3-1-Rozšířená neodkladná resuscitace

Rozšířená neodkladná
resuscitace
Eduard Kasal
ARK LFUK a FN Plzeň
I. Odborné sympózium České resuscitační rady
Praha 2011
Nejdůležitější změny
Zvýšený důraz na
• zajištění minimálně přerušované vysoce
kvalitní srdeční masáže s minimálními
přestávkami pouze pro provedení
specifických úkonů
• Časnou detekci nemocných v těžkém
stavu a zajištění jejich náležité léčby v
prevenci zástavy oběhu
Nejdůležitější změny
Zvýšený důraz na
• Detekci nemocných v těžkém stavu,
zajištění náležité léčby v prevenci
nemocniční NZO
• Varovné známky rizika NZO v
přednemocniční péči
• Není nadále doporučována žádná
konkrétní doba provádění KPR před
defibrilací.
Nejdůležitější změny
Zvýšený důraz na
• Provádění srdeční masáže během nabíjení
defibrilátoru k minimalizaci přerušení
masáže před podáním defibrilačního
výboje max. na 5 sekund
• Provádění prekordiálního výboje jen
zkušeným záchranářem během 20 vteřin
po vzniku fibrilační zástavy oběhu (ICU,
EM)
Nejdůležitější změny
Zvýšený důraz na
• Možnost provedení 3 defibrilačních výbojů
po sobě na pracovištích intervenční
kardiologie v průběhu katetrizace nebo
časně po KCH operacích a při náhlém
vzniku defibrilovaného rytmu u
monitorovaných nemocných
• Nadále není doporučováno tracheální
podání léků u dospělých a u dětí
Nejdůležitější změny
Zvýšený důraz na
• Snížena priorita časného zajištění
dýchacích cest tracheální intubací – pouze
zkušení záchranáři s minimálním
přerušením masáže
• Včasné použítí kapnometrie k ověření
správné intubace, k monitoraci účinnosti
KPR a obnovení spontánního oběhu
• Potenciální přínos ultrasonografie v ALS k
vyloučení reverzibilních příčin NZO
Nejdůležitější změny
Zvýšený důraz na
• Potenciální škodlivost hyperoxie po obnovení
spontánního oběhu – cílové hodnoty SaO2 =
94-98%
• Léčení poresuscitačního syndromu
• Komplexní poresuscitační péče podle
léčebného protokolu se podílí na zlepšení
přežití nemocných po NZO
Nejdůležitější změny
Zvýšený důraz na
• Provádění PCI v indikovaných případech s
obnovením oběhu po KPR
• Používání predikčních faktorů se ukazuje
jako nespolehlivé a nadále se nedoporučuje
Praktické poznámky
Rozpoznání srdeční zástavy
• pohmat tepu na velkých tepnách je nepřesná
•
•
•
•
•
•
diagnostická známka pro laiky i pro
profesionální zdravotníky
gasping je přítomen u 40% zástav oběhu
obtíže při odlišení od spontánního dýchání
gasping je indikací k okamžitému zahájení
masáže
u dospělých je nejčastěji primární srdeční
zástava
ihned masírovat
nezdržovat se čistěním úst…
Algoritmus ALS
Rozdělení nemocných na skupiny podle typu
srdečního rytmu:
1. Rytmus léčitelný defibrilací (KF/KT)
2. Rytmus defibrilací neléčitelný (asystolie,
PEA=EMD)
Airways
• Tracheální intubace – spolehlivá, ale
• Pouze velice zkušení
• Rychle s potřebou minimálního přerušení masáže
• Laryngoskopie při masáži
• Přerušení masáže jen na intubaci hrtanu do 10 s.
• Při nesnázích intubaci odložit do obnovení funkčního
oběhu a
• použít supraglotické pomůcky
Zajištění A
• tracheální intubací
• LMA
• Kombi rourkou
• Dýchání pokračuje frekvencí 10 dechů/min.
• Bez přerušování srdeční masáže
„A“ + „B“
• výměna zachránců po 1-2 minutách
= prevence únavy
• minimalizovat dobu přerušení masáže
„B“
velikost dechového objemu = normální vdech
VT = 66-7 ml / kg t. hm.
• umělý vdech - trvale vydechovat do zvednutí
hrudníku - 1 sec. jako při normálním dýchání
• 2 vdechy nesmí trvat déle než 5 sec.
Zdůvodnění:
nitrohrudní tlak
žilní návrat
koronární perfuzní tlak
distenze žaludku (1 L x 0,5 L)
Hyperventilace škodí!!!
Zevní nepřímá srdeční masáž
•
•
•
•
•
•
•
střed hrudníku – spojnice bradavek – dolní
polovina sterna
propletené prsty
alespoň 100/min., ne víc než 120/min.
ruka na místě masáže,
úplné uvolnění tlaku na hrudník
komprese : dekomprese = 1 : 1
hloubka komprese alespoň 5 cm, ne víc než 6 cm
Spojnice
prsních
bradavek???
Střed hrudníku
= spojnice prsních bradavek
ramena, klíční
kosti
prsní kost
dolní část
hrudního koše,
spodní žebra
?
Přístroje pro mechanickou
srdeční masáž
• Auto Pulse
• LUCAS
Výhody:
• Standardně prováděná masáž
• Vysoce kvalitní masáž (sTK kolem 100 mm Hg)
• Přístroj se neunaví
• Možnost masáže při transportu
• Možnost defibrilace bez přerušení masáže
• Možnost masáže při PCI
• Není vyšší výskyt komplikací
Defibrilace
Je – li dostupný defibrilátor - včasně
• AED
= integrální součást BLS,
ale i v nemocnici
• manuální defibrilace – součást ALS
• při identifikaci rytmu léčitelného elektrickou
defibrilací
• podáme 1 výboj
• masírovat při nabíjení
Rizika
• Dodržovat bezpečnostní opatření
• Riziko poranění při defibrilaci je malé,
zvláště při použití 2 párů rukavic přes
sebe
• Riziko přenosu infekce je malé
• Kde je známa přítomnost choroby –
zajistit náležitá opatření
Defibrilace
• defibrilace
- pouze jedním výbojem o energii
360 J- (mono)
resp. 150 – 200 (360 J)- (bifáze)
• bez ohledu na výsledný rytmus po defibrilaci a na
obnovení oběhu nebo dýchání
pokračujeme v KPR
30 : 2 okamžitě po defibrilaci 2 minuty
• u bifazického výboje - možnost užití strategie
fixní nebo eskalační energie
• při recidivě FK – užít výboj s energií posledního úspěšného výboje
• u dětí 4 J/kg
Defibrilace
Strategie 3 výbojů
• při VT/VF během katetrizace
• v časném pooperačním období v kardiochirurgii
• u monitorovaných /při připojení k defibrilátoru
Postup při KPR u rytmu léčitelného defibrilací
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
1. defibrilace 360 /150 – 200 J
2 minuty KPR 30:2
Kontrola rytmu
při defibrilovatelném rytmu
2. defibrilace 360 / 150 – 360J
2 minuty KPR 30:2
Kontrola rytmu
při defibrilovatelném rytmu
3. defibrilace 360 / 150 – 360J
adrenalin 1 mg + amiodaron 300 mg před 4.
defibrilací i.v. nebo i.o.
za pokračující masáže
2 minuty KPR 30:2
Kontrola rytmu
při defibrilovatelném rytmu
4. defibrilace
Postup při KPR u rytmu léčitelného defibrilací
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Pokračování algoritmu
Přerušování masáže je škodlivé
Kontrola rytmu = rytmus nevyžaduje léčbu
defibrilací - úzké, pravidelné komplexy
Kontrola tepu na velkých tepnách
Je-li koordinovaný rytmus v průběhu 2 minut KPR
– nepřerušovat, pokud nejsou známky obnovení
funkčního oběhu
Jsou-li známky obnovení funkčního oběhu
poresucitační péče
Posouzení účinnosti KPR
Kapnometrie – ETCO2
•
•
•
•
K identifikaci správné intubace
Při poklesu < 1,4 kPa – malá šance na obnovcení cirkulace (ROSC)
Nutnost zlepšení kvality masáže
Časný indikátor obnovení oběhu
Ultrazvuk
• Potenciální role během ALS
Asystolie versus jemnovlnná KF
Při pochybnostech mezi asystolií a jemnovlnnou KF
nedefibrilovat
Pokračovat v KPR, úspěch defibrilace je
nepravděpodobný
Naděje na zlepšení amplitudy KF a úspěšnost defibrilace
Kardiostimulace
• při symptomatické bradykardii rezistentní
k účinku anticholinergik
• AV blok
• při asystolii v přítomnosti P vln
Oxygenace
Možnost potenciálního poškození hyperoxií po ROSC
• Monitorovat SpO2 a krevní plyny
• Titrovat FiO2 k dosažení SaO2 = 94-98%
D - léky
• kyslík
• adrenalin
• antiarytmika
• atropin
• ECAB má prioritu před D
• Nepřerušovat KPR při podávání léků !!!
Zajištění přístupu do oběhu pro
podání léků
• periferní žilní vstup
• na končetinách
• zevní jugulární žíla
Důležité !!!
• zapláchnutí léku 20 – 40 ml FR
• zavedení CŽK při KPR není indikováno
Zajištění přístupu do oběhu pro
podání léků
• intraoseální přístup
• u dětí i u dospělých
- nástup účinku jako při podání do CŽK
- možnost laboratorního vyšetření z kostní dřeně
- dávky stejné jako i.v.
Zajištění přístupu do oběhu pro
podání léků
• tracheální podání léků u dospělých ani u dětí
se již nedoporučuje !!!
- možnost užití u dětí do 1 roku
- podle pravidel Guidelines 2005
- adrenalin 3 – 10 x vyšší dávka než i.v.
- naředění 1-3ml u dětí
D - léky
Nejsou řádně vedené studie prokazující účinek
jakéhokoliv doporučovaného vasopresoru
Adrenalin
• na základě studií na zvířatech
koronární a mozkový perfuzní tlak
• u FK může zlepšit úspěšnost defibrilačního výboje
• dávka 1 mg i.v. à 3 – 5 minut
• Konsensus: podat adrenalin když FK/KT přetrvává
po 3 defibrilačních výbojích současně s
amiodaronem
D - léky
Adrenalin = hlavní vasopresor užívaný
při KPR
Adrenalin - preferován též v léčbě
anafylaktické reakce
Adrenalin = lék 2. linie u kardiogenního
šoku
D – léky
Antiarytmika
Není prokázán vliv jakéhokoliv antiarytmika při KPR na
zvýšení přežití a propuštění z nemocnice
• Amiodaron
• u FK rezistentní na defibrilační výboj
• před 4. defibrilačním výbojem
• 1. dávka 300 mg
• další možná dávka 150 mg
• pokračovat 900 mg/den kontinuálně
• lidokain – dtto guidelines 2005
Atropin
Nadále nedoporučena plná vagolytická
dávka 3 mg
u
• asytolie
• PEA s frekvencí < 60/ min.
Indikace: bradykardie
Dávka: 0,5 mg do celkové dávky 3 mg
Asystolie a
bezpulzová elektrická aktivita (PEA)
• často způsobeny reverzibilními potenciálně léčitelnými
příčinami
• bez jejich identifikace a účinné léčby – malá naděje na
obnovení oběhu
Asystolie a PEA
Potenciálně léčitelné reverzibilní příčiny
4H
•
•
•
•
Hypoxémie
Hypovolémie
Hyper a hypokalémie, hypokalcémie, acidóza
Hypotermie
4T
•
•
•
•
Tenzní PNO
Tamponáda srdeční
Toxické příčiny
TEN
Poresuscitační péče
• Obnovení funkčního oběhu je 1. krokem k
úplnému zotavení po zástavě oběhu.
• Léčebné intervence v poresuscitačním období
pravděpodobně signifikantně ovlivní outcome.
• Individuální přístup k jednotlivým případům.
• Léčba na vhodné JIP.
Poresuscitační péče
• Revaskularizační léčba (PCI, trombolýza)
• Uvolnění cytokinů → Sepsis-like syndrom, MODS
• Přiměřená úroveň monitorování → stabilizace TK a CO
• Léčba hypokalémie
• Mozková perfuze - hyperémie → 15-30 minut reperfuze
→ generalizovaná hypoperfuze → ztráta mozkové
autoregulace → závislost na MAP
•Nedopustit hypotenzi
↓ průtok krve mozkem
→ zhoršení neurologických následků
Poresuscitační péče
• Sedace
• Léčba křečí
• Léčba hyperpyrexie
• Hypertermie – častá v prvních 48 hodinách po
KPR
• Zvýšení rizika zhoršení neurologických
následků s každým stupněm nad 37° C
• Nutnost léčby každé hyperpyrexie v průběhu
72 hodin po KPR
Léčebná hypotermie
Střední léčebná hypotermie 32 - 34° C – potlačuje řadu
chemických reakcí spojených s reperfuzí
Indikace:
bezvědomí po KPR
funkční oběh
soulad s doporučením ILCOR 10/2002
- optimální teplota zchlazení: 32-34°C
- rychlost zchlazení: maximální
- délky hypotermie: 24 hod.
- rychlosti ohřátí: pomalá, max. 0,25-0,5°C
- metody chlazení
- vnitřní
- zevní
- pozor na chladovou stresovou reakci
- pozor na vedlejší účinky
Léčebná hypotermie
Nezavedení léčebné hypotermie
v indikované skupině
nemocných po KPR
je v ČR postup non-lege-artis.
Další léčba
Prevence hyperglykémie
Prevence hypoglykémie
≤ 10 mmol/L
Hodnocení prognózy postiženého mozku - nespolehlivé
•
•
sérová neuron-specifická enoláza
protein S-100B
Děkuji…