Diferenciální diagnostika jaterních poruch

Návod do cvičení
Diferenciální diagnostika jaterních poruch
Úvod
Žloutenka neboli ikterus je žluté zbarvení tkání patrné nejlépe na kůži a sliznicích, způsobené
zvýšenou hladinou bilirubinu v séru. Jeho normální hodnota je do 15 - 17 µmol/L. Při malém
zvýšení (35 - 40 µmol/L) nemusí být žluté zbarvení zřetelné (subikterus), zejména při
nedostatečném nebo umělém osvětlení. Žloutenka při bilirubinu nad 50 µmol/L je však
většinou již vizuálně dostatečně průkazná.
Metabolismus žlučových barviv
V organismu zdravého dospělého se denně tvoří asi 300 mg bilirubinu, který je konečným
produktem metabolismu hemu a z 80 až 85 % pochází z hemoglobinu. Štěpení hemu se
odehrává v mikrosomální frakci buněk kostní dřeně, sleziny a jater. Další zpracování
bilirubinu se děje výhradně v hepatocytech. Poněvadž je silně hydrofobní, je k nim dopraven
navázaný na albumin (bilirubin nekonjugovaný, nepřímý). Po vstupu do hepatocytu se váže
na transportní proteiny. Následuje jeho rychlá glukuronidace a aktivní transport, proti
koncentračnímu spádu do žluče (bilirubin konjugovaný, přímý). Ve střevě se díky anaerobní
mikrobiální flóře redukuje na bezbarvé látky, souhrnně označené sterkobilinogeny. Asi 20 %
se jich ze střeva vstřebává a znovu vylučuje játry do žluče (enterohepatální oběh). U hemolýz
a chorob jater v krvi stoupají a vylučují se močí. Neresorbovaných 80 % se v distální části
trávicího traktu oxiduje na hnědě-oranžový urobilin a sterkobilin, podmiňující hnědé zbarvení
stolice.
Klasifikace
Žloutenka může vzniknout různými cestami.
jejich poruchou bilirubin přijat a konjugován,
obstrukcí žlučových cest. Podle mechanismu
prehepatální (hemolytický), ikterus hepatální
cholestatický (obstrukční, mechanický).
Zvýšenou nabídkou bilirubinu hepatocytům,
poruchou exkrece na biliární membráně nebo
vzniku dělíme ikterus do tří skupin. Ikterus
(parenchymatózní, hepatocelulární) a ikterus
Prehepatální ikterus. Příčinou je zvýšená hemolýza. Žloutenka má zlatožlutý, slámově-žlutý
odstín. Barva moči je normální, stolice je tmavá, hypercholická. Žluč tmavá. V séru je
zvýšený nekonjugovaný bilirubinu, v moči prokazujme urobilinogen. Ostatní jaterní testy jsou
normální. Pátráme po příčinách hemolýzy, zejména hemolytická anémie.
Hepatální ikterus. Příčinou je hepatocelulární postižení. Dochází k poruše nejen konjugace,
ale i vylučování konjugovaného bilirubinu na žlučovém pólu hepatocytů. Proto stoupá
bilirubin konjugovaný i nekonjugovaný. Žloutenka má rubínový odstín, moč je tmavá, stolice
světlejší. Žluč světlá. V moči prokazujeme urobilinogen i bilirubin. Může se jednat o
poškození při akutních onemocněních (např. akutní virové hepatitidy, toxické jaterní
poškození, ischémie jater při srdečním selhání) nebo terminální stadium chronických jaterních
chorob (např. dekompenzovaná jaterní cirhóza).
Cholestatický ikterus. Je výsledkem poruch vylučování bilirubinu do střeva po jeho
konjugaci v hepatocytech a častým, nikoliv nezbytným projevem syndromu cholestázy. Tou
rozumíme stav, kdy žluč nedosáhne duodena. Transport může být postižen kdekoliv od
žlučového pólu hepatocytu po Vaterovu papilu. Odstín ikteru je zelenožlutý - verdinový až
černý - melas. Moč je tmavá, stolice světlá, při úplné obstrukci odbarvená. V séru je zvýšen
bilirubin konjugovaný. V moči při úplné obstrukci prokazujeme jen bilirubin. Nápadným
příznakem cholestázy je svědění kůže.
Laboratorní vyšetření
Poškození integrity jaterní buňky: nejdůležitější jsou aminotransferázy ALT a AST.
Nejvýraznější zvýšení aktivity je u akutních jaterních poškození, infekčních i toxických. Ale i
po biliární kolice může jejich hladina být vysoká, rychle se však upravuje. Vyšší AST než
ALT je u alkoholické hepatopatie.
Poškození syntetické činnosti jater: snížený sérový albumin, cholesterol a cholinesteráza.
Prodloužený protrombinový čas (Quickův test), zvýšení amoniaku v krvi.
Postižení exkreční činnosti jater: zvýšená aktivita enzymů ALP a GMT.
Postižení mezenchymu: ELFO, imunoglobuliny: IgG < jaterní cirhóza, IgM <PBC IgA <
alkoholické jaterní poškození.
Nespecifické biochemické nálezy v séru: Na, K, Cl , Mg > jaterní selhání, Ca > cholestáza, Fe
< akutní hepatitidy, urea a kreatinin > hepatorenální syndrom. Snížená tolerance uhlovodanů
nebo diabetes mellitus jsou u chorob jater časté.
Průkaz specifických virový antigenů: anti HAV IgM a IgG (HAV); HBsAg, HBeAg, anti
HBcIgM, anti HBcIgG, anti HBe (HBV); anti HCV (HCV); serologické vyšetření na infekční
mononukleózu.
Nádorové markery: alfa 1 fetoprotein (AFP) > primární hepatocelulární karcinom.
Karcinoembryonální antigen (CEA) > metastázy do jater (zejména karcinom tlustého střeva).
Krevní obraz: leukocytóza s posunem do leva u akutní cholangitidy, anémie a
trombocytopénie u hypersplenismu, normocytární anémie s retikulocytózou (až 10 %) u
hemolýzy, sideropenická anémie u krvácení s GIT.
Úkol
Stanovte hodnoty konjugovaného a nekonjugovaného bilirubinu ve vzorku krve.
Pracovní postup
1. Princip stanovení: Konjugovaný bilirubin poskytuje po přidání Ehrlichova diazočinidla
ihned červeno-fialové zabarvení, které dává vzniklé diazobarvivo, zatímco nekonjugovaný
bilirubin jenom tehdy, když do reakčního prostředí přidáme alkohol (tzv. nepřímá
diazotace).
2. Připravíme diazotační činidla: diazo I (1 g kyseliny sulfanilové se rozpustí ve vodě, přidá
se 5 ml konc. HCl a doplní na 100 ml) a diazo II (0,5 % NaNO2), před použitím se smíchá
s 1 ml diazo I a 1 kapka diazo II.
3. Přímé stanovení: 1 ml séra se smíchá s 1 ml diazočinidla a podle intenzity zabarvení
reakce vizuálně hodnotíme.
4. Nepřímé stanovení: smícháme 2 ml séra a 6,7 ml alkoholu, po 3 minutách směs
přefiltrujeme do zkumavky a přidáme 1 ml diazočinidla a promícháme, necháme 10 minut
stát, potom 4 ml roztoku dáme do jiné zkumavky, přidáme 0,4 ml HCl, jestliže je rozotk
zakalený, přidáváme po kapkách éter až do vyjasnění roztoku, intenzitu zbarvení
odečítáme na spektrofotometru při 570 nm a skleněné kyvetě 1 cm, před tím proměřím
body kalibrační řady.
Otázky
1. Popište typy žloutenky a jejich příčiny.
2. Popište metabolismus bilirubinu.
3. Popište princip spektrofotometrického stanovení bilirubinu.