Prezentace aplikace PowerPoint

Toxoplasmóza v těhotenství
Petr Kodym,
Národní referenční laboratoř pro
toxoplasmózu
Oddělení zoonóz s přírodní ohniskovostí
Centrum epidemiologie a mikrobiologie
Státní zdravotní ústav Praha
[email protected]
2 6708 2105, 26708 2571
Toxoplasma gondii – oocystsy z trusu tigra sibiřského
Photo©Helena Neumeyerová
Toxoplasma gondii – oocystsy z trusu tigra sibiřského
Photo©Helena Neumeyerová
Toxoplasma gondii – tkáňová cysta v mozku myši
Photo©Helena Neumeyerová
Akutní toxoplasmóza
10
8
6
4
2
I gG
I gE
I gA
0
I gM
1 2 3
IgM
IgA
IgE
IgG
Inkubační doba
toxoplasmózy
• Symptomy:
2 týdny po infekci tkáňovými cystami
(Kean et al., 1969)
5-18 dní po infekci oocystami (Benenson
et al., 1982)
• Protilátky:
2 (Krahenbuhl & Remington, 1982,
Bessiers et al., 1992 ) - 3 (Kean et al, 1969)
týdny po infekci
Akutní toxoplasmóza
• Období, ve kterém jsou toxoplasmy
převážně ve stadiu tachyzoitů
• Období, ve kterém se může infekce přenést
z matky na plod
• Období, ve kterém lze zjistit klinické
příznaky (zduření lymfatických uzlin atp.)
• Období krátce po infekci (do 4 měsíců ?)
• Období positivity IgM ?
• Období nízké avidity ?
Akutní a latentní toxoplasmóza
12
10
8
6
4
2
I gG
I gE
I gA
0
I gM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
IgM
IgA
IgE
IgG
LATENTNÍ TOXOPLSMOZA
Tkáňová cysta s bradyzoity
Kongenitální toxoplasmóza
Kongenitální toxoplasmóza – příznaky při narození
100%
90%
80%
MOZKOVÉ KALCIFIKACE
MICROPHTHALMUS
HYDROCEPH
CHORIORETINITIS
ALUS
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
INAPARENTNÍ
Kongenitální toxoplasmóza bez příznaků při narození
- do 20 let poté
100%
90%
80%
OPOŽDĚNÉ PŘÍZNAKY
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
SUBKLINICKÁ TOXOPLASMOZA
Doba možného přenosu
toxoplasmózy z matky na plod
Extrémní případy: Villena et al.
(1998):
sérokonverze + lymfadenopatie
5-7 měsíců poté: otěhotnění
9 měsíců poté: porod infikovaného
dítěte
OČNÍ TOXOPLASMOZA
Akutní toxoplasmická retinochorioiditis
(Mittelviefhaus, 1994)
Toxoplasmická retinochorioiditis-recidiva
(Mittelviefhaus, 1994)
Toxoplasmická retinochorioiditis-recidiva
(Mittelviefhaus, 1994)
Akutní a latentní toxoplasmóza
12
10
8
6
4
2
I gG
I gE
I gA
0
I gM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
IgM
IgA
IgE
IgG
Sérologická diagnostika akutní toxoplasmózy – schema dle
standardních metodik
(podezření na akutní toxoplasmózu, primoinfekci v graviditě)
1. Krok-základní vyšetření:
Stanovení celkových antitoxoplasmických protilátek (KFR,
NIFR, Sabin-Feldmann…)
• negativní: pacient není infikován Toxoplasma gondii
• Nízký titr (např. KFR 1:8-1:32): pacient infikován
Toxoplasma gondii, nejspíše anamnestické protilátky po
toxoplasmóze prodělané v minulosti, latentní
toxoplasmóza, protektivní imunita proti reinfekci – není
nutno dále vyšetřovat
• Vyšší titr (např. KFR ≥ 1:64): pacient infikován
Toxoplasma gondii , nelunelze vyloučit akutní
toxoplasmózu, nutno provést „nadstavbová“ vyšetření
Sérologická diagnostika akutní toxoplasmózy – schema dle
standardních metodik
(podezření na akutní toxoplasmózu, primoinfekci v graviditě)
•
•
•
•
•
2. krok-nadstavbová vyšetření:
Stanovení antitoxoplasmických protilátek tříd IgM, případně i IgA a IgE.
negativní: anamnestické protilátky – vyšší hladina
nízkce positivní IgM: může se jednat o zbytkové IgM přetrvávající po prodělání
akutní toxoplasmózy, nebo o samotný počátek infekce
Vysoce positivní: indikují akutní toxoplasmózu
Sledování dynamiky protilátek:
Signifikantní vzestup během 2-3 týdnů (opakovaný odběr) – indikuje akutní
toxoplasmózu
Pokles nebo stabilní hladiny: postakutní nebo latentní toxoplasmóza
Stanovení avidity IgG:
Nízká avidita antitoxoplasmických IgG signalizuje infekci trvající ≤ 4 měsíce. Důležité u
těhotných žen.
Jak poznat akutní toxoplasmózu ?
VYŠETŘENÍ NA AKUTNÍ
TOXOPLASMóZU
• Zjistíme: Toxoplasmóza akutní v současnosti či
nedávné minulosti. Může být příčinou klinických
obtíží, riziko přenosu infekce z matky na plod.
• Nezjistíme: dynamiku infekce – zjišťujeme jen
zprostředkovaně přes protilátkovou odpověď
• Zjišťované hladiny protilátek:
vysoké – výrazně positivní
• Metody: Stanovení IgM, IgA, IgE, avidity IgG
Dynamika (vzestup) protilátek (KFR,
NIFR, IgG, IgM, IgA, IgE)
• Užití: Suspektní klinická toxoplasmóza, vyšetření
gravidních žen
PŘETRVÁVÁNÍ AKUTNÍ TOXOPLASMÓZY
100%
90%
% akutních toxoplasm óz
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0-2
2-4
4-6
6-9
9-12
12-18
18-36
Doba od prvních příznaků toxoplasmózy (v měsících)
36+
IgG avidity
1
.9
.8
Avidity index
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1
0
0
6
12
18
24
Months after onset of symptoms
30
36
IgE
10
9
IgE [positivity index]
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0
6
12
18
24
Months after onset of symptoms
30
36
IgA
10
9
IgA [positivity index]
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0
6
12
18
24
Months after onset of symptoms
30
36
IgM
10
9
IgM [positivity index]
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0
6
12
18
24
Months after onset of symptoms
30
36
CFT titre
·
4096
2048
1024
CFT titre
512
256
128
64
32
16
8
0
10
25
50
75
100
125
Months after onset of symptoms
150
175
Parametry 5 testů v diagnostice akutní
toxoplasmózy
(výsledky 105 pac. s akutní a 386 s latentní toxoplasmózou)
IgA
IgE
IgM
(positivní)
IgG
avidita
(nízká)
KFR
(titr ≥
256)
(positivní)
(positivní)
Citlivost (%)
96.2
94.3
98.1 72.4 97.1
Specificita (%)
82.6
91.7
65.0
97.7 64.5
Předpovědní
hodnota
positivního
testu (%)
60.1
75.6
43.3
89.4 42.7
Předpovědní
hodnota
negativního
testu (%)
98.8
98.3
99.2 92.9
98.8
Výhody testů:
• IgE: Nejlepší (86%) korelace s klinickými
příznaky
nejméně falešně positivních + falešně
negativních výsledků, skvělá specificita
* Avidita IgG: Nejvyšší specificita, nejvyšší
negativní a positivní prediktivní hodnota,
vhodná pro zjištění doby infekce
• IgM: Nejvyšší sensitivita a negativní
prediktivní hodnota
• KFR: vysoká sensitivita, vynikající
kvantifikace protilátek, možnost sledovat
dynamiku
• IgA: Mezi IgM a IgE
Nevýhody testů:
• IgE: nižší sensitivita
• Avidita IgG: nejnižší sensitivita a negativní
prediktitvní hodnota, je vázána na čas od
infekce, nikoliv však na klinický stav
• IgM: nízká specificita and positivní
prediktivní hodnota, positivita často
přetrvává dlouho po akutní infekci
• KFR: nízká specificita and positivní
prediktivní hodnota; positivita přetrvává
dlouho po akutní infekci
• IgA: Mezi IgM a IgE
PRENATÁLNÍ VYŠETŘENÍ
(plodová voda)
• Zjistíme: Jsou-li v plodové vodě tachyzoity Toxoplasma
gondii,a/nebo protilátky vytvářené plodem, je plod
kongenitálně infikován.
• Nezjistíme: Falešná negativita PCR-po přeléčení.
Ne každý infikovaný plod tvoří IgM.
Nevíme, zda jsou či nejsou IgG přeneseny od matky.
• Zjišťované hladiny protilátek:
I nízké – těsně nad hranicí positivity
• Metody:
Isolace toxoplasem – biologický pokus
Detekce DNA: PCR
Stanovení IgM, IgA
Porovnání protilátkového profilu dítěte a matky
(Western blot).
• Užití: Děti matek s podezřením na primoinfekci v
graviditě.
PLODOVÁ VODA (MOZKOMÍŠNÍ
MOK) PRO PRŮKAZ TOXOPLASEM
• POKUD MOŽNO ODEBRAT PŘED
ZAHÁJENÍM TERAPIE
• NEŘEDIT, NEZAMRAŽOVAT, ŽÁDNÁ
DESINFEKCE ČI FIXACE
• POSLAT CO NEJRYCHLEJI K VYŠETŘENÍ:
PCR – Fakultní nemocnice Hradec Králové
(Dr. Lenka Plíšková, Dr. Zuzana Čermáková)
VYŠETŘENÍ NOVOROZENCŮ
• Zjistíme: Tvoří – li novorozenec protilátky proti
Toxoplasma gondii, je kongenitálně infikován.
• Nezjistíme: Zda jsou či nejsou IgG přeneseny od
matky.
• Zjišťované hladiny protilátek:
I nízké – těsně nad hranicí positivity
• Metody:
Stanovení IgM, IgA, IgE – opakovat, vždy současně
matka + dítě
Dynamika (vzestup/odbourávání) protilátek (KFR,
IgG…) – v případě nejasnosti dlouhodobě
Porovnání protilátkového profilu dítěte a matky
(Western blot).
• Užití: Děti matek s podezřením na primoinfekci v
graviditě.
Komparativní Western blot antitoxoplasmických IgG –
shoda profilu matky a dítěte
Komparativní Western blot antitoxoplasmických IgG
61345-6
Děvče K.P. 7.3.2013
Matka
Dítě
KFR
IgA
IgG
IgM
1:128
2,5
5,6
2,5
1:1024
2,7
7,4
1,9
WB IgM
WB IgG
Děvče K.P. 7.5.2013
Dítě
KFR
IgA
IgG
IgM
1:256
0,31
7,4
0,29
WB IgG
Děvče JN-KFR titr a IgG index x 100
1200
1000
800
600
400
200
0
Věk (dny)
0
50
100
150
200
250
300
Po narození hraniční/nízká avidita IgG
350
J.N.- 1. vyšetření WB bez rozdílu matka/dítě,
2. vyšetření - rozdíl
6 dní
48 dní
J.N.- 3. a 4. vyšetření WB s rozdílem matka/dítě
76 dní
146 dní
J.N.- 5. a 6. vyšetření WB s rozdílem matka/dítě
76167
dní dní
237
146 dní
dní
J.N.- 7. a 8. vyšetření WB s rozdílem matka/dítě
279 dní
328 dní
chlapec MB-KFR titr a IgG, IgA, IgM
index x 100
800
700
600
500
400
300
200
100
0
0
50
100
150
200
250
Věk (dny)
300
Nízká avidita IgG ještě 62. den po narození
350
M.B.- 1. a 2. vyšetření WB s rozdílem matka/dítě
279 dní
6 dní
Likvor: isolace myš posit
62 dní
M.B.- 3. a 4. vyšetření WB s rozdílem matka/dítě
118 dní
175 dní
M.B.- 5. a 6. vyšetření WB s rozdílem matka/dítě
224 dní
301 den
5 leté imunokompetentní dítě se susp. TOXO-ENCEporovnání séra a likvoru
IgG
IgM
301 den
Hlášené případy klinické toxoplasmózy
- percentuální zastoupení ve věkových kategoriích
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0
1
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
1993-1997
1994-1998
2003-2007
Toxoplasmóza hlášená v EPIDATu 2006-2011
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
pohlavi
vekskup |
M
Z |
Total
-----------+----------------------+---------0 |
6
8 |
14
1 - 4 |
37
27 |
64
5 - 9 |
46
41 |
87
10 - 14 |
58
55 |
113
15 - 19 |
87
75 |
162
20 - 24 |
43
108 |
151
25 - 34 |
101
352 |
453
35 - 44 |
52
179 |
231
45 - 54 |
32
70 |
102
55 - 64 |
20
47 |
67
65 - 74 |
8
10 |
18
75 + |
1
3 |
4
-----------+----------------------+---------Total |
491
975 |
1,466
|
Klinické formy toxoplasmózy hlášené
v EPIDATu 2006-2011
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
forma |
Freq.
Percent
---------------------+-------------------------------neuvedeno |
2
0.14
HEPATITIDA |
1
0.07
INAPARENTNI |
144
9.82
JINA |
56
3.82
KONGENITALNI |
12
0.82
MENINGOENCEFALITIDA |
2
0.14
OCNI |
90
6.14
PLICNI TOXO |
2
0.14
PRIMOINF.V GRAVIDITE |
89
6.07
U IMUNODEFIC. OSOBY |
8
0.55
UZLINOVA |
1,060
72.31
---------------------+---------------------------------Total |
1,466
100.00
Klinické formy toxoplasmózy hlášené
v EPIDATu 2006-2011
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
forma
|
2006
2007
2008
2009
2010
2011 |
Total
---------------------+------------------------------------------------------------------+---------|
0
0
0
0
1
1 |
2
|
0.00
0.00
0.00
0.00
0.39
0.56 |
0.14
---------------------+------------------------------------------------------------------+---------HEPATITIDA |
1
0
0
0
0
0 |
1
|
0.31
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00 |
0.07
---------------------+------------------------------------------------------------------+---------INAPARENTNI |
38
27
18
26
21
14 |
144
|
11.62
11.69
7.26
11.76
8.11
7.78 |
9.82
---------------------+------------------------------------------------------------------+---------JINA |
13
9
9
3
17
5 |
56
|
3.98
3.90
3.63
1.36
6.56
2.78 |
3.82
---------------------+------------------------------------------------------------------+---------KONGENITALNI |
2
1
2
2
3
2 |
12
|
0.61
0.43
0.81
0.90
1.16
1.11 |
0.82
---------------------+------------------------------------------------------------------+---------MENINGOENCEFALITIDA |
0
0
0
1
1
0 |
2
|
0.00
0.00
0.00
0.45
0.39
0.00 |
0.14
---------------------+------------------------------------------------------------------+---------OCNI |
13
17
20
13
13
14 |
90
|
3.98
7.36
8.06
5.88
5.02
7.78 |
6.14
---------------------+------------------------------------------------------------------+---------PLICNI TOXO |
0
0
2
0
0
0 |
2
|
0.00
0.00
0.81
0.00
0.00
0.00 |
0.14
---------------------+------------------------------------------------------------------+---------PRIMOINF.V GRAVIDITE |
10
6
16
23
17
17 |
89
|
3.06
2.60
6.45
10.41
6.56
9.44 |
6.07
---------------------+------------------------------------------------------------------+---------U IMUNODEFIC. OSOBY |
1
2
1
0
3
1 |
8
|
0.31
0.87
0.40
0.00
1.16
0.56 |
0.55
---------------------+------------------------------------------------------------------+---------UZLINOVA |
249
169
180
153
183
126 |
1,060
|
76.15
73.16
72.58
69.23
70.66
70.00 |
72.31
---------------------+------------------------------------------------------------------+---------Total |
327
231
248
221
259
180 |
1,466
|
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00 |
100.00
Primoinfekce v graviditě hlášené v EPIDATu 2006-2011
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
okresnak |
Freq.
Percent
------------+------------------------------BM |
1
1.12
BN |
2
2.25
BO |
1
1.12
DO |
1
1.12
FM |
3
3.37
HB |
3
3.37
JC |
4
4.49
JN |
2
2.25
KI |
5
5.62
KM |
1
1.12
KV |
1
1.12
LI |
2
2.25
MB |
1
1.12
NJ |
29
32.58
OC |
1
1.12
OP |
5
5.62
OV |
4
4.49
PH |
1
1.12
PJ |
1
1.12
PS |
4
4.49
PV |
1
1.12
SM |
2
2.25
SO |
1
1.12
TR |
1
1.12
TU |
5
5.62
VS |
1
1.12
VY |
1
1.12
ZL |
4
4.49
ZR |
1
1.12
------------+----------------------------------Total |
89
100.00
Kongenitální toxoplasmózy hlášené v EPIDATu 2006-2011
•
okresnak |
Freq.
Percent
• ------------+----------------------------•
BM |
1
8.33
•
BR |
1
8.33
•
KL |
1
8.33
•
NJ |
1
8.33
•
OP |
2
16.67
•
OV |
1
8.33
•
P4 |
1
8.33
•
P6 |
1
8.33
•
TP |
1
8.33
•
TR |
1
8.33
•
ZN |
1
8.33
• ------------+-----------------------------•
Total |
12
100.00