Bez nadpisu - II. interní klinika kardiologie a angiologie

Trombembolická nemoc (TEN)
FLEBOTROMBÓZA (FT)
PLICNÍ EMBOLIE (PE)
Debora Karetová
II. interní klinika kardiologie a angiologie
1. LF UK
Praha
abnormální krevní tok
- stáza
změny cévní
stěny
Rudolf Virchow
1821-1902
změny složení
krve
TRIAS VIRCHOWA (a ROKITANSKÉHO)
Trombembolická nemoc
– rizikové faktory
vrozené trombofilní stavy
dispozice
- věk
- obezita
- varixy
- prodělaná
trombóza
získané trombofilní stavy
- imobilizace
- chirurgická léčba
- maligní onem.
- horm.léčba
- chr.srdeční a pl.insuf.
- nespecif. stř. záněty
- myeloproliferativní st.
- autoimunní choroby
- infekční nemoci (sepse)
provokující
situace:
- cestování
- trauma
- žilní katétry
- těhotenství
FLEBOTROMBÓZA - dělení
Dle příčiny:
při známém predisponujícím stavu
("sekundární")
vyvolávající faktor nezjištěn
("idiopatická“ …..screening malignity! )
Dle rozsahu:
distální (např. bércových žil)
proximální (např. ileofemorální, subklaviální)
Typické příznaky flebotrombózy (ileofemorální) :
bolest či napětí, otok, změna barvy
(lividita) z rozšíření podkožních vén - kolaterál,
zvýšená teplota kůže
Ale: otok i změna barvy může chybět u distálních
trombóz – trombóza náhodným nálezem nebo
vyšetření pro bolest
X Varikoflebitis v. saphena magna – nejběžnější forma
povrchové flebitidy
ale: možný přestup „zánětu“ s trombózou do hlub.žil !
Phlegmasia coerulea dolens
Phlegmasia alba dolens …………….nejtěžší formy flebotrombózy
(blokáda žilní drenáže provázená ischémií při tepenném útlaku, vznik až „žilní
gangrény“, celk. alterace stavu)
Diff. dg. otoku DK
LOKALIZOVANÝ:
žilní onem.
(akutní FT, dekompens.
chronické žilní insuf.)
lymfatická onem. (infekce,
tumor, trauma,…)
svalová onem. (hematomy,
ruptury,…)
kloubní onem. (dekomp.
arthrosa, arthritis, Bakerova
pseudocysta,…)
vzácně: anomálie cévní
BILATERÁLNÍ:
srdeční selhání
hypoproteinémie
(cirhóza, nefrotický syn.,
malnutrice )
vzácně:
hormonálně podm.,
statické (paraplegie apod.)
Hlavní vrozené stavy spojené s trombofilií
deficience antitrombinu
deficience proteinu C
deficience proteinu S
mutace V. faktoru - Leiden (G1691A)
mutace protrombinu (G 20210A)
dysfibrinogenémie
mutace MTHFR
zvýšená hladina f. VIII
raritní: deficit FXII, TM, TFPI, plasminogenu
Flebotrombóza - dg
nemůže být ve většině příp. spolehlivě diagnostikována pouze na základě
anamnézy a fyzikálního vyšetření (senzitivita bolesti: 66-91%, otoku 35-97%,
Homans 13-48%)
1. Anamnéza
Podezření na primární trombofilní stav – vyhodnotit:
- pozitivní RA (FT/PE), TEN již v osobní anamnéze
- art. nebo žilní trombóza bez provokujícího momentu
- trombóza ve věku pod 45 let anamn.
- neobvyklá lokalizace FT anamn.
- opakované potraty
Podezření na sekundární trombofilní stav – viz rizikové faktory TEN (obr. 3)
2. Laboratorní vyš.:
D-dimery negat….není trombóza, D-dimery pozit: trombóza? zánět? nádor? trauma?
Zákl. vyš. před event. zahájením léčby TEN: KO, INR, aPTT, jaterní testy, kreatinin
FLEBOTROMBÓZA – dg (2)
3. duplexní ultrasonografie (vizualizace trombu,
rozšíření vény, nemožnost komprese, echogenita
trombu – odhad stáří trombu,…kolateralizace)
4. CTangio, NMR – trombóza subkl., ilických
žil,…přídatné informace o strukturách hrudníku,
břicha apod. (útlak?)
5. flebografie - význam u následné intervenční léčby
trombóz (lokální trombolýza)
distense žíly,
nekompresibilita,
anechogenní obsah
POP-V…v. poplitea
POP-A....a. poplitea
LÉČBA FLEBOTROMBÓZY
1. antikoagulační léčba – u většiny nem. (zejm. distální FT, starší lidé):
heparin nízkomolekulární – dle hmotn. s.c. 5-7dní,
vysazení po dosažení INR > 2
souběžně warfarin (k dosažení INR 2,0-3,0)
2. trombolytická léčba: rt-PA (Actilyse), urokináza,
celková – při současné masívní PE
lokální – preferenčně (cestou poplit. vény)
streptokináza
3. chirurgická léčba (trombektomie): velmi vzácně u
kontraindikace antikoagul. a trombolyt. léčby
4. kompresivní léčba podpůrně vždy (elastická bandáž)
5. pohyb dovolen
TROMBOLÝZA
nebo
ANTIKOAGULACE
mladší nemocní
ileo-femorální
lokalizace
bez známého rizika
krvácení
bez vážných komorbidit
starší nemocní
distální lokalizace
trombózy
recidiva FT
přidružené choroby
léčba
ambulantně
léčba za
hospitalizace
WARFARIN V LÉČBĚ TEN
• vysoká vazba na albumin (97-99%)
• dlouhý poločas (33-45 hod.)
• zahájení terapie: prvé 2-3 dny 5 -10 mg denně,
obvyklá udržovací dávka 1,5-15,0 mg p.o., dle
INR, kt. nutno pravidelně kontrolovat
• přechod přes placentu: ano
• přechod do mléka: ne
• četné lékové a potravinové interakce !
Indikace warfarinu
dávka 1,5 – 15 mg/den s cílem INR 2-3
• Stav po žilní trombóze / plicní embolizaci
• Stav po rekanalizaci akutního tepenného
uzávěru
• Systémové embolizace (mozek, ledviny,..)
• Umělé chlopně
• Mitrální vada s dilatovanou levou síní
• Fibrilace síní
• Primární plicní hypertenze
• Stav po IM – aneuryzma LK, trombus LK
Dlouhodobá antikoagulační th.
• 3 měsíce: přechodné riziko - pominulo, jiný RF není
• 6 měsíců: idiopatická trombóza (nejasná geneze)
• 6-12 měsíců: trvající riziko (např. maligní on.)
opakovaná FT, komplik. PE , trombofilie
• doživotní antikoagulace: opakovaná masívní
PE, přítomnost trombofilie s >2 atakami
TEN, atypické lokalizace trombózy
Nové strategie antikoagulace
Selektivní - přímé trombinové inhibitory (např.dabigatran-p.o.)
Selektivní inhibitory faktoru Xa (pentasacharid – např.
fondaparinux; rivaroxaban –p.o., apixaban,…)
Inhibice komplexu tkáňového faktoru / faktoru VIIa
(monokl.PL proti TF, rNAPc2, …)
Aktivovaný protein C a solubilní trombomodulin
(rekomb.APC, TM)
KOMPLIKACE
FLEBOTROMBÓZY
 plicní embolizace
 chronická žilní insuf. (CVI) – potrombotický syn.
hypertenze v žilním syst.
stadium I: corona phlebectatica, reverzibilní
perimaleolární edém, dilatace žil
stadium II: kožní změny (hyperpigmentace,
indurace, otok, atrofie)
stadium III: ulcus cruris
PREVENCE FLEBOTROMBÓZY
(rozsah dle míry rizika – stratifikace: dle anamnézy, nebo
typu operace, nebo typu onemocnění apod.)
 časná mobilizace, rehabilitace – u pacientů bez zvýšeného rizika
 kompresivní léčba – u všech
 nízkomolekulární hepariny v preventivní dávce s.c. u středně a vysoce
rizikových
 (warfarin)
Novinky, zatím registr. zejména v chirurgické profylaxi:
 fondaparinux (Arixtra)
 dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto)