Diagnostický a terapeutický postup chronické infekce virem

Diagnostický a terapeutický postup chronické infekce virem hepatitidy C u
pacientů s chronickým onemocněním ledvin
Česká hepatologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně
Česká nefrologická společnost
Autoři: MUDr. Soňa Fraňková; Prof. MUDr. Petr Urbánek, CSc.; MUDr. Jan Šperl, CSc.; Prof.
MUDr. Petr Husa, CSc.; Prof. MUDr. Ivan Rychlík, CSc. FASN, FERA; Prof. MUDr. Sylvie
Dusilová Sulková, DrSc., MBA; Prof. MUDr. Vladimír Tesař, MBA, FASN; Prof. MUDr. Ondřej
Viklický, CSc.
Úvod
Prevalence HCV infekce mezi pacienty s chronickým onemocněním ledvin je
mnohonásobně vyšší než prevalence HCV v běžné populaci (1, 2). Pacienti s renální
insuficiencí (CKD) a pacienti v programu náhrady funkce ledvin (RRT) představují velmi
speciální skupinu nemocných s chronickou HCV infekcí. HCV infekce je u pacientů v RRT
asociována s vyšší všeobecnou i jaterní mortalitou. Hlavním faktorem limitujícím přežití
těchto nemocných však zůstává kardiovaskulární morbidita (3, 4, 5). Největším rizikem
vyplývajícím z HCV infekce je reaktivace infekce po transplantaci ledviny při imunosupresivní
léčbě (6). K protivirové léčbě by měli proto být přednostně indikováni pacienti, kteří jsou
vhodnými kandidáty transplantace ledviny (5).
V ostatních případech je třeba zcela individuální přístup, posouzení závažnosti jaterního
postižení, celkové prognózy nemocného a především možných rizik vyplývajících z podání
protivirové léčby. Z těchto důvodů by tito pacienti měli být léčeni preferenčně režimy bez
interferonu a ideálně i bez ribavirinu. Použití ribavirinu u této populace je limitováno,
dávkování je třeba individualizovat. Zprávy jsou o podávání ribavirinu 200 mg denně, 200 mg
obden nebo 200 mg 3x týdně (vždy po hemodialýze). U pacientů bez jaterní cirhózy by měla
protivirová léčba bezinterferonovým režimem trvat 12 týdnů, u pacientů s jaterní cirhózou
pak 24 týdnů (5). Léčba RRT pacientů by měla být vedena na pracovišti majícím s touto
skupinou nemocných zkušenosti.
Jako optimální varianta léčby u pacientů s CKD se jeví simeprevir, daclatasvir a
kombinace paritapreviru, ombitasviru a dasabuviru, protože tato léčiva jsou eliminována
především játry (7-10). Sofosbuvir by neměl být užit u pacientů s eGFR ≤ 30 ml/min/1.73m2
(11-12). Důvodem tohoto doporučení je absence bezpečnostní dat u takto pokročilého CKD.
U většiny dosud registrovaných přímo působících antivirotik jsou doposud k dispozici pouze
omezená data neumožňující definovat potřebné redukce dávek u pacientů s CKD. Tyto léky
by proto měly být užívány pouze s velkou opatrností a léčba by měla být vedena ve
specializovaných centrech s velkou zkušeností s touto specifickou podskupinou nemocných
(7-12).
Diagnostika HCV infekce u pacientů s onemocněním ledvin
1. Vyšetření anti-HCV je indikováno
 Při zahájení dispenzarizace v nefrologické ambulanci – stadium CKD 3b a vyšší
 Při zahájení programu RRT
 Pravidelně nejméně jedenkrát ročně u pacientů v programu RRT
 Při nově vzniklé elevaci ALT nad dvojnásobek normy ihned, pak s odstupem 4 týdnů
2. Anti-HCV pozitivní, HCV RNA negativní pacient s CKD
 HCV RNA testovat 1x ročně
3. Anti-HCV pozitivní, HCV RNA pozitivní pacient s CKD

Po zjištění HCV RNA pozitivity kontaktovat hepatologa/infektologa, další postup po
dohodě
 Stanovení virémie (HCV RNA)
 Vyšetření genotypu HCV
 Posouzení jaterních funkcí
• Jaterní enzymy
• Bilirubin, albumin, protrombinový čas
• Zobrazovací metody: sonografie břicha
• Posouzení fibrózy jater: shear-wave elastografie, Fibroscan
• Jaterní biopsie pouze u vybraných případů k vyloučení jiné jaterní
choroby (např. amyloidóza)
• Gastroskopie u pacientů s cirhózou k posouzení známek portální
hypertenze
4. Kritéria pro výběr léčebného režimu (dospělý pacient)

Protivirová léčba má být zvážena u všech pacientů s prokázanou HCV infekcí (akutní i
chronickou)
 Interferonové režimy nejsou u RRT pacientů doporučeny ani v případě, že
ještě nemají pokročilou fibrózu jater
 Léčebný režim určuje hepatolog/infektolog na základě níže uvedených
parametrů:
• Genotyp HCV
• Stupeň fibrózy
• Přidružená medikace
• Perspektiva transplantace ledviny
5. Praktický postup před zařazením do čekací listiny k RTx u anti-HCV pozitivních pacientů v
roce 2016
6. Seznam center - http://www.ces-hep.cz/seznam-pracovist-pro-lecbubezinterferonovymi-rezimy
Seznam zkratek:
ALT: alaninaminotransferáza
Anti-HCV: protilátky proti HCV
CKD: chronic kidney disease
EASL: European Association for the Study of the Liver
eGFR: estimated glomelural filtration rate
HCV: virus hepatitidy C
HCV RNA: virémie HCV stanovená metodou real-time PCR
RRT: renal replacement therapy
RTx: transplantace ledviny
Tx: transplantace
Literatura:
1. Larino M, Pedraza F, Roth D: Hepatitis C Virus Infection in Chronic Kidney Disease. J Am
Soc Nephrol 2016: Apr 19.
2. Goodkin DA, Bieber B, Gillespie B et al. Hepatitis C infection is very rarely treated among
hemodialysis patients. Am J Nephrol 2013; 38: 405-412.
3. Espinosa M, Martin-Malo A, Alvarez de Lara MA et al. Risk of death and liver cirrhosis in
anti-HCV-positive long-term haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2001; 16:
1669-1674.
4. Butt AA, Skanderson M, McGinnis KA et al. Impact of hepatitis C virus infection and
other comorbidities on survival in patients on dialysis. J Viral Hepat 2007; 14: 688-696
5. EASL Clinical Practice Guidelines: management of hepatitis C virus infection. J Hepatol
2015, www.easl.eu
6. Mathurin P, Mouquet C, Poynard T et al. Impact of hepatitis B and C virus on kidney
transplantation outcome. Hepatology 1999; 29: 257-263.
7. SPC Daklinza: http://www.ema.europa.eu/docs/cs_CZ/document_library/EPAR__Product_Information/human/003768/WC500172848.pdf
8. SPC Olysio: http://www.ema.europa.eu/docs/cs_CZ/document_library/EPAR__Product_Information/human/002777/WC500167867.pdf
9. SPC Viekirax: http://www.ema.europa.eu/docs/cs_CZ/document_library/EPAR__Product_Information/human/003839/WC500183997.pdf
10. SPC Exviera: http://www.ema.europa.eu/docs/cs_CZ/document_library/EPAR__Product_Information/human/003837/WC500182233.pdf
11. SPC Sovaldi: http://www.ema.europa.eu/docs/cs_CZ/document_library/EPAR__Product_Information/human/002798/WC500160597.pdf
12. SPC Harvoni: http://www.ema.europa.eu/docs/cs_CZ/document_library/EPAR__Product_Information/human/003850/WC500177995.pdf