných a
nepotencovaných
aminopenicilinů
3. Poměr makrolidů k
penicilinům
ROZPTYL
regulují léky
• uzavírají DNC – dohodnuté nejvyšší ceny
lékárnou
distribuce
Seznam léčivých přípravků
VYKAZOVACÍ LIMIT
ÚHRADA
MAXIMÁLNÍ CENA
KOD
NAZ
DOP
MAXCV
LEG
_CV
UHR1
LEG_UHR LIM
1
1
OME1
0002159 SULFASALAZIN K
POR TBL FLM 50X500MG
132,08
M
181,57
M
L
GIT,INT,REV,GER
0004304 SULFASALAZIN K-EN
POR TBL ENT 100X500MG
264,36
M
365,04
M
L
GIT,INT,REV,GER
0047712 SALAZOPYRIN EN
286,94
M
370,00
M
L
GIT,INT,REV,GER
0093770 SALOFALK 4 G
RCT SUS 7X60GM
862,56
M
1119,99
M
L
GIT
0093235 SALOFALK 250
359,33
M
L
GIT,INT,GER
712,37
M
L
GIT,INT,GER
RCT SUP 10X500MG
227,50
M
309,33
M
L
GIT
RCT SUP 30X500MG
568,89
S
925,92
M
L
GIT
0083135 PENTASA
RCT SUP 28X1GM
1404,42
S
1732,26
M
L
GIT
1167,66
M
473,02
M
L
GIT
0086616 PENTASA SLOW RELEASE
POR
TABLETS
TBL RET
500
100X500MG
MG
0045744 PENTASA 1 G
RCT SUS 7X1GM
342,38
M
OMEZENÍ NA ODBORNOST LÉKAŘE
Seznam hrazených léčivých
přípravků
• Nyní nevydává VZP ČR, ale SÚKL
• Pole LIM (vykazovací limit)
Nabývá hodnot:
– limity stanovené „starou“ vyhl. MZ ČR:
B,U,K,O,T,H,L,Z
– limity stanovené rozhodnutím SÚKL
(vyhláška 92/2008 o stanovení seznamu zemí
referenčního koše…) : D,A,L,E,S,W
• Pole OME (specializace předepisujícího lékaře)
– indikační omezení P
www.sukl.cz
Omezení pro předepisování léčivých přípravků
L
preskripční omezení
lékař se specializací, LZE delegovat na
jiného
E
preskripční omezení
lékař se specializací, NELZE delegovat
P
indikační omezení
jen v příslušné indikaci (60 přípravků)
W
nutné předchozí
schválení
revizním lékařem nebo jím pověřeným
lékařem; lze kombinovat (např. WE,
WA, WS)
A
podává se při výkonu účtuje se jako zvlášť účtovaný
ambulantní péče
přípravek s příslušným výkonem
(ZULP)
D
podává se při
diagnostickém
výkonu amb. i hosp.
účtuje se v rámci výkonu, není-li
započten do výkonu, tak ZULP (!)
S
použití přípravku je
účelné koncentrovat
do vybraných ZZ
účtuje pouze specializované pracoviště
na základě smlouvy jako ZULP
zatím jediný přípravek ECALTA invazivní
kandidózy (J02AX06)
Kdy se účtuje léčivý přípravek
zvlášť (jako ZULP)
příklad
:
B
Furose Ceftria
mid inj. xon inj.
U
K
O
T
H
D
bez
Augm
entin
inj.
Proka
in
PNC
Adre
nalin
inj.
Cur
osur
f
KCl
infúz
e
Iome
ron
(RTG
Augme
ntin
p.o.
+
+
ambu
lance
akut.l
ůžko
JIP
+
+
?
+
+
?
+
+
Oš.L.
OLÚ
?
+
+
+
+ Není-li součástí výkonu
A
Kontrola indikačních omezení „P“
revizním lékařem
léky označené „P“ – možno předepsat k úhradě zdravotní
pojišťovnou jen u určitých diagnóz
• výběr, které „P“ kontrolovat
– např. sima+lovastatin:
– "Léčba nemocných s manifestní atherosklerózou (sekundární
prevence) s izolovanou hypercholesterolémií nebo se
smíšenou hyperlipidémií s převahou hypercholesterolémie;
možno předepsat vždy jen jedno hypolipidemikum (nelze
kombinovat staniny a fibráty).„
• vytiskne sestavu – podklady pro kontrolní činnost
• návštěva RL u lékaře, kontrola dokumentace pacientů
Příklad preskripčního omezení:
BUDENOFALK, ENTOCORT
• Perorální budesonid předepisuje
gastroenterolog nebo internista
• v akutní atace, popřípadě
chronické fázi Crohnovy choroby
postihující ileum nebo colon
ascendens,
• zejména tam, kde vzniká potřeba
léčby steroidy a současně nutnost
minimalizovat jejich systémové
účinky
regulují léky
• uzavírají DNC – dohodnuté nejvyšší ceny
lékárnou
• Schvalování zvláštní úhrady – revizní
lékaři
distribuce
Revizní lékař ve zdravotní pojišťovně
Druhy činnosti RL:
• Kontrolní
• Schvalovací a povolovací –
zejména léky a zdravotnické
prostředky
• Posuzovací – např. dodatky
ke smlouvě, výjimky z
regulační srážky za
překročení lékových limitů..
RL schvaluje úhradu:
• Podle § 16 zákona 48/1997
Sb.:
– jde-li o jediný možný
způsob poskytnutí
zdravotní péče
– léky „W“
• Jen nehrazené léky lze
schvalovat
•
– Částečně hrazené: NESMÍ
schválit k plné úhradě
RL dále není oprávněn –
schválit k úhradě to, co hrazeno
paušálem, či povolit úhradu na
recept, co hrazeno ZULP
regulují léky
lékárnou
distribuce
Faktory ovlivňující spotřebu
léků
•
•
•
•
Nemocnost populace
Návyky pacientů a zdravotníků
Průměrné vzdělání a vztah k vlastnímu zdraví
Disponibilní zdroje (na dluh se nedá žít
věčně)
• Systém zdravotní péče – odměna za výkon
stimuluje spotřebu léků
• Regulace uplatňované v konkrétní zemi
Hlavní příčiny nárůstu nákladů
na léky
Náklady
=
cena
x
počet
x
přesun
preskripce na
nové léky
Kdo určuje:
FINANČNÍ
LIMITY
NA LÉKY
LÉKAŘ
PACIENTI
Přesun preskripce na nové drahé léky i tam, kde
to není nezbytné: Může za to lékař i pacient.
Nenápadný přesun preskripce může
znamenat výrazný nárůst nákladů
Miliony DDD v ČR
Náklady pojišťoven na
léky – mil. Kč
Antipsychotika II.
generace
Neuroleptika
25
20
15
10
5
0
1995
1996
1997
1998
1999
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1995
1996
1997
1998
1999
Finanční limity pro lékaře v ČR
v roce 2010 u praktických lékařů
200
180
80
160
140
Z této
části
překročení
platí PL
25 %
120
100
80
60
40
100
120
Tolerováno
20 %
překročení
20
průměr
lékaře
celostátní
průměr
0
Srážky nebudou uplatněny,
• nepřekročí-li celkové náklady
na léky a zdravotnické
prostředky předepsané
praktickými lékaři u dané
pojišťovny plánovanou
hodnotu
• pokud zdravotnické zařízení
odůvodní poskytnutou
zdravotní péči, na jejímž
základě došlo k překročení
průměrných úhrad
Umí zdravotní pojišťovny
zhodnotit odůvodnění,
která jim lékaři zasílají..?
Limity platí pro PL, ambulantní specialisty a nemocnice
Který z lékařů má léky
předepisovat?
ČLK:
• předepisuje ošetřující
lékař
• = praktický lékař
• konzilium - konziliář
není povinen
předepsat (KAR)
• převzetí do péče specialista je povinen
předepsat
• Spory řešit v okrese
• zásadně s ČLK
• VZP - může pomoci
(lékař nedokončil
výkon, nenapsal-li
recept)
• Opakované
porušování - licence,
smlouva, medializace
Má-li pojištěnec za to, že mu
není poskytována náležitá
zdravotní péče:
– Podat návrh na přezkoumání
vedoucímu ZZ nebo jeho zřizovateli
– obrátit se na ČLK i lékárnickou i ČSK
– Obrátit se na ZP
– Obrátit se na příslušný orgán státní
správy, který provedl registraci ZZ
Kde je to stanoveno?
Regulace nákladů na léky v
ČR:
Nákup nákladné
péče
ve VZP ČR
MUDr. Pavel Horák,CSc.,MBA
Oblast nákladných léčiv
V indikačním omezení „P” u
vybraných nákladných léčiv
(definovanými ATC skupinami)
je uvedena formulace:
„Léčivý přípravek předepisuje
lékař specializovaného
pracoviště – centra se zvláštní
smlouvou se zdravotními
pojišťovnami na léčbu tímto
typem léčivého přípravku”
Zahrnuje :
• 38 diagnostických
skupin
• 45 úhradových
dodatků
• 49 center se
Zvláštní smlouvou
Diagnostické skupiny – příklad
Roztroušená skleróza
•L03AB07 Avonex, Rebif - průměr 28 781 Kč/pac. a měsíc
•L03AB08 Betaferon
- průměr 28 781 Kč/pac. a měsíc
•L03AX13 Copaxone
•L04AA23 Tysabri
•IVIG (J06BA02 Endobulin, Octagam, Kiovig atd.) – průměr
19 489 Kč /pac. a měsíc
2008 - 18% nárůst počtu pacientů (3 085 pac.)
Souhrn
• V ČR existuje pojišťovenský systém úhrady
zdravotní péče
• Účast občanů: VZP – parlament, ostatní ZP –
odbory ve správních radách
• V ČR je 8 pojišťoven, ale jen 1 pojistný plán
daný legislativou
• Peněz nikdy není dost: regulace nutné
• Pojišťovny: Limity, revize, kontrola úhrad,
preskripčních i indikačních omezení
• Léky: různé skupiny (na recept, ZULP)
• Skutečná dostupnost zdravotní péče, ochrana
pacienta – situace v některých oblastech není
ideální

Zdravotní pojištění, zdravotní pojišťovny v ČR

Transkript

Podobné dokumenty

3. Prokeš Aktuality v regulaci

Doporučený postup diagnostiky a léčby

RL-Léková politika 2010

Ekonomické aspekty systému klinické klasifikace a

Výroční zpráva za rok 2014

Celé číslo 4/2008 v pdf - Zdravotnictví v České republice

Datamanažer

Předpoklady a očekávání

česky - Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v

Výroční zpráva za rok 2009

Výkon číslo 51911 Autorská odbornost: 999

Diagnostika a léčba komunitní pneumonie dospělých

formát pdf

VVV ýýý rrr ooo ččč nnn ííí zzz ppp rrr ááá vvv aaa zzz aaa rrr ooo