Anémie - kazuistiky

Anémie - kazuistiky
1/ Normální hodnoty erytropoézy
2/ Dif dg laboratorní nálezy
3/ Anémie sideropenická
4/ Anémie makrocytová
5/ Anémie hemolytická sekundární u CLL
6/ Multifaktoriální anémie - u Idiopatických střevních zánětů
Normální hodnoty erytropoézy
Muži
Ženy
Hematokrit (Htk)
0,42 - 0,54
0,37- 0,47
Hemoglobin (Hb) g/l
140 - 160
120 - 150
Obě pohlaví
Stř. objem krvinky (MCV)
80 - 96 fl
Stř. obsah Hb v ery (MCH)
26 - 32 pg / l
Stř. koncentrace Hb v ery (MCHC)
31 - 35 g Hb / l ery
Šíře rozptylu ery (RDW) (= anizocytóza)
11,5 -14,5 %
Počet retikulocytů (Rtc)
0,5 - 2,5%
Erytropoéza – doplňková vyšetření
Muži
Fe [ mmol/l ]
10,6 - 28,3
Ženy
Oba
6,7 - 26,0
transferin g/l
2,0 - 3,7
TIBC [mmol/l ]
44,8 - 71,6
cTfR (cirkul. transf. receptory)
1,0-3,7 mg/l
Saturace transferinu
20 - 60 %
Feritin v séru [mg/l ]
30-300
Sideroblasty- dřeň
Resorpce
59Fe
z GIT
12-125
20 - 65 %
> 25 %
Volný protoporf. v ery (FEP)
350-500mg/l
kys. listová
2 - 6 mg/l
Vitamin B 12
200-900 ng /l
Sérový erytropoetin (Epo)
4 -26 mU /ml
Ukazatele stavu železa v organismu
Stadium sideropenie
prelatentní
latentní
manifestní
zásobní Fe:
Feritin v séru
Fe v plazmě
N
% saturace transf.
N
TIBC
N
Resorpce
59Fe
Siderobl. ve dřeni
N
N-
není
není
protoporfyrin (FEP)
Anémie
ano
ANÉMIE – morfologická klasifikace
podle velikosti a tvaru červené krvinky
MCV – střední objem krvinky
anémie
- mikrocytová - normocytová - makrocytová -
MCV < 80 fl
MCV = 80 - 95 fl
MCV > 95 fl
MCHC - střední koncentrace Hb v erytrocytu
anémie
- normochromní
32-37 g Hb/l ery
- hypochromní
< 32 g Hb/l ery
ANÉMIE – dif dg morfologická klasifikace
podle velikosti a tvaru červené krvinky
Anémie
mikrocytová
hypochromní
IDA
normocytová
normochromní
ACD
makrocytová
normochromní
deficit B12, A.f.
MCV (fl)
(objem ery)
< 80
80 – 95
> 95
MCH (pg)
(Hb hmotnost)
< 26
27 – 31
> 32
< 0,31
0,32 – 0,37
0,32 – 0,37
MCHC
(Hb koncentrace)
RDW
(anizocytóza)
Anémie: rozdíly IDA – ACD… u zánětů..
Fe v séru
transferin
sideropenická
anémie - IDA
anémie chron.
onemocnění- ACD
multifaktoriální
(ACD, IDA, def B12)
nízké
vysoké
nízké
nízké / normál
nízké
nízké
nízké
nízké
satur. trans nízké
feritin
nízké (< 30 )
zvýšené (>100 mg/l)
normál
cTfR
zvýšené
normál
zvýšené /
normál
CRP
normál
zvýšené
zvýšené
EPO
zvýšené
normál /
lehce zvýšené
zvýšené /
normál
Beremejo 2008
Srovnání laboratorních nálezů u anémie z nedostatku
železa s jinými stavy, u nichž dochází k mikrocytóze
Nedostatek
Fe
Anémie
chronických
onemocnění
Sideroblastická
anémie
thalasémia
minor
< 80
< 80 - 90
< 80 nebo >100
< 80
Vysoký
Normální
Normální
Normální
Nízký
Zvýšený
Zvýšený
Normální
transferin
Vysoký
Nízký
Normální/
Nízký
normální
Fe v
kostní
dřeni
Žádné
Zvýšené
Zvýšené
(prstén.
sideroblasty )
Normální
Není
Není
Ano (hrubé)
Obvykle ano
MCV ( fl )
RDW
Feritin
Tečkování
ery
Různé hodnocení bolesti a únavy jako významných
projevů maligních onemocnění - lékaři vs nemocní
…„kvalita života“…
41%
Únava
 Pacienti
 Onkologové
5%
34%
Bolest
94%
6%
Únava
i bolest
%1
%
0
20
40
60
80
100
% odpovědi
Vogelzang et al 1997)
Anémie u ISZ - terapie…. kdy
Sideropenická anémie
kazuistika
sideropenická anémie
normální čko
Sideropenická anémie
žena 1964
opakovaně dyspeptické obtíže, pyróza, plynatost, jí málo
masa
Gastroskopie 26.5.04
Zá: Bulbitida, mírná antrální gastritida. omeprazol
H. pylori - negativní
stolice na OK - negativní
8/2008: Léčena pro revmatoidní artritidu, anemická,
revmatolog chce kontrolu KO
hematol vyšetření =
mikrocytární hypochromní sideropenická anémie
Léčba: Sorbifer durules 2x1, zapít džusem
Sideropenická anémie
Periferní krevní obraz:
Leu: 6,73, Ery: 4,27, HB: 99, HTC: 0,311, MCV: 72,8, MCH: 23,1, MCHC: 318,
RDW: 17,8, Plt: 421, MPV: 7,3, PCT: 0,306
Dif.stroj. relat:
Dif.stroj. absol:
Ne: 61,3, Ly: 21,4, Mo: 14,8, Eo: 1,6, Ba: 0,9
Ne: 4,1, Ly: 1,4, Mo: 1,0, Eo: 0,1, Ba: 0,1
Ostatní hematologie: Rtc promile: 9, Rtc abs.: 0,036
Fe: 4,2 transferin 3,6 Vaz.kap.Fe (TIBC):69,0, Saturace Fe: 6, Ferritin: 2,6
Vitamín B12: 389, Kys.listová: 12,
Závěr: mikrocytární, hypochromní, sideropenická anémie
Sideropenická anémie
Periferní krevní obraz:
Leu: 6,73, Ery: 4,27, HB: 99, HTC: 0,311, MCV: 72,8, MCH: 23,1, MCHC: 318,
RDW: 17,8, Plt: 421, MPV: 7,3, PCT: 0,306
Dif.stroj. relat:
Dif.stroj. absol:
Ne: 61,3, Ly: 21,4, Mo: 14,8, Eo: 1,6, Ba: 0,9
Ne: 4,1, Ly: 1,4, Mo: 1,0, Eo: 0,1, Ba: 0,1
Ostatní hematologie: Rtc promile: 9, Rtc abs.: 0,036
Minerály: Fe: 4,2, Vaz.kap.Fe: 69,0, Saturace Fe: 6, Ferritin: 2,6
Sérum spec.vyšetření: Vitamín B12: 389, Kys.listová: 12,
Závěr: mikrocytární, hypochromní, sideropenická anémie
Sideropenická anémie
mikrocytóza, anizocytóza,
poikoloctóza, hypochromie
sideropenická anemie po
transfuzi
Iron Deficiency Anemia at 20x
Magnification
Iron Deficiency Anemia at 40x
Magnification
Sideropenická anémie - vývoj nálezů
08/08
11/08
01/09
05/09
Leu
6,73
7,3
5,1
4,6
10^9/l
Ery
Hb
Htk
MCV
MCH
MCHC
RDW
TR
4,27
99
0,311
72,8
23,1
318
17,8
421
4,60
123
0,370
80,4
26,8
333
20,5
310
4,4
125
0,377
84,8
28,2
332
17,4
293
4,3
124
0,375
88,0
29,2
332
16,0
324
10^12/l
g/l (116-163)
0,33-0,47
fl (82,3-100,6)
pg (28,2-35,6)
g/l (330-363)
% (11,9-16,3)
10^9/l
Sideropenická anémie - vývoj nálezů
08/08
11/08
01/09
05/09
Fe
4,2
6,3
5,2
16,5
umol/l (6,6)
TIBC
69,0
52,5
50,6
50,7
umol/l (44,8)
Fe satur
6
12
0,1
0,33
%
transfer
3,61
2,8
2,55
2,53
umol/l (2-3,6)
trf satur
5,1
9,9
9,0
28,7
% (19- 49) (výpočet)
R- Trf
feritin
5,4
2,6
21,8
mg/ml (1,9-4,4)
20,6
24,7
ug/l (10-291)
Makrocytová / megaloblastová / anémie
perniciózní (?) anémie
při avitaminóze B 12
kazuistika
makrocytová anémie
normální čko
Patologické stavy spojené s makrocytózou
Deficit kyseliny listové
Deficit vitaminu B 12
Nemoci jater
Chronický alkoholismus
Sideroblastická anémie
Selhání kostní dřeně
Hypothyreóza
Nádory
Hemolytická anémie
Léky (azathioprin, cyklofosfamid, zidovudin, hydroxyurea)
Myelodysplázie ( 5q syndrom)
• muž 67 let - přijat 6.1.2009 pro těžkou únavu,
slabost, tachykardii s palpitacemi
• při přijetí velmi bledý + ikterický
• nechutenství, za 2 měsíce zhubnul 10 kg
• bez nočních potů, pruritu, febrilií
• obstipace (Guttalax), stolice světle hnědá,
kašovitá, bez patol. příměsi (není melena ani krev)
• laboratorně: pancytopenie, výrazně
makrocytová, hluboká anemie, vysoké LD
Krevní obraz:
Leu: 1,9, Ery: 1,21, HB: 56, HTC: 0,161, MCV: 132,8; MCH:
45,5; MCHC: 343; RDW: 19,2; Plt: 43
rtc: 35 (5-25)
Dif.stroj. relativní: Ne:64,0; Ly:19,4, Mo:5,2, Eo:0,3, Ba: 0,1
Dif.stroj. absolutní Ne: 1,4, Ly: 0,4, Mo: 0,1, Eo: 0,0, Ba: 0;
Diferenciál manuální: SEG: 80, Ly: 16, Mo: 4, : poly,
hemolýza, anisocytóza, makrocytóza, schistocyty,
hypersegmentace jader neutrofilů
Jaterní testy: Bili: 50,9, Bili př.: 7,4, ALT: 0,61, AST: 1,13,
GGT: 0,15, ALP: 0,82, Cholinesteráza: 64
Enzymy:, LD: 49,30
Transferrin: 1,58
Ferritin: 520,4
Sérum spec.vyšetření: Vitamín B12: 54
Aktivní B12 (Holo TC): 2
… doporučeno gastroskopické vyšetření k
vyloučení tu žaludku, které ale pacient odmítá i
přes podrobné poučení…
atrofická gastritida = prekanceróza
Perniciózní anémie - zvětšení 20x
retikulocyty
Sekundární autoimunitní hemolytická
anémie při CLL
kazuistika
Sekundární AIHA při CLL
Muž, OJ, 1945
Dg 07/009 - B-CLL, KS I Rai, CD38 negat., ZAP 70 negat.,
nemutovaný IgVH
dg.8/09 atrof. gastritida , achlorhydrie
11/09 anemický sy (dušnost, slabost, malátnost), před tím
respirační infekt
KO: leuko 29,8, Hb 42, tr 326
Labor: známky hemolýzy (bili 64, rtc 0,301, LDH 16,61,
haptoglobin 0,06, PAT+, NAT +
30.11.09 sternální pce :
hyperplastická dřeň, převaha č.ř: M/E 1:3 (N: M/E = 3 - 4 : 1)
Zá: obraz kompenzace hemolýzy
Dg. sek. AIHA při CLL
Sekundární AIHA při CLL
Terapie:
29.11.- 6.12.09 Solu-Medrol 250mg/d.,
7.12. - 11.12. 125mg/d
12.12. 80mg/d.
13.12. 125mg/d.
14.12. 250mg/d.
steroidní diabetes mell ( insulin) - postupně detrakce kortikoidů
dále CFA 200mg / 5dní 16.-20.12. 09
do 12/09 celkem podány 5x EBR.
(CAVE: pro transfuze ery: E- a Cw-K-, slučitelné s vysyceným serem).
15.12.+ 21.12.+ 28.12.09 + 4.1.2010 -Mabthera
max. vzestup Hb na 80 g/l, opět klesá (Hb 58),
trvají známky hemolýzy s progresí při snížení kortikoidů
Sekundární AIHA při CLL
Terapie cont.:
15.12.+ 21.12.+ 28.12.09 + 4.1.2010 -Mabthera
max. vzestup Hb na 80 g/l, opět klesá (Hb 58),
trvají známky hemolýzy s progresí při snížení kortikoidů (10 mg/den)
12.1.2010 - rehospitalizace (před tím 3x trf ery masy)
Leu 7,9..Ery: 2,49, HB: 90..78, HTC: 0,286, MCV: 114,9, MCH: 36,1,
MCHC: 315, RDW: 23,1, Plt: 166,
Dif.stroj. absolutní: Ne: 5,2, Ly: 2,3, Mo: 0,45, Eo: 0,03, Ba: 0,01
Stav séra: ikter.
Bilirubin: 40,6, Bili př.: 6,5, ALT: 0,44, AST: 0,42, GGT: 0,76, ALP: 1,05
LD: 10,9
Glykemie: 6,00
haptoglobin: 0,06 (N: 0,3- 2,0)
Dále: CKF 1000 mg + cyklosporin - plán: IVIG +SPE - 20.5.2010
Sekundární AIHA při CLL
SPLENEKTOMIE 20.5.2010
dat
12.1.10 18.1.
22.2.
9.3.
23.3.
31.3.
3.5.
7.6.
24.8
Leu
7,9
5,5
2,6
2,3
4,7
3,9
1,9
5,9
7,0
Hb
90
80
85
97
104
115
111
119
132
MCV
115
114
115
114
115
111
106
102
99
rtc
119
80
62
50
PAT
++
++
NAT
++
++
bili
40,6
39,5
18,3
17,7
19,3
hapto
<0,06
<0,06 <0,06
<0,06
<0,06
<0,06 <0,06
0,4
LD
10,9
9,1
9,0
6,5
6,3
6,0
8,0
3,8
Th
CFA 1g
CyA ex
CKF
1g
CKF1g R 800 R800
R800
-
-
32,7
-
-
Příklad multifaktoriální anémie
- anémie u idiopatických střevních zánětů (ISZ)
Anémie chronických onemocnění (ACD)
hepcidin
..hepcidin.. porucha resorpce a reutilizace Fe
Domenico 2007
Fe - obrat:
Příjem:
- potravou /24 hod
1 - 1,5 mg
- reutilizací z makrofágů:
90% denní potřeby Fe
Fe celkem: 4000 mg
3000 mg funkčně vázané
(Hb, myoglobin, enzymy)
1000 mg zásoby
Ztráty:
1,3 (1,8 ) mg/den
Anémie chronických onemocnění (ACD)
Barvení na železo – kostní dřeň
Normální nález
ACD
Anémie u ISZ: ACD + IDA + …
1
2
5
3
4
Weiss 2010
Sideropenická anémie u ISZ
Gashe 2007, Gudelines…
Anémie u ISZ
Studie N = 263 CD: N = 165 UCN = 98 Anémie: n = 104
Výskyt anémie - při dg - 65 %
- klesá při léčbě
- po 4 letech již stabilní výskyt
Prevalence a závažnost anémie závisí na aktivitě choroby
Patogeneza anémie se mění v průběhu choroby
zpočátku choroby - převládá ACD
(efekt infliximabu, EPO)
v pozdějších fázích - IDA- sideropenická anemie
- multifaktoriální (IDA + ACD..)
Bergamaschi 2010
Anémie u ISZ
Bergamaschi 2010
Anémie u ISZ - terapie
dosáhnout remise onemocnění
1/ Tranfuze – jen v akutních stavech - chirurgický výkon, krvácení,
projevy anemického syndromu (García-Erce, 2009)
2/ IDA: Fe per os, ale …
- může zhoršit stav NSZ
- nevstřebá se (hepcidin..) = i.v.
ale:  CRP, feritin… hepcidin) =
= sideropenická anemie refrakterní na léčbu železem (Ashe 2007)
3/ ACD
- dosáhnout remise onemocnění
- infliximab
- EPO
4/ Vit B 12
1000 ug /den + 4 x a týden … à 4 týdny