Ceiakie – klinický obraz a laboratorní diagnostika

Laboratorní diagnostika
celiakie.
MUDr. Andrea Poloučková
Werfen Czech s.r.o.
Ústav imunologie UK 2.LF a FN Motol
PAGE 0
Definice celiakie
 autoimunitní hereditární onemocnění způsobené trvalou
nesnášenlivostí lepku (glutenu) a příbuzných prolaminů, tj.
hlavní bílkovinné složky v povrchní části pšenice, žita a
ječmene,
 geneticky podmíněná ztráta orální tolerance na jeho
některé štěpné produkty (peptidy), které vyvolávají u
disponovaných jedinců trvalou tvorbu protilátek k těmto
peptidům a i k některým vlastním bílkovinám lidského
organizmu (autoprotilátek),
 po požití glutenu dochází u citlivých osob k imunitní
odpovědi, která vede k destrukci střevní sliznice (vilozní
atrofie)
 to vede k malabsorbci a malnutrici
PAGE 1
CONFIDENTIAL
Historie celiakie
PAGE 2
 první popis antické Řecko (Galén) – děti s
nafouklým bříškem
 moderní dějiny: 1886 Samuel Gee (dietní faktor)
 1889 van de Berg – ovocná dieta
 1924 S.Haas – banánová dieta
 koncepce léčby v 50. – 60. letech – zkušenosti z
2.světové války (Holandsko, K.W.Dicke – mouka
z cibulek tulipánů, zhoršení po skončení války)
 1957 Crosby kapsle na sací biopsii
 Anti-EMA:1983 Chorzelski, kryořezy opičího
distálního ezofagu, anti-IgA konjugát
 Anti-tTG: 1997 Schuppan, ELISA, antigen z jater
morčete, následně
lidský (nativní vs rekomb)
CONFIDENTIAL
Prevalence celiakie
geografické rozdíly, poddiagnostikována!
USA 1/100 (3 mil.)
1/70 – 1/550 Evropa, 1/300 Irsko, Dánsko málo, Švédsko (nejvyšší, DM
I.typu)
 ČR 1/200 – 1/250, 40-50 tis, nemocných, dispenzarizace ale jenom 10%
(cca 4 tis.)
 pozdní diagnostika (USA 11 let od příznaků u dospělých s
mimostřevními příznaky)
 ČR – anketa u 2000 pacientů
 dg za více než 3 roky od příznaků – 25%
 střevní příznaky 31%, mimostřevní 18%, kombinované 49%



PAGE 3
CONFIDENTIAL
Léčba
 jediná – celoživotní dieta (?)
 u většiny pacientů po nasazení diety vymizí
klinické projevy, zhojí se poškozená sliznice
střeva a zabrání se jejímu dalšímu poškození.
 zlepšení začíná v průběhu dnů po nasazení
diety.
 zaléčené střevo znamená, že vily jsou schopny
vstřebání živin do krevního oběhu
Source: NIDDK/NIH
PAGE 4
CONFIDENTIAL
Diagnostika celiakie – doporučení ČR
PAGE 5

Základním vyšetřením při podezření na celiakii je v současné době
stanovení sérových autoprotilátek k tkáňové transglutamináze ve třídě
IgA (AtTGA) certifikovanou metodou. Jednotný antigen (lidská
rekombinantní transglutamináza), možnost automatizace, jednodušší
laboratorní protokol a kvantitativní charakter této metody jsou výhodami
ve srovnání se stanovením autoprotilátek k endomyziu.

Protilátky ke gliadinu mají zřetelně nižší citlivost a specificitu a patří v
současnosti již spíše k historii celiakie.

Při selektivním IgA deficitu (asi 3% nemocných celiakií) je třeba vyšetřit
AtTGA ve třídě IgG.

Pozitivní AtTGA indikuje biopsii střevní sliznice. Tato metoda zůstává
zlatým standardem diagnostiky CS. U dětských i dospělých jedinců je v
naprosté většině případů dostatečná biopsie z dolní části sestupného
raménka duodena.

CAVE: odběry až s odstupem po zavedení lepku do stravy u dětí, u
starších pozor na dietu!!!
CONFIDENTIAL
Evropská doporučení
ESPHAGAN, leden 2012
Biopsie je „zlatý standard“, ale…
1.skupina dětí
nevysvětlitelní symptomy, symptomy typické pro celiakii (anémie,
anorexie, nadýmání, bolesti břicha, průjem, zácpa, malý vzrůst,
iritabilita, špatná odpověď na léčbu,…)
2. skupina dětí
vysoké riziko (příbuzní 1.stupně, JCA, Downův sy, Turnerův sy,
Williamsův sy, IgA nefropatie, IgA deficiencie, autoimunitní
onemocnění štítné žlázy, autoimunitní hepatitída), bez symptomů


PAGE 6
začít s vyšetřením tTG IgA a hladinou celkového IgA nebo
tTG IgA a DGP IgG
při symptomech, pozitivitě serologické a genetických testů
není nutná biopsie, také při pozitivní odpovědi na
nasazenou dietu (pokles hodnot nati-tTG)
Děti/dospívající se symptomy
PAGE 7
Děti s vysokým rizikem, bez symtomů
PAGE 8
Biopsie
Biopsie
 považována za referenční metodu/zlatý standard
 kapsulová biopsie z tenkého střeva, 6-8 vzorků,
mírná sedace
 diagnostická správnost může být ovlivněna
kvalitou vzorku a subjektivním hodnocením
pataloga
 potíže s interpretací zejména velmi mírných
forem vilózní atrofie
 stupně postižení sliznice podle Marshe (0 - 4 st.)
PAGE 9
Sugai E, Moreno ML, Hwang HJ, et al. Celiac disease serology in patients with different pretest probabilities: is biopsy avoidable? World J Gastroenterology. Jul 7
2010;16(25):3144-3152
CONFIDENTIAL
Biopsie
mukóza jejuna je úplně
vyhlazená, bez výběžků, její
celková výška je nezměněna
PAGE 10
CONFIDENTIAL
Genetické testování
 téměř všichni lidé s celiakií mají páry genů kódující HLADQ2 or HLA-DQ8.
 tyto alely jsou ale celkem běžné – např. přibližně 40
procent populace USA je nosičem těchto HLA genů,
většina z nich ale nemá celiakii
 negativní nález HLA-DQ2 and HLA-DQ8 může v podstatě
vyloučit přítomnost nebo budoucí rozvoj celiakie u
pacientů, u kterých jiné testy, včetně biopsie, nedávají
jednoznačné diagnostické výsledky
 genetický screening je senzitivní, ale nespecifický, a je
finančně nákladný
PAGE 11
Source: NIDDK Provider Points, April
2009
CONFIDENTIAL
Serologické testy
Serologické testy
 cíl: najít a vyselektovat pacienty pro biopsii nebo
zavedení bezlepkové diety
 žádný serologický test není ideální – použití
panelů
 The American Gastroenterological Association i
ESPHAGAN doporučení začít s tTG - IgA
vyšetřením
 2-3 % pacientů s celiakií má selektivní IgA
deficit, falešně negativní IgA testy
 pacienti musí být v době provádění testů na dietě
s obsahem glutenu (lepku) Source: NIDDK Provider Points, April 2009
PAGE 12
CONFIDENTIAL
Protilátky proti lidské tkáňové
transglutamináze (anti-tTG)
Anti-tissue transglutaminase (anti-tTG)
 ELISA/ CLIA/ multiplex testy (antigen nativní z
lidských ery nebo rekombinantní)
 tTG IgA test má sensitivitu vyšší než 90%, občas
dává falešně negativní výsledek
 tTG IgA test má specificitu vyšší než 95%, velmi
málo falešně pozitivních výsledků
 senzitivita a specificita izotypu IgG je významně
nižší
 hemolýza způsobuje falešně negativní tTG
výsledky 2 (u antigenu z lidských ery)
PAGE 13
1.
American Gastroenterological Association. AGA Institute medical position statement on the diagnosis and management of celiac disease. Gastroenterology.
2006;131:1977–1980.
2.
CONFIDENTIAL
Carolina Arguelles-Grande et al. Clinical Chemistry.
2010;56;1034-1036. DOI: 10.1373/clinchem2010
Anti - EMA
Anti-endomysiální protilátky
 test nepřímou IF, částečně subjektivní (opičí ezofágus)
 test (ale pouze IgA izotyp!) je méně senzitivní než anti-tTG, ale
vysoce specifický (dosahuje téměř 100%) 1
 test anti-tTG IgG není v doporučeních (jenom zvláštní situace)
PAGE 14
CONFIDENTIAL
Anti-GA
Anti-Gliadin (“nativní gliadin”)
 test není dostatečně senzitivní ani specifický pro
rutinní použití, není v doporučeních
 je užitečný při testování a průkazu non-celiakální
glutenové senzitivity
PAGE 15
Green PHR, Cellier C. Medical progress: celiac disease.
The New England Journal of Medicine. 2007;357:1731–1743
CONFIDENTIAL
Anti-DGP
Deaminované gliadinové peptidy
 nová generace testů má vyšší senzitivitu a
specificitu než staré gliadinové testy
 DGP testy jsou přesnější než tTG and AGA a
jsou nejspolehlivějšími testy u lidí s IgA
deficiencií
 vysoká senzitivita i specificita u obou izotypů –
IgG i IgA (IgG dokonce u dětí lepší než tTG)
PAGE 16
Dahl et al. Antibodies against deamidated gliadin peptides identify adult coeliac disease patients negative for antibodies against endomysium and tissue
transglutaminase; Alimentary Pharmacology and Therapeutics. April 2010;32: 254-260
CONFIDENTIAL
Serologické testy a jejich senzitivita a
specificita
Test
% Sensitivity
% Specificity
Age
Gliadin IgG
57-100
69-87
Adults
88-100
47-94
Children
54-100
79-100
Adults
52-100
71-100
Children
87-95
95-100
Adults
88-100
90-100
Children
91-98
99-100
Combined
90-100
94-100
Adults
84-100
91-100
Children
DGP IgA2
82-98
93-96
Combined
DGP IgG2
71-95
99-100
Combined
Gliadin IgA
EMA IgA
tTG-IgA
Meta-analysis from 63 studies1
PAGE 17
1.
IVOR D. HILL. GASTROENTEROLOGY 2005;128:S25–S32
2.
Sugai E, Moreno ML, Hwang HJ, et al. Celiac disease serology in patients with different pretest probabilities: is biopsy avoidable? World J Gastroenterology. Jul
CONFIDENTIAL
7 2010;16(25):3144-3152
Kombinace testů s cílem neprovádět
biopsii:
Stoupající senzitivita při použití kombinace testů
Test
Biopsy Avoided
Missed CD Cases (n)
DGP IgG
62.7%
3
tTG IgA
61.5%
3
DGP Dual
61.5%
2
DGP IgA
57.1%
1
DGP/tTG Screen
56.5%
0
Test
Biopsy Avoided
Missed CD Cases (n)
DGP IgG+DGP Dual
98.7
2
DGP IgA+DGP/tTG Screen
95.0%
2
DGP IgG+DGP IgA
94.4
1
tTG IgA+DGP IgG
95.6%
0
tTG IgA+DGP Dual
95.0%
0
tTG IgA+DGP IgA
93.2%
0
tTG IgA+DGP/tTG Screen
92.0%
0
Testy prováděné na vysoce rizikové populaci
PAGE 18
Sugai E, Moreno ML, Hwang HJ, et al. Celiac disease serology in patients with different pretest probabilities: is biopsy avoidable? World J Gastroenterology. Jul 7
2010;16(25):3144-3152
CONFIDENTIAL
Kazuistika 1.
 Tereza, 1999
 atopický ekzém od kojeneckého věku, následně ve
školním věku polinóza, prokázaná senzibilizace na pyly v
kožních testech i laboratorně
 v předškolním veku provedeno vyšetření EMA IgA, antitTG IgA (IgA v normě): negativní
 před rokem únava, bolesti hlavy, váhový úbytek (2kg)
 v laboratoři protilátky proti štítné žláze (autoimuntiní
thyreoiditis), EMA IgA pozitivní, anti-tTG IgA >300
 biopsie: pozitivní
 na bezlepkové dietě zlepšení, není unavená, bolesti hlavy
méně časté, váhově stabilní
 kontrolní EMA, anti-tTG na dietě negativní
PAGE 19
CONFIDENTIAL
Kazuistika 2.









PAGE 20
Jana, 1995
od předškolního věku opakované infekty HCD, astenická,
trombocytopenie (pokles trombo pod 10 tis)
v 7 letech stanovena dg celiakie (pozitivní EMA IgA i anti-tTG
IgA), nasazena dieta, i přes dietu přetrvává trombocytopenie bez
krvácivých projevů
od 10 let alopecie areata, postupně totální, výpadek vlasů i řas
v laboratoři nálezy odpovídající autoimunitní thyreoiditis, na
substituci Euthyroxem
po celou dobu přetrvává významná pozitivita EMA IgA a anti-tTG
IgA, dietu drží
re-biopsie sliznice duodena: normální nález při trvající pozitivitě
autoprotilátek
nyní vlasy a řasy dorůstají, trombo kolísají 20 – 50 tis, bez
krvácivých projevů
? (vit.D, probiotika, vitamíny, stopové prvky, věk, přechodný
stav)?
CONFIDENTIAL
Produkty INOVA v diagnostice celiakie
– široký panel
QUANTA LiteTM (ELISA)
h-tTG
IgG•IgA•Screen (IgG+IgA)
• From human red blood cells
• Provides high sensitivity and specificity
• Single point curve
h-tTG (recombinant)
IgG•IgA
• Human recombinant tTG
• Provides high sensitivity and specificity
• 5 point curve
DGP (Gliadin II)
IgG•IgA•Screen (IgG+IgA)
• Useful for younger children and celiac patients with less villous
atrophy
• Sensitivity and specificity substantially better than native gliadin
h-tTG/DGP Screen
Screen (IgG+IgA)
• tTG and DGP in combination results in improved diagnostic
accuracy
Gliadin (Native)
IgG•IgA
• Useful in the detection of non-celiac sensitivity
F-Actin IgA
• May assist in estimating the likelihood of significant intestinal
villous atrophy
• Useful in monitoring gluten-free diet (GFD) adherence
NOVA LiteTM (IFA)
PAGE 21
Endomysial
• EMA IgA is highly specific for celiac
• IgA and IgG is useful in the detection of dermatitis herpetiformis
CONFIDENTIAL
Nové produkty INOVA






CLIA – přístroj BioFlash
701108 QUANTA Flash® tTG IgG
701103 QUANTA Flash® tTG IgA
701113 QUANTA Flash® DGP Screen
701173 QUANTA Flash® DGP IgG
701168 QUANTA Flash® DGP IgA
PAGE 22
CONFIDENTIAL
Děkuji za
pozornost.
PAGE 23