Gastroenterologie a hepatologie

April 2015 Volume 69 S1
ISSN 1804-7874 (Print)
ISSN 1804-803X (On-line)
Gastroenterologie
a hepatologie
Gastroenterology and Hepatology
Časopis České gastroenterologické společnosti, České hepatologické společnosti,
Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti
Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS,
INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca
XLIII. májové
hepatologické dny
27.– 29. května 2015
Karlovy Vary
SBORNÍK ABSTRAKT
Usmívám se i po 12 týdnech
viekirax
exviera
®
®
ombitasvir/ paritaprevir/
ritonavir potahované tablety
dasabuvir
potahované tablety
Léčba chronické hepatitidy C 1,2
97 %
(n = 1052/1083)
vyléčených pacientů
v různých skupinách s GT1 včetně nejobtížněji léčitelných pacientů 1,2
0,2 %
(n = 5/2044)
vysoká bezpečnost
ukončení léčby z důvodu nežádoucích účinků Viekirax + exviera + RbV 1,2
bez interferonu
s
nebo
bez ribavirinu
12/24 týdnů
s
nebo
bez cirhozy
Zkrácené informace o léčivém přípravku: Viekirax 12,5 mg/75 mg/50 mg potahované tablety. Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje ombitasvirum 12,5 mg, paritaprevirum 75 mg a ritonavirum 50 mg. Indikace: V kombinaci s dalšími
léčivými přípravky k léčbě chronické hepatitidy C u dospělých. Dávkování a doba léčby: Doporučená dávka přípravku Viekirax je dvě tablety 12,5 mg/75 mg/50 mg jednou denně s jídlem. Viekirax je třeba užívat v kombinaci s dalšími léčivými přípravky určenými k léčbě
HCV. Doba trvání kombinované terapie: pacienti s genotypem 1b bez cirhózy: Viekirax + Exviera (dasabuvir) 12 týdnů; pacienti s genotypem 1b s kompenzovanou cirhózou: Viekirax + Exviera (dasabuvir) + ribavirin 12 týdnů; pacienti s genotypem 1a bez cirhózy: Viekirax +
Exviera (dasabuvir) + ribavirin 12 týdnů; pacienti s genotypem 1a s kompenzovanou cirhózou: Viekirax + Exviera (dasabuvir) + ribavirin 24 týdnů, pacienti s genotypem 4 bez cirhózy: Viekirax + ribavirin 12 týdnů; pacienti s genotypem 4 s kompenzovanou cirhózou: Viekirax
+ ribavirin 24 týdnů. Zvláštní populace: U pacientů s infekcí genotypem 1 HCV a po transplantaci jater se doporučuje podávat přípravek Viekirax a dasabuvir v kombinaci s ribavirinem po dobu 24 týdnů. Viekirax v kombinaci s ribavirinem je doporučen u infekce genotypu 4.
Na počátku je vhodné podat nižší dávku ribavirinu. U pacientů s lehkou, středně těžkou či těžkou poruchou funkce ledvin není třeba dávku přípravku Viekirax upravovat. U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child-Pugh A) není třeba dávku přípravku Viekirax upravovat.
Přípravek Viekirax je kontraindikován u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh C). Pro další informace ohledně dávkování viz SPC. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky; těžká porucha funkce jater; použití léčivých přípravků
s ethinylestradiolem; společně s přípravkem Viekirax se nesmí podávat léčivé přípravky, jejichž eliminace je vysoce závislá na CYP3A a jejichž zvýšené plasmatické hladiny jsou spojeny se závažnými nežádoucími účinky (např. alfuzosin, amiodaron, astemizol, terfenadin,
cisaprid, kolchicin, ergotamin, kyselina fusidová, lovastatin, simvastatin, atorvastatin, midazolam p.o., triazolam, pimozid, kvetiapin, chinidin, salmeterol, sildenafil, tikagrelor. V případě společného podávání přípravku Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho s přípravky, které jsou
silnými nebo středně silnými enzymovými induktory (např. karbamazepin, fenobarbital, fenytoin, efavirenz, nevirapin, enzalutamid, mitotan, rifampicin, třezalka), se očekává snížení plasmatické koncentrace ombitasviru, paritapreviru a ritonaviru a snížení jejich terapeutického
účinku a nesmí se podávat společně s přípravkem Viekirax. V případě společného podávání přípravku Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho s přípravky, které jsou silnými inhibitory CYP3A4 (např. kobicistat, indinavir, lopinavir/ritonavir, sachinavir, tipranavir, itrakonazol,
ketokonazol, posakonazol, klarithromycin, telithromycin, konivaptan aj), se očekává zvýšení plasmatické koncentrace paritapreviru a nesmí se proto podávat společně s přípravkem Viekirax. Těhotenství a kojení: Při užívání přípravku Viekirax s ribavirinem je třeba
s extrémní opatrností dbát na to, aby pacientky a partnerky pacientů neotěhotněly. Účinnou formu antikoncepce je třeba používat 6 měsíců po ukončení léčby ribavirinem. Zvláštní upozornění: Monoterapie přípravkem Viekirax se nedoporučuje, musí se užívat v kombinaci
s jinými léčivými přípravky určenými k léčbě infekce chronické hepatitidy C (dasabuvirem a/nebo ribavirinem). Účinnost přípravku Viekirax nebyla stanovena u pacientů s genotypy HCV 2, 3, 5 a 6. Během klinických hodnocení přípravku Viekirax a dasabuviru s ribavirinem či
bez něho došlo u přibližně 1 % subjektů k přechodnému zvýšení ALT na více než pětinásobek horní meze běžných hodnot. Zvýšení ALT byla asymptomatická a docházelo k nim obvykle během prvních 4 týdnů léčby. Hladiny ALT při dalším podávání během přibližně dvou týdnů
od zvýšení poklesly. Opatrnosti je třeba při podávání přípravku Viekirax s flutikasonem nebo jinými glukokortikoidy, které jsou metabolizovány CYP3A4. Použití se statiny: Očekává se, že Viekirax s dasabuvirem zvýší expozici rosuvastatinu více než 3násobně. Pokud je léčba
rosuvastatinem během terapie nutná, maximální denní dávka rosuvastatinu nemá přesáhnout 5 mg. Nízké dávky ritonaviru, který je součástí fixní dávky kombinace v přípravku Viekirax, může u pacientů s koinfekcí HIV bez pokračující antiretrovirové terapie vyvolat rezistenci
na inhibitory proteázy. Pacienti s koinfekcí HIV bez supresivní antiretrovirové terapie nemají být přípravkem Viekirax léčeni. Pro další informace viz SPC. Interakce: Viekirax se může podávat společně s dasabuvirem nebo bez něho. Při společném podávání tyto látky na sebe
vzájemně působí, je proto třeba vzít v úvahu jejich interakční profil v kombinaci. Zvýšené pozornosti je třeba dbát při podání přípravku Viekirax společně s dasabuvirem nebo bez něho a s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes CYP3A, toto podání může
mít za následek zvýšení plasmatické koncentrace těchto léčivých přípravků a tedy nutnou úpravu jejich dávkování. Jedná se zejména o cyklosporin, takrolimus, amlodipin, rilpivirin, alprazolam, blokátory kalciových kanálů (např. nifedipin, diltiazem, verapamil) a trazodon.
Stejně je třeba přistupovat ke společnému podání kombinace Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho a léčivých přípravků, které jsou substráty OATP1B1, OATP1B3, OATP2B1 nebo OCT1, tj. statiny (pravastatin, rosuvastatin), fexofenadin, repaglinid a antagonisté receptoru pro
angiotenzin II (např. valsartan). Úprava dávky/klinické monitorování je třeba při společném podání kombinace Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho a léčivých přípravků, které jsou substráty BCRP, tj. sulfasalazin, imatinib a rosuvastatin. Viekirax může zvýšit plasmatickou
expozici léčivým přípravkům, které jsou citlivé na změnu aktivity P-gp ve střevě (jako např. digoxin, dabigatran-etexilát). Podávání přípravku Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho společně s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes UGT1A1, má za následek
zvýšení plasmatických koncentrací takových léčivých přípravků (furosemid); u léčiv s úzkým terapeutickým indexem (např. levothyroxin) se doporučuje rutinní klinické monitorování. Podávání přípravku Viekirax společně s dasabuvirem nebo bez něho může snížit expozici
léčivých přípravků, které jsou metabolizovány přes CYP2C19 (např. omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, s-mefenytoin), což může vyžadovat úpravu dávky/klinické monitorování. Je třeba dbát opatrnosti při společném podávání přípravku Viekirax s léčivými přípravky, které
jsou současně inhibitory CYP3A4 i inhibitory mnohočetných transportérů (P-gp, BCRP a/nebo OATP1B1/ OATP1B3). Tyto léčivé přípravky mohou vykázat klinicky relevantní zvýšení expozice paritapreviru (např. ritonavir s atazanavirem, erytromycin, diltiazem nebo verapamil).
Silné inhibitory P-gp, BCRP, OATP1B1 a/nebo OATP1B3 mohou zvýšit expozici paritapreviru. Nežádoucí účinky: Velmi časté nežádoucí účinky: insomnie, pruritus, únava, astenie. Časté: anemie. Během klinických studií se vyskytly laboratorní abnormality (zvýšení ALT
v séru, zvýšení bilirubinu v séru). Uchovávání: žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: PVC/PE/PCTFE blistr s Al fólií, balení obsahuje 56 tablet. Vícečetné balení obsahuje 4 balení po 14 tabletách. Držitel rozhodnutí o registraci: AbbVie Ltd., Maidenhead,
Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/14/982/001. Poslední revize textu: 01/2015. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete.
Zkrácené informace o léčivém přípravku: EXVIERA 250 mg potahované tablety. Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje dasabuvirum 250 mg. Indikace: V kombinaci s dalšími léčivými přípravky k léčbě chronické hepatitidy C u dospělých.
Dávkování a doba léčby: Doporučená dávka dasabuviru je 250 mg (jedna tableta) dvakrát denně (ráno a večer). Exviera se nesmí podávat formou monoterapie, je třeba ho užívat v kombinaci s dalšími léčivými přípravky určenými k léčbě HCV. Doba trvání kombinované
terapie: pacienti s genotypem 1b: Exviera + Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) 12 týdnů; pacienti s genotypem 1b s kompenzovanou cirhózou: Exviera + Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) + ribavirin 12 týdnů; pacienti s genotypem 1a bez cirhózy: Exviera
+ Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) + ribavirin 12 týdnů; pacienti s genotypem 1a s kompenzovanou cirhózou Exviera + Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) + ribavirin 24 týdnů. Zvláštní populace: U pacientů s infekcí genotypem 1 HCV a po transplantaci
jater se doporučuje podávat přípravek Exviera a ombitasvir/paritaprevir/ritonavir v kombinaci s ribavirinem po dobu 24 týdnů. Na počátku je vhodné podat nižší dávku ribavirinu. U pacientů s lehkou, středně těžkou či těžkou poruchou funkce ledvin není třeba dávku přípravku
Exviera upravovat. U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child-Pugh A) není třeba dávku přípravku Exviera upravovat. Exviera se nesmí používat u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh C). Pro další informace ohledně dávkování viz SPC. Kontraindikace:
hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky; použití léčivých přípravků s ethinylestradiolem; v případě společného podávání přípravku Exviera s přípravky, které jsou silnými nebo středně silnými enzymovými induktory (např. karbamazepin, fenytoin, fenobarbital,
efavirenz, nevirapin, etravirin, enzalutamid, mitotan, rifampicin, třezalka), se očekává snížení plasmatické koncentrace dasabuviru a snížení jeho terapeutického účinku; tyto induktory jsou kontraindikovány. Léčivé přípravky, které jsou silnými inhibitory CYP2C8, mohou zvýšit
koncentraci dasabuviru v plasmě a společně s přípravkem Exviera se nesmí podávat (gemfibrozil). Kontraindikace s ombitasvirem/paritaprevirem/ritonavirem viz SPC tohoto přípravku. Těhotenství a kojení: Při užívání přípravku Exviera s ribavirinem je třeba s extrémní
opatrností dbát na to, aby pacientky a partnerky pacientů neotěhotněly. Účinnou formu antikoncepce je třeba používat 6 měsíců po ukončení léčby ribavirinem. Zvláštní upozornění: Byla stanovena bezpečnost a účinnost přípravku Exviera v kombinaci s ombitasvirem/
paritaprevirem /ritonavirem a s ribavirinem či bez něho. Společné podávání přípravku Exviera s ostatními antivirotiky nebylo studováno, a proto je nelze doporučit. Během klinických hodnocení dasabuviru a ombitasviru/paritapreviru/ritonaviru s ribavirinem či bez něho došlo
u přibližně 1 % subjektů k přechodnému zvýšení ALT na více než pětinásobek horní meze běžných hodnot. Zvýšení ALT byla asymptomatická a docházelo k nim obvykle během prvních 4 týdnů léčby. Hladiny ALT při dalším podávání během přibližně dvou týdnů od zvýšení
poklesly. Použití se statiny: Očekává se, že dasabuvir s kombinací ombitasvir/paritaprevir/ritonavir zvýší expozici rosuvastatinu více než 3násobně. Pokud je léčba rosuvastatinem během terapie nutná, maximální denní dávka rosuvastatinu nemá přesáhnout 5 mg. Vzhledem
k tomu, že Exviera se doporučuje v kombinaci s paritaprevirem/ombitasvirem/ritonavirem a že ritonavir může u pacientů s koinfekcí HIV bez pokračující antiretrovirové terapie vyvolat rezistenci na inhibitory proteázy, pacienti s koinfekcí HIV bez supresivní antiretrovirové terapie
nemají být dasabuvirem léčeni. Při koinfekci HIV je třeba pečlivě zvažovat lékové interakce. Pro další informace viz SPC. Interakce: Dasabuvir musí být vždy podáván společně s ombitasvirem/paritaprevirem/ritonavirem. Zvýšené pozornosti je třeba dbát při podání přípravku
Exviera společně s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes CYP3A, toto podání může mít za následek zvýšení plasmatické koncentrace těchto léčivých přípravků a tedy nutnou úpravu jejich dávkování. Jedná se zejména o cyklosporin, takrolimus, amlodipin,
rilpivirin, alprazolam. Stejně je třeba přistupovat ke společnému podání přípravku Exviera a léčivých přípravků, které jsou substráty OATP1B1, OATP1B3, OATP2B1 nebo OCT1, tj. statiny (pravastatin, rosuvastatin). Úprava dávky/klinické monitorování je třeba při společném
podání přípravku Exviera a léčivých přípravků, které jsou substráty BCRP, tj. sulfasalazin, imatinib a rosuvastatin. Exviera může zvýšit plasmatickou expozici léčivým přípravkům, které jsou citlivé na změnu aktivity P-gp ve střevě (jako např. digoxin, dabigatran-etexilát). Podávání
přípravku Exviera společně s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes UGT1A1, má za následek zvýšení plasmatických koncentrací takových léčivých přípravků (furosemid); u léčiv s úzkým terapeutickým indexem (např. levothyroxin) se doporučuje rutinní
klinické monitorování. Podávání přípravku Exviera může snížit expozici léčivých přípravků, které jsou metabolizovány přes CYP2C19 (např. omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, s-mefenytoin), což může vyžadovat úpravu dávky/klinické monitorování. Mezi látky, které mohou
zvyšovat expozici dasabuviru a mají být používány s opatrností, patří teriflunomid a deferasirox. Nežádoucí účinky: Velmi časté nežádoucí účinky: insomnie, pruritus, únava, astenie. Časté: anemie. Během klinických studií se vyskytly laboratorní abnormality (zvýšení ALT
v séru, zvýšení bilirubinu v séru). Uchovávání: žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: PVC/PE/PCTFE blistr s Al fólií, balení obsahuje 56 tablet. Vícečetné balení obsahuje 4 balení po 14 tabletách. Držitel rozhodnutí o registraci: AbbVie Ltd., Maidenhead,
Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/14/983/001. Poslední revize textu: 01/2015. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete.
Reference: 1. SPC Viekirax. 2. SPC Exviera.
AbbVie s.r.o., Hadovka Office Park, Evropská 2591/33d, 160 00 Praha 6, tel.: 233 098 111, fax: 233 098 100, www.abbvie.cz
CZHCV150024
Hereditárny angioedém
Abstrakta
akopostgraduálního
príčina bolestí brucha
kurzu
XLIII. májové hepatologické dny
Karlovy Vary, 27.– 29. května 2015
Abstrakta postgraduálního kurzu
Akutní stavy v hepatologii
Alkoholická hepatitida
S. Fraňková
Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha
Alkoholická hepatitida (AH) je v současnosti chápána jako klinický syndrom charakterizovaný ikterem a/ nebo ascitem
u pa­cientů s pokračujícím abúzem alkoholu. Dřívější pojmenování akutní AH není již doporučeno navzdory faktu, že onemocnění má obvykle akutní průběh, ale je pouze projevem akutní exacerbace chronického jaterního onemocnění. Histologickým podkladem onemocnění je alkoholická steatohepatitida, charakterizovaná steatózou, balonovatěním hepatocytů
a zánětlivým infiltrátem s převahou polymorfonukleárů.
Přesná incidence ani prevalence AH není známa, recentní klinické studie udávají 20% výskyt u pa­cientů s alkoholickou
chorobou jater (ALD), kteří podstoupili jaterní bio­psii, u 6 % nemocných s dekompenzací cirhózy jater a u 25 % pa­cientů
s acute‑ on‑ chronic liver failure (ACLF).
Progredující ikterus je základním klinickým znakem AH. Obvykle je spojen s teplotou (s nebo bez přítomnosti infekce), váhovým úbytkem, podvýživou a hepatomegalií. Při závažném průběhu může být AH příčinou dekompenzace ALD s ascitem,
encefalopatií a krvácením při portální hypertenzi. Hodnota AST je obvykle 2– 6násobek normy, AST/ ALT > 2, je přítomna hyperbilirubinemie a leukocytóza. V závislosti na závažnosti průběhu můžeme rovněž pozorovat hypalbuminemii, prodloužení
protrombinového času, vznik bakteriálních infekcí a hepatorenálního syndromu 1. typu.
K identifikaci pa­cientů s rizikem časného úmrtí (1– 2 měsíce) při AH bylo navrženo několik prognostických modelů. Jako
první bylo zavedeno tzv. Maddreyho skóre (Maddrey diskriminant function – DF), které je používáno stále nejčastěji. Jako závažná je považována AH s DF ≥ 32, jednoměsíční přežití těchto pa­cientů bez léčby se pohybuje mezi 50 a 65 %. Na krátkodobou mortalitu má jednoznačný vliv časné zlepšení jaterní funkce. Lillské skóre kalkuluje s poklesem bilirubinu 7. den hospitalizace, na základě tohoto ukazatele můžeme usuzovat na půlroční přežití.
Nezávisle na tíži onemocnění je absolutní abstinence od alkoholu nezbytnou podmínkou úspěšné léčby AH. Podvýživa je
u těchto pa­cientů častým problémem, adekvátní nutrice je proto rovněž zásadní, denní příjem proteinů by měl být nejméně
1,5 g/ kg nezávisle na stupni encefalopatie. Vzhledem k riziku rozvoje Wernickeho encefalopatie je doporučována suplementace vitaminy B, rovněž by měly být podávány vitaminy rozpustné v tucích. Pa­cienti s těžkým průběhem AH často vyvinou
hepatorenální syndrom, který negativně ovlivňuje přežití. Závažné bakteriální infekce jsou u pa­cientů s AH obvyklé a obtížně dia­gnostikovatelné, známky SIRS mohou odrážet jak zánětlivý obraz alkoholické steatohepatitidy, tak bakteriální
komplikaci, proto je třeba po infekci aktivně pátrat. Empirická léčba antibio­tiky bez jednoznačného průkazu infekce je stále
diskutována.
Metaanalýzy publikované na téma podávání kortikoidů přinášejí sporné závěry, neboť pa­cienti zařazovaní do jednotlivých
studií měli velmi širokou tíži onemocnění. Tři metaanalýzy potvrdily příznivý efekt léčby kortikoidy při těžkém průběhu AH.
Nejnovější Cochranovská metaanalýza potvrzuje příznivý efekt kortikoidů u pa­cientů s DF ≥ 32 nebo jaterní encefalopatií.
Většina studií prokazuje, že podávání kortikoidů má příznivý účinek pouze u malé části pa­cientů s těžkým průběhem onemocnění, proto jejich časné vysazení při neúčinnosti má zásadní význam. Lille skóre větší než 0,45 po sedmi dnech podávání
znamená špatnou odpověď. U pa­cientů neodpovídajících (nullresponse) na léčbu kortikoidy je jejich vysazení doporučeno
u Lille skóre nad 0,56, u pa­cientů se špatnou odpovědí může být ke zlepšení prognózy vhodné převedení na pentoxyfilin nebo
použití MARS. U velice pečlivě vybraných pa­cientů, kteří na konzervativní léčbu nereagují, může být zvážena též transplan-
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
3
Hereditárny
Abstrakta
postgraduálního
angioedém akokurzu
príčina bolestí brucha
tace jater. Léčba kortikoidy má svá úskalí, zejména riziko sepse a gastrointestinálního krvácení. Pa­cienti s krvácením a hepatorenálním syndromem odpovídají na léčbu kortikoidy hůře, horší průběh choroby je však ovlivněn komplikací samotnou.
Pentoxyfilin je užíván v léčbě AH pro své antioxidační a anti‑TNF vlastnosti. Ve srovnání s placebem mají pa­cienti s těžkým průběhem AH (DF ≥ 32) léčení pentoxyfilinem lepší šestiměsíční přežití přisuzované nižší incidenci hepatorenálního
syndromu.
N‑ acetylcystein (NAC) jako antioxidant neměl v porovnání s placebem signifikantní vliv na průběh AH, zlepšení krátkodobého přežití však bylo popsáno při kombinaci NAC s kortikoidy.
Efektivní léčba AH je stále kontroverzní otázkou. Proto při rychlém zhoršení u pa­cientů s alkoholickou chorobou jater
máme pomýšlet na AH. K definitivnímu potvrzení dia­gnózy je stále potřeba jaterní bio­psie. Po stanovení dia­gnózy je důležité dle skórovacích systémů identifikovat pa­cienty s těžkým průběhem a rizikem časného úmrtí, pečlivě mají být monitorovány renální funkce a opakovaně je třeba vyloučit infekční komplikaci. Kortikoidy představují stále léčbu první volby, v případě sepse je lékem volby pentoxyfilin. V případě špatné odpovědi na léčbu kortikoidy má být léčba časně ukončena.
Literatura
1. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practical guidelines: management of alcoholic liver disease. J Hepatol
2012; 57(2): 309– 420. doi: 10.1016/ j.jhep.2012.04.004.
2. Maddrey WC, Boitnott JK, Bedine MS et al. Corticosteroid therapy of alcoholic hepatitis. Gastroenterology 1978; 75(2): 193– 199.
3. Louvet A, Naveau S, Abdelnour M et al. The Lille model: a new tool for therapeutic strategy in patients with severe alcoholic hepatitis
treated with steroids. Hepatology 2007; 45(6): 1348– 1354.
4. Mathurin P, Abdelnour M, Ramond MJ et al. Early change in bilirubin levels (ECBL) is an important prognostic factor in severe bi­­­o­psy‑ proven alcoholic hepatitis (AH) treated by prednisolone. Hepatology 2003; 38(6): 1363– 1369.
5. Mathurin P, Moreno C, Samuel D et al. Early liver transplantation for severe alcoholic hepatitis. N Engl J Med 2011; 365(19): 1790– 1800.
doi: 10.1056/ NEJMoa1105703.
Akutní virové hepatitidy
P. Husa
Klinika infekčních chorob LF MU a FN Brno
Akutní virová hepatitida A je benigní onemocnění, které nikdy nepřechází do chronicity. Terapie je pouze symp­tomatická.
Rovněž akutní hepatitida B je převážně benigní onemocnění končící ve většině případů spontánním uzdravením, v 0,1– 1 %
případů probíhá onemocnění fulminantně s vysokou mortalitou. Přibližně 95– 99 % dospělých pa­cientů s akutní hepatitidou B se spontánně vyléčí a dojde u nich bez antivirové terapie k sérokonverzi HBsAg/ anti‑HBs. Někteří pa­cienti s fulminantní hepatitidou nebo těžkou protrahovanou subakutní jaterní nekrózou jsou kandidáty transplantace jater a mohou profitovat z léčby nukleosidovými nebo nukleotidovými analogy (NA). Nejvíce zkušeností je v této indikaci zatím s lamivudinem
(LAM), ale podání léků s vyšší genetickou bariérou k rezistenci – tenofovir (TDF), entecavir (ETV) je vhodnější. Proto by léčba
LAM měla být zahájena pouze v případě, že není možné nebo přípustné podávat ETV nebo TDV. Délka léčby nebyla stanovena, ale doporučuje se pokračovat nejméně tři měsíce po sérokonverzi HBsAg/ anti‑HBs nebo 12 měsíců po sérokonverzi
HBeAg/ anti‑HBe. Pokud nelze odlišit akutní hepatitidu B a reaktivaci chronické hepatitidy B, je na místě léčba NA.
Studie o přirozeném průběhu infekce virem hepatitidy C (HCV) ukazují, že 55– 85 % pa­cientů, kteří se infikují HCV, není
schopno přirozeným způsobem virus eliminovat a infekce u nich tudíž přejde do chronického stadia. Pravděpodobnost přechodu do chronicity závisí především na věku v době infikování, velikosti infekční dávky, přítomnosti koinfekce virem hepatitidy B (HBV) či HIV a stavu imunitního systému. Proto infekce HCV u mladých jedinců infikovaných malou dávkou HCV (injekční uživatelé drog) přechází do chronicity asi jen u poloviny infikovaných. Naproti tomu infekce, které vznikly v minulosti
u starších pa­cientů po krevních převodech, měly nebezpečí chronicity i přes 90 %. Léčba akutní infekce HCV může být účinná
při zábraně přechodu infekce do chronicity. Nejvíce zkušeností je s monoterapií pegylovaným interferonem (PEG‑ IFN) alfa
po dobu 12 týdnů. V případě HCV/ HIV koinfekce se doporučuje přidat ribavirin. Předpokládá se, že přímo působící antivirotika (DAAs) budou i u akutní infekce účinnější než PEG‑ IFN, ale zatím není mnoho zkušeností s jejich použitím v této indikaci.
Nicméně se doporučují stejné dávky a délka léčby DAAs jako u chronické infekce HCV.
Infekce virem hepatitidy D (HDV) je díky vakcinaci proti HBV celosvětově na výrazném ústupu. Nové infekce tak vznikají
velmi vzácně, a to zejména v rozvinutých zemích světa, kam v tomto ohledu patří i Česká republika.
Akutní hepatitida E má u imunokompetentních osob příznivý průběh. V Evropě i v České republice dominuje infekce genotypem 3, který je patogenní pro člověka i řadu zvířat. Proto má infekce virem hepatitidy E (HEV) u nás charakter zoonózy
a průběh je většinou velmi mírný, i když průběh s výrazným ikterem je rovněž možný. Mortalita žen v třetím trimestru gra-
4
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
Hereditárny angioedém
Abstrakta
akopostgraduálního
príčina bolestí brucha
kurzu
vidity je udávána v 20– 25 %, u nemocných s alkoholickou cirhózou je to dokonce 60– 70 %. Pravděpodobnost přechodu infekce HEV do chronicity je u příjemců solidních orgánů velmi častá (více než 60 %) a je spojena s nebezpečím rychlého vzniku
jaterní cirhózy nebo dekompenzace již existující cirhózy. Léčby akutní ani chronické hepatitidy E zatím nebyla jednoznačně
určena. Nejvíce zkušeností je s ribavirinem v různých dávkovacích schématech.
Literatura
1. EASL Recommendation on treatment of hepatitis C 2015. [online]. Available from: http:/ / www.easl.eu/ medias/ cpg/ HEPC‑ 2015/ Full‑ report.pdf.
2. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines: management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2012;
57(1): 167– 185. doi: 10.1016/ j.jhep.2012.02.010.
3. Husa P, Šperl J. Virová hepatitida D. In: Ehrmann J, Hůlek P et al. Hepatologie. 2. ed. Praha: Grada Publishing 2014: 262– 264.
4. Husa P, Urbánek P. Virová hepatitida E. In: Ehrmann J, Hůlek P et al. Hepatologie. 2. ed. Praha: Grada Publishing 2014: 265– 267.
Hepatorenální syndrom
J. Horák
I. interní klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha
Hepatorenální syndrom (HRS) je častou komplikací dekompenzované jaterní cirhózy. U nemocného s masivním ascitem dochází k postupnému poklesu diurézy a současnému vzestupu koncentrace sérového kreatininu. Bez účinné léčby progreduje
stav do oligurie až anurie s úmrtím nemocného asi po dvou týdnech od prvních příznaků. Tento velmi závažný průběh označujeme jako hepatorenální syndrom I. typu. Existuje i průběh mírnější, kdy sice dojde k jistému poklesu renálních funkcí,
avšak stav se stabilizuje a neprogreduje do anurie. Takový průběh nazýváme hepatorenálním syndromem II. typu. Ovšem
ani jeho prognóza není příznivá – medián přežití je udáván kolem 6 měsíců. HRS lze příležitostně pozorovat i u nemocných
s akutním jaterním selháním a u těžkých případů alkoholické hepatitidy (AH).
Patogeneze HRS je objasněna jen částečně. U postižených lze prokázat vazokonstrikci korových tepen ledviny a posun renální autoregulační křivky v důsledku aktivace sympatiku a systému renin‑angiotenzin‑aldosteron. Tyto změny jsou reakcí
na vazodilataci ve splanchnické oblasti, která má za následek snížení arteriálního tlaku. Přispívajícími faktory jsou snížená
srdeční funkce v důsledku cirhotické kardiomyopatie, zvýšená syntéza vazoaktivních látek jako jsou leukotrieny, tromboxan A2 a endotelin a snížená syntéza renálních vazodilatačních prostaglandinů. Při renální arteriografii nacházíme u těchto
nemocných hypoperfuzi kůry ledvin s relativně zachovanou perfuzí dřeně. Běžně však nedochází k ischemickému poškození
ledvin, jejichž morfologický obraz je i při anurii zcela normální. Opakovaně bylo prokázáno, že ledviny od nemocných zemřelých pod obrazem HRS mohou být úspěšně transplantovány pa­cientům s chronickým renálním selháním, avšak zachovanou
funkcí jater, které fungují zcela normálně. Pro HRS se proto někdy užívá pojem funkční renální selhání, který se však šířeji
neujal, přestože dobře vystihuje podstatu uvedeného syndromu.
HRS je často vyvolán bakteriálními infekcemi, v první řadě spontánní bakteriální peritonitidou. Mezi další vyvolávající faktory patří masivní punkce ascitu, krvácení z jícnových varixů a akutní AH. Nemocní s HRS zmírají nejčastěji v důsledku krvácení z jícnových varixů, jaterního či multiorgánového selhání nebo sepse. Typická uremie se zřejmě nestačí vyvinout.
Dia­gnóza HRS je v ně­kte­rých případech obtížná. Ledviny mohou být u cirhotiků postiženy i v důsledku hypovolemie – např. po intenzivní diuretické léčbě, protrahovanou hypotenzí a hypoperfuzí při krvácení z jícnových varixů či toxicky při použití nefrotoxických léků. K odlišení akutní tubulární nekrózy (ATN) je velmi užitečné stanovení koncentrace sodíku v moči,
která je u HRS typicky nižší než 10 mmol/ l, zatímco při nefungujících tubulech u ATN nacházíme hodnoty vyšší než 40 mmol/ l.
Dia­gnostická kritéria pro HRS tedy jsou: jaterní cirhóza s ascitem, koncentrace kreatininu v séru vyšší než 133 µmol/ l, nepřítomnost šoku, nepřítomnost hypovolemie definovaná jako chybění trvalého zlepšení renálních funkcí (pokles kreatininemie pod
133 µmol/ l) po nejméně dvou dnech vynechání diuretické léčby (pokud měl nemocný diuretika) a volumové expanzi s albuminem
v dávce 1 g/ kg/ den do max. dávky 100 g za den, žádná léčba nefrotoxickými látkami v současnosti či nedávné minulosti a chybění
parenchymového renálního onemocnění (proteinurie nižší než 0,5 g/ den, nepřítomnost mikrohematurie a normální nález při renální sonografii). Mezi pomocná dia­gnostická kritéria patří hyponatremie, oligurie a osmolalita moči převyšující osmolalitu plazmy.
Nejdůležitějším předpokladem úspěšné léčby je včasná dia­gnóza. Při podávání infuzních roztoků se musíme vyvarovat
převodnění, které zhoršuje diluční hyponatremii. Nemocní by měli být ošetřováni na jednotce intenzivní péče. Aktivně pátráme po možné bakteriální infekci a tuto intenzivně léčíme. Při podezření na HRS je nutno vynechat všechna diuretika; později se však můžeme vrátit k použití furosemidu s cílem udržení diurézy a léčby případného převodnění. Kalium šetřící diuretika mohou vést k těžké hyperkalemii.
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
5
Hereditárny
Abstrakta
postgraduálního
angioedém akokurzu
príčina bolestí brucha
Nejúčinnější léčbu HRS představuje urgentní transplantace jater. Vzhledem k tomu, že se HRS obvykle vyvíjí u nemocných
s velmi pokročilým jaterním onemocněním, u kterých již byla transplantace z různých důvodů vyloučena, však dochází u HRS
k transplantaci jen zcela výjimečně.
Až u poloviny nemocných dokáže rozvoj HRS zvrátit časně zahájené podávání syntetických analog vasopresinů (např. terlipresin, Remestyp). Zpočátku se obvykle podává bolus 1 mg Remestypu po 4– 6 hod. Účinnost léčby se zvyšuje při současné
aplikaci hypertonického roztoku albuminu. Pokud léčba není dostatečně účinná, tj. koncentrace sérového kreatininu neklesne během 72 hod alespoň o čtvrtinu výchozí hodnoty, je na místě zvýšit dávku terlipresinu postupně až na 2 mg každé
4 hod. Terlipresin se obvykle podává současně s albuminem. Léčba musí být dostatečně dlouhá, medián k dosažení plného
účinku činí asi dva týdny. V příznivém případě je výsledkem postupný pokles kreatininemie pod 133 µmol/ l, vzestup krevního
tlaku a diurézy a zmírnění hyponatremie. Léčba terlipresinem prodlužuje krátkodobé přežití a v případě potřeby ji lze opakovat. Po ukončení úspěšné léčby je recidiva HRS nepravděpodobná. Hlavním nežádoucím účinkem léčby terlipresinem jsou ischemické a kardiovaskulární komplikace.
Hemodialýza je u HRS neúčinná, výjimečně ji lze použít při těžké hyperkalemii. Existují ojedinělé zprávy o příznivém účinku
založení TIPSu, avšak tento přístup nelze univerzálně doporučit. U neléčeného HRS I. typu je medián přežití asi dva týdny.
Naší snahou by tedy mělo být, aby se u nemocného HRS vůbec nevyvinul – zejména musíme u každého případu pokročilé
cirhózy včas zvážit indikaci k transplantaci jater. Jinak je nutno lege artis léčit spontánní bakteriální peritonitidu a další bakteriální infekce, velký ascites, hyponatremii a hypovolemii, které k rozvoji HRS predisponují. Podávání norfloxacinu v dávce
400 mg denně je zřejmě vhodné u cirhotiků s počínajícím HRS i tam, kde infekci neprokazujeme. U těžké AH lze rozvoji HRS
předejít podáváním pentoxifylinu v dávce 400 mg třikrát denně.
Literatura
European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatology 2010; 53(3): 397– 417. doi: 10.1016/ j.jhep.2010.05.004.
Runyon BA. AASLD clinical practice guideline. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: Update 2012. [online]. Avail­able
from: http:/ / www.aasld.org/ sites/ default/ files/ guideline_documents/ adultascitesenhanced.pdf.
Akutní trombóza v. portae
A. Krajina1, V. Chovanec1, P. Hůlek2, M. Lojík1, J. Raupach1, O. Renc1, J. Bártová2, J. Maňák3, T. Fejfar2, P. Čabelková1
1
Radiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové
2
II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové
3
III. interní gerontometabolická klinika LF UK a FN Hradec Králové
Portální žilní systém je uzavřené žilní řečiště mezi dvěma nízkotlakými kapilárními řečišti. Jeho trombóza vzniká nejčastěji
u nemocných s jaterní cirhózou, ale také u nemocných bez zřejmého onemocnění jater jako komplikace latentního či známého myeloproliferativního onemocnění, zánětlivých procesů v dutině břišní a následkem iatrogenního poranění. Uzávěr
portální žíly (PŽ) způsobuje portální hypertenzi.
V názvosloví popisující stavy související s uzávěrem PŽ rozlišujeme následující termíny:
1. Trombóza PŽ je u jaterní cirhózy nejčastěji vysvětlována jako důsledek zpomaleného toku při intrahepatálním bloku.
Je pozorována až u 17 % nemocných s jaterní cirhózou zvláště v pokročilejších stadiích onemocnění.
2. E
xtrahepatální obstrukce PŽ, je cévní onemocnění. Je definováno uzávěrem extrahepatální PŽ s nebo bez uzávěrů intrahepatálních větví PŽ či lienální nebo mezenterické žíly.
3. I zolovaný uzávěr lienální žíly, jehož příčinou je nejčastěji pankreatitida či zevní útlak nebo infiltrace tumorem či expanzí
pankreatu.
4. Akutní trombóza PŽ se nespecificky manifestuje bolestmi břicha, horečkou a nauzeou. Většina nemocných má splenomegalii. Na rozdíl od Budd Chiari syndromu ascites bývá vzácně. Nejzávažnější komplikací je venózní ischemie střev na podkladě šíření trombózy do mezenterických žil.
5. Chronická trombóza PŽ má široký rozsah příznaků. Většina nemocných je asymp­tomatických a chronická trombóza PŽ je
u nich nález náhodný. To je vysvětlováno jednak kompenzatorním zvýšením průtoku jaterní tepnou a dále rozvojem hepatopetálních kolaterál. Díky těmto mechanizmům je průtok krve játry snížen jen minimálně. Je však přítomna portální hypertenze s krvácením z gastroezofageálních varixů a portální gastropatie. Uvádí se 12% jednoroční krvácení s tím, že vyšší
riziko je u větších varixů a u nemocných, kteří již jednou zakrváceli. Další komplikací chronického uzávěru PŽ je portální biliopatie, což je obstrukce žlučovodů na podkladě ektazie žilních kolaterál v jejich stěně.
6
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
Hereditárny angioedém
Abstrakta
akopostgraduálního
príčina bolestí brucha
kurzu
Perkutánní rekanalizace akutní trombózy PŽ se provádí nejčastěji transjugulárním přístupem do PŽ. Akutní trombóza nevede ke změně techniky punkce. Pokud selže transjugulární přístup do PŽ, je možné použít pomocný přístup transplenický
či transhepatální. Takto provedený TIPS je pak přístupem k použití mechanických rekanalizačních metod včetně trombolýzy,
pokud není kontraindikována.
Nemocní s trombofilními stavy vyžadují důslednou antikoagulační léčbu k dlouhodobému udržení plné průchodnosti
spojky.
Literatura
1. Tsochatzis EA, Senzolo M, Germani G et al. Systematic review: portal vein thrombosis in cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31(3):
366– 374. doi: 10.1111/ j.1365‑ 2036.2009.04182.x.
2. Zhu K, Meng X, Zhou B et al. Percutaneous transsplenic portal vein catheterization: technical procedures, safety, and clinical applica­
tions. J Vasc Interv Radiol 2013; 24(4): 518– 527. doi: 10.1016/ j.jvir.2012.12.028.
3. Pfammatter T, Benoit C, Cathomas G et al. Budd‑Chiari syndrome with spleno‑mesenteric‑ portal thrombosis: treatment with extended
TIPS. J Vasc Interv Radiol 2000; 11(6): 781– 784.
4. Bilbao JI, Elorz M, Vivas I et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the treatment of venous symp­tomatic chronic
portal thrombosis in non‑cirrhotic patients. Cardiovasc Intervent Radiol 2004; 27(5): 474– 480.
5. Sarin SK, Solano JD, Chawla YK. Consensus on extra‑ hepatic portal vein obstruction. Liver Int 2006; 26(5): 512– 519.
Kvácení do GIT při portální hypertenzi
T. Fejfar, V. Jirkovský, Š. Šembera, P. Hůlek
II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové
Varikózní krvácení je stále nejčastější smrtící komplikací portální hypertenze asociované s jaterní cirózou. Zejména díky rozvoji možností akutní terapie a primární prevence úmrtnost na první ataku klesá, stále ale dosahuje 15– 20 %. Roční riziko varikózního krvácení je v běžné populaci nemocných s jaterní cirhózou kolem 4 %. U nemocných s již dia­gnostikovanými významnými varixy (F2– F3) však přesahuje 10– 15 %. Spolu s velikostí a vzhledem varixů je významným prediktorem rizika
krvácení i pokročilost jaterního onemocnění a invazivně měřená hodnota zaklíněného tlaku v jaterní žíle (HVPG).
Standardy terapie jsou již dlouhodobě založené na evidence‑based principech. V tomto roce byla opět po pěti letech v italském Bavenu uspořádána konsenzuální konference věnovaná vývoji v terapii a prevenci varikózního krvácení. Důraz byl kladen zejména na použití širokospektrých ATB s ohledem ke vzrůstajícím rezistencím a změnám etiologického agens, přípravě
nemocného před endoskopií pomocí i.v. podání erytromycinu, včasnosti endoskopického výkonu a technice endoskopické ligace. Byla zdůrazněna preference invazivnějšího přístupu u rizikových skupin nemocných s časnou indikací TIPSu a možnost
využití dedikovaného metalického jícnového stentu v případě selhání endoskopické a farmakologické léčby. Základní principy léčby však zůstávají neměnné.
Léčba vždy vyžaduje intenzivní multidisciplinární přístup za účasti endoskopického týmu a intenzivisty. Základní léčba sestává z kombinace vazoaktivních léků, které je nutno podat u každého nemocného s podezřením na varikózní krvácení již
v přednemocniční péči, a endoskopického ošetření. V případě selhání léčby lze indikovat TIPS, při jeho nedostupnosti či za
kontraindikace TIPS použít jícnový stent, nebo dočasně i balonkovou tamponádu.
Základním opatřením je volumová resuscitace s následnou hemosubstitucí, jejímž cílem je udržení hodnot hemoglobinu
v rozmezí 70– 80 g/ l (HTK 0,21– 0,24), vyjma nemocných s pokračujícím krvácením. U nemocných s přidruženými kardiovaskulárními chorobami a vysokým rizikem ischemických komplikací je však vhodnější cílová hodnota hemoglobinu kolem
100 g/ l. Substituce na vyšší hodnoty byla v několika studiích naopak spojena s vyšším rizikem recidivy krvácení. Jelikož u nemocných s portální hypertenzí je systémová infekce častou komplikací (až 50% výskyt v prvních sedmi dnech) a mechanizmem endotoxemie považována za jeden ze spouštěcích faktorů varikózního krvácení, je u všech nemocných s varikózním krvácením indikováno podání širokospektrého antibio­tika. Léčbou volby je podání chinolonů nebo ceftriaxonu u nemocných
se závažnějším průběhem, předchozí terapií chinolony nebo v centrech s vyšším výskytem rezistentních kmenů. V případě
manifestní jaterní encefalopatie zahajujeme její léčbu (lactulosa, rifaximin). Názory na preventivní léčbu se stále různí, i když
většina expertů se k ní již přiklání.
Jak již bylo řečeno, základním kamenem léčby jsou léky ovlivňující splanchnickou perfuzi. V současné době je lékem volby
syntetický analog vazopresinu, selektivní V1 agonista terlipresin (N‑ triglycyl‑ 8- lysin‑vazopresin). Jako syntetický analog vazopresinu byl poprvé vyroben v roce 1964 v Praze. Působí splanchnickou vazokonstrikci s výrazným snížením portálního
tlaku a průtoku v portosystémových kolaterálách. Jeho bio­logický poločas (3,5 hod) umožňuje intermitentní podávání každé
4 hod. Dávka 1– 2 mg signifikantně snižuje portální průtok a průtok ve vena azygos a k zástavě krvácení vede ve vysokém pro-
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
7
Hereditárny
Abstrakta
postgraduálního
angioedém akokurzu
príčina bolestí brucha
centu (75– 89 %), čímž dle prospektivních dat prokazatelně snižuje úmrtnost i riziko recidivy krvácení. Nejzávažnější komplikací podávání může být periferní i myokardiální ischemie (3 % pa­cientů). Méně závažnou, ale častější komplikací bývá
hyponatremie.
Jako alternativu je možno zvolit somatostatin. Kontinuální podávání somatostatinu u akutního krvácení snižuje HVPG.
Velmi krátký poločas (2 min) vyžaduje podávání v kontinuální infuzi. Současné práce ukazují stejnou účinnost jako léčba terlipresinem. Léčbu krvácení zahajujeme podáním bolusu 250– 500 µg s následným kontinuálním podáváním 250– 500 µg/ hod.
Podávání vyšší dávky (500 µg) přináší benefit nemocným s aktivním krvácením v době endoskopie.
Podobné farmakologické účinky jako somatostatin má i jeho analog oktreotid. V porovnání se somatostatinem je výhodný jeho delší poločas (90– 120 min) a především podstatně delší farmakologické působení (8– 12 hod). V léčbě je podáván
v dávce 25 nebo 50 µg/ hod.
Spolu s farmakoterapií vazoaktivní látkou patří endoskopické ošetření k základním terapeutickým možnostem. Endoskopie by měla být provedena pokud možno ihned po zajištění a stabilizaci nemocného, nejpozději do 6– 12 hod od přijetí. Za léčebnou metodu volby akutního varikózního krvácení v oblasti jícnu se dnes považuje ligace jícnových varixů, která má v porovnání se sklerotizační léčbou signifikantně nižší výskyt komplikací. Skleroterapii lze jistě ale použít v případě, že ligace není
technicky možná. U varixů žaludečních je pak metodou volby aplikace tkáňového lepidla.
V případě selhání výše uvedené terapie nebo k zajištění nemocného k transportu lze použít ke kompresi krvácejícího jícnového varixu balonkovou tamponádu (trojcestná sonda dvoubalonková – Sengstakenova‑ Blakemorova). Maximální doba
insuflace je 12– 24 hod. V současné době je již více preferovaným přístupem použít dedikovaného jícnového stentu (SX‑ Ella
stent Danish®), který svou expanzní silou může komprimovat varix a působit proti portálnímu tlaku, a tím zastavit varikózní
krvácení. Lze využít i u nemocných s vyšší pokročilostí jaterního onemocnění a kontraindikací k zavedení TIPSu.
Transjugulární intrahepatální portosystémová spojka (TIPS) je stále považována za léčbu volby v případě selhání metod
první linie. Kombinace poklesu portálního tlaku zkratem a endovaskulární uzavření cévy tkáňovým lepidlem v místě krvácení
bez nutnosti operační zátěže vede k okamžité zástavě krvácení u 91– 100 % nemocných. Jednoznačně byl již potvrzen benefit použití ePTFE potahovaných stentů. Velký význam má TIPS i u nemocných s krvácením ze žaludečních varixů, které hůře
reaguje na endoskopickou léčbu, a u nemocných s krvácením z portální hypertenzní gastropatie. I TIPS má však své kontraindikace a limitace dané pokročilostí jaterního onemocnění a stále zůstává část pa­cientů s vysoce pokročilým onemocněním,
kteří na ataku varikózního krvácení zemřou.
Proto musí být stále větší důraz kladen i na primární prevenci, ve které hrají nezastupitelnou roli neselektivní betablokátory i endoskopická léčba.
Literarura
De Francis R et al. Portal hypertension V. Proceedings of the Fifth Baveno International Konsensus Workshop. London: Blackwell Publishing Ltd. 2011.
Tandon P, Abraldes JG, Keough A et al. Risk of bacterial infection in patients with cirrhosis and acute variceal hemorrhage, based on
Child‑ Pugh class, and effects of antibio­tics. Clin Gastroenterol Hepatol 2014. doi: 10.1016/ j.cgh.2014.11.019.
Seo YS, Park SY, Kim SY et al. Lack of difference among terlipressin, somatostatin, and octreotide in the control of acute gastroesophageal
variceal hemorrhage. Hepatology 2014; 60(3): 954– 963. doi: 10.1002/ hep.27006.
Yim SY, Seo YS, Jung CH et al. Risk factors for developing hyponatremia during terlipressin treatment: a retrospective analyses in variceal
bleeding. J Clin Gastroenterol 2014.
Bay Y, Guo JF, Li ZS. Meta‑analysis: erythromycin before endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther
2011; 34(2): 166– 171. doi: 10.1111/ j.1365‑ 2036.2011.04708.x.
Garcia‑ Pagán JC, Di Pascoli M, Caca K et al. Use of early‑ TIPS for high‑risk variceal bleeding: results of a post‑RCT surveillance study. J Hepatol 2013; 58(1): 45– 50. doi: 10.1016/ j.jhep.2012.08.020.
Akutní cholangitida
J. Petrtýl
IV. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze
Akutní cholangitida je závažný akutní stav, který může mít při neadekvátní léčbě až fatální důsledky. Podmínkou vzniku
akutní cholangitidy je obstrukce žlučových cest, která vede k vzestupu tlaku ve žlučových cestách a osídlení žlučového
stromu bakteriemi. Jsou tedy splněny obě základní podmínky vzniku akutní cholangitidy, která neléčena vede zpravidla ke
vzniku cholangiogenní sepse, jaternímu selhání atd. Rizikovou skupinou jsou zejména nemocní s preexistujícím jaterním
onemocněním, především s jaterní cirhózou.
8
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
Hereditárny angioedém
Abstrakta
akopostgraduálního
príčina bolestí brucha
kurzu
Klinický obraz je poměrně typický – horečka, třesavka, ikterus (Charcotova triáda), v laboratorním obraze je patrný vzestup zánětlivých parametrů a cholestázy, dia­gnózu obstrukce žlučových cest doplňují zobrazovací metody.
Základní léčebnou metodou je zajištění derivace žluči, což vede i k poklesu tlaku ve žlučových cestách. Jedná se tedy o odstranění překážky ve žlučových cestách nebo překlenutí překážky zavedením endoprotézy. Základní léčebnou metodou je
endoskopická retrográdní cholangiografie (ERC) a následné intervenční metody. Tato endoskopická technika byla poprvé
použita v 70. letech 20. století a v současné době je metodou volby v léčbě obstrukce žlučových cest. Maligní i benigní stenózy řešíme zpravidla zavedením endoprotézy – plastové nebo metalické, choledocholitiázu odstraněním konkrementu.
Úspěšnost endoskopického řešení via ERC přesahuje 80 %. Komplikace metody se pohybují kolem 5 %, mortalita 0,1 %.
Problémem při řešení choledocholitiázy může být tzv. obtížná litiáza – objemné a mnohočetné konkrementy, konkrementy nad stenózami a hepatikolitiáza. V těchto případech kombinujeme endoskopickou léčbu s nějakou metodou litotrypse (mechanická, extrakorporální litotrypse rázovou vlnou, kontaktní). Litiáza nemusí být vyřešena během jednoho výkonu, není chybou event. zajistit žlučové cesty zavedením endoprotézy a v další době se pokusit o definitivní řešení.
Pokud endoskopický přístup nelze provést (např. stavy po resekčních výkonech v horní části gastrointestinálního traktu,
biliodigestivní anastomózy apod.) nebo transpapilární přístup selhává (např. dlouhé maligní stenózy s postižením bifurkace, obtížná litiáza) je metodou druhé volby perkutánní transhepatální cholangiografie, zavedení zevní resp. zevní vnitřní
drenáže a následné intervence perkutánním přístupem. Metoda byla použita ke zobrazení žlučových cest již ve 20. letech
20. století, ale pro výskyt četných komplikací nedosáhla klinického významu. Zdokonalení instrumentária a terapeutického
postupu posléze vedlo v 80. letech 20. století ke znovuzavedení metody do klinické praxe, zejména tedy jako metody druhé
volby ve vztahu k endoskopickým intervenčním výkonům na žlučových cestách. Úspěšnost metody se pohybuje kolem 90 %,
závažné komplikace (např. krvácení) provázejí asi 7 % výkonů, mortalita je přibližně 1 %.
V současné době je v léčbě obstrukce žlučových cest využívána řada nových postupů s aplikací i zcela nových materiálů.
K novinkám patří zejména využití bio­degradabilních stentů v léčbě benigních stenóz žlučového stromu, a to především stenóz biliodigestivních anastomóz nebo velmi obtížně řešitelné portální biliopatie.
Literatura
1. Born P, Rosch T, Tritrap A et al. Long‑term results of percutaneous transhepatic biliary drainage for benign and malignant bile duct
strictures. Scand J Gastroenterol 1998; 33(5): 544– 549.
2. Masci E, Toti G, Marciani A et al. Complications of dia­gnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. AM J Gastroenterol 2001; 96(2): 417– 423.
3. Dumonceau JM, Heresbach D, Deviere J et al. Biliary stents: model and metods for endoscopic stenting. Endoscopy 2011; 43(7):
617– 626. doi: 10.1055/ s‑ 0030‑ 1256315.
4. Chattopadhyay S, Nundy S. Portal biliopathy. World J Gastroenterol 2012; 18(43): 6177– 6182. doi: 10.3748/ wjg.v18.i43.6177.
Podpořeno projektem OPPK CZ.2.16/ 3.1.00/24012.
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
9
Hereditárny
Abstrakta
volných
angioedém
sdělení
ako príčina bolestí brucha
Abstrakta volných sdělení
Varia
Makro‑AST jako příčina déletrvající izolované elevace AST – popis dvou případů
I. Hejlová1, E. Sticová2, P. Trunečka1, J. Franeková3
Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha
2
Pracoviště klinické a transplantační patologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha
3
Oddělení klinické bio­chemie, Pracoviště laboratorních metod, Komplement, IKEM, Praha
1
Úvod: Aspartát aminotransferáza (AST) může stejně jako jiné sérové enzymy (např. amyláza a další) tvořit vazbou na imunoglobuliny vysokomolekulární komplex, tzv. makroenzym, který v důsledku neefektivní renální clearence vede k jeho zvýšené sérové aktivitě.
Popis případů: Prezentujeme případy dvou mladých žen (20 let, 21 let) s déletrvající izolovanou elevací AST (2,9– 5,2 ukat/ l).
Obě pa­cientky jsou jinak zdravé, asymp­tomatické, s negativní anamnézou abúzu alkoholu, užívané medikace nebo zvýšené svalové námahy. Alaninaminotransferáza (ALT) i ostatní jaterní testy jsou v normě. Neprokázali jsme virovou nebo autoimunní hepatitidu, metabolické onemocnění jater, poruchu funkce štítné žlázy, celiakii nebo svalový původ. Biopsie jater
byla u jedné pa­cientky s nevýznamným nálezem, u druhé jsme prokázali mírnou steatózu (25 %) bez známek steatohepatitidy. Provedená vyšetření nevedla k objasnění příčiny elevace AST, což vedlo k podezření na makro‑AST. Metodou precipitace s polyethylenglykolem (PEG) jsme prokázali u jedné pa­cienty 92% a u druhé pa­cientky 79% precipitační aktivitu, což potvrdilo přítomnost makro‑AST u obou pa­cientek.
Závěr: Izolovaná elevace AST může být způsobena přítomností makro‑AST. Laboratorní průkaz makro‑AST může zamezit
nákladnému a invazivnímu vyšetřování.
Rozdíly v celkovém přežití pa­cientů s HCC v rámci stadia B dle BCLC klasifikace
P. Hříbek, K. Kubíčková, H. Parobková, P. Urbánek, M. Zavoral
Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha
Úvod: Hepatocelulární karcinom (HCC) je nejčastějším primárním zhoubným nádorem jater, jeho incidence celosvětově roste.
Všeobecně respektovaným a užívaným klasifikačním systémem pro HCC je BCLC klasifikace (Barcelona Clinic Liver Cancer).
Pro intermediární stadium (BCLC‑ B) je terapií volby transarteriální chemoembolizace (DEB‑ TACE). Stadium B však představuje
velice širokou, heterogenní skupinu pa­cientů, čímž lze vysvětlit velké rozdíly v celkovém přežívání (overall survival – OS) v rámci
různých souborů pa­cientů léčených chemoembolizací. Je snaha tyto nemocné lépe rozdělit a predikovat u nich profit z provedení další etapy terapie. K tomuto účelu bylo rakouskými autory navrženo skóre ART (Assessment for Retreatment with TACE).
Cíl: Prokázat, že ART skóre umožňuje ve skupině pa­cientů s HCC ve stadiu BCLC‑ B definovat podskupiny s významně lepším/ horším OS při opakované léčbě DEB‑ TACE.
Metody: Retrospektivně prospektivní studie kohorty pa­cientů s HCC ve stadiu B dle BCLC klasifikace, kteří jsou sledováni
a léčeni na Interní klinice 1. LF UK a ÚVN.
Skupina nemocných: Soubor pa­cientů tvořilo 18 osob – 16 mužů, 2 ženy; medián věku v době dia­gnózy 64,5 let. Do studie
byli zařazeni nemocní, kteří podstoupili v letech 2007– 2015 min. dvě etapy DEB‑ TACE, všichni ve stadiu B dle BCLC, a bylo
u nich možné spočítat ART skóre. Další podmínkou pro zařazení byl odstup mezi cykly DEB‑ TACE 90 ± 10 dní. V takto selektovaném souboru pa­cientů je cirhóza jater způsobena v 44 % alkoholovou chorobou jater, v 28 % chronickou HCV, NAFLD
a chronická HBV jsou zastoupeny v 11 %, u 6 % nebyla základní choroba identifikována.
Výsledky: U 18 pa­cientů s HCC léčených DEB‑ TACE (dle aktuálních doporučení, bez diskriminace podle ART) bylo retrospektivně spočítáno ART skóre vždy den před druhou etapou DEB‑ TACE a proběhlo rozdělení do dvou skupin (ART 0– 1,5b,
ART ≥ 2,5b). DEB‑ TACE byla provedena na základě hodnocení efektu předchozí terapie dle kontrolního CT nebo MR vyšetření a klinického stavu pa­cienta. V analýze jsme porovnávali medián OS (měsíce) skupin dle ART skóre a celého souboru
bez diferenciace dle skóre. OS celého zkoumaného souboru je 18 měsíců (95% CI 12– 33), medián OS skupiny s ART < 1,5 je
33 měsíců (17– 36), medián OS skupiny s ART ≥ 2,5 činí 12 měsíců (6– 18). Rozdíl v OS skupin podle ART skóre je dle Coxova
modelu statistický významný (p < 0,01).
10
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
Hereditárny angioedém Abstrakta
ako príčinavolných
bolestí sdělení
brucha
Závěr: Transarteriální chemoembolizace HCC je zavedená a efektivní metoda paliativní terapie, avšak množina pa­cientů ve
stadiu BCLC‑ B je velmi široká a řada nemocných má signifikantně kratší OS, ačkoli jsou k DEB‑ TACE na základě nynějších
doporučení jednoznačně indikováni. ART skóre se zdá být přijatelným a v běžné klinické praxi snadno využitelným kritériem
ke zhodnocení přínosu z další etapy DEB‑ TACE a je tedy třeba uvažovat o jeho zařazení do procesu rozhodování o opakování DEB‑ TACE.
Účinky fotoderivátů bilirubinu vznikajících při terapii novorozenecké žloutenky
J. Jašprová1, I. Goncharová2, M. Dal Ben3, P. Valášková, E. Vianello3, S. Gazzin3, M. Urbanová2, C. Tiribelli3, M. Černá4, L. Vítek5
Ústav lékařské bio­chemie a laboratorní dia­gnostiky, 1. LF UK a VFN v Praze
2
Vysoká škola chemicko‑technologická v Praze
3
Italian Liver Foundation, CSF, Terst, Itálie
4
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha‑Podolí
5
4. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze
1
Úvod: Novorozenecká žloutenka je běžné onemocnění, které se projevuje u dětí v prvních dnech po narození. Vysoké hladiny bilirubinu, zejména jeho volné frakce (Bf), jsou příčinou bilirubinové toxicity, včetně obávaného poškození centrální
nervové soustavy. Již od 50. let minulého století se k léčbě tohoto onemocnění používá fototerapie modrým světlem, která
přeměňuje nepolární bilirubin na jeho polární deriváty. Tyto fotoderiváty se snáze vylučují z těla, avšak dosud není zcela prozkoumána jejich možná toxicita. Cílem našeho projektu byla izolace fotoderiváty bilirubinu v čisté formě, a posouzení jejich
bio­logických účinků in vitro.
Metodika: Jednotlivé fotoderiváty bilirubinu byly izolovány pomocí tenkovrstvé chromatografie (thin‑layer chromatography – TLC). Prostřednictvím spektrofotometrických metod byl studován vliv fotoderivátů bilirubinu na hladinu Bf a metodou cirkulárního dichroizmu byla stanovena jejich vazebná konstanta a vazebné místo na albumin. K posouzení jejich bio­
logických účinků byla použita lidská neuroblastomová linie SH‑ SY5Y.
Výsledky: Pomocí chromatografických metod byly izolovány hlavní fotoizomery bilirubinu ZE/ EZ bilirubin a lumirubin v dostatečné čistotě a kvantitě potřebné pro bio­logické studie. Fotoderiváty bilirubinu (15– 30 %) neměly vliv na koncentrace Bf.
Ve shodě s tímto výsledkem, lumirubin (stabilní fotoderivát bilirubinu) neovlivňoval vazebnou konstantu bilirubinu na albumin a vázal se do jiného vazebného místa než bilirubin. Čisté fotoderiváty bilirubinu neměly vliv na buněčnou viabilitu lidských neuroblastomových buněk.
Závěr: Hlavní fotoizomery bilirubinu jsou bio­logicky inertní a neinterferují s transportem bilirubinu v cirkulaci. Za potenciální
nežádoucí účinky fototerapie jsou pravděpodobně zodpovědné jiné mechanizmy.
Práce byla podpořena granty RVO-VFN64165/ 2013, SVV2665161/ 2014 a GAUK No. 556912.
n‑ 3 nenasycené mastné kyseliny v prevenci rozvoje NAFLD/ NASH
V. Šmíd, K. Dvořák, K. Hůrková, H. Strnad, J. Rubert, M. Zachariášová, J. Hajšlová, L. Vítek, R. Brůha
1. lékařská fakulta UK v Praze
Úvod: Prevalence nealkoholického ztukovatění jater (non‑alcoholic fatty liver disease – NAFLD), resp. NASH se v západní
populaci pohybuje mezi 30 a 40 %; resp. 3 a 13 % a je pravděpodobně nejčastějším jaterním onemocněním současnosti. Jeho
výskyt stoupá v závislosti na vzrůstající incidenci obezity a metabolického syndromu. V současné době neexistuje kauzální
terapie NASH, přičemž jediným účinným postupem je předcházení rizikovým faktorům vzniku metabolického syndromu.
Cíl: Cílem studie bylo popsat efekt n‑ 3 nenasycených mastných kyselin (PUFA) na vývoj NAFLD/ NASH na zvířecím modelu
NASH vyvolaném methionin‑cholin‑deficientní stravou (MCD).
Metodika: Dospělým myším samcům kmene C57/ Bl6 byla šest týdnů podávána MCD (skupina M), nebo pelety (kontrola; C).
Současně byly po celou dobu experimentu v každé z těchto skupin části zvířat podávány PUFA (P). Získali jsme čtyři experimentální skupiny (C, CP, M, MP; n = 6– 9 v každé skupině). Následně byly stanoveny tyto parametry: hmotnost zvířat a jater,
histopatologický obraz jaterní tkáně, jaterní testy, adiponectin, leptin v séru, detailní lipidomická analýza séra a jater pomocí
vysokorozlišovací ultra HPLC. Dále byla doplněna genomová studie jaterní tkáně vč. KEGG mapování.
Výsledky: Podávání MCD vedlo k indukci histologicky prokazatelného NAFLD/ NASH. Tyto změny byly zmírněny suplementací PUFA. Podávání PUFA vedlo k signifikantnímu snížení hmotnosti zvířat (p < 0,01) i jater (p < 0,01) ve skupině kontrolní
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
11
Hereditárny
Abstrakta
volných
angioedém
sdělení
ako príčina bolestí brucha
i skupině krmené MCD. Stejně tak došlo k signifikantnímu poklesu koncentrace cholesterolu (p < 0,01). Aplikace PUFA vedla
k signifikantnímu poklesu ALT ve skupině MP oproti M (p < 0,05). Byl prokázán jednoznačný pokles hladin leptinu u skupin
s PUFA (CP vs. C, p < 0,01; MP vs. M, p < 0,01), naopak ke zvýšení hladin adiponectinu (MP vs. M, p < 0,01).
Podání MCD vedlo ke zvýšení množství triacylglycerolů (TAG) v jaterní tkáni, současné podání PUFA naproti tomu k signifikantnímu poklesu TAG a zvýšení množství fosfolipidů. Po podání PUFA byly pozorovány změny ve složení mastných kyselin TAG.
Celogenomová studie odhalila významné změny exprese pro‑ i protizánětlivých cytokinů (IL‑2 (p < 0,05), IL‑6 (p < 0,01) a TNF‑alfa
(p < 0,05, MP vs. M)) a dále změny v expresi enzymů bio­syntetické dráhy cholesterolu a dalších drah lipidového metabolizmu.
Závěr: Výsledky práce potvrzují význam PUFA jako potencionálního agens v prevenci rozvoje NAFLD/ NASH. Podávání PUFA
snižuje míru progrese histopatologického obrazu, bio­chemických známek rozvoje NAFLD/ NASH a zásadním způsobem
mění charakter spektra lipidů v séru a játrech. Stejně tak má PUFA příznivý efekt na zánětlivou odpověď organizmu, která je
klíčem v potlačení progrese toho onemocnění.
Práce byla podpořena grantem: IGAMZ‑ CR‑ NT‑ 11247/ 4 a SVV 2665161/ 2014.
Akutní toxická jaterní léze po požití chloroformu
M. Koula1, D. Pelclová2, J. Csomor1, A. Černá1, P. Hříbek1, P. Urbánek1
1
Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha
2
Toxikologické informační středisko, Klinika pracovního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze
Úvod: Chloroform je bezbarvá těkavá kapalina nasládlého zápachu. Do těla může chloroform pronikat všemi cestami – inhalováním, požitím, nebo vstřebáním kůží. Kumuluje se zejména v tukových tkáních. Větší část chloroformu se z těla vylučuje v nezměněném stavu plícemi, část je eliminována ve formě metabolitů močí a stolicí. Intoxikace vede k útlumu dechového centra, nauzei, zvracení, poruchám vědomí, dysartrii. Vysoké dávky mohou způsobit srdeční arytmii až fibrilaci komor.
Popis případu: Prezentujeme kazuistiku 41letého pa­cienta, který byl přivezen RZS na popud policie, která dotyčného nalezla ležícího v křoví, nekomunikujícího, somnolentního. Dle RZS měl pa­cient při příjezdu na místo poruchu vědomí, GCS 6b,
foetor alkoholicus ex ore. Po převozu na urgentní příjem ÚVN byl proveden základní toxikologický screening s negativní nálezem. Alkohol test potvrdil hladinu alkoholu v krvi 1,5 promile. Neurologický nález včetně CT mozku byl v normě. Po hydrataci pa­cient postupně nabýval vědomí. Se závěrem prosté ebriety byl pa­cient odeslán do protialkoholní záchytné stanice.
Následujícího dne, cca po 20 hod od prvního vyšetření, byl pa­cient opět převezen RZS do ÚVN ze záchytné stanice pro akutní
zhoršení stavu. Při vyšetření pa­cient přiznal, že předchozí den požil v úmyslu sebepožkození blíže nespecifikované množství
chloroformu, což bylo poté potvrzeno i průkazem chloroformu a jeho metabolitů v moči.
Vstupní vyšetření: ALT 26,8 µkat/ l, AST 48,06 µkat/ l, INR 0,86. Maximum hodnot bylo dosaženo ve druhém dnu hospitalizace
(ALT 160 µkat/ l, AST 720 µkat/ l). Iniciálně zahájena hydratace a podávání N‑ acetylcysteinu jako nespecifického antidota. Pro
možnost rychlé deteriorace stavu a rozvoj akutního jaterní selhání bylo předběžně kontaktováno Transplantcentrum IKEM.
Pro aktivní pijáctví nebyl pa­cient shledán kandidátem případné transplantace jater. Na zavedené terapii následoval rychlý pokles jaterních enzymů, úprava koagulopatie a celkového stavu. Devátý den hospitalizace byl pa­cient propuštěn do domácího
ošetřování, na plánovanou ambulantní kontrolu se již nedostavil. Dle dostupných informací byl po dvou měsících znovu hospitalizován na jiném pracovišti pro toxickou jaterní lézi. Opět byla prokázána intoxikace alkoholem a chloroformem.
Závěr: Upozorňujeme na vzácný případ perorální otravy chloroformem s následným rozvojem akutní toxické jaterní léze
s extrémně vysokými hodnotami AST. Intoxikace chloroformem patří v současnosti mezi vzácné otravy. V případech nejasných či atypicky probíhajících intoxikací alkoholem by však možnost požití chloroformu zejména u chronických alkoholiků či
mladistvých měla být zvážena.
Neinvazívna dia­gnostika pokročilej fibrózy pečene v rámci komplexnej liečby obezity – naše skúsenosti
M. Belovičová1– 3, H. Švirková1, G. Niemašíková1, V. Bachuľak1
1
Bardejovské Kúpele a. s., Bardejovské Kúpele, SR
2
Interná ambulancia so zameraním na choroby pečene, Remedium, s. r. o., Bardejovské Kúpele, SR
3
Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, pracovisko Bardejov, SR
Úvod: WHO zaraďuje obezitu na 6. mieste v rebríčku ochorení, ktoré najviac ohrozujú svet. Nealkoholová tuková choroba pečene (non‑alcoholic fatty liver disease – NAFLD) je celosvetovo najrozšírenejšia forma poškodenia pečene u do-
12
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
Hereditárny angioedém Abstrakta
ako príčinavolných
bolestí sdělení
brucha
spelých a detí. Rizikovými faktormi pre rozvoj NAFLD sú napr. obezita, diabetes mellitus 2. typu, hypertriglyceridémia. NASH považujeme za orgánový prejav metabolického syndrómu. Tranzientná elastografia (TE) – neinvazívna
nebolestivá metodika, ktorá meria tuhosť tkaniva pečene (liver stiffness). S vysokou presnosťou potvrdí, resp. vylúči cirhózu
pečene.
Cieľ: Zistiť prítomnosť fibrózy pečene prostredníctvom TE u pa­cientov, ktorí prichádzajú do Bardejovských Kúpeľov za účelom liečby obezity.
Metodika: V Remedium, s. r. o. vyšetrenia TE vykonávame na prístroji FibroScan 502 touch. Pri vyšetrení obéznych pa­cientov
sme používali sondu XL. V roku 2012 sme vypracovali komplexný špecializovaný 2- týždňový kúpeľný pobyt zameraný na redukciu hmotnosti. Počas tohto pobytu klienti získavajú nové vedomosti ohľadne správneho stravovania, pohybovej aktivity,
sú pod lekárskym dozorom. Klienti absolvujú vyšetrenia zamerané na včasný záchyt kardiovaskulárnych ochorení a chorôb
pečene. Absolvujú TE, ultrasonografické vyšetrenie dutiny brušnej.
Výsledky: Redukčný pobyt doteraz absolvovalo 159 klientov (120 žien/ 39 mužov). Priemerný BMI u žien bol 38,4 kg/ m2,
u mužov 39,9 kg/ m2. Vykonali sme vyšetrenie TE u 137/ 159 klientov (u 22 sa vyšetrenie nerealizovalo pre mimoriadne veľkú
telesnú hmotnosť alebo pre odoslanie sond na kalibráciu do zahraničia). U 42 pa­cientov (32,6 %) sme zistili závažný stupeň
poškodenia pečene (F2 a vyšší), prítomnosť F4 sme zistili u 17 klientov (10,6 %). U pa­cientov so zisteným vyšším stupňom
poškodenia pečene (F2 a vyšší) sme vykonali celú diferenciálnu dia­gnostiku chorôb pečene.
Závery: TE dosahuje vysoký stupeň presnosti pri detekcii závažnejšieho stupňa fibrózy pečene u pa­cientov s chronickými
chorobami pečene. S nárastom stupňa závažnosti obezity narastá stupeň fibrózy pečene pri NAFLD. Významný prínos TE vidíme v možnosti jej perspektívneho využitia v rámci screeningu závažnej fibrózy pečene.
Antiproliferační účinky statinů u adenokarcinomu pankreatu
K. Váňová1, Š. Boukalová2, L. Muchová1, J. Neužil2, L. Vítek1,3
1. lékařská fakulta UK v Praze
2
Biotechnologický ústav AV ČR, v. v. i., Praha
3
IV. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze
1
Úvod: Statiny, inhibitory HMG‑ CoA reduktázy, patří mezi nejčastěji užívané léky v klinické praxi. Recentní data ukazují, že
působení statinů není omezeno pouze na inhibici syntézy cholesterolu v játrech. Byly popsány antiproliferační účinky statinů na proliferaci adenokarcinomu pankreatu, avšak mechanizmus tohoto působení není zcela prozkoumán. Statiny mohou
např. ovlivňovat aktivitu hemoxygenázy (HMOX), jejíž role v buněčné proliferaci zůstává kontroverzní. Cílem naší práce bylo
charakterizovat antiproliferační vliv vybraných statinů na ně­kte­ré buněčné linie adenokarcinomu pankreatu a zjistit, zda se
katabolická dráha hemu spolupodílí na těchto účincích.
Metodika: U buněčných linií lidského adenkarcinomu pankreatu PaTu‑ 8902 (PT), BxPC3 (Bx) a MiaPaca2 (MP) byl určen vliv
pravastatinu (PRA, c = 12 μM), fluvastatinu (FLU, c = 12 μM) a cerivastatinu (CER, c = 12 μM) na buněčnou viabilitu. PT buňky
byly transfekovány siRNA pro HMOX1 a HMOX2 a byl sledován vliv CER a indukce HMOX1 pomocí methemalbuminu (MHA)
na buněčnou proliferaci. Rovněž byla stanovena exprese a aktivita HMOX, a produkce kyslíkových radikálů (ROS) po 48hodinovém působení CER (c = 12 μM).
Výsledky: Zatímco CER snižoval ve srovnání s kontrolami proliferaci u všech tří buněčných linií (na 75 % pro PT, 63 % pro Bx,
43 % pro MP), FLU měl vliv na Bx (71 %) a MP (57 % ), a PRA neovlivnil proliferaci ani jedné z buněčných linií. MHA významně potlačil proliferaci u všech buněčných linií (62 % pro PT, 51 % pro Bx a 36 % pro MP), přičemž ovlivnění statiny a MHA společně vedlo k významnému zesílení antiproliferačních účinku statinů. CER však neměl efekt na expresi
ani aktivitu HMOX u PT a zablokování exprese HMOX1/ 2 neovlivnilo antiproliferační účinky CER. Zatímco po 48 hod
vedlo působení CER k mírnému nárůstu produkce ROS (300 %), ovlivnění MHA vedlo k nárůstu ROS na 1 100 % již
po 24 hod.
Závěr: Jednotlivé statiny vykazují různou míru antiproliferačních účinků na buňky karcinomu pankreatu. Nejúčinnějším inhibitorem proliferace se jeví CER, zatímco u PRA jsme nepozorovali žádný účinek. Působení CER zřejmě není zprostředkováno
přes HMOX dráhu. Významné antiproliferační účinky HMOX induktoru methemalbuminu jsou nejspíše zprostředkované vysokou produkcí ROS a zvýšeným oxidačním stresem.
Práce byla podpořena granty IGA MZ 13112- 4 a SVV 260156/ 2015.
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
13
Hereditárny
Abstrakta
volných
angioedém
sdělení
ako príčina bolestí brucha
Transplantace jater
Shear wave elastografie jater a její hodnocení u pa­cientů po transplantaci jater
H. Gottfriedová, R. Šenkeříková, E. Sticová, V. Lánská, P. Trunečka, J. Špičák, J. Šperl
Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha
Úvod: Shear wave elastografie (SWE) je neinvazivní, progresivní metoda hodnocení stupně jaterní fibrózy. Za účelem zhodnocení účinnosti SWE jater jsou její výsledky porovnávány s výsledky histologického vyšetření jater. V současné době je k dispozici řada dat, která prokazují její efektivitu při hodnocení fibrózy u netransplantovaných pa­cientů zejména s hepatitidou B i C.
Hodnocení u skupiny nemocných po transplantaci jater (TJ) jsou sporadická.
Cíl práce: Cílem naší práce bylo porovnat hodnoty tuhosti jater změřené neinvazivně metodou SWE s výsledky histologického vyšetření jater u pa­cientů po TJ a ověřit tak účinnost metody.
Metodika: Retrospektivní zhodnocení 90 pa­cientů po TJ, kteří podstoupili bio­psii jater a SWE. SWE byla u všech pa­cientů vyšetřena přístrojem Aixplorer (SuperSonic Imagine, Francie). Vždy byla provedena tři měření, ze kterých byl vypočten průměr.
Stupeň jaterní fibrózy patolog hodnotil pomocí následujícího skóre: F1 – portální fibróza bez sept, F2 – periportální fibróza
s nekompletními septy, F3 – septální fibróza, F4 – cirhóza. Ke statistickému zpracování byly použity následující metody: ROC
křivky, Kruskal‑ Wallisův test, Chí‑ kvadrát test v kontingenčních tabulkách.
Charakteristika souboru: Celkem bylo vyšetřeno 90 pa­cientů (47 mužů, 43 žen), průměrného věku 52,8 ± 13,3 (18– 73) let,
medián doby od TJ v době vyšetření byl 57,5 (1– 230) měsíce.
Výsledky: Jsou přehledně uvedeny v tabulce.
Statisticky významný rozdíl v hodnotách SWE byl nalezen mezi skupinami F1 vs. F2 a F2 vs. F3. Mezi skupinami F3 a F4 nebyl
zaznamenán signifikantní vztah, v těchto skupinách je menší počet jedinců. SWE má AUC pro F ≥ 2: 0,89, pro F ≥ 3: 1,00 a pro
F = 4: 0,98.
Stupeň fibrózy (biopsie)
SWE (kPa) – medián, rozpětí
F1 (n = 51)
F2 (n = 24)
F3 (n = 6)
F4 (n = 6)
6,1 (4,4–8,4)
7,2 (4,9–9,9)
13 (9,1–14,0)
15,5 (11,4–16,7)
p < 0,05
p < 0,01
p = NS
Závěr: SWE jater je účinnou, neinvazivní metodou ke stanovení fibrózy u pa­cientů po TJ. V našem souboru nemocných tato
metoda výborně odlišila těžší stupeň fibrózy (≥ F3) od méně pokročilých stadií. SWE může být vhodnou metodou k dlouhodobému sledování nemocných po TJ.
Dárcovský genotyp PNPLA3 rs738409 je nezávislým faktorem rozvoje potransplantační steatózy
u pa­cientů po transplantaci jater
I. Hejlová, R. Poledne, J. A. Hubáček, D. Dlouhá, M. Jirsa, E. Honsová, L. Janečková, P. Trunečka
Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha
Úvod: Polymorfizmus rs738409 c.444C>G v genu pro patatin‑like phospholipase 3 (PNPLA3) je genetickým faktorem rozvoje steatózy jater, která se ve zvýšené míře vyskytuje u pa­cientů po transplantaci jater. Dle literatury je rozvoj potransplantační steatózy ovlivněn genotypem PNPLA3 příjemce, nikoliv genotypem PNPLA3 dárce.
Cíl: Cílem naší práce bylo zhodnotit vliv polymorfizmu PNPLA3 rs738409 příjemce a dárce na rozvoj steatózy po transplantaci jater.
Pa­cienti a metody: Do studie byli zahrnuti pa­cienti po transplantaci jater v IKEM v letech 1995– 2010, u kterých byl po
transplantačních bio­psiích zhodnocen výskyt steatózy. Vyšetřili jsme zastoupení genotypů PNPLA3 rs738409 příjemce
a dárce, klinická a laboratorní data a porovnali je u pa­cientů s významnou steatózou (stupeň 2– 3; ≥ 33 %) oproti pa­cientům
bez významné steatózy (stupeň 0– 1; < 33 %).
Výsledky: Studie zahrnula 271 pa­cientů (148 mužů), průměrného věku v době transplantace 48,2 let. Indikací k transplantaci byla nejčastěji alkoholická cirhóza (22,1 %), HCV (14,4 %) nebo biliární cirhóza (27,7 %). Významnou steatózu
(≥ 33 %) vyvinulo 59 pa­cientů (21,8 %), 212 pa­cientů (78,2 %) bylo bez významné steatózy (< 33 %). Zastoupení genotypů
PNPLA3 rs738409 u příjemců bylo CC 33,9 %, CG 47,5 %, GG 18,6 % mezi pa­cienty s významnou steatózou a CC 54,7 %,
14
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
Hereditárny angioedém Abstrakta
ako príčinavolných
bolestí sdělení
brucha
CG 35,8 %, GG 9,4 % mezi pa­cienty bez významné steatózy. Zastoupení genotypů PNPLA3 rs738409 u dárců bylo CC 39,0 %,
CG 47,5 %, GG 13,6 % u pa­cientů s významnou steatózou a CC 56,6 %, CG 39,2 %, GG 4,2 % u pa­cientů bez významné steatózy. Dle multivariantní analýzy jsou non‑CC genotypy PNPLA3 dárce (OR 2,71; 95% CI 1,34– 5,5), potransplantační sérové
triglyceridy (OR 1,59; 95% CI 1,21– 2,1) a potransplantační BMI (OR 1,23; 95% CI 1,13– 1,34) nezávislými faktory rozvoje potransplantační významné steatózy. Nezávislý vliv příjemcovského genotypu PNPLA3 jsme neprokázali.
Závěr: Dárcovský non‑CC genotyp PNPLA3 rs738409 je nezávislým faktorem potransplantační steatózy u pa­cientů po
transplantaci jater. Význam polymorfizmu PNPLA3 rs738409 příjemce na rozvoj potransplantační steatózy jsme nepotvrdili.
Podporováno: Výzkumný záměr IKEM (MZO 00023001).
Život pa­cienta po transplantaci jater pro alkoholickou cirhózu
L. Husová, V. Mejzlík
Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno
Úvod: Alkoholická jaterní cirhóza je nejčastější indikací k transplantaci jater (OTJ), tvoří okolo 20– 30 % z celkového počtu.
Základem léčby je absolutní abstinence alkoholu, konečné stadium jaterní cirhózy je pak indikací k OTJ. Ve většině transplantačních center je vyžadována dokladovaná abstinence šest měsíců před zařazením na čekací listinu. Prognóza pa­cienta s alkoholickou jaterní cirhózou je ovlivněna dodržováním abstinence, prevencí a léčbou komplikací jaterní cirhózy, vyšším výskytem
hepatocelulárního karcinomu, mimojaterními komplikacemi a komorbiditami charakteristickými pro alkoholickou cirhózu
(neuropatie, malnutrice, nádory a další). V období po transplantaci je prognóza ovlivněna rekurencí alkoholizmu a častějším
výskytem ně­kte­rých onemocnění (mozková příhoda, infarkt myokardu, ně­kte­ré maligní nádory). Rekurence alkoholizmu po
OTJ je vysoká (30– 50 %). Oproti opětovnému začlenění pa­cientů po OTJ do pracovního procesu, které je velmi nízké.
Výsledky: V Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie v Brně jsme retrospektivně hodnotily soubor pa­cientů
transplantovaných v období 2/ 1983– 2/ 2015 pro alkoholickou jaterní cirhózu. V tomto období bylo provedeno 537 OTJ. Pro
dia­gnózu alkoholické jaterní cirhózy bylo provedeno 139/ 537 (25,9 %) OTJ, u 107/ 139 (77 %) mužů a u 32/ 139 (23 %) žen. Věk
nemocných se v době transplantace pohyboval od 31 do 65 let, průměrný věk byl 52 let. Doba abstinence před transplantací byla u všech pa­cientů více jak šest měsíců (6– 12 měsíců 15/ 139, více jak 12 měsíců 74/ 139, u 50/ 139 se údaje nepodařily dohledat). Zemřelo celkem 30/ 139 (21,9 %). Příčinou úmrtí byla nejčastěji rekurence alkoholu s následným selháním
transplantovaných jater 7/ 30 (23,3 %) a terminální stadium maligního onemocnění 5/ 30 (16,7 %). Rekurence alkoholizmu
byla po OTJ prokázána u 34/ 139 (24,5 %), u 12/ 139 (8,6 %) se údaje nepodařilo dohledat nebo zemřeli časně po OTJ. Do zaměstnání se po OTJ vrátilo jen 29/ 139 (20,9 %), návrat do zaměstnání neměl pozitivní vliv na dodržování abstinence, neboť
10/ 29 (34 %) pa­cientů mělo rekurenci alkoholu. Nejčastější návrat do zaměstnání byl ve věkové skupině mezi 50. a 60. rokem
života (51,7 %), nebyl rozdíl mezi muži a ženami (21,5 : 18,8 %).
Závěr: Alkoholická jaterní cirhóza je jednou z nejčastějších indikací k OTJ (25 %). Rekurence alkoholizmu po OTJ je velmi
častá (24,5 %), na rozdíl od návratu do zaměstnání, které je velmi nízké (20 %). Rekurence alkoholu u pa­cientů po OTJ je kontraindikací k retransplantaci jater. Přežívání pa­cientů po OTJ pro dia­gnózu alkoholické cirhózy je však velmi dobré a to i při
rekurenci alkoholu.
Shear‑ wave elastografie a její využití při hodnocení pokročilosti jaterní cirhózy a známek portální
hypertenze u pa­cientů čekajících na transplantaci jater
R. Šenkeříková, H. Gottfriedová, S. Fraňková, M. Lunová, E. Sticová, P. Trunečka, J. Špičák, M. Jirsa, J. Šperl
Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha
Úvod: Shear‑ wave elastografie je nová neinvazivní dia­gnostická metoda v hodnocení stupně jaterní fibrózy. U pa­cientů s již
vyvinutou jaterní cirhózou (F4) mají průměrné hodnoty elasticity jater velký rozptyl. Klinický význam rozdílných hodnot
nebyl dosud popsán.
Cílem naší práce bylo porovnat hodnoty tuhosti jater s pokročilostí jaterního onemocnění a s komplikacemi portální hypertenze u kandidátů transplantace jater zařazovaných do čekací listiny.
Charakteristika souboru: Tuhost jater byla vyšetřována přístrojem Aixplorer® (SuperSonic Imagine). Celkem bylo vyšetřeno
95 cirhotických pa­cientů (56 mužů a 39 žen), průměrného věku 53 ± 13 let, s různou etiologií jaterní cirhózy (alkoholická
nemoc jater – 33×, cholestatická etiologie – 18×, HCV – 21×, kryptogenní – 9×, HBV – 3×, AIH – 5×, NASH – 3×, ostatní – 3×),
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
15
Hereditárny
Abstrakta
volných
angioedém
sdělení
ako príčina bolestí brucha
kteří byli v IKEM zařazeni do čekací listiny k transplantaci jater od 2/ 2014 do 2/ 2015. Hodnota tuhosti jater byla korelována
s klinickými a laboratorními údaji užitím Spearmanova korelačního koeficientu pro spojité veličiny a Mann‑Whitney testu pro
diskrétní veličiny.
Výsledky: Hodnota tuhosti jater v univariantní analýze pozitivně korelovala s pokročilostí jaterního onemocnění dle
Child‑ Pug­hovy klasifikace (r = 0,51; p < 0,0001) a MELD skóre (r = 0,50; p < 0,0001), s bilirubinémií (r = 0,37; p < 0,0001), INR
(r = 0,34; p = 0,0005). Negativní korelace byla nalezena s hodnotou albuminu (r = – 0,45; p < 0,0001), počtem trombocytů
(r = – 0,23; p = 0,018) a koncentrací cholesterolu (r = – 0,28; p = 0,012). Korelace s ostatními veličinami (ALT, AST, ALP, GGT,
koncentrace triacylglyceridů) nebyla statisticky významná. V multivariantní analýze byla potvrzena signifikantní korelace
s pokročilostí jaterního onemocnění dle MELD skóre (p = 0,03), počtem trombocytů (p = 0,05), INR (p = 0,02) a koncentrací
cholesterolu (p = 0,05).
Pa­cienti se známkami portální hypertenze měli vyšší hodnoty tuhosti jater (ascites: 39 vs. 24 kPa, p < 0,0001; jícnové varixy: 36 vs. 22 kPa, p < 0,0001; encefalopatie: 40 vs. 30 kPa, p = 0,013; splenomegalie: 28 vs. 33 kPa, p = NS).
Závěr: Shear‑ wave elastografie je jednoduchá a neinvazivní metoda vhodná i k vyšetření pa­cientů s jaterní cirhózou. Její výsledky dobře korelují se stupněm jaterní dysfunkce a známkami portální hypertenze.
Podpořeno MZ ČR – RVO („Institut klinické a experimentální medicíny – IKEM, IČ 00023001“).
Dvacet let programu transplantace jater v IKEM. Indikace a výsledky
P. Trunečka1, J. Froněk1, L. Janoušek1, M. Oliverius1, M. Kučera1, E. Kieslichová1, M. Ročeň1, J. Špičák1, J. Peregrin1, E. Honsová1,
M. Prchlík2, R. Kotalová3, J. Šperl1, P. Drastich1, H. Gottfriedová1, S. Fraňková1, E. Pokorná1, V. Lánská1, L. Morávková1, kolektiv1
1
IKEM, Praha
2
Klinika dětské chirurgie a traumatologie 3. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha
3
Pediatrická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha
Soubor a metodika: Prvá transplantace jater v IKEM byla provedena 2. 4. 1995. Od zahájení programu do 31. 12. 2014 bylo
provedeno celkem 1 150 transplantací u 479 žen a 674 mužů, z toho v 63 případech se jednalo o retransplantaci. Sedmdesát
devět transplantací bylo provedeno u dětí. Ve 101 případech byla transplantace provedena urgentně. V 1 068 případech byl
použit celý štěp, v 76 redukovaný nebo rozdělený štěp, v 6 byl použit štěp od žijícího dárce.
Výsledky: Nejčastějšími indikacemi z chronických chorob byla etylická jaterní cirhóza (26 %), HCV (14 %), PSC (11 %), HCC (10 %),
PBC (8 %) a kryptogenní cirhóza (6 %). Jedno‑ , pěti‑ , 10- a 15leté přežívání příjemců v celém souboru (Kaplan‑ Meier) činilo
91 %, 84 %, 77 %, 67 %. Jedno‑ , pěti‑ , 10- a 15leté přežívání štěpů činilo 87 %, 80 %, 71 %, 62 %. Přežívání pa­cientů a štěpů
v hlavních dia­gnostických skupinách je uvedeno v tab. 1 a 2.
Rozdíly v přežívání byly statisticky významné (log rank test: p < 0,001).
Hlavními příčinami úmrtí v prvém roce po transplantaci byla sepse, krvácení a selhání štěpu, v následujících letech malignity de novo, kardiorespirační selhání a rekurence HCC. Rekurence alkoholizmu vedla ke smrti ve třech případech. Ve sledovaném období došlo k významnému zvýšení průměrného věku příjemce (+10 let), ve spektrum indikací se významně zvýšil
podíl pa­cientů s HCC.
Závěr: Transplantace jater představuje velmi účinnou metodu léčby jaterního selhání, metabolických onemocnění a vybraných nádorů jater. Dlouhodobě nejlepší výsledky přináší metoda nemocným s PBC, PSC a kryptogenní jaterní cirhózou,
pa­cienti s hepatocelulárním karcinomem a hepatitidou C přežívají nejhůře.
Tab. 1. Přežívání pa­cientů.
16
Tab. 2. Přežívání štěpů.
1 měsíc
1 rok
5 let
10 let
1 měsíc
1 rok
5 let
10 let
AUTO
0,98
0,93
0,91
0,84
15 let 19,66 let
0,79
0,79
AUTO
0,93
0,86
0,8
0,76
15 let 19,66 let
0,71
0,71
PBC
0,97
0,94
0,94
0,9
0,77
0,77
PBC
0,95
0,94
0,94
0,9
0,77
0,77
PSC
0,99
0,95
0,94
0,92
0,83
0,75
PSC
0,97
0,93
0,89
0,79
0,71
0,63
ETOH
0,96
0,91
0,82
0,69
0,55
0,39
ETOH
0,95
0,9
0,81
0,69
0,54
0,38
HCV
0,99
0,86
0,73
0,66
0,5
0,5
HCV
0,94
0,78
0,66
0,58
0,45
0,45
HCC
0,97
0,89
0,75
0,43
0,43
HCC
0,96
0,89
0,73
0,42
0,42
KRYPTO
0,97
0,96
0,94
0,9
0,9
0,9
KRYPTO
0,96
0,94
0,88
0,86
0,86
0,86
METAB
0,91
0,86
0,85
0,85
0,82
0,82
METAB
0,85
0,81
0,78
0,74
0,7
0,69
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
Hereditárny angioedém Abstrakta
ako príčinavolných
bolestí sdělení
brucha
Portopulmonální hypertenze
H. Al‑ Hiti1, V. Melenovský1, J. Šperl2, S. Fraňková2, P. Trunečka3
1
Klinika kardiologie, Kardiocentrum, IKEM, Praha
2
Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha
3
Transplantcentrum, IKEM, Praha
Úvod: Plicní arteriální hypertenze (PAH) je chronické, progresivní a potenciálně fatální onemocnění plicního oběhu vedoucí
k selhání pravé komory srdeční. Jednou z podjednotek PAH je portopulmonální hypertenze (POPH), u nichž se kromě plicní
hypertenze (PH), vyskytuje i portální hypertenze. U kandidátů transplantace jater je dle registrů výskyt POPH 3,5– 8,5 %. Tito
nemocní mohou profitovat z včasně a dobře vedené specifické vazodilatační terapie. Bez specifické terapie je pětiletá mortalita 86 %.
Metoda: V Transplantcentru IKEM bylo provedeno v letech 2013– 2014 celkem 206 transplantací jater. U všech kandidátů
transplantace je standardně prováděno echokardiografické vyšetření a v případě průkazu PH je provedena pravostranná srdeční katetrizace.
Výsledky: U čtyř pa­cientů, tří mužů a jedné ženy, průměrného věku 54,2 let jsme provedli pravostrannou srdeční katetrizaci s průměrnou hodnotou středního tlaku v plicnici 54,5 mmHg. U těchto nemocných jsme zahájili specifickou terapii PAH.
Pa­cientka umírá za šest měsíců po transplantaci jater při perzistující velmi závažné PAH. U ostatních nemocných došlo k výraznému zlepšení kvality života z NYHA IV. st. na NYHA II. st. s poklesem středního tlaku v plicnici na 34 mmHg. Z pa­cientů,
kteří podstoupili transplantaci jater mělo POPH 1,9 % pa­cientů.
Závěr: Část pa­cientů, kteří podstupují transplantaci jater má POPH. Léčba specifickými plicními vazodilatátory může zlepšit symp­tomy a prognózu pa­cientů.
20 let transplantace jater v IKEM
Transplantace jater – nové směry
J. Froněk
Klinika transplantační chirurgie, Transplantcentrum, IKEM, Praha
Úvod: Transplantace jater (liver transplantation – LTx) je život zachraňující terapeutickou metodou pro ně­kte­ré nemocné
s chronickým i akutním jaterním selháním, ně­kte­rými nádory jater apod. LTx lze provést několika způsoby, každý má své indikace, výhody a současně i rizika. LTx lze provést od zemřelého dárce nebo žijícího dárce, zemřelé dárce můžeme dělit na
dárce se smrtí mozku (donor after brain death – DBD) a dárce se smrtí oběhu (donor after circulatory death – DCD). Játra lze
transplantovat celá nebo jen jejich část. Část jater lze získat od žijícího dárce resekcí, případně od dárce zemřelého buď resekcí (redukce jater) nebo rozdělením (split jater) pro dva příjemce.
Materiál a metodika: Mezi nové směry LTx, které byly zavedeny do klinické praxe v IKEM v posledních letech, je vhodné jmenovat tyto:
• LTx parciálním štěpem,
• particiální štěp získaný redukcí in vivo,
• parciální štěp získaný technikou „klasický split“ in vivo,
• parciální štěp získaný technikou „full left/ full right split“ in vivo,
• auxiliární LTx,
• LTx od žijícího dárce,
• LTx AB0i včetně užití parciálních štěpů.
LTx parciálním štěpem: Pokud transplantujeme jen část jater, nejčastějším důvodem je nepoměr velikosti příjemce a štěpu
jater. Obecně platí, že „velký“ příjemce může dostat i „malá“ játra. Naopak to bohužel neplatí. Pokud příjemce dostane příliš malá játra, může se vyvinout tzv. small for size syndrom, v podstatě se jedná o jaterní insuficienci při nedostatečném objemu transplantované tkáně. Pokud jsou příjemci játra naopak příliš „velká“, vyvine tzv. large for size syndrom, to znamená
abdominální kompartment. LTx parciálním štěpem nám za dodržení určitých daných kritérií dává možnost ošetřit „malé“ pří-
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
17
Hereditárny
Abstrakta
volných
angioedém
sdělení
ako príčina bolestí brucha
jemce v čekací listině, kteří by jinak čekali na celá játra dlouho. Takový postup nám nabízí možnost snížení morbidity a mortality na čekací listině.
Particiální štěp získaný redukcí in vivo: Resekce jater v těle zemřelého dárce je bezpečnější než redukce ex vivo, dovoluje
nám exaktní ošetření krvácení i ostatních struktur. Redukovat lze játra bez ohledu na věk dárce, což je výhoda oproti splitu
jater.
Parciální štěp získaný technikou „klasický split“ in vivo: Játra zemřelého dárce můžeme rozdělit v jeho těle během
multi­orgánového odběru na dvě části. V případě tzv. klasického splitu játra dělíme na levý laterální segment (segment II a III),
který transplantujeme dítěti nebo malému dospělému, a zbytek jater, který transplantujeme dospělému.
Parciální štěp získaný technikou „full left/ full right split“ in vivo: Tato technika patří mezi chirurgicky nejobtížnější. Játra
zemřelého dárce dělíme na levý a pravý lalok pro dva dospělé. Zásadní součástí tohoto postupu je cévní rekonstrukce obou
částí jater ex vivo. Je nutné nejen ozřejmit všechny případné cévní anomálie, ale také stanovit jejich významnost, bypassy zajistit drenáž segmentů V + VIII, případně IV.
Auxiliární LTx: Tato metoda může pomoci u nemocných, kde předpokládáme obnovení funkce poškozených jater po určité
době. Vhodným příkladem je otrava paracetamolem.
Metoda spočívá v resekci – odstranění jednoho laloku nemocných jater příjemce a ortotopické transplantaci téhož laloku od
zemřelého dárce. Po obnovení funkce ponechaného laloku vlastních jater je transplantát odstraněn.
LTx od žijícího dárce: V odůvodněných případech lze provést LTx od žijícího dárce. Dětem transplantujeme levý laterální segment nebo levý lalok, dospělému levý nebo pravý lalok. Rozhodnutí je závislé na objemu jaterní tkáně a anatomických poměrech. Jedná se o výkon pro dárce relativně bezpečný. Situace je složitá v případě akutního selhání, tým i rodina příjemce
jsou tak pod časovým tlakem ve smyslu rozhodnutí a současně nutných vyšetření dárce.
LTx AB0i včetně užití parciálních štěpů: V České republice je ročně cca 200 zemřelých dárců. V případě fulminantního jaterního selhání nemusí být k dispozici játra kompatibilní krevní skupinou. V odůvodněných případech lze přistoupit k LTx AB0i.
Eliminační metody a příprava k transplantaci jsou řízeny protokolem. Výsledky jsou dobré, většina takto transplantovaných
pa­cientů přežívá, AB0i LTx je navíc finálním nikoliv přechodným řešením. Od roku 2012 provádíme AB0i LTx včetně užití parciálních štěpů také u dětí.
Závěr: Nové směry LTx a výše uvedené metody garantují naší populaci nemocných vyšší šanci na přežití, na úspěšnou
transplantaci, po jejich zavedení do klinické praxe se snížila čekací doba pro ně­kte­ré skupiny pa­cientů na čekací listině, zejména pro děti a malé dospělé, nemocné s fulminantním jaterním selháním.
Akutní selhání jater – současný koncept
P. Trunečka
Transplantcentrum, IKEM, Praha
Akutní selhání jater nebo též fulminantní selhání jater, je relativně vzácný život ohrožující polyetiologický syndrom. Společným rysem je náhlý vznik jaterní insuficience provázené koagulopatií a encefalopatií u nemocného bez chronického jaterního onemocnění (s výjimkami) vzniklé do osmi týdnů od začátku onemocnění. Celková mortalita dosahuje 50 %. Z praktických hledisek je navrženo další členění na hyperakutní (do týdne), akutní (do čtyř týdnů) a subakutní (5– 8 týdnů). Jakkoli je
toto dělení problematické, má vztah k etiologii a prognóze onemocnění.
Patofyziologicky je jaterní selhání podmíněno masivní ztrátou funkčního jaterního parenchymu, která přesahuje regenerační schopnost jater (je‑li vůbec zachována). Na tíži léze a míře regenerace závisí možnost uzdravení, samozřejmě v případě
optimální intenzivní péče.
Etiologie akutního selhání je geograficky různá, v Západním světě dominuje otrava paracetamolem, na Jihu a Východě virová etiologie. Idiosynkratická léková reakce, autoimunitní hepatitida a cirkulační poruchy jater jsou další v pořadí. Ve střední
Evropě je třeba pamatovat na Wilsonovu chorobu jater a otravu muchomůrkou zelenou. U části případů zůstane etiologie
neznámá.
Na selhání jater navazuje porucha funkce dalších vitálně důležitých orgánů – mozku, plic, ledvin, srdce. Jsou přítomny
známky SIRS. Rozvíjí se porucha vnitřního prostření (acidóza, hypoglykemie), prohlubuje se koagulopatie a ztráta imunitních
funkcí se sklonem k infekčním komplikacím.
Stav patří do péče intenzivisty. Léčba musí být rychlá a rozhodná, pokud možno cílená proti vyvolávající noxe (je‑li známa).
Je třeba šetrně ale efektivně hradit funkce selhávajících orgánů včetně využití systémů náhrady jaterní funkce a ledvin (MARS,
PROMETHEUS). Je třeba provést včas zásadní úvahu o reverzibilitě stavu a včas indikovat urgentní transplantaci jater. Toto
18
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
Hereditárny angioedém Abstrakta
ako príčinavolných
bolestí sdělení
brucha
rozhodnutí je třeba provést dříve, než dojde k vývoji těžké encefalopatie, která znemožní transport. Pa­cient s akutním selháním jater má být v co nejkratším čase referován transplantačnímu centru, ať již k urgentní transplantaci nebo ke konzervativní terapii. K indikaci transplantace se používají kritéria Kings College, která mají vysokou specificitu (ale nízkou senzitivitu), existuje řada dalších prognostických systémů. Dlouhodobé přežívání po transplantaci jater bývá po překonání kritické
iniciální fáze velmi dobré.
Akutní na chronickém jaterním selhání (acute‑ on‑ chronic liver failure – ACLF) je krátce známá jednotka, která ještě zdaleka není jasně definovaná. V Evropě v posledních dvou letech nabyl syndrom poněkud jasnějších obrysů díky závěrům ze
studie CANONIC.
Původně stav označoval patofyziologickou situaci, ve které u nemocného se známým, či neznámým chronickým jaterním
onemocněním došlo po expozici další noxe k prudkému zhoršení jaterních funkcí s obrazem jaterní insuficience se závažnou
prognózou. Při tom nešlo o terminální vyústění chronického jaterního onemocnění, ale o náhlou změnu chronického stavu.
Typickým příkladem by mohla být akutní hepatitida A u nemocného s pokročilou jaterní cirhózou, ischemický inzult u cirhotika vzniklý při hemoragickém šoku apod.
Nověji ale definice vypouští nezbytnost zřetelného inzultu a zdůrazňuje multisystémový charakter náhlé změny stavu související se zhoršením jaterních funkcí a přítomnost zánětlivé odpovědi. Jedná se tedy spíše o celkovou odpověď se vznikem
multisystémového selhání podobně jako u nemocných s ALF. Tento syndrom je spojen s extrémně špatnou prognózou, kterou lze odvodit od navrhovaného CLIF‑ SOFA skóre.
Léčba stavu vychází z opatření nezbytných ke stabilizaci funkce životně důležitých orgánů – plicní ventilace, oběhová podpora katecholaminy, náhrada renálních funkcí, léčba infekce atd. Indikace k transplantační léčbě musí být u těchto nemocných s mimořádně špatnou prognózou zvážena, a to z hlediska včasnosti, tak i únosnosti výkonu. K indikaci transplantace
jsou navržena modifikace MELD skóre (∆MELD, MELD‑ na), k posouzení rizik pak obecná kritéria užívaná v intenzivní medicíně (SOFA, APACHE II). V praxi bývá malý prostor k její realizaci jednak z důvodů přítomnosti selhání ostatních orgánů, nedostatku vhodných dárců i absenci mechanizmů účinné prioritizace těchto pa­cientů na čekací listině. Obecně lze uzavřít, že
se jedná o novou, náročnou a kontroverzní kapitolu vyžadující širší konsenzus.
Literatura
1. Reddy MS, Rajalingam R, Rela M. Liver transplantation in acute‑ on‑ chronic liver failure: lessons learnt from acute liver failure setting.
Hepatol Int 2015.
2. Moreau R, Arroyo V. Acute‑ on‑ chronic liver failure: a new clinical entity. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13(5): 836– 841.
3. Bernal W, Wendon J. Acute liver failure. NEJM 2013; 396(26): 2525– 2534. doi: 10.1056/ NEJMra1208937.
Výběr kandidáta transplantace jater
J. Šperl
Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha
První transplantaci jater u člověka uskutečnil Thomas Starzl již v roce 1963 v USA. Dalších 20 let se zdokonalovala chirurgická
technika i následná péče o pa­cienty. Přežití pa­cientů zásadním způsobem ovlivnilo zavedení cyklosporinu A do imunosupresivních režimů. Transplantace jater byla proto počátkem 80. let 20. století prohlášena za standardní terapeutický postup
u chronického a akutního nevratného selhání jater. V současné době je v této indikaci vysoce účinným postupem, jednoroční
a pětileté přežití příjemců indikovaných pro cirhózu přesahuje 85, resp. 75 %. V dalších letech se indikace transplantace jater
rozšířila i na pa­cienty s primárními tumory jater. Evropský registr transplantací jater (ELTR) eviduje v letech 1988– 2010 více
než 86 000 příjemců, 58 % z nich byli cirhotici, akutních selhání jater bylo 8 % a tumorů 14 %, zbytek jsou metabolická, cholestatická a jiná vzácná onemocnění jater. Ve skupině pa­cientů s chronickým nevratným selháním jater je dominantní chorobou jaterní cirhóza různé etiologie. Nejčastější indikací ve světě je jaterní cirhóza při chronické HCV infekci, v naší zemi
se o první místo dělí s etylickou jaterní cirhózou. U pa­cientů s jaterní cirhózou je pro indikaci transplantace jater rozhodující přítomnost jaterní cirhózy s komplikacemi svědčícími pro nevratnost chronického selhání jater. Jaterní dysfunkce musí
dosahovat stupně B či C Child‑ Pughovy klasifikace. Pa­cienti v terminálních fázích choroby s těžkou malnutricí již ale nemohou transplantaci podstoupit pro vysokou mortalitu po transplantaci, zejména na infekce. Významným přínosem pro výběr
vhodných kandidátů transplantace jater bylo zavedení MELD skóre do praxe (model for end stage liver disease), které lze
snadno vypočítat z hodnot běžných laboratorních vyšetření (bilirubin, kreatinin, INR). MELD skóre lineárně koreluje s mortalitou kandidátů transplantace jater a použití MELD skóre k řazení pa­cientů v čekací listině (tzv. alokaci štěpu) vedlo ke snížení
mortality v čekací listině, zejména ve velkých transplantačních centrech. Méně obvyklými indikacemi u pa­cientů s chronic-
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
19
Hereditárny
Abstrakta
volných
angioedém
sdělení
ako príčina bolestí brucha
kým selháním jater je např. neztišitelný pruritus u cholestatických cirhóz či mechanický syndrom u pa­cientů s polycystickou
chorobou jater. Zlepšování péče o pa­cienty s pokročilou jaterní cirhózou vede v poslední dekádě nejen ke zvyšování věku
kandidátů transplantace jater, ale i k nárůstu počtu pa­cientů indikovaných k transplantaci pro primární tumory jater. Nejčastějším tumorem je časný hepatocelulární karcinom v cirhóze. Indikováni jsou jen pa­cienti s nízkým rizikem rekurence tumoru po transplantaci na základě posouzení velikosti tumoru. Původně používaná tzv. Milánská kritéria (1 ložisko do 5 cm
nebo 2– 3 ložiska do 3 cm každé) jsou nahrazována tzv. extendovanými kritérii, která připouštějí i tumory do velikosti 6,5 cm
(University of California San Francisco kritéria – UCFS). Přítomnost makrospické, ale i mikroskopické angioinvaze tumoru je
vždy kontraindikací. Cholangiocelulární karcinom není standardní indikací k transplantaci jater pro vysoké riziko rekurence,
transplantace jater pro cholangiocelulární karcinom se provádí zatím jen v experimentálních programech v kombinaci s multimodální onkologickou léčbou. Metastatické tumory jater představují kontraindikaci transplantace s výjimkou metastáz
neuroendokrinního karcinomu při známém a operabilním primárním tumoru. Epiteloidní hemangioendoteliom jater je řešitelný transplantací jater i při metastázách v plicích, které po úspěšné transplantaci neprogredují. Přežití pa­cientů indikovaných pro tumory je horší ve srovnání s cirhotiky, 82 % po jednom roce a 59 % po pěti letech. Na druhou stranu je vynikající ve
srovnání s konzervativní léčbou.
V průběhu procesu výběru vhodného kandidáta transplantace jater si lékař musí zodpovědět několik otázek. První z nich
se obvykle formuluje jako „Kdo“, zda opravdu pa­cient trpí chorobou, která je léčitelná transplantací jater. Odpověď na tuto
otázku byla podrobně rozebrána v předchozím odstavci, odpovědí je dia­gnóza chronické choroby jater, která může progredovat až do nevratného selhání jater. Součástí odpovědi na tuto otázku je i vyloučení komorbidit, které by limitovaly prognózu pa­cienta více než jeho choroba jater a transplantační léčba by tak nevedla k prodloužení života. V souvislosti se zvyšujícím se věkem kandidátů transplantace jater řešení komorbidit vystupuje do popředí. Například selektivní koronarografie je
dnes již prováděna u většiny pa­cientů před transplantací. Druhá otázka zní „Kdy“. V zásadě je nutno ověřit, že zmíněná chronická choroba jater již dospěla do stadia nevratného selhání jater a naděje na zlepšení nepříznivé prognózy při konzervativní
léčbě je minimální ve srovnání s léčbou transplantační. V rámci odpovědi na otázku kdy se hodnotí výskyt závažných komplikací jaterní cirhózy, stupeň dysfunkce jater dle Child‑ Pugha i MELD skóre. Odpověď na otázku kdy zahrnuje i screening
hepatocelulárního karcinomu v cirhóze. Nález malého hepatocelulárního karcinomu činí odpověď na otázku „kdy“ pozitivní
i v případě, že stupeň dysfunkce jater ještě nesvědčí pro přítomnost nevratného selhání. Třetí otázku lze zjednodušeně nazvat „Spolupráce“. Jedná se o zhodnocení ochoty pa­cienta doživotně pravidelně užívat imunosupresiva a dodržovat léčebný
režim. U pa­cientů indikovaných k transplantaci pro alkoholickou chorobu jater zde navíc přistupuje zhodnocení předpokladů
pa­cienta pro dodržování trvalé abstinence od alkoholu pro transplantaci. Kromě podrobné anamnézy, rozhovoru s rodinou
i odesílajícím lékařem je nutné, aby pa­cient s alkoholickou chorobou jater získal pozitivní hodnocení psychologa i psychiatra.
Podmínkou zařazení do čekací listiny je také nejméně šest měsíců trvající nevynucená abstinence.
Závěrem je nutno připomenout, že cílem transplantace jater je prodloužení života a zlepšení jeho kvality. Transplantaci
jater nelze indikovat jako ultimum refugium u pa­cientů s minimální nadějí na prodloužení života, např. u pa­cientů s velkými
tumory překračujícími platná indikační kritéria. Důvodem není jen celkové zhoršení přežití po transplantaci a tím i „image“
transplantačního centra, ale zejména zvýšení mortality pa­cientů v čekací listině. Při relativním nedostatku dárců by zařazování nesprávně indikovaných kandidátů transplantace do čekací listiny vedlo k prodloužení čekací doby a zvýšení mortality
u těch pa­cientů, kterým transplantace jater může prognózu významně zlepšit.
Maligní nádory jater a transplantace
Oliverius M.
Klinika transplantační chirurgie, Transplantcentrum, IKEM, Praha
Úvod: Transplantace jater (TxJ) je všeobecně přijatou léčebnou metodou pro nemocné s ESLD (end stage liver disease).
Dlouhodobé výsledky z hlediska přežívání nemocných i štěpů jsou vynikající (pětileté přežívání > 70 %). Ačkoli první TxJ byly
indikovány pro nemocné s nádory, které nebylo možno řešit konvenčními chirurgickými postupy, postupně se indikace zúžily
na několik málo dia­gnóz s cílem dosažení podobného přežívání, jako mají nemocní s nenádorovými indikacemi.
Metodika: K TxJ jsou zařazováni nemocní s ESLD, kteří splňují kritéria k transplantaci. Z nádorových onemocnění indikujeme
k TxJ primární nádory jater a výjimečně s metastatickým postižením na podkladě NET. Nemocní s hepatocelulárním karcinomem (HCC) jsou indikování v rámci Milánských kritérii event. v rámci UCSF kritérií (University of California San Francisco kritéria) při vyloučení vaskulární invaze a špatného gradingu nádoru. Pa­cienti s cholangiocelulárním karcinomem (CCA) k TxJ zařazováni nejsou. Hemangioendoteliom (HeHe) je dobrou indikací k TxJ i při výskytu metastáz. Metastatické neuroendokrinní
20
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
Hereditárny angioedém Abstrakta
ako príčinavolných
bolestí sdělení
brucha
nádory (NET) jsou indikovány k TxJ na základě individuálního posouzení, které zohledňuje bio­logický věk nemocného, proliferační index, rozsah postižení a charakteristiku primárního nádoru. Jiné indikace k TxJ jsou spíše raritní. Transplantovali jsme
dvě nemocné s adenomy, pa­cienta s hemangiopericytomem, pa­cientku s desmoidem v rámci multiorgánové transplantace.
Soubor nemocných: Soubor nemocných transplantovaných v IKEM do roku 2014 zahrnuje 1 150 transplantací u 1 087 příjemců. Z toho 213 (18,5 %) transplantací bylo pro nádorová onemocnění. Jmenovitě pro HCC 118, incidentalom 59, CCA 8,
HeHe 13, NET 8 a 2 transplantace pro adenom. Pět TxJ bylo provedeno pro jiné příčiny (hepatoblastom, desmoidní nádor,
hemangiopericitom, aj.).
Výsledky: Celkové pěti‑ a 10leté přežívání nemocných a štěpů v sledovaném období bylo 83,9 %; 76,3 % a 79,6 %; resp. 70,8 %.
Pěti‑ a 10leté přežívání nemocných a štěpů transplantovaných pro HCC bylo 72 %; 40,97 % a 72 %; resp. 40,97 % (graf 1 a 2).
Z nemocných incidentálně transplantovaných pro CCA tři zemřeli a pět žije (nejdéle osm let). Z 13 pa­cientů transplantovaných
pro HeHe zemřel jeden bez souvislosti se základní dia­gnózou. Z osmi pa­cientů transplantovaných pro NET zemřeli dva.
Diskuze a závěr: TxJ je ideální léčebná metoda v případě včasně zachycených nádorů v terénu jaterní cirhózy, kdy léčíme zároveň nádor a jeho základní etiologickou příčinu, kterou je cirhóza. U necirhotických nemocných by indikace měla splňovat
podmínku minimálního očekávaného pětiletého přežívání více jak 50 %. V opačném případě tyto indikace znevýhodňují nemocné s ESLD, kteří by z TxJ profitovali více. Celosvětově přijatá kritéria jsou základním vodítkem, nicméně při indikacích
je nezbytné vzít do úvahu i lokální situaci – počet nemocných na čekací listině, úmrtnost a drop out z čekací listiny a v neposlední řadě i počty dárců. V případě krátké čekací doby a minimálním drop out lze indikace rozšiřovat, nicméně očekávaná
doba přežívání by i tak neměla klesnout pod 50 % v průběhu pěti let.
1,0
0,8
0,8
0,6
0,6
přežití
přežití
1,0
0,4
0,4
0,2
0,2
0,0
0,0
0
24
48
72
96
120
144
168
0
měsíce
24
48
72
96
120
144
168
měsíce
Graf 1 a 2. Přežívání nemocných a štěpů po transplantaci jater pro HCC.
Jak pečovat o příjemce jater 20 let od transplantace
H. Gottfriedová
Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha
Transplantace jater (TJ) je léčebná metoda, která zachraňuje život pa­cienta a významně zlepšuje jeho kvalitu. V souvislosti
s pečlivým výběrem dárců a příjemců, pokroky v chirurgické technice, se zdokonalováním imunosupresivní léčby se výsledky
transplantační léčby stále zlepšují. I při hladkém potransplantačním průběhu je většina přenosů jater spojena s celou řadou
komplikací. Imunosuprimovaní jedinci navíc reagují jinak než imunokompetentní jedinci – komplikace probíhají často aty-
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
21
Hereditárny
Abstrakta
volných
angioedém
sdělení
ako príčina bolestí brucha
picky, může chybět charakteristický klinický i laboratorní obraz. Dlouhodobý úspěch transplantační léčby je podmíněn především časnou dia­gnózou a účinnou léčbou komplikací.
Z časového hlediska odstupu po operačním výkonu (transplantaci) probíhá péče o jedince po TJ jako časná a pozdní potransplantační péče. Časná péče je soustředěna v transplantačním centru a je multioborová. Pozdní potransplantační péče
spočívá převážně v ambulantním sledování nemocného a řešení nejrůznějších komplikací. Nejčastějšími komplikacemi v časném potransplantačním období jsou akutní celulární rejekce, biliární komplikace, toxicita imunosupresiv, trombóza arteria
hepatica a infekce. K nejčastějším pozdním komplikacím patří komplikace vyplývající z imunosupresivní léčby, rekurence základního onemocnění ve štěpu a nádorová onemocnění. Přehled komplikací po TJ uvádí následující schéma:
1. chirurgické
1.1 cévní
1.2 biliární
1.3 ostatní
2. nechirurgické
2.1 komplikace vázané na imunosupresi
2.1.1 hypertenze
2.1.2 renální dysfunkce
2.1.3 diabetes mellitus
2.1.4 hyperlipoproteinemie
2.1.5 kostní nemoc
2.1.6 neurologické komplikace
2.1.7 oční a dentální komplikace
2.1.8 infekce
2.1.9 lymfoproliferativní onemocnění
2.1.10 maligní nádory
2.1.11 psychosociální a sexuální poruchy
2.2 komplikace štěpu
2.2.1 rekurence základního onemocnění
2.2.2 rejekce akutní, chronická
2.2.3 infekce
2.2.4 toxické změny
Přehled komplikací po TJ: Zvýšená pozornost by měla být věnována zejména rozvoji metabolického syndromu, kardiovaskulárních onemocnění, chronického onemocnění ledvin a maligních nádorů. Spolu s komplikacemi štěpu jsou tato onemocnění hlavní příčinou pozdní morbidity a mortality po TJ. Riziko nově vzniklého nádorového onemocnění po TJ je 2– 4× vyšší
než u běžné populace.
Hlavním a nejobtížnějším úkolem lékaře v potransplantační ambulanci je „vytitrovat“ dávku imunosuprese a určit tak
správný poměr mezi rizikem rejekce a mírou nežádoucích účinků imunosupresiv. Běžně užívaná imunosupresiva po TJ jsou
potentní léky, které mají četné nežádoucí účinky a vstupují do celé řady lékových interakcí.
Při rostoucím počtu transplantovaných pa­cientů není možné, aby péče o ně probíhala výhradně v transplantačním centru.
Racionální fungování potransplantační péče spočívá v jejím rozdělení mezi lékaře transplantačního centra, hepatologa nebo
gastroenterologa, praktického lékaře a příslušného specialisty v místě bydliště pa­cienta. Předpokladem toho je dostatečná
míra informovanosti těchto lékařů v oblasti transplantační medicíny a oboustranná dobrá komunikace.
Transplantační centrum by mělo být kontaktováno vždy v následujících případech: 1. nově zjištěné nádorové onemocnění; 2. nově vzniklá elevace jaterních enzymů a bilirubinu 1,5× a více nad horní hranici normy nebo další progrese v jejich
zvýšených hodnotách; 3. obtížná kontrola metabolických komplikací (hypertenze, diabetes mellitus, hyperlipoproteinemie,
renální dysfunkce); 4. nově vzniklá symp­tomatologie – teploty, úbytek hmotnosti, bolesti břicha, ikterus; 5. zavedení nového
léku do dlouhodobé medikace pa­cienta; 6. těhotenství u pa­cientky po TJ.
Literatura
Singh S, Watt K. Long‑term medical management of the liver transplant recipient: what the primary care physician needs to know. Mayo
Clinic Proc 2012; 87(8): 779– 790. doi: 10.1016/ j.mayocp.2012.02.021.
Levitsky J, Cohen SM. The liver transplant recipient: what you need to know for long‑term. J Fam Pract 2006; 55(2): 136– 144.
Trunečka P, Adamec M et al. Transplantace jater. Praha: Karolinum 2009.
22
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
Hereditárny angioedém Abstrakta
ako príčinavolných
bolestí sdělení
brucha
Virové hepatitidy
Sledování vertikálního přenosu viru hepatitidy C
L. Rožnovský, L. Kabieszová, L. Petroušová, I. Orságová
Klinika infekčního lékařství LF OU a FN Ostrava
Cíl práce: Vertikální přenos viru hepatitidy C (HCV) je prokazován u 5– 10 % dětí, jejich matky mají přítomnou viremii, při současné HIV pozitivitě matky je infikováno až 15 % dětí. Vertikální přenos HCV byl retrospektivně sledován v souboru 159 dětí
narozených v letech 1999– 2014, jejichž matky měly v anamnéze infekci HCV.
Metodika: Vyšetření u 159 dětí zahrnovala stanovení protilátek anti‑HCV a nukleové kyseliny HCV (HCV RNA) v šesti měsících věku a následně v půlročních intervalech do dvou negativních výsledků anti‑HCV. Vyšetření u většiny žen byla provedena
současně s prvním vyšetřením dítěte a zahrnovala jednorázové stanovení anti‑HCV a HCV RNA. Pokud nebyl u matky nebo
dítěte dostupný výsledek anti‑HIV, bylo vyšetření doplněno, u všech dětí i matek byl výsledek anti‑HIV negativní.
Soubor 159 dětí zahrnoval 96 dětí, jejichž matky měly pozitivitu HCV RNA, 24 dětí, jejichž matky měly negativní výsledek HCV RNA při pozitivitě anti‑HCV, a 39 dětí, jejichž matky neměly viremii vyšetřenu, ale alespoň jeden pozitivní výsledek
anti‑HCV byl zjištěn u dítěte nebo matky.
Výsledky: Vertikální přenos HCV byl prokázán u šesti dětí, z nichž pouze jediné spontánně vyloučilo virus v prvním roce života s následným vymizením protilátek anti‑HCV až v devíti letech věku. Vertikální přenos byl prokázán u pěti z 96 dětí (5 %),
jejichž matky měly přítomnou viremii, genotyp HCV matky a dítěte se vždy shodoval. Infekce byla rovněž prokázána u jednoho z 39 dětí, jejichž matky neměly HCV RNA vyšetřeno. Protivirová léčba byla aplikována u dvou dětí, první dítě trvale vyloučilo virus po léčbě konvenčním interferonem v pěti letech věku, druhé dítě bylo neúspěšně léčeno dvakrát, v šesti letech
konvenčním interferonem a v 10 letech pegylovaným interferonem s ribavirinem. Tři děti s chronickou hepatitidou C ve věku
tři, šest a devět let dosud neměly protivirovou léčbu.
Zastoupení dětí s pozitivitou anti‑HCV protilátek postupně klesalo, přitom do hodnocení nebylo zahrnuto šest dětí infikovaných HCV.
Pozitivita anti‑HCV byla zjištěna v šesti měsících věku u 121 z 132 (92 %) vyšetřených dětí, v roce věku u 24 ze 119 (20 %) dětí, v 18 měsících věku u pěti ze 45 (11 %) vyšetřených dětí, ale pozitivita anti‑HCV nebyla prokázána ani u jednoho z 15 dětí ve dvou letech věku.
Závěr: Vertikální přenos HCV je relativně vzácný, přesto se významně podílí na etiologii chronické hepatitidy C v dětském
věku. K vyloučení vertikálního přenosu HCV v běžné praxi postačuje stanovit anti‑HCV ve dvou letech věku, a to i vzhledem
k nedostupnosti protivirové léčby v dřívějším období.
HCV genotyp 4 u HIV/ HCV koinfikovaných pa­cientů z AIDS Centra Praha
V. Aster, D. Veselý, J. König, L. Machala, H. Rozsypal, D. Jilich, P. Chalupa, J. Hobstová, M. Staňková
Klinika infekčních a tropických nemocí 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha
Infekční oddělení, Krajská nemocnice Liberec, a. s.
Východiska: HCV genotyp (GT) 4 se vyskytuje zejména v Severní Africe. V Evropě, kde byl tento GT donedávna relativně
vzácný, je v posledních letech popisován jeho zvýšený výskyt, a to zejména u HIV/ HCV koinfikovaných homosexuálů. Tento
trend lze pozorovat i u pa­cientů z AIDS Centra Praha. Cílem práce je ověřit zastoupení HCV GT4 u HIV/ HCV koinfikovaných
pa­cientů z AIDS Centra Praha a srovnání výsledků léčby GT4 s výsledky léčby ostatních GT HCV.
Soubor a jeho definování: V AIDS Centru Praha probíhala v letech 2003– 2015 léčba VHC u 35 HIV/ HCV koinfikovaných
pa­cientů, z toho bylo 30 mužů a pět žen. Všichni měli HIV/ HCV koinfekci. VHC byla léčena u těchto 35 pa­cientů celkem 38×
(u tří pa­cientů došlo po úspěšné léčbě k reinfekci).
Použitá metodika: Všichni pa­cienti byli léčeni pegylovaným interferonem alfa 2b a ribavirinem dle doporučených léčebných
schémat v době léčby. U všech pa­cientů byla splněna kritéria pro hodnocení SVR (hodnocení HCV viremie 24 týdnů po skončení léčby) a byla hodnocena distribuce jednotlivých GT. U osob infikovaných GT4 byl navíc hodnocen způsob akvizice infekce. Úspěšnost terapie byla hodnocena jak v rámci celého souboru, tak v rámci jednotlivých GT. Soubor byl hodnocen retrospektivně ze zdravotnické dokumentace.
Výsledky a závěr: V souboru HIV/ HCV koinfikovaných pa­cientů byl v rámci 38 terapeutických cyklů zastoupen GT1 21×
(55 %), GT3 8× (21 %) a GT4 9× (24 %). SVR bylo dosaženo u GT1 u 9 z 21 (43 %), u GT3 u 4 z 8 (50 %) a u GT4 u 3 z 9 (33 %)
léčených pa­cientů. Průměrná úspěšnost léčby bez ohledu na HCV GT byla v rámci souboru 42 %.
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
23
Hereditárny
Abstrakta
volných
angioedém
sdělení
ako príčina bolestí brucha
U HIV/ HCV koinfikovaných pa­cientů léčených v AIDS Centru Praha byl HCV GT4 zastoupen jednou čtvrtinou. Všichni
pa­cienti s GT4 byli homosexuální muži.
Výsledky našeho pozorování potvrzují trend častějšího zastoupení HCV GT4 u HIV/ HCV koinfikovaných homosexuálů.
V léčbě těchto pa­cientů při užití dvojkombinace pegylovaného interferonu s ribavirinem byla zaznamenána nejmenší úspěšnost v dosažení SVR ve srovnání s výsledky léčby infekcí ostatními GT, a to i přesto, že se u pa­cientů s GT4 ve všech případech
jednalo o nedávnou HCV infekci. Naléhavě proto vyvstává otázka zpřístupnění moderních léčebných režimů pro tuto skupinu pa­cientů, která tak představuje základní rezervoár pro šíření GT4 do ostatních subpopulací.
Chronická hepatitída C a jej liečba – vlastné skúsenosti
V. Kupčová
III. interná klinika LF UK a UN Bratislava, SR
Úvod: Chronická hepatitída C je celosvetovo rozšírené infekčné ochorenie, ktoré predstavuje závažný medicínsky, spoločenský a ekonomický problém.
Cieľ práce: Práca je zameraná na retrospektívne vyhodnotenie odpovede na kombinovanú antivírusovú liečbu pri použití
dvojkombinácie antivirotík (pegylovaný interferon a ribavirín) vo viac rokov sledovanom súbore pa­cientov s chronickou hepatitídou C. Súčasne bolo cieľom práce porovnanie výsledkov liečby dvojkombináciou so skupinou pa­cientov liečených trojkombináciou antivirotík (pegylovaný interferon, ribavirín a proteázový inhibítor – boceprevir, alebo telaprevir).
Pa­cienti a metody: Pa­cientov liečených dvojkombináciou sme rozdelili do skupín podľa veku, pohlavia, vírusovej nálože,
stupňa fibrózy a genotypu vírusu a vyhodnotili sme odpoveď na antivírusovú liečbu (responderi, non‑responderi a relapseri).
Sledovali sme aj dynamiku hladiny ALT pred liečbou a následne v období 12, 24 a 48 týždňov od začiatku liečby, ako aj šesť
mesiacov od ukončenia liečby. Pri liečbe trojkombináciou sme vyhodnotili odpoveď na liečbu, jednotlivé nežiadúce účinky
liečby v individuálnych prípadoch a príčiny prerušenia liečby.
Výsledky: Pri použití liečby dvojkombináciou v sledovanom súbore dosiahlo trvalú virologickú odpoveď viac ako 80 %
pa­cientov. Pri použití liečby trojkombináciou prevažná väčšina pa­cientov dosiahla trvalú virologickú odpoveď, u časti
pa­cientov bola liečba prerušená pre nežiadúce účinky, alebo pre nepreukázateľný efekt liečby – pri kontrole virémie v jednotlivých intervaloch v priebehu liečby.
Záver: Priaznivé prognostické faktory trvalej virologickej odpovede bol mladší vek, nižší stupeň fibrózy, nižšia vírusová nálož
pred zahájením liečby a priaznivý genotyp. Na pozitívnom výsledku trvalej virologickej odpovede v našom viac rokov sledovanom súbore pri liečbe dvojkombináciou sa podieľal predovšetkým relatívne mladý vek, nižší stupeň fibrózy a nižšia vírusová nálož – ako faktory predikcie trvalej virologickej odpovede pri použití tejto liečby. Liečba trojkombináciou antivirotík
(interferon, ribavirín v kombinácii s boceprevirom alebo telaprevirom) umožňuje vysoké percento dosiahnutia trvalej virologickej odpovede. Nežiadúce účinky v priebehu liečby uvedenou trojkombináciou si vyžadujú častejšie kontroly laboratórnych parametrov, ako aj klinického nálezu.
Predikce dosažení SVR v léčbě HCV infekce kombinací s boceprevirem nebo telaprevirem na základě
exprese interferon‑ senzitivních genů
S. Fraňková1, M. Jirsa2, P. Urbánek3, M. Neřoldová2, D. Merta1, J. Špičák1, J. Šperl1
1
Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha
2
Centrum experimentální medicíny, IKEM, Praha
3
Interní klinika 1. LF a ÚVN Praha
Úvod: Trojkombinace (P/ R/ PI) peginterferonu, ribavirinu a proteázového inhibitoru 1. generace, tj. bocepreviru (BOC) nebo
telapreviru (TVR), zvýšila účinnost léčby HCV infekce. U pa­cientů s pokročilou fibrózou jater přesto nepřesahuje 50 % setrvalých virologických odpovědí (SVR), zejména při opakované léčbě. Predikce dosažení SVR na podkladě genotypu IL28B není
u pa­cientů s pokročilým onemocněním jater, kteří selhali v předchozí léčbě dvojkombinací P/ R, spolehlivá. Dosažení SVR lze
predikovat na základě snížené exprese ně­kte­rých interferon‑ senzitivních genů (ISG) v hepatocytech nebo v mononukleárech z periferní krve (peripherial blood mononuclear cells – PBMC), což bylo dosud popsáno pouze při léčbě P/ R. Cílem naší
práce bylo zjistit, zda na podkladě stanovení exprese transkripční aktivity ISG lze predikovat dosažení SVR i v případě trojkombinační léčby.
24
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
Hereditárny angioedém Abstrakta
ako príčinavolných
bolestí sdělení
brucha
Soubor pa­cientů: Dvacet šest pa­cientů s chronickou hepatitidou C, u nichž selhala předchozí protivirová léčba P/ R, bylo léčeno trojkombinací s BOC nebo TVR. Všichni pa­cienti měli pokročilou fibrózou jater (Metavir skóre ≥ 3), 24/ 26 mělo genotyp
HCV 1b, dva pa­cienti 1a. Celková doba léčby byla u všech 48 týdnů.
Metodika: Exprese ISG byla zkoumána v PBMC, jejichž izolace byla provedena centrifugací na Ficollovém gradientu při zahájení léčby a v týdnech 4, 8 a 12. Expresní profily jednotlivých ISG (IFNG, CXCL9, IFNLR1, IFI16, ISG15, IFI27 a USP18) byly
stanoveny metodou RT‑PCR a vztaženy k mediánu exprese skupiny zdravých kontrol (n = 7). Ke statistickému hodnocení
souboru byl použit Mann‑Whitneyho test a Chí‑ kvadrát, k porovnání změn exprese v čase pak Mann‑Whitneyho párový test.
Výsledky: Všichni pa­cienti dokončili plánovanou léčbu, SVR dosáhlo 9/ 14 pa­cientů léčených BOC (64 %) a 9/ 12 pa­cientů léčených TVR (75 %). Standardní prediktivní faktory, tj. odpověď na předchozí léčbu, genotyp IL28B, hodnota HCV RNA, stupeň
fibrózy (F3 vs. F4), věk, pohlaví a typ podávané léčby (boceprevir vs. telaprevir) se signifikantně nelišily u skupin pa­cientů,
kteří nyní SVR dosáhli a u kterých léčba selhala (NR). Rozdíly byly zjištěny v iniciální expresi ISG, která byla u všech zkoumaných genů snížena ve srovnání s kontrolami. Významný rozdíl v iniciální expresi byl zjištěn u genů CXCL9 (p = 0,01), IFNG
(p = 0,002) a USP18 (p = 0,03) mezi skupinami SVR a NR. Snížená exprese zmíněných genů spolehlivě predikovala dosažení
SVR s pravděpodobností 85– 95 %. V průběhu léčby se exprese ISFG nelišily mezi skupinou BOC a TVR, mezi skupinami SVR
a NR byl zjištěn rozdíl pouze v genu USP18 v týdnu 12.
Závěr: Snížená exprese ISG je příčinou nedosažení SVR i v případě trojkombinační léčby. Na základě iniciální exprese vybraných ISG lze spolehlivě predikovat dosažení SVR u pa­cientů s pokročilou fibrózou jater.
Akutní HEV infekce u pa­cientů po transplantaci jater – účinek a bezpečnost terapie ribavirinem
K. Chmelová, J. Šperl, E. Sticová, J. Špičák, P. Trunečka, S. Fraňková
Transplantcentrum, IKEM, Praha
Úvod: Akutní hepatitida E (HEV) může být závažnou komplikací u imunosuprimovaných pa­cientů, zejména u pa­cientů po orgánových transplantacích, u nichž je asi v 50 % případů akutní HEV spojena s progresí do chronicity s rychlou progresí jaterní
fibrózy. U chronické HEV infekce byla opakovaně popsána úspěšná léčba ribavirinem, u akutní formy tato data stále chybí.
Cílem naší práce bylo prokázat účinnost a bezpečnost léčby akutní HEV ribavirinem u pa­cientů po transplantaci jater (liver
transplantation – LTx).
Charakteristika pa­cientů: Akutní HEV infekce byla potvrzena u pěti pa­cientů po LTx 1, 3, 5 měsíců, 2 a 4 roky po transplantaci. Laboratorně byla u všech pa­cientů patrna elevace ALT, histologicky byla přítomna interface a lobulární zánětlivá aktivita, dobře kompatibilní s akutní virovou infekcí. Všichni měli pozitivní HEV RNA, genotyp 3, a tři pa­cienti měli zároveň pozitivní anti‑HEV IgM i IgG. Všichni pa­cienti měli protokol imunosuprese založený na takrolimu. Jeho redukce vedoucí ke
spontánní eliminaci viru nebyla vzhledem ke krátké době po LTx a riziku rejekce možná. U pa­cientů 4 a 5 potom byla již hladina takrolimu velice nízká. U všech pa­cientů jsme zahájili léčbu ribavirinem v dávce 600– 800 mg denně v závislosti funkci
ledvin. Plánovaná doba léčby byla pět měsíců.
Výsledky: Čtyři pa­cienti dosáhli negativní viremie a normalizace aktivity ALT ve 2. týdnu, jen jeden pa­cient až ve 4. týdnu
léčby. U dvou pa­cientů bylo nutno pro hemolytickou anémii podat transfuzi a erytropoetin, z důvodu anémie jeden z pa­cientů
ukončil léčbu předčasně již ve 12. týdnu. Kromě anémie nebyly pozorovány žádné další nežádoucí účinky. Čtyři pa­cienti dosáhli SVR, tj. měli negativní viremii 24 týdnů po ukončení léčby, 5. pa­cient je nyní v 5. měsíci terapie. U tří pa­cientů byla provedena protokolární bio­psie jeden rok po LTx, u žádného pa­cienta nebyly přítomny známky zánětlivé aktivity a progrese fibrózy ve srovnání s předchozí bio­psií.
Závěr: Léčba akutní HEV ribavirinem u pa­cientů po LTx je účinná a bezpečná. Časnou léčbou lze předejít progresi do chronické hepatitidy a poškození štěpu jater, a to zejména u pa­cientů, u nichž redukce imunosuprese není možná. Optimální
dávka ribavirinu a délka léčby musejí být stanoveny v dalších studiích.
Závažný průběh hepatitidy E, kazuistiky
L. Petroušová, I. Orságová, L. Rožnovský
Klinika infekčního lékařství LF OU a FN Ostrava
Úvod: Virová hepatitida E (VHE) se dříve vyskytovala v České republice zejména jako importované onemocnění z tropů
a subtropů vyvolané genotypem 1 a 2 s dominujícím fekálně‑orálním přenosem. V posledních letech je nejen v České repub-
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
25
Hereditárny
Abstrakta
volných
angioedém
sdělení
ako príčina bolestí brucha
lice, ale i v Evropě, zaznamenána vyšší incidence autochtonní VHE svázané s genotypem 3. V roce 2014 bylo v České republice hlášeno 299 případů VHE [1]. Onemocnění probíhá většinou jako nezávažné jaterní postižení s tendencí k samouzdravení. Závažný až fulminantní průběh VHE je častější u gravidních žen infikovaných genotypem 1 a 2, u pa­cientů s chronickým
jaterním onemocněním, s imunodeficitem nezávisle na genotypu [2]. Ve studii pa­cientů s chronickým onemocněním jater
se superinfekcí VHE dosahovala 12měsíční mortalita až 70 % [3]. U pa­cientů s chronickou hepatitidou B a superinfekcí VHE
se rozvinulo u 35 % pa­cientů jaterní selhání a mortalita byla 20 % [4]. Závažný průběh hepatitidy E byl příčinou i transplantace jater [5].
Popis případů: V roce 2014 a do března 2015 byli na Klinice infekčního lékařství hospitalizováni čtyři pa­cienti se závažným
průběhem hepatitidy E. Všichni byli muži, věkový průměr byl 68 let, v rozmezí od 55– 82 let. VHE byla prokázána sérologicky
i polymerázovou řetězovou reakcí u všech pa­cientů, žádný z nich nepobýval během posledního půl roku mimo Českou republiku. Přidruženým onemocněním byla u jednoho pa­cienta ulcerózní kolitida, dobře kompenzovaná, na léčbě mesalazinem. U dvou pa­cientů bylo přítomno onemocnění jater toxometabolické etiologie. Poslední pa­cient se léčil jen s hypertenzí,
ale jednalo se o nejstaršího pa­cienta ve věku 82 let. U všech pa­cientů se rozvinulo jaterní selhání, tři pa­cienti zemřeli, z toho
jeden v době čekání na transplantaci jater, čtvrtý pa­cient je nyní zařazen na transplantaci jater. Doba hospitalizace byla průměrně 47 dnů (40– 60 dnů). Všichni pa­cienti byli léčeni ribavirinem i kortikoidy, bez efektu na průběh onemocnění.
Závěr: Akutní hepatitida E představuje narůstající zdravotnický problém. Pa­cienti s imunosupresí nebo jaterním onemocněním jsou ohroženi jaterním selháním i v případě autochtonní hepatitidy E. Jediným preventivním opatřením je vyhýbat se
konzumaci nedostatečně tepelně upraveného masa. Vakcinace zatím není dostupná.
Literatura
1. SZU. Infekce v ČR – EPIDAT. [online]. Dostupné z: http:/ / www.szu.cz/ publikace/ data/ infekce‑ v‑ cr.
2. Wedemeyer H, Pischke S, Manns MP. Pathogenesis and treatment of hepatitis e virus infection. Gastroenterology 2012; 142(6):
1388– 1397. doi: 10.1053/ j.gastro.2012.02.014.
3. Acharya KS, Sharma KP, Singh R et al. Hepatitis E virus (HEV) infection in patients with cirrhosis is associated with rapid decompensation and death. J Hepatol 2007; 46(3): 387– 394.
4. Cheng SH, Mai L, Zhu FQ et al. Influence of chronic HBV infection on superimposed acute hepatitis E. World J Gastroenterol 2013;
19(35): 5904– 5909. doi: 10.3748/ wjg.v19.i35.5904.
5. Aherfi S, Borentain P, Raissouni F et al. Liver transplantation for acute liver failure related to autochthonous genotype 3 hepatitis E virus
infection. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2014; 8(1): 24– 31. doi: 10.1016/ j.clinre.2013.05.013.
Experimentální hepatologie
Hodnocení energetického metabolizmu izolovaných hepatocytů a mitochondrií potkana
po krátkodobém působení 3- brompyruvátu v podmínkách in vitro
R. Endlicher, O. Sobotka, Z. Drahota, Z. Červinková
Lékařská fakulta UK v Hradci Králové
Úvod a cíle: 3- brompyruvát (Br‑ Pyr) je analog pyruvátu, malá alkylující molekula, která má významné antikancerogenní
účinky. U nádorově změněných buněk inhibuje syntézu buněčné ATP. Br‑ Pyr inhibuje glykolýzu (především inhibicí hexokinázy II) a oxidativní fosforylaci. Přesný mechanizmus, kterým zasahuje do energetického metabolizmu buňky, však není
zatím jednoznačně objasněn. Cílem naší práce bylo sledovat vliv Br‑ Pyr na respiraci izolovaných hepatocytů a izolovaných jaterních mitochondrií potkana. V druhé části pokusu jsme se zaměřili na hodnocení změn mitochondriálního membránového
potenciálu (MMP) izolovaných jaterních mitochondrií po krátkodobém působení Br‑ Pyr.
Materiál a metody: Hepatocyty jsme izolovali dvoustupňovou kolagenázovou perfuzí z jater potkanů, samců kmene Wistar
(250 ± 30 g). Hepatocyty v K‑ médiu byly vystaveny působení Br‑ Pyr v rozmezí koncentrací 2– 50 µM po dobu 5 min. Citlivost
komplexu I a II respiračního řetězce vůči působení Br‑ Pyr jsme hodnotili pomocí vysokoúčinné respirometrie (Oxygraph 2k
OROBOROS, Austria). Mitochondrie jsme izolovali z jater potkanů metodou diferenční centrifugace. Izolované mitochondrie
byly vystaveny působení Br‑ Pyr v rozmezí koncentrací 10– 200 µM po dobu 10 min. Změny MMP indukované Br‑ Pyr při použití substrátů pro komplex I nebo pro komplex II dýchacího řetězce jsme hodnotili pomocí fluorescenční sondy – safranin O.
Pro měření jsme použili fluorescenční spektrofotometr (AMINCO‑ Bowman Series 2).
Výsledky: Prokázali jsme, že Br‑ Pyr v průběhu 10 min způsobuje statisticky významný pokles MMP v izolovaných mitochondriích.
MMP při použití 50 µM Br‑ Pyr poklesl po 5 min na 75 % a po 10 min na 35 %, měřeno pro komplex I. Pro komplex II byl MMP po pů-
26
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
Hereditárny angioedém Abstrakta
ako príčinavolných
bolestí sdělení
brucha
sobení Br‑ Pyr po 5 min 37 % a po 10 min pouze 13 % ve srovnání s kontrolními mitochondriemi. Dále jsme prokázali, že Br‑ Pyr inhibuje komplex I a komplex II; respirace izolovaných mitochondrií klesla při použití 20 µM Br‑ Pyr po 5 min na 56 % a po 10 min na
15 %, měřeno pro komplex I. Pokles spotřeby kyslíku za přítomnosti substrátu pro komplex II po 5 min působení Br‑ Pyr činil 22 %,
po 10 min působení 78 %. K obdobným výsledkům jsme dospěli i na permeabilizovaných hepatocytech. Získané výsledky prokázaly, že jak oxidace glutamátu + malátu tak oxidace sukcinátu je signifikantně inhibována 50 µM Br‑ Pyr (p < 0,01).
Závěry: Prokázali jsme, že Br‑ Pyr způsobuje změny MMP izolovaných mitochondrií. Míra poklesu MMP je závislá na koncentraci Br‑ Pyr v inkubačním médiu. Nicméně další měření respirace mitochondrií prokázalo, že změny MMP navozené Br‑ Pyr
nejsou způsobené rozpřažením respiračního řetězce a oxidační fosforylace, ale přímou inhibicí komplexu I a II. Výsledky respirace získané jak u permeabilizovaných hepatocytů, tak izolovaných jaterních mitochondrií dokládají, že se jedná o přímou
inhibici komplexu I a II účinkem Br‑ Pyr.
Tato práce byla podpořena programem: PRVOUK P37/ 02.
Hodnocení toxického působení 3- brompyruvátu v primární kultuře hepatocytů potkana
O. Sobotka, R. Endlicher, O. Kučera, Z. Červinková
Lékařská fakulta UK v Hradci Králové
Úvod a cíle: 3- brompyruvát (Br‑ Pyr) je halogenderivát pyruvátu s rozsáhlými protinádorovými účinky. Ačkoliv molekulární
mechanizmus působení této látky není ještě zcela objasněn, byla prokázána inhibice několika enzymů figurujících v energetickém metabolizmu nádorových buněk. Inhibice těchto enzymů vede jednak ke snížení tvorby ATP a také ke zvýšené
tvorbě reaktivních forem kyslíku (ROS). Toto má za následek zastavení proliferace a zahájení řízené buněčné smrti, či nekrózu nádorové tkáně. Tato práce je zaměřena na studium účinku Br‑ Pyr na hepatocyty potkana v primární kultuře po dobu
1– 20 hod.
Materiál a metody: Hepatocyty byly izolovány metodou dvoustupňové kolagenázové perfuze z jater potkanů, samců,
kmene Wistar (250 ± 30 g). Viabilita izolovaných hepatocytů, testovaná trypanovou modří, byla vždy > 90 %. Po přichycení
hepatocytů ke kolagenu (2 hod) byly buňky vystaveny účinku Br‑ Pyr (50– 300 µmol/ l) po dobu 1, 3, 5, 10 a 20 hod. Míra poškození hepatocytů byla posuzována ze změn aktivity celulárních dehydrogenáz (WST‑1), laktát dehydrogenázy (LDH) v kultivačním médiu a LDH leakage. Produkce ROS byla měřena pomocí fluorescenční sondy DCFDA. Funkční kapacita hepatocytů
po 20 hod expozici byla hodnocena pomocí produkce albuminu. Test na aktivovanou kaspázu 3 byl využit pro posouzení apoptotické smrti v buněčné kultuře. Mikroskopie s fázovým kontrastem sloužila k hodnocení morfologických změn hepatocytů
a fluorescenční mikroskopie JC‑ 1 byla využita k vizualizaci změn mitochondriálního membránového potenciálu.
Výsledky: Účinek Br‑ Pyr vykazoval koncentrační a časovou závislost. Již po 1 hod působení této látky byla snížená aktivita
celulárních dehydrogenáz hepatocytů u koncentrace vyšší než 150 µmol/ l (p < 0,01) a zvýšená aktivita LDH v médiu od koncentrace 300 µmol/ l (p < 0,01). Tato snížená viabilita buněk byla doprovázena zvýšenou tvorbou ROS značící oxidační poškození hepatocytů. Po 20 hod působení byla zjištěna snížená funkční kapacita hepatocytů kultivovaných s Br‑ Pyr od koncentrace 200 µmol/ l (p < 0,01). Zvýšená aktivita kaspázy 3 byla naměřena u hepatocytů kultivovaných s Br‑ Pyr o koncentraci
150 µmol/ l (p < 0,01). U koncentrace 300 µmol/ l byla aktivita kaspázy 3 pod detekční hranicí.
Závěr: V této studii jsme prokázali toxický účinek Br‑ Pyr na hepatocyty potkana in vitro. Míra buněčného poškození a případný typ buněčné smrti byly závislé na době expozice a koncentraci Br‑ Pyr v inkubačním médiu. Koncentrace v rozmezí
100– 200 µmol/ l vykazovaly poškození buněk spějící částečně k apoptóze a částečně k nekróze buněk, zatímco koncentrace
Br‑ Pyr od 300 µmol/ l způsobovaly pouze nekrotické poškození hepatocytů.
Tato práce byla podpořena grantem PRVOUK P37/ 02 a vnitřním grantem ROCHE 84123.
Modulace degradační dráhy hemu přírodními polyfenoly
J. Šuk1, K. Váňová1, K. Valentová2, V. Křen2, L. Vítek1, L. Muchová1
Ústav lékařské bio­chemie a dia­gnostiky, 1. LF UK v Praze
2
Mikrobio­logický ústav AV ČR, v. v. i., Praha
1
Úvod: Bilirubin má významné antioxidační a cytoprotektivní vlastnosti. Existuje negativní vztah mezi rizikem vzniku onemocnění způsobených zvýšeným oxidačním stresem a koncentracemi bilirubinu v séru. Tyto koncentrace jsou ovlivněny enzymy hemoxygenazou (HMOX) zodpovědného za produkci bilirubinu a bilirubin UDP‑ glukuronosyltransferazou (UGT1A1)
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
27
Hereditárny
Abstrakta
volných
angioedém
sdělení
ako príčina bolestí brucha
zodpovědného za jeho bio­transformaci v játrech. Cílem naší studie bylo zjistit, zda přírodní polyfenoly mohou zvýšit intracelulární koncentrace bilirubinu pomocí modulace degradační dráhy hemu.
Metodika: Buněčná linie lidského hepatoblastomu (HepG2) byla vystavena působení různých koncentrací polyfenolických
látek vyskytujících se v ostropestřci mariánském (Silybum marianum) silybinu A, B, AB; quercetinu a taxifolinu. Exprese
mRNA HMOX1 a UGT1A1 byla stanovena pomocí RT‑ qPCR, aktivita HMOX pomocí plynové chromatografie a intracelulární
koncentrace bilirubinu pomocí vysokotlaké kapalinové chromatografie.
Výsledky: Quercetin a taxifolin (10– 300 μM) významně snížily expresi UGT1A1 (2,25krát, p < 0,05). Expozice HepG2 buněk
silybinu A i B způsobila významný nárůst aktivity HMOX (219 ± 13 % a 148 ± 3 %, p < 0,05). Všechny přírodní polyfenoly signifikantně zvýšily intracelulární koncentrace bilirubinu v následujícím pořadí silybin A > silybin B > silybin AB > taxifolin > quercetin (p < 0,05).
Závěr: Expozice buněk HepG2 přírodním polyfenolům obsažených v ostropestřci mariánském zvýšila intracelulární koncentrace bilirubinu modulací klíčových kroků degradační dráhy hemu a mohla by být jedním z mechanizmů antioxidačního působení těchto látek.
28
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
Hereditárny angioedém ako príčina
Abstrakta
bolestíposterů
brucha
Abstrakta posterů
Arterioportální píštěl příčinou krvácení z jícnových varixů
K. Aiglová1, M. Köcher2, M. Konečný1
1
II. interní klinika – gastro‑enterologická a hepatologická LF UP a FN Olomouc
2
Radiologická klinika LF UP a FN Olomouc
Arterioportální píštěle mohou být někdy zjištěny jako příčina portální hypertenze a krvácení do GIT. Příčiny arterioportálních
píštělí jsou různé – v důsledku jaterní bio­psie, traumatu, jaterní cirhóza, tumory jater.
Arterioportální píštěle se nejčastěji manifestují krvácením z jícnových nebo gastrických varixů, ascitem, méně často srdečním selháním nebo průjmy.
V našem sdělení prezentujeme případ 44leté pa­cientky, která byla léčena pro autoimunitní hepatitidu. Chronická hepatitida pravděpodobně autoimunitního původu byla popsána v histologickém nálezu z jaterní bio­psie. Po čtyřech letech trvání nemoci se objevily známky portální hypertenze. Nejdříve ascites, který regredoval při diuretické léčbě, posléze krvácení
z jícnových varixů. Gastroskopicky byly popsány jícnové varixy ve čtyřech pruzích, fundální varixy, krvácení z varixu 4 cm nad
kardií. Byla provedena sklerotizace aethoxysklerolem. Pro recidivu krvácení bylo zvažováno zavedení TIPSu. Při kontrole radiologických nálezů zjištěna suspektní arterioportální píštěl, proto indikována arteriografie a. hepatica. Arteriograficky byla
zjištěna masivní arterioportální píštěl, provedena embolizace píštěle. Po výkonu se již krvácení z jícnových varixů neopakovalo, ascites vymizel a pa­cientka se cítí dobře.
Arterioportální píštěl byla nejspíše zodpovědná za portální hypertenzi a krvácení z jícnových varixů. Radioinvazivní ošetření s embolizací píštěle vedlo k vyřešení portální hypertenze u zmíněné pa­cientky.
Exprese molekul účastnících se vstřebávání hemového železa a regulačních molekul pro železo
v etážích duodenální sliznice
K. Balušíková1, M. Dostalíková1, I. Tachecí2, K. Krátká3, J. Horák3, J. Kovář1
1
Ústav bio­chemie, buněčné a molekulární bio­logie – oddělení buněčné a molekulární bio­logie, 3. LF UK v Praze
2
II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové
3
I. interní klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha
Vzhledem k absenci mechanizmu zajišťujícího regulované vylučování železa z organizmu, je velmi přísně regulována jeho absorpce. Nicméně, poruchy metabolizmu a vstřebávání železa prostřednictvím duodenálních enterocytů bývají pozorovány u různých chorob (hemochromatóza, chronické jaterní choroby, anémie z nedostatku železa, anémie chronických chorob, apod.).
Cílem studie bylo zjistit, zda v jednotlivých etážích duodena dochází k rozdílné expresi molekul účastnících se vstřebávání
hemového železa do enterocytu a molekul, které se uplatňují při regulaci množství železa v buňce. Tedy, zda existuje určité
predilekční místo, kde dochází ke zvýšenému vstřebávání železa, případně zda existuje nějaký gradient tohoto vstřebávání.
Studie navazuje na projekt zabývající se vstřebáváním nehemového železa.
Analýza byla provedena na vzorcích duodenální sliznice získaných při gastroskopii zdravých jedinců (pa­cienti s normálními
parametry metabolizmu železa). Vzorky byly odebrány u 10 pa­cientů ve třech etážích: těsně postbulbárně, 1– 2 cm pod Vaterovou papilou a v distálním duodenu (horizontální část). Analyzována byla genová exprese molekul účastnících se transportu
hemového železa do enterocytu a jeho následného zpracování: HCP1 (importér hemového železa do buněk), HO1, HO2 (hemoxygenáza 1, hemoxygenáza 2; metabolizují hem na železo, CO a biliverdin) a dále regulační molekuly IRP1 (iron regulatory protein 1), IRP2 (iron regulatory protein 2) a STEAP3 (metaloreduktáza).
Na úrovni mRNA byla zjištěna signifikantně stoupající exprese HCP1 s tím, že v porovnání s místem těsně postbulbárně byla
exprese zvýšena na 125 % na úrovni Vaterovy papily a na 181 % na úrovni distálního duodena (p = 0,0209). Signifikantní vzestup
byl rovněž zaznamenán u IRP1 (na 243 % na úrovni distálního duodena v porovnání s místem těsně postbulbárně, p = 0,0195)
a STEAP3 (na 157 %, p = 0,0161). U ostatních zkoumaných molekul (HO1, HO2, IRP2) statisticky významné rozdíly zjištěny nebyly.
Zdá se tedy, že zde existuje stoupající gradient vstřebávání železa do organizmu na úrovni vstupu hemového železa do enterocytu. Zajímavé je, že tento gradient je opačný než u vstřebávání železa nehemového.
Studie je podporována projekty UNCE204015 a PRVOUK31.
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
29
Hereditárny
Abstrakta
posterů
angioedém ako príčina bolestí brucha
Stanovení genové exprese HCP1, HMOX1 a HMOX2 v duodenu u pa­cientů
s poruchou metabolizmu železa
M. Dostalíková‑ Čimburová1, K. Balušíková1, K. Krátká2, V. Hejda3, J. Hnaníček2, J. Kovář1, J. Horák2
Ústav bio­chemie, buněčné a molekulární bio­logie – oddělení buněčné a molekulární bio­logie, 3. LF UK v Praze
2
I. interní klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha
3
I. interní klinika LF UK a FN Plzeň
1
Úvod: V roce 2005 byl objeven dlouho předpokládaný transportér hemu, zajišťující vstřebávání hemového železa ve střevě – HCP1 (heme carrier protein 1). Později bylo sice zjištěno, že tento transportér přenáší folát – PCFT, avšak nejnovější poznatky ukazují, že HCP1/ PCFT transportuje jak hem, tak folát a to s rozdílnou afinitou. Zajímavé je, jak se tento transportér podílí na příjmu železa do organizmu, zda je nějak regulován stavy s nedostatkem či nadbytkem železa, zda se mění jeho
exprese jako je tomu u DMT1 a FPN1 při vstřebávání nehemového železa. Ně­kte­ré ze studií na zvířecích modelech by tomu
mohly napovídat. Po vstupu hemového železa do enterocytu je hem metabolizován pomocí hemoxygenázy (HMOX). Vzniká
tak volné Fe2+, biliverdin a CO. Poté je Fe2+ procesováno jako v případě absorpce nehemového železa – buď uloženo do feritinu, nebo exportováno ferroportinem (FPN1) a po oxidaci hephaestinem navázáno na transferin a transportováno na místo
určení.
Pa­cienti a metody: Cílem studie bylo analyzovat expresi molekul účastnících se transportu hemového železa u pa­cientů
s poruchou metabolizmu železa – s hemochromatózou (HHC, n = 13; pa­cienti byli dále rozdělení do podskupin léčení a neléčení), s anémií z nedostatku železa (IDA, n = 17), s alkoholovým postižením jater (ALD, n = 24; pa­cienti byli dále rozdělení
do podskupin s anémií, bez přetížení železem a s přetížením železem) a u kontrol (n = 39). Analyzována byla genová exprese
HCP1, HMOX1, HMOX2 v duodenálních bio­psiích pomocí real‑ time PCR.
Výsledky: U žádné ze skupin pa­cientů (ať s nadbytkem či nedostatkem železa) jsme nedetekovali změněnou expresi transportéru pro hemové železo HCP1, tedy snahu organizmu i touto cestou regulovat množství vstupujícího železa do organizmu. V případě HMOX1 jsme detekovali snížení u HHC pa­cientů ve srovnání s kontrolami (na 0,548násobek, p = 0,0059)
a u HMOX2 zvýšení u ALD pa­cientů ve srovnání s kontrolami (1,278násobně, p = 0,0335). Následná analýza podskupin HHC
a ALD pa­cientů neodhalila změnu exprese vyšetřovaných molekul, která by byla podobná situaci pozorované při analýze absorpce nehemového železa. Byla detekována pozitivní korelace mezi HCP1 a HMOX1 (r = 0,3184, p = 0,0020) a dále mezi
HMOX1 a HMOX2 (r = 0,3494, p = 0,0006) na úrovni mRNA naznačující koordinovanou regulaci těchto genů.
Zdá se tedy, že se transportér HCP1 nechová jako molekuly účastnící se transportu nehemového železa (DMT1, FPN1),
tedy že v případě nedostatku železa (pa­cienti s anémií) či relativního nedostatku (léčení pa­cienti s HHC) mají tendenci absorpci železa zvyšovat a v případě nadbytku naopak snižovat.
Citlivost nesteatotických a ztukovatělých hepatocytů v primární kultuře vůči toxickému účinku
D‑ galaktosaminu
O. Kučera, H. Lotková, O. Sobotka, Z. Červinková
Lékařská fakulta UK v Hradci Králové
Úvod: Nealkoholové ztukovatění jater (non‑alcoholic fatty liver disease – NAFLD) se řadí k nejčastějším onemocněním jater
v ekonomicky vyspělých zemích. Steatotické hepatocyty vykazují řadu funkčních a morfologických odlišností od intaktních
hepatocytů. V minulých experimentech jsme prokázali zvýšenou citlivost ztukovatělých jater a steatotických hepatocytů
vůči toxickému působení ně­kte­rých hepatotoxinů. Cílem této práce bylo zjistit, zda hepatocyty potkana izolované ze steatotických jater vykazují rovněž zvýšenou citlivost k toxickému působení modelového hepatotoxinu D‑ galaktosaminu (GalN).
Metodika: Primární kultury nesteatotických a steatotických hepatocytů potkana byly připraveny z buněk izolovaných dvoustupňovou kolagenázovou perfuzí z intaktních jater, resp. z jater s dietně indukovanou steatózou. Následně byly kultury vystaveny účinku GalN (5– 40 mmol/ l) po dobu 24 hod. Míra poškození hepatocytů byla sledována pomocí leakage laktátdehydrogenázy (LDH‑ L). Podíl apoptózy na buněčné smrti byl posouzen z aktivit iniciačních (kaspáza 8, 9) a exekučních kaspáz
(kaspáza 3) v buněčném lyzátu. Produkce reaktivních kyslíkových derivátů (ROS) byla hodnocena pomocí fluorescenční
sondy DCFDA. Pro určení stupně lipoperoxidace byla měřena koncentrace malondialdehydu (MDA) v buněčném lyzátu.
Hodnocení mitochondriálního membránového potenciálu (MMP) bylo provedeno pomocí fluorescenční mikroskopie s využitím sondy JC‑ 1.
30
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
Hereditárny angioedém ako príčina
Abstrakta
bolestíposterů
brucha
Výsledky: Signifikantní zvýšení LDH‑ L bylo pozorováno od 30 mM GalN u nesteatotických buněk (p < 0,001), resp. od 20 mM
GalN u ztukovatělých hepatocytů (p < 0,05) oproti příslušným kontrolám. V žádné ze skupin hepatocytů inkubovaných s GalN
nedošlo ke statisticky významnému zvýšení aktivity kaspázy 3, 8 ani 9. Tvorba MDA a produkce ROS byla závislá na dávce
GalN a byla signifikantně vyšší u steatotických hepatocytů. K nárůstu produkce ROS došlo od 10 mM GalN u neztukovatělých (p < 0,05), resp. od 5 mM GalN u steatotických hepatocytů (p < 0,001). Signifikantní pokles MMP byl pozorován u nesteatotických hepatocytů až od 30 mM GalN (p < 0,05), zatímco u ztukovatělých buněk již od koncentrace 10 mmol/ l (p < 0,05).
Závěr: Steatotické hepatocyty vykazují vyšší citlivost vůči toxickému působení D‑ galaktosaminu oproti neztukovatělým hepatocytům v primární kultuře. V našem pokusném uspořádání se na galaktosaminem indukované buněčné smrti nesteatotických,
ani ztukovatělých hepatocytů významně nepodílí apoptóza.
Práce byla podpořena výzkumným programem PRVOUK P37/ 02.
Cytotoxický účinek mastných kyselin a jeho dopad na funkční kapacitu hepatocytů potkana
A. Moravcová, O. Kučera, Z. Červinková, V. Mezera, D. Rychtrmoc, H. Lotková
Ústav fyziologie, LF UK v Hradci Králové
Úvod: Kyselina olejová (OA) a palmitová (PA) mohou navodit steatózu v podmínkách in vitro. Literární údaje svědčí pro cytotoxický účinek především nasycených mastných kyselin. Cílem naší práce bylo ověřit, jaký vliv má indukce steatózy nasycenou
PA nebo nenasycenou OA, popř. jejich kombinacemi na cytotoxicitu a funkční kapacitu hepatocytů potkana v primární kultuře.
Metodika: Potkaní hepatocyty (kmen Wistar, 180– 220 g) byly izolovány metodou dvoustupňové kolagenázové perfuze
jater. Po přichycení na kultivační misky potažené kolagenem byly hepatocyty 24 hod inkubovány ve Williamsově E médiu
1. s OA či PA v koncentraci 0,125– 2 mM nebo 2. v kombinaci OA : PA – v poměru 3 : 1, 2 : 1, 1 : 1 o celkové koncentraci
0,5, 0,75 a 1 mM. Cytotoxicita byla posuzována dle LDH leakage a WST‑1 testu, funkční kapacita hepatocytů byla hodnocena z koncentrace albuminu v médiu. Obsah triacylglycerolů (TAG) sloužil k určení míry steatózy. K detekci apoptózy byla
měřena aktivita kaspázy 3, tvorba ROS byla kvantifikována pomocí sondy CM‑ DCFDA. Kultury hepatocytů byly barveny
JC‑ 1 k vizualizaci membránového potenciálu mitochondrií (MMP).
Výsledky: Obsah TAG v hepatocytech rostl v závislosti na dávce mastných kyselin (MK). Poškození hepatocytů nebylo přímo
úměrné míře steatózy. PA signifikantně zvyšovala LDH leakage od 0,25 mM koncentrace (p < 0,001), zatímco OA až od koncentrace 1 mmol/ l (p < 0,001). Se zvýšením LDH leakage korespondovala míra poklesu tvorby albuminu – PA snižovala produkci albuminu od koncentrace 0,25 mmol/ l (p < 0,001), zatímco OA až od koncentrace 1 mmol/ l (p < 0,05) ve srovnání s kontrolami. V případě PA byla od koncentrace 0,5 mmol/ l zaznamenána produkce ROS a zvýšená aktivita kaspázy 3 (p < 0,001).
Od koncentrace PA 0,75 mmol/ l klesal také MMP (p < 0,001). Oproti tomu OA nezpůsobila zvýšení aktivity kaspázy 3 a produkce ROS, ani pokles MMP. Všechny použité kombinace OA a PA navodily signifikantní zvýšení TAG v hepatocytech a zároveň nezpůsobovaly produkci ROS, aktivaci kaspázy 3, ani snížení MMP. Směs OA a PA ve finální koncentraci 0,5 mmol/ l
umožnila zachovat produkci albuminu na úrovni kontrol. Při použití směsi OA a PA v koncentracích 0,75 a 1 mmol/ l byla sice
produkce albuminu nižší než u kontrol (p < 0,001), avšak převyšovala produkci sníženou vlivem samotné PA ve shodné koncentraci (p < 0,001).
Závěr: Steatóza indukovaná PA byla provázena cytotoxicitou s výrazným poklesem funkční kapacity hepatocytů. OA ve
směsi s PA rovněž navodila steatózu, avšak s omezenými cytotoxickými účinky a téměř zachovanou funkční kapacitou
hepatocytů.
Práce byla podpořena grantem PRVOUK P37/ 02.
Pôsobí polyfenolový extrakt Pycnogenol hepatoprotektívne pri intoxikácii s CCl4 u potkanov?
O. Otrubová1, L. Turecký2, O. Uličná3, P. Janega4, J. Muchová2
1
Národné toxikologické informačné centrum, Klinika pracovného lekárstva a toxikológie LF UK a UN Bratislava, SR
2
Ústav lekárskej chémie, bio­chémie a klinickej bio­chémie, LF UK v Bratislave, SR
3
Farmakobio­chemické laboratórium, III. interná klinika LF UK a UN Bratislava, SR
4
Ústav patologickej anatómie, LF UK a UN Bratislava, SR
Úvod: Oxidačný stres je jedným z možných faktorov, ktoré sa podieľajú na iniciácii a progresii poškodenia pečene [1], akými
sú steatóza, hepatitída, fibróza, cirhóza aj hepatocelulárny karcinóm. Nadprodukcia voľných radikálov spôsobuje poškode-
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
31
Hereditárny
Abstrakta
posterů
angioedém ako príčina bolestí brucha
nie významných bio­molekúl, ako sú nenasýtené mastné kyseliny, proteíny a DNA. Organizmus sa proti oxidačnému poškodeniu bráni systémom, v ktorom antioxidanty a ich zoskupenie vzájomne spolupracujú. Medzi endogénne antioxidanty patria
enzýmy, ako superoxiddismutáza (SOD), glutatiónperoxidáza (GPx), kataláza (KAT) a niektoré nízkomolekulové látky [1,2].
Pre stúpajúcu tendenciu výskytu poškodení pečene, sa v posledných rokoch vedecký záujem zameriava na prírodné látky
a ich možné hepatoprotektívne účinky. Sem patrí aj štandardný prírodný extrakt z kôry borovice prímorskej (Pinus pinaster) – Pycnogenol® (Pyc). Vďaka prítomnosti flavonoidov má antioxidačné, protizápalové, imunomodulačné a antikarcinogénne účinky [3].
Cieľ: Cieľom tejto práce bolo zistiť vplyv podávania Pyc na vybrané bio­chemické (ALT, AST a bilirubín) a histologické parametre počas intoxikácie pečene s CCl4, ako aj na aktivitu antioxidačných enzýmov (SOD, GPx, CAT) v pečeni.
Usporiadanie experimentu a metódy: Potkanom kmeňa Wistar, (samce; 330– 380 g) bol i.p. podávaný 50% roztok CCl4 v olivovom oleji v dávke 1 ml/ kg 2× týždenne v priebehu 10 týždňov (skupina C). Vybranej skupine bol 10 týždňov denne podaný
Pyc v dávke 50 mg/ kg sondou do žalúdka (skupina CP). Kontrolná skupina (K) dostávala počas celej doby vodu. Na záver experimentu bola zvieratám v celkovej anestéze odobratá pečeň. Základné bio­chemické parametre v plazme sme stanovili komerčnými dia­gnostickými súpravami. V homogenátoch pečene boli aktivity enzýmov stanovené spektrofotometricky. Zároveň sme vyhodnotili mieru fibrózy pečeňového tkaniva.
Výsledky: U skupiny potkanov, ktorým sme podávali CCl4 (skupina C) sme podľa očakávania zistili zvýšené aktivity ALT a AST
ako aj hladiny celkového bilirubínu. V homogenátoch skupiny C sme zistili znížené aktivity antioxidačných enzýmov (SOD,
GPx aj KAT) v porovnaní so skupinou K. Fibróza pečene stanovená cez hladinu kolagénu bola u skupiny C významne zvýšená
v porovnaní s kontrolami. Podávanie Pyc zvýšilo aktivity ALT, AST, ako aj všetkých sledovaných antioxidačných enzýmov, aj
keď štatisticky významne len u SOD. Stupeň fibrózy bol však v tejto skupine (CP) vyšší ako v skupine C.
Záver: Podávanie Pycnogenolu® v dávke 50 mg/ kg zvyšuje poškodenie pečene, čo odzrkadľujú nielen aktivity ALT a AST, ale
aj miera fibrózy tkaniva. Poškodenie pečene môže byť vysvetlené znížením aktivity antioxidačných enzýmov, čo pravdepodobne ďalej zvyšuje oxidačný stres v tkanive poškodenom CCl4.
Literatúra
1. Ha HL, Shine HJ, Feitelson MA et al. Oxidative stress and antioxidants in hepatic pathogenesis. World J Gastroenterol 2010; 16(48):
6035– 6043.
2. Rice‑ Evans CA, Miller NJ, Paganga G. Structure‑antioxidant activity relationships of flavonoids and phenolic acids. Free Radic Biol Med
1996; 20(7): 933– 956.
3. Maimoona A, Naeem I, Saddiqe Z et al. A review on bio­logical, nutraceutical and clinical aspects of French maritime pine bark extract.
J Ethnopharmacol 2011; 133(2): 261– 277. doi: 10.1016/ j.jep.2010.10.041.
Morfologické změny v játrech potkana se streptozotocinem indukovaným diabetem po transplantaci
Langerhansových ostrůvků
E. Sticová, D. Jirák, E. Fábryová, J. Kříž
IKEM, Praha
Úvod: Transplantace izolovaných Langerhansových ostrůvků (LO) se provádí infuzí do portální žíly. Jaterní parenchym v okolí
LO je vystaven vysokým koncentracím inzulinu. Déletrvající hyperinzulinemie s nadměrnou stimulací inzulinových receptorů
je pokládána za jeden z možných rizikových faktorů vzniku primárních nádorů jater u pa­cientů s diabetem 2. typu. V této studii jsme monitorovali morfologické změny jaterní tkáně po transplantaci LO na zvířecím modelu.
Metodika: Syngenní LO (v suboptimálním množství 400/ 1 000) byly aplikovány do portální žíly či pod pouzdro ledviny zdravých a diabetických (po aplikaci streptozotocinu v dávce 50 mg/ kg) potkanů kmene Brown Norway. Morfologické změny jaterní tkáně byly sledovány pomocí magnetické rezonance (4.7T Bruker Biospec, sekvence gradientního echa s rozlišením
0,2 × 0,2 × 1,5 mm3) s využitím T1 kontrastní látky (intravenózní aplikace 60 ml, Gadobenate dimeglumine) v čase pět a osm
měsíců po transplantaci LO. Zároveň bylo provedeno standardní histologické vyšetření jaterní tkáně testovaných zvířat.
Výsledky: Skupina diabetických zvířat vyvinula zprvu prosté, po uplynutí 5– 6 měsíců objemné komplexní cystické útvary vystlané epitelem biliárního typu (cholangiomy), a to nezávisle na způsobu aplikace LO (pod pouzdro ledviny, do portální vény).
U zdravých potkanů byly nalezeny sporadické prosté cysty, většinou až po uplynutí osmi měsíců. U žádného z testovaných zvířat nebyly pozorovány primární hepatocelulární tumory a nebyla zastižena ani maligní nádorová transformace cholangiomů.
Závěr: Výsledky naší studie ukazují, že streptozotocin je zřejmě hlavním induktorem vzniku cholangiogenních cystických
lézí v játrech, avšak zvýšené koncentrace inzulinu se mohou podílet na jejich progresi.
32
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
Hereditárny angioedém ako príčina
Abstrakta
bolestíposterů
brucha
Monooxygenázový systém cytochrómu P‑ 450 a jeho zložky v pečeni zvierat s experimentálnym
diabetom II. typu
L. Turecký, E. Uhlíková, V. Kupčová, P. Ščigulinský
Ústav lekárskej chémie, bio­chémie a klinickej bio­chémie, LF UK v Bratislave, SR
III. interná klinika LF UK a UN Bratislava, SR
Úvod: Diabetes mellitus 2. typu sa považuje za dôležitý rizikový faktor vzniku nealkoholovej steatózy pečene (non‑alcoholic fatty liver disease – NAFLD). Nealkoholové steatotické poškodenie pečene siaha od jednoduchej izolovanej steatózy cez
nealkoholovú steatohepatitídu až po cirhózu pečene. NAFLD sa považuje za hepatálnu expresiu metabolického syndrómu.
V patogenéze tukového poškodenia pečene budú zohrávať dôležitú úlohu aj reaktívne radikály kyslíka. Jedným z možných
zdrojov reaktívnych radikálov v pečeni je monooxygenázový systém cytochrómu P‑ 450.
Cieľ práce: V našej práci sme sa zamerali na vyšetrenie jednotlivých zložiek monooxygenázového systému pečene – cyto­
chrómu P‑ 450, cytochrómu b5, NADPH‑ dependentnej cytochróm P‑ 450 (c) reduktázy, NADH‑ cytochróm c reduktázy
a NADH‑ cytochróm b5 reduktázy u zvierat s experimentálnym streptozotocínovým diabetom, indukovaným u novorodených potkanov, ktorý sa považuje za vhodný model pre diabetes mellitus II. typu.
Materiál a metódy: Experimentálny diabetes mellitus sme vyvolávali intraperitoneálnym podaním streptozotocínu novonarodeným potkanom – samcom kmeňa Wistar, na 2. a 9. deň života v dávke 45 mg/ kg telesnej hmotnosti. Zvieratá sme
zabíjali dekapitáciou vo veku 12 týždňov. Diferenciálnou centrifugáciou na ultracentrifúge MSE Superspeed 75 sme spracovali 10% homogenát pečene v izotonickom roztoku sacharózy a jednotlivé komponenty monooxygenázového systému
cytochrómu P‑ 450 sme stanovovali v mikrozómovej frakcii. Koncentráciu cytochrómu P‑ 450 a cytochrómu b5 sme stanovovali diferenciálnou spektrofotometriou, aktivity reduktáz sme vyšetrovali kinetickou UV‑ metódou.
Výsledky: Množstvo vyšetrovaných cytochrómov P‑ 450 a b5 sa v pečeni diabetických zvierat signifikantne zvyšovalo (cytochróm P‑ 450 o 80 %, cytochróm b5 o 30 %) v porovnaní s kontrolnými zvieratami. Druhou komponentou monooxygenázového systému cytochrómu P‑ 450 sú oxidoreduktázy, zabezpečujúce prenos elektrónov z redukovaných koenzýmov na cytochrómy. V pečeni experimentálnych zvierat dochádzalo ku štatisticky významnému zvýšeniu aktivity NADH‑ cytochróm c
reduktázy. Aktivity NADPH‑ dependentnej cytochróm P‑ 450 (c) reduktázy a NADH‑ cytochróm b5 reduktázy sa štatisticky
významne nemenili.
Závery: Zvýšené množstvá cytochrómu P‑ 450 a cytochrómu b5 svedčia o indukcii monooxygenázového systému v pečeni
diabetických zvierat. Zvýšenie aktivity systému cytochrómu P‑ 450 v pečeni diabetických zvierat by mohlo byť jedným zo
zdrojov zvýšenej tvorby reaktívnych radikálov kyslíka, ktoré môžu vznikať v aktívnom centre cytochrómu P‑ 450 v dôsledku
„uncouplingu“ monooxygenázových reakcií a uplatniť sa tak v patogenéze poškodenia tkaniva pečene a pri rozvoji diabetickej hepatopatie.
NADPH‑ generujúce enzýmy v pečeni zvierat s experimentálnym diabetom 1. a 2. typu
L. Turecký, V. Kupčová, E. Uhlíková
Ústav lekárskej chémie, bio­chémie a klinickej bio­chémie, LF UK v Bratislave, SR
III. interná klinika LF UK a UN Bratislava, SR
Úvod: NADPH predstavuje v bunke dôležitý koenzým zúčastňujúci sa na celom rade významných reakcií. Na rozdiel od
ostatných oxidačno‑ redukčných koenzýmov, ktoré sa zúčastňujú reakcií potrebných pre tvorbu energie, NADPH je koenzýmom redukčných syntetických reakcií (napr. syntéza vyšších mastných kyselín, deoxynukleotidov a katecholamínov).
NADPH je aj dôležitým koenzýmom v bio­transformačných a detoxikačných reakciach (monooxygenázový systém, redukcia glutationu). Zdrojom NADPH v hepatocytoch je hlavne pentózový cyklus (glukóza‑ 6-fosfát dehydrogenáza – G6PDH),
NADP‑ dependentná izocitrátdehydrogenáza (ICDH) a jablčný enzým (malic enzyme – ME).
Cieľ práce: Vyšetriť aktivitu NADPH‑ produkujúcich enzýmov v pečeni zvierat s experimentálnym diabetom 1. a 2. typu
a zhodnotiť ich aktivitu vo vzťahu k redukovanému glutationu.
Materiál a metódy: Ako model diabetu 1. typu sme použili experimentálny streptozotocínový (STZ) diabetes vyvolaný
u potkanov kmeňa Wistar‑ samcov o hmotnosti cca 200– 250 g, i.v. podaním STZ. Zvieratá dostávali denne s.c. Interdep inzulín v dávke 6 j/ kg. Zvieratá boli zabíjané osem týždňov po indukcii diabetu. Ako model diabetu 2. typu sme použili STZ diabetes vyvolaný u novorodených potkanov i.p. podaním STZ v dávke 45 mg/ kg na 2. a 9. deň života. Zvieratá boli zabíjané po
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
33
Hereditárny
Abstrakta
posterů
angioedém ako príčina bolestí brucha
12 týždňoch od vyvolania diabetu. Aktivity G6PDH, ICDH a ME boli stanovované spektrofotometrickými metódami, hladinu
redukovaného glutationu sme stanovovali spektrofluorometricky.
Výsledky: Vyšetrenie aktivity NADPH‑ generujúcich enzýmov (G6PDH, ICDH a ME) ukázalo vo všetkých troch prípadoch štatisticky významné zníženie aktivity v pečeni zvierat s experimentálnym diabetom 2. typu, pričom najvýraznejší pokles bol
v prípade G6PDH. Podobné zmeny sme zaznamenali aj v pečeni zvierat s experimentálnym diabetom 1. typu. Hladina redukovaného glutationu bola štatisticky významne znížená v pečeni zvierat s diabetom 2. typu. U zvierat s diabetom 1. typu bola
hladina redukovaného glutationu nezmenená v porovnaní s kontrolami.
Záver: Zníženie aktivity NADPH‑ generujúcich enzýmov bolo obdobné pri oboch typoch diabetu, čo svedčí o tom, že na patogenéze tejto zmeny budú participovať mechanizmy uplatňujúce sa pri oboch typoch diabetu. Jednou z príčin zníženého
množstva redukovaného glutationu v pečeni diabetických zvierat môže byť znížená regenerácia glutationu v dôsledku zníženej produkcie NADPH, ktoré je nevyhnutné pre regeneráciu redukovanej formy glutationu.
Vplyv poškodenia pečene CCl4 a podávania flavonoidov na monooxygenázový systém cytochrómu
P‑ 450 pečene
E. Uhlíková, J. Muchová, O. Otrubová, L. Turecký
Ústav lekárskej chémie, bio­chémie a klinickej bio­chémie, LF UK v Bratislave, SR
Úvod: V patogenéze hepatotoxického poškodenia sa často uplatňujú reaktívne radikály. Typickým príkladom je poškodenie
pečene CCl4, pri ktorom vznikajú pôsobením monooxygenázového systému cytochrómu P‑ 450 z CCl4 reaktívne radikály ako
trichlóretylový radikál CCl3 a trichlórperoxylový radikál CCl3O3. Flavonoidy sú prírodné látky, medzi ktoré patria napr. oligomérne proantokyanidíny, polyfenolové kyseliny, katechíny a ďalšie flavonoly. V mechanizme ich bio­logickej aktivity sa uplatňujú ich antioxidačné schopnosti, schopnosť chelátovo viazať redoxne aktívne prechodné prvky a iné bio­modulačné účinky.
Pycnogenol® je štandardizovaný extrakt izolovaný z kôry borovice Pinus pinaster. Je to zmes vo vode rozpustných flavonoidov a ďalších polyfenolov. Hlavnou zložkou sú prokyanidíny a fenolové kyseliny.
Cieľ práce: V našej práci sme chceli vyskúšať vplyv podávania Pycnogenolu® na rozvoj tetrachlórového poškodenia pečene
a aktivitu monooxygenázového systému cytochrómu P‑ 450 v pečeni experimentálnych zvierat.
Materiál a metódy: V pokuse boli použité potkany kmeňa Wistar‑ samce. Tetrachlórmetán sa podával v dávke 1 ml/ kg telesnej hmotnosti i.p. 2× týždenne. Pycnogenol® sme podávali v dávke 50 mg/ kg denne sondou do žalúdka. Kontrolná skupina (K)
dostávala len štandardnú potravu, cirhotická skupina (C) dostávala počas 10 týždňov CCl4, kontrolná pycnogenolová skupina
(KP) dostávala Pycnogenol® denne počas 10 týždňov a cirhotická skupina s Pycnogenolom® (CP) dostávala počas 10 týždňov
obidve látky. V sére experimentálnych zvierat sme vyšetrili aktivity ALT a AST. V pečeni sme vyšetrovali aktivity etoxykumarín O‑ deetylázy (ECOD), p‑ nitroanisol O‑ demetylázy (pNAD) a anilínhydroxylázy.
Výsledky: Ako ukázali výsledky vyšetrenia sérových parametrov, aktivita ALT aj AST sa v skupine zvierat s CCl4 signifikantne zvýšila oproti kontrolám (ALT: 7,33 vs. 0,4 μkat/ l, AST: 11,13 vs. 1,12 μkat/ l). Kontrolná pycnogenolová skupina
(KP) sa prakticky neodlišovala od kontrol. U zvierat s CCl4 a pycnogenolom boli hodnoty vyšetrovaných enzýmov vyššie ako
u zvierat dostávajúcich len CCl4 (ALT: 12,71 vs. 7,33 μkat/ l, AST: 13,88 vs. 11,13 μkat/ l). Vyšetrenie aktivity monooxygenázového systému ukázalo výrazný pokles ECOD aj pNAD u zvierat s CCl4 oproti kontrolám (ECOD: 22,8 vs. 100 %, pNAD:
28,7 vs. 100 %). U zvierat po podaní Pycnogenolu® a CCl4 bolo toto zníženie ešte výraznejšie (ECOD: 16,3 vs. 100 %, pNAD:
17,1 vs. 100 %). Samotný Pycnogenol® spôsoboval zvýšenie aktivity cytochrómu P‑ 450 (ECOD: 114 vs. 100 %, pNAD: 129 vs.
100 %).
Závery: Výsledky pokusu ukázali, že podávanie Pycnogenolu® neochránilo zvieratá pred poškodením CCl4, ale výsledky hovoria skôr o ťažšom poškodení pečene ako v prípade samotného CCl4. Jedným z možných vysvetlení by mohla byť indukcia
cytochrómu P‑ 450 Pycnogenolom®, čo naznačujú aj výsledky experimentu. Indukovaný cytochróm P‑ 450 potom môže rýchlejšie metabolizovať CCl4, čím by dochádzalo k vyššej tvorbe reaktívnych radikálov ako po podaní len samotného CCl4.
34
Gastroent Hepatol 2015; 69 (Suppl 1)
SIMEPREVIRUM
Odhalte cestu k vyléčení *
Jednou denně v kombinaci s P/R** k léčbě dospělých
pacientů s chronickou hepatitidou C G1 nebo G4 včetně
pacientů s koinfekcí HIV a jako režim bez interferonu***
u pacientů, kteří netolerují nebo nejsou vhodní k léčbě
interferonem s ribavirinem nebo bez ribavirinu****.1
Zkrácená informace o léčivém přípravku OLYSIO:
TTento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní
rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Můžete přispět
tím, že nahlásíte jakékoli nežádoucí účinky, které se u Vašich
pacientů vyskytnou.
Název: OLYSIO 150 mg tvrdé tobolky. Účinná látka: simeprevirum.
Indikace: Přípravek OLYSIO je indikován v kombinaci s dalšími
léčivými přípravky pro léčbu chronické hepatitidy C (CHC)
u dospělých pacientů. Dávkování a způsob podání: Doporučená
dávka přípravku OLYSIO je jedna 150mg tobolka jednou denně
s jídlem po dobu 12 týdnů. Přípravek OLYSIO je nutno používat
v kombinaci s jinými léčivými přípravky pro léčbu CHC. Před
zahájením léčby u pacientů s genotypem HCV 1a se doporučuje
provést testování na NS3 Q80K polymorfismus. Viz. úplná
informace o přípravku (SPC). Kontraindikace: Hypersenzitivita
na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní
upozornění a opatření pro použití: Účinnost přípravku OLYSIO
nebyla studována u pacientů nesoucích HCV genotypy 2, 3, 5
nebo 6. Nejsou k dispozici žádná klinická data o použití přípravku
OLYSIO u opakované léčby pacientů, u kterých selhala léčba
zahrnující HCV inhibitor proteázy NS3-4A. Interakce: Primární
enzym, který se účastní biotransformace simepreviru je CYP3A4
a další léčivé přípravky mohou mít klinicky významné účinky na
farmakokinetiku simepreviru prostřednictvím CYP3A4. Proto se
nedoporučuje současné podávání přípravku OLYSIO s látkami,
které jsou středními nebo silnými inhibitory nebo induktory
CYP3A4. Jaterní vychytávání simepreviru je zprostředkováno
OATP1B1. Inhibitory OATP1B1 mohou vyvolat mírné zvýšení
plazmatických koncentrací simepreviru. Viz. úplná informace
o přípravku (SPC). Fertilita, těhotenství a kojení: Odpovídající
a dobře kontrolované studie se simeprevirem u těhotných žen
nejsou k dispozici. Přípravek OLYSIO by měl být používán
v těhotenství nebo u žen ve fertilním věku pouze tehdy,
pokud předpokládaný přínos léčby převýší riziko. Pacientky
ve fertilním věku musí používat účinnou formu antikoncepce.
Není známo, zda se simeprevir nebo jeho metabolity vylučují
do lidského mateřského mléka. Riziko pro kojené novorozence/
děti nelze vyloučit. Je třeba se rozhodnout, zda přerušit kojení
nebo ukončit/zastavit léčbu přípravkem OLYSIO při zvážení
přínosu kojení pro dítě a přínosu léčby pro matku. Účinky na
schopnost řídit a obsluhovat stroje: OLYSIO nemá žádný nebo
má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.
Nežádoucí účinky: Během prvních 12 týdnů léčby byly nejčastěji
hlášenými nežádoucími účinky (incidence ≥ 5 %) nauzea, vyrážka,
pruritus, dyspnoe, zvýšení hladiny bilirubinu a fotosenzitivní
reakce. Ukončení léčby simeprevirem v důsledku nežádoucích
účinků nastalo u 0,9 % pacientů léčených simeprevirem
s peginterferonem alfa a ribavirinem. Viz. úplná informace
o přípravku (SPC). Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte
v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Druh
obalu a obsah balení: Matný promačkávací blistr obsahující 7
tobolek. Velikost balení 7 nebo 28 tobolek. Na trh nemusí být
uvedeny všechny velikosti balení. Doba použitelnosti: 2 roky.
Držitel rozhodnutí o registraci: Janssen Cilag International NV
Turnhoutseweg 30, B-2340 Beerse, Belgie. Registrační číslo:
EU/1/14/924/001 (7 tobolek), EU/1/14/924/002 (28 tobolek).
Datum revize textu: 03/2015. Přípravek je vázán na lékařský
předpis a je hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Dříve, než
začnete přípravek předepisovat, seznamte se, prosím, s úplnou
informací o přípravku (SPC), která je dostupná na vyžádání. Úplná
informace o přípravku je k dispozici v Souhrnu údajů o přípravku
nebo na adrese: Janssen-Cilag s.r.o., Karla Engliše 3201/6, 150
00 Praha 5, Tel: +420 227 012 254, fax: +420 227 012 328;
www.janssen.cz. Podrobné informace o tomto přípravku jsou
uveřejněny také na webových stránkách Evropské agentury pro
léčivé přípravky (EMA) http://www.ema.europa.eu
* vyléčení z hepatitidy C bylo definováno jako trvalá virologická
odpověď (SVR) s nedetekovatelnou hladinou HCV RNA
(< 25 IU/ml) na konci léčby a 24 týdnů po plánovaném ukončení
léčby (EOT) ve studii fáze IIb a HCV RNA < 25 IU/ml nebo
nedetekovatelná 12 týdnů po plánovaném EOT ve studii fáze lll
** peginterferon alfa a ribavirin
*** pro pacienty, kteří netolerují nebo nejsou vhodní k léčbě
interferonem a kteří naléhavě potřebují léčbu v kombinaci se
sofosbuvirem (+/- ribavirin)
**** na základě klinického posouzení každého jednotlivého pacienta.
Reference:
1. OLYSIO® Souhrn údajů o přípravku, 03/2015
PHCZ/OLYS/1114/0002a
THREE DAYS
OF HEPATOLOGY
I N PR A GUE
PRAGUE
HEPATOLOGY
MEETING 2016
Cirrhosis Complications of Cirrhosis
Cholestasis Liver Transplantation
Fibrogenesis Hereditary Liver Diseases
Alcoholic Liver Disease
Viral Hepatitis B and C Hot Topics
Organized by
Foundation of the
Czech Society of Hepatology
and Congress Prague
Under the Auspices
of Czech Society of Hepatology
September 22 – 24, 2016
Carolinum – CharleS univerSity prague i CzeCh republiC
and purkyně inStitute albertov, prague
offiCial WebSite: WWW.CeS-hep.Cz/phm2016
Tiráž
Gastroenterologie a hepatologie
Vedoucí redaktor (Editor-in-Chief)
prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.
Klinické a výzkumné centrum
pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s.
Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha 7
[email protected]
Zástupce vedoucího redaktora
pro Slovenskou republiku
(Editor for Slovak Republic)
prof. MUDr. Peter Mlkvý, CSc.
Oddelenie laserovej medicíny
Onkologický ústav sv. Alžbety
Heydukova 10, 812 50 Bratislava
Slovenská republika
[email protected]
Redakční rada (Editorial Board)
MUDr. Martin Bortlík, Ph.D.
doc. MUDr. Radan Brůha, CSc.
MUDr. Iveta Čierna, PhD.
doc. MUDr. Tibor Hlavatý, PhD.
doc. MUDr. Peter Jarčuška, PhD.
MUDr. Branislav Kunčak
doc. MUDr. Ladislav Kužela, CSc.
doc. MUDr. Jan Martínek, Ph.D., AGAF
MUDr. Katarína Mitrová, Ph.D.
MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D.
prof. MUDr. Julius Špičák, CSc.
prim. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D.
MUDr. Eduard Veseliny, PhD.
Mezinárodní redakční rada
(International Editorial Board)
L. Aabakken, P. D. Higgins, P. L. Lakatos,
D. A. Lieberman, J. H. Moon, W. Reinisch,
J. D. Wyae, V. Stanghellini
Výbor České gastroenterologické
společnosti
(Committee of the Czech Society
of Gastroenterology)
Předseda (Chairman)
M. Lukáš
Vědecký sekretář (Scientific Secretary)
J. Cyrany
Členové (Members)
M. Bortlík, A. Hep, R. Keil,
I. Líbalová, J. Martínek, V. Nosek,
J. Špičák, O. Urban, P. Vítek, Z. Zádorová,
F. Závada
Výbor Slovenskej gastroenterologickej
spoločnosti
(Committee of the Slovak Society
of Gastroenterology)
Predseda (Chairman)
L‘. Jurgoš
Vědecký sekretár (Scientific Secretary)
Z. Zelinková
Členovia (Members)
M. Bátovský, I. Čierna, M. Huorka, R. Hyrdel,
L. Kužela, B. Pekárek, E. Veseliny, J. Záň
Výbor České hepatologické společnosti
(Committee of the Czech Society
of Hepatology)
Předseda (Chairman)
P. Urbánek
Vědecký sekretář (Scientific Secretary)
J. Šperl
Členové (Members)
R. Brůha, Z. Červinková, T. Fejfar,
S. Fraňková, J. Horák, P. Hůlek, P. Husa,
J. Lata, S. Plíšek, L. Rožnovský, P. Trunečka,
L. Vítek
Výbor Slovenskej hepatologickej
spoločnosti
(Committee of the Slovak Society
of Hepatology)
Predseda (Chairman)
P. Jarčuška
Vědecký sekretár (Scientific Secretary)
J. Glasa
Emeritný predseda (Chairman Emeritus)
J. Holomáň
Členovia (Members)
M. Belovičová, J. Bočáková-Pastvová,
S. Hrušovský, M. Kaščák, M. Kováčová,
V. Kupčová, M. Oltman, I. Schréter,
L. Skladaný, M. Szántová, L. Turecký,
M. Zíma
© Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Praha 2015
Gastroenterologie a hepatologie
Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně ve spolupráci s nakladatelstvím Ambit Media, a. s.
Evidenční číslo MK ČR E 1234. ISSN 1804-7874 (Print) ISSN 1804-803X (On-line).
On-line verze je přístupná na adrese www.csgh.info
Časopis ČSGH je uveden na SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS,
INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca.
Nakladatel:
Ambit Media, a. s., Klicperova 604/8, 150 00 Praha
Adresa pro korespondenci: obchodní centrum Media Hall, Bidláky 20, 639 00 Brno
Odpovědná redaktorka: Mgr. Simona Nováková, e-mail: [email protected], tel.: +420 605 274 825.
Grafická úprava: Karel Zlevor
Objednávka předplatného na adrese:
[email protected]
Vychází 6krát ročně. Předplatné na rok činí 600 Kč (24 eur) + poštovné.
Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá:
Mgr. Blanka Turínová, MBA, e-mail: [email protected], tel.: +420 724 811 983
Toto číslo vychází 27. 4. 2015
38
www.cgs-cls.cz www.sgssls.sk www.csgh.info
REGISTROVÁN V LÉČBĚ HCV
V KOMBINACI S DALŠÍMI PŘÍPRAVKY1
• Dlouholetá zkušenost
1,2
• Jednoduchá aplikační forma
1
Pegasys® - Základní informace o přípravku
Léčivá látka: Peginterferonum alfa-2a. Držitel rozhodnutí o registraci: Roche Registration Limited, Welwyn
Garden City AL7 1TW, Velká Británie.
Terapeutické indikace: Chronická hepatitida C. Dospělí pacienti: přípravek Pegasys je indikován
v kombinaci s dalšími léčivými přípravky k léčbě chronické hepatitidy C (CHC) u pacientů s kompenzovaným
onemocněním jater. Pediatričtí pacienti ve věku 5 let a starší: přípravek Pegasys v kombinaci s ribavirinem
je indikován k léčbě chronické hepatitidy C u dosud neléčených dětí a dospívajících ve věku 5 let a starších,
kteří mají pozitivní nález HCV-RNA v séru. Při rozhodování o zahájení léčby v dětství je důležité vzít v úvahu,
že kombinovaná léčba vede k inhibici růstu. Reverzibilita inhibice růstu je nejistá. Rozhodnutí o léčbě má být
provedeno na základě individuálního zhodnocení pacienta. Chronická hepatitida B. Podroné informace
naleznete v Souhrnu informací o přípravku. Dávkování a způsob podání: naleznete v Souhrnu informací
o přípravku. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku, alfa interferony, nebo na kteroukoliv
z pomocných látek. Autoimunitní hepatitida. Závažná jaterní dysfunkce nebo dekompenzace jaterní cirhózy.
Novorozenci a malé děti do 3 let věku (přítomnost benzylalkoholu). Závažné kardiovaskulární onemocnění
v anamnéze. U nemocných koinkovaných HIV-HCV s cirhózou (Child-Pugh skóre ≥ 6). Kombinace
s telbivudinem. Novorozenci a malé děti do 3 let věku (přítomnost pomocné látky benzylalkoholu). Pediatričtí
pacienti, kteří v současné době trpí závažným psychiatrickým onemocněním nebo jej mají v anamnéze. Zvláštní
upozornění a opatření pro použití: psychiatrické obtíže a centrální nervový systém (CNS): U některých
pacientů v průběhu terapie interferony alfa, a to i po přerušení léčby, pozorováno závažné ovlivnění CNS,
zejména výskyt depresí, sebevražedných myšlenek a pokusů, dále agresivní chování, zmatenost a změny
mentálního stavu. Naleznete. Podroné informace naleznete v Souhrnu informací o přípravku. Interakce
s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Nedoporučuje se současné podávání ribavirinu
s didanosinem (jaterní selhání, pankreatitida, laktátová acidóza) a zidovudinem (zvýšené riziko anémie).
Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky při podávání přípravku Pegasys (většinou mírné
či středně závažné intenzity, které nevedly ke změně dávky nebo přerušení léčby): únava, pyrexie, rigor,
místní reakce na vpich, astenie, bolest; nauzea, průjem, bolesti břicha; anorexie, pokles hmotnosti; myalgie,
artralgie; bolest hlavy, insomnie, iritabilita, deprese, závratě, poruchy koncentrace, úzkost; dyspnoe, kašel;
alopecie, pruritus, dermatitida, suchá kůže. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte v chladničce
(2 °C – 8 °C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte předplněnou injekční stříkačku v krabičce, aby byl
přípravek chráněn před světlem. Dostupná balení přípravku: Pegasys® 180 mikrogramů/0,5 ml, Pegasys®
135 mikrogramů/0,5 ml v jedné předplněné injekční stříkačce. Registrační čísla: EU/1/02/221/005;
EU/1/02/221/006; EU/1/02/221/009; EU/1/02/221/007; EU/1/02/221/008; EU/1/02/221/010. Datum
poslední revize textu: 23.10.2014. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Léčivý
přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Další informace o přípravku získáte
z platného Souhrnu údajů o přípravku Pegasys nebo na adrese: Roche s.r.o., Dukelských hrdinů 52,
170 00 Praha 7; tel.: 220 382 111. Podrobné informace o tomto přípravku jsou uveřejněny na webových
stránkách Evropské lékové agentury (EMA) http://www.ema.europa.eu/.
1. PEGASYS® (pegylated interferon alfa-2a) Summary of Product Characteristics (SPC) 2014. 2. Clinical trials. http://www.clinicaltrials.gov/.
Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis
předpis. Léčivý přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Základní informace o přípravku najdete v přiloženém textu Zkrácená informace o přípravku. Podrobné informace získáte v platném
Souhrnu údajů o přípravku nebo na adrese rmy.
Roche s.r.o., Dukelských hrdinů 52, 170 00 Praha 7, tel.: 220 38 21 11, fax: 220 38 21 38
PEG/03.15/049/1132