Kortikosteroidní léčba BPD

Kortikosteroidní léčba BPD
Martin Wita
L. Kantor, L. Dubrava, J. Hálek
Novorozenecké oddělení FNOL
Proč léčit BPD?
Jedna z hlavních příčin
novorozenecké
morbidity
Převzato od Plavka R.
plicní
mimoplicní
• astma
• reactive airway disease
• opoždění PMV
• nižší úroveň dosaženého vzdělání
Léčba - přístup
nežádoucí
účinky
benefit
Nežádoucí účinky
Krátkodobé
•
•
•
•
•
hyperglykémie
hypertenze
GIT krvácení
GIT perforace
infekce
Dlouhodobé
• neuro – vývojové
EBM poznatky
EFEKT
Typ preparátu
Dávka
Forma podání
Čas podání - věk
Mechanismus účinku
Protizánětlivý
Snížení plicního edému
Zlepšení plicních funkcí:
a) zvyšuje compliance
b) snižuje odpor v dýchacích cestách
Indukce syntézy surfaktantu
Bronchodilatace – upregulace
receptorů
Způsob
podání
Systémově
Lokálně
(inhalačně)
Systémové steroidy
• Snižují mortalitu, usnadňují extubaci a celkově
snižují incidenci BPD.
• Léčba však přináší signifikantní riziko
krátkodobých a dlouhodobých nežádoucích
účinků, především zpomalení růstu a zhoršený
psychomotorický vývoj.
Cochrane Database of Systematic
Reviews
Výsledek
Dvě základní metaanalýzy lišící se v časovém podání:
1. Časná (do 7 dní) - časnější extubace, snižuje incidenci BPD, nemá vliv na
mortalitu .
2. Pozdní (od 8 dne) – snižuje mortalitu, snižuje procento selhání extubace a
incidenci BPD ve 28 dni a 36 týdnu.
Nežádoucí účinky
1. Časná (do 7 dní) - vyšší riziko abnormálního neurolog. nálezu, opoždění PMV,
vyšší incidenci DMO.
2. Pozdní (od 8 dne) – bez rozdílu v incidenci DMO, vážné invaliditě a
kombinovaném outcomu invalidity a mortality, ale vyšší pravděpodobnost
abnormálního neurologického nálezu.
•
•
H. L. Haliiday, R. A. Ehrenkranz a L.W. Doyle Early (< 8 days) postnatal corticosteroids for preventing
chronic lung disease in preterm infants
H. L. Haliiday, R. A. Ehrenkranz a L.W. Doyle
Late (> 7days) postnatal corticosteroids for preventing chronic lung disease in preterm infants
Diferenciace pacientů dle rizika vývoje
BPD
Riziko
Nižší riziko
Vyšší riziko
<35%
> 65%
Úmrtí nebo
DMO
Úmrtí nebo
DMO
L. W. Doyle Early , H. L. Haliiday, R. A. Ehrenkranz, P. G. Davis aj. C. Sinclair: Impact of Postnatal Corticosteroids on Mortality
and Cerebral Palsy in Preterm Infants: Effect Modification by Risk for Chronic Lung Disease
Dávka
Několik kohortových studií zaznamenalo vyšší
riziko horšího neurologického outcomu korelující s
vyšších dávkou kortikoidů.
Dvě RCT s užitím nízkodávkovaným dexametazonem (0,15mg/kg/d) :
Bez signifikantího vzestupu incidence DMO nebo horšího PMV ve
srovnámím s placebem. Vzorek byl příliš malý: 96 pacientů.
Doyle LW, Davis PG, Morley CJ, et al. DART Study Investigators. Outcome at 2 years of age of infants from
the DART study: a multicenter, international, randomized, controlled trial of low-dose
dexamethasone. Pediatrics. 2007;119(4):716–721. [PubMed]
Stark AR, Carlo W, Vohr BR, et al. NICHD Neonatal Research Network. Neurodevelopmental outcome and
growth at 18–22 months [abstract] Pediatric Research. 2001;49:p. 388A.
Dexametazon vs. hydrokortizon
• 4 RCT – založeny na hypotéze, že ENN mají
nezralé nadledviny a jejich protizánětlivá aktivita
v prvních týdnech života je nízká.
• Největší ze studií (360n) nepotvrdila efekt
všeobecně , ale u dětí s vystaveným (149n)
prenatálně infekci vedla léčba hydrokortizonem
signifikantně ke snížení mortality a přežití bez
BPD.
• 3 ze 4 studií zastaveny pro SIP
Dexametazon vs. Hydrokortizon II
• Neurologický outcome byl sledován ve 3 z těchto studií , nebyly
pozorováno zvýšené riziko horšího psychomotorického vývoje.
• Hydrocortizon byl podáván také k facilitaci extubace:
Hydrocortisone
5mg/kg
3 týdny
Dexamethasone
Placebo
0,5 mg/kg
3 týdny
Hydrokortizon byl stejně efektivní při weaningu dětí z ventilátoru, taktéž
snížil potřebu oxygenoterapie, měl pouze pár krátkodobých nežádoucích
účinků. Bez dlouhodobých neurologických následků.
In review: Postnatal Corticosteroids for Prevention and Treatment of Chronic Lung Disease in the Preterm Newborn
Sachin Gupta, Kaninghat Prasanth, Chung-Ming Chen, and Tsu F. Yeh
Dexametazon vs. Hydrokortizon II
Hydrocortisone
Síla:
Dexamethasone
25-30x vyšší než hydrocorisone
Poločas:
8 hodin
36-54 hodin
Receptor:
glukortikoidní,
mineralokortikoidní
glukokortikoidní
Hippocampus obsahuje velké množství receptorů mineralokortikoidních i
glukokortikoidních – vazba pouze na glukokortikoidní receptor - může vést k
degeneraci a nekróze těchto hyppokampálních oblastí.
Léčba dexametazonem vedla ke snížení objemu hippocampu, kdežto léčba
hydrokortizonem neměla na tuto oblast efekt.
In review: Postnatal Corticosteroids for Prevention and Treatment of Chronic Lung Disease in the Preterm Newborn
Sachin Gupta, Kaninghat Prasanth, Chung-Ming Chen, and Tsu F. Yeh
Inhalační kortikoidy
Nejčastěji užíván:
beclomethasone, fluticasone
Výhody
Nevýhody
Přímý efekt
Nízká dávka v
plicích
Snížení rizika
systémových
účinků
Obtížnější
technika
podání
Inhalační kortikoidy
• Dle současných poznatků časné podání
inhalačních kortikoidů nesnižuje incidenci BPD,
mortalitu, nesnižuje také délku oxygenoterapie.
Ve srovnáním s placebem však snižuje potřebu
léčby systémovými kortikoidy.
• Prakticky totožné výsledky u pacientů v
metaanalýze u novorozenců závislých na
ventilátoru.
Shah SS, Ohlsson A, Halliday H, Shah VS. Inhaled versus systemic corticosteroids for the treatment of chronic lung disease in ventilated very low birth
weight preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007;(4):p. CD002057.
Shah V, Ohlsson A, Halliday HL, Dunn MS. Early administration of inhaled corticosteroids for preventing chronic lung disease in ventilated very low
birth weight preterm neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007;(4):p. CD001969.
Budoucnost inhalačních kortikoidů?
• Přímé intratracheální užití s nebo bez
surfaktantu jako vehikula.
Neurosis ??
Resumé
• Benefit časného podávání kortikoidů (dexametazonu) jako prevenci
BPD nepřeváží známé krátkodobé i dlouhodobé nežádoucí účinky.
• Nízkodávkovaný dexametazon ( < 0,2 mg/kg/d) může usnadnit
extubaci bez zvýšené incidence krátkodobých a dlouhodobých
nežádoucích účinku pozorovaných s vysokými dávkami.
Limitovaná data.
• Nízkodávkovaný hydrokortizon (<1mg/kg/d) během prvních 2 týdnů
života může snížit incidenci BPD zvláště u novorozencům prenatálně
exponovaným zánětu. Pozor na vyšší riziko SIP, zvláště při
synchronní léčbě PDA indomethacinem.
• Existuje málo dat, abychom rutinně doporučili vysokodávkovaný
hydrokortizon ( 3-6mg/kg/d) po prvním týdnu jako management
BPD.
• Časné podávání inhalačních kortikoidů není doporučeno pro
prevenci BPD.
Matyášek 24+3 t.g., 700g
• Anamnéza: matka V. gravida, III. para, přijata pro PPI, v
laboratorních odběrech elevace CRP, ATB profylaxe, vybrána
kortikoidní kúra
• Porod: dítě rozeno spontánně, ale pro nepostupující porod
proveden akutní SC. Po vybavení dítě cyanotické, apnoe,
hypotonie, bradykardie cca 60/min., 1/2 min. prodýcháno
pomocí Neopuff 30% O2, SF se upravuje, růžoví, objevuje se
spont. dech. aktivita – nedostatečná, proto intubace ETC č.
2,5, podán Curosurf 1 amp e.t., dítě napojeno na IPPV a
převoz na JIPN. Pupeční pH 7,24, AS 5-7-7.
Průběh hospitalizace
• 2. den extubace, NIPPV - DUOPAP
• 3. den – ventilační zhoršení – UPV
• PDA bez farmakolog. uzávěru, UZ mozkuhemoragie I.st.
• Opakovaně sepse 10. a 22. den
• 14. den tenzní PNO, HD, HFV
• Rozvoj BPD s PIE, vysoké frakce O2
• 32. den zahájena terapie Hydrokortizonem (5mg/kg/d)
• 35. extubace neúspěšná,
• 39. den extubace, NIPPV s vysokou frakcí 02, která
postupně snižována
• 50. den nCPAP – IF, ukončen hydrokortizon
•
•
•
•
•
54. NFNC – Vapotherm
61. ROP III. – LFK a kryopexe – UPV do 63. dne, extubace, nCPAP
65. nCPAP ex, do 74. dne prostá oxygenoterapie
84. krátké ošetření sítnice
97. propuštěn domů na plném p.o. příjmu , 3040g
saturace %
98
96
94
92
90
88
86
84
82
80
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
FiO2 %
80
70
60
50
40
30
20
10
0
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
32. den zahájena terapie
50. den ukončena terapie
39. den extubace - NIPPV
Glykémie (mmol/l)
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Děkuji za pozornost