Závazná přihláška na kemp 08/2016 Potvrzení o bezinfekčnosti

Závazná přihláška na kemp 08/2016
Vyplněný formulář s datumem v den odjezdu
přineste s sebou k odjezdu na soustředění.
Přihlašuji se závazně na volejbalové týdenní soustředění
ve dnech:
07.08. – 14.08. 2016
(odevzdejte nejpozději do 10.06.)
Jméno, příjmení:
...........................................................
Narozen: ...................................
Škola:
...........................................................
Třída:
...................................
Adresa bydliště:
Ulice / č.p.:
...........................................................
Město:
...........................................................
Prohlášení rodičů o schopnosti dítěte absolvovat volejbalové soustředění
Potvrzení o bezinfekčnosti
Prohlašuji, že podle posledního záznamu lékaře ve zdravotním a očkovacím
průkazu dítěte (jméno a příjmení):
…………………………………………
Narozen/a:
…………………………………………
Bydlištěm:
……………………………………………………………
je schopen/na se zúčastnit volejbalového soustředění v termínu 07. – 14. 08. 2016
Jméno a příjmení zákonného zástupce:
……………………............................................
- bez omezení
Kontakt na zákonného zástupce – telefon a e-mail
……………………............................................
- s omezením (a jakým)
(nehodící se škrtněte)
ORGANIZAČNÍ POKYNY A ZÁSADY:
Přihlášený bere na vědomí, že účast je dobrovolná a že souhlasí s propozicemi, souhlasí také s
možností publikování fotografických materiálů či videí ze soustředění za účelem propagace (tiskoviny,
WEB a facebook VoCe-čka). Zároveň si je vědom, že osobní zdravotní připojištění je individuální
záležitostí člena, nikoliv organizátorů. Vedoucí soustředění nezodpovídají za problémy či zranění
vyplývající z neuposlechnutí jejich pokynů a porušení všeobecných bezpečnostních pravidel.
Bližší informace k platbě, seznam věcí, odjezd-příjezd atd. zašleme později. Kapacita kempu je
omezena, přednost mají členové VoCe.čka a dříve přihlášení!
Zde napište případné chronické nebo alergické onemocnění Vašeho dítěte, které by si mohlo
vyžádat omezení při absolvování soustředění:
Seznam označených léků, které syn/dcera poveze s sebou: lék + dávkování
Co by měl trenér vědět:
Užívané léky (druh, dávkování + zda má přihlášený vlastní léky s sebou):
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Alergie:
................................................................................................................................
Všechny vlastní léky označte čitelně jménem účastníka !
Současně prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil výše jmenovanému dítěti změnu režimu a
okresní hygienik mu nenařídil karanténní opatření. Není mi též známo, že v posledním týdnu
přišlo dítě do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Jsem si vědom(a)
právních následků, které by mě postihly, kdyby toto prohlášení nebylo pravdivé.
Všechny vlastní léky označte čitelně jménem účastníka !
Podpis přihlašovaného
Podpis zákonného zástupce
Datum (den odjezdu):
............................................
............................................
Podpis zákonného zástupce:
…………………………
……………………………………