přednáška J.Martináskové

FARMACEUTICKÁ PÉČE O
PACIENTY S OČNÍMI
POTÍŽEMI
Mgr. Jana Martinásková
Lékárna Modrá hvězda
Bílovec
• SYNDROM SUCHÉHO OKA
• GLAUKOM
SYNDROM SUCHÉHO
OKA
Projevy
•
•
•
•
•
•
•
Pocit cizího tělesa, písku
Pocit suchého oka
Pocit tlaku v oku
Pálení očí, zarudnutí
Únava očí
Citlivost na světlo
Paradoxně nadměrné slzení
Zdravé oko
• Lipidová vrstva
• Vodná vrstva
• Vrstva mucinu
• Epitel rohovky
Suché oko
Příčiny
•
•
•
•
•
•
Věk
Celková onemocnění (RA, lupus, DM aj)
Menopauza
Klimaktické vlivy
Prostředí (klimatizace, prach, kouření)
Práce na počítači – monitor eye syndrom
Důsledky
Zhoršení pokud potíže neřešíme
Chronický zánět rohovky a spojivky
Poškození rohovky
Vyšetření
• Schirmerův test
Stanovení množství slz
• BUT test
Stanovení stability očního filmu
(normhodnoty 10-15s)
• Barvení povrchu oka
Fluorescein nebo lisaminová zeleň
Detekce defektu epitelu rohovky a spojivky
Léčba
Doporučení používat tzv. UMĚLÉ SLZY
Přípravky fungují jako náhrada slz.
Pojišťovny v této indikaci nehradí
Cena 60 – 300kč
Restasis® oční emulze 0,05% cyclosporin A
dovoz
V LÉKÁRNĚ
• Menší potíže
• Trvalé potíže
KAPKY
GELY
Nutnost kapat více než
4x denně
Dát přednost přípravku
bez konzervační látky
tzv. benzalkoniumchlorid
změnit přípravek
• Potíže nejvíce ráno
• Potíže nejhorší večer
Narušena lipidická
složka
Narušena vodná složka
Doporučit gel/mast na
noc
Oční přípravky s lipidy
Přehled látek používaných k
substituční terapii SSO
• S nízkou vizkozitou
1.POVIDON
• S vysokou viskozitou
1.KARBOMER
(KYSELINA POLYAKRYLOVÁ)
2.POLYVINYLALKOH.
2.HYALURONÁT SODNÝ
3.HPMC
3.XYLOGLUKAN
(HYDROXYPROPYLMETHYLCELULOSA)
4.CMC
(KARBOXYMETHYLCELULOSA)
(TSP-tamarind seed polysacharide)
4.HYDROXYPROPYLGUR
Skupina látek s nízkou viskozitou
VLASTNOSTI
1. POVIDON
Lineární polymer (polyvinylpyrrolidon)
Nízká viskozita ve vodném roztoku
Bez povrchové aktivity
Minimální mukoadhezivní vlastnosti
Krátký retenční čas na povrchu oka
Např. přípravky: Arufil, Hypotears
2. POLYVINYLALKOHOL – PVA
Lineární polymér
Zvyšuje viskozitu přípravku
Prodlužuje kontaktní čas s rohovkou
Siccaprotect gtt
3.
HYDROXYPROPYLMETHYLCELULOSA
• Bezpečná pro organismus
• Zvyšuje viskozitu přípravku
Lacrisyn, Artelac, Tears Nature II, Hypromelosa P gtt
4.
KARBOXYMETYLCELULOSA
(sodná sůl)
•
•
•
•
•
Netoxický polymér
Vysoká viskozita
Hypoalergenní
Antibakteriální vlastnosti
Zvyšuje stabilitu slzného filmu
Cellufluid, Optive, Refresh gtt
Purite)
(bez konz.látek biodegradační systém
Látky s vyšší viskozitou
VLASTNOSTI
1. KARBOMER
(polymér kyseliny akrylové)
 velmi dobré zvlhčující
 bioadhezivní vlastnosti
 umožňují dlouhý retenční čas s
rohovkou (až 7x více než PVA)
Vidisic gel, Oftagel, Visine suché oči (karbomer, povidon,lipidy)
2.
HYALURONÁT SODNÝ
lineární polysacharid glykosaminoglykan
 vysoce hydrofilní
 bioadhezivní
 tvoří viskózní roztok s gelovou
strukturou
 Látka tělu vlastní
 Pozitivní vliv na obnovu epitelu
Je citlivý na změnu pH
Příklady přípravků
•
•
•
•
Hyal-drop ( jediné obsahují kys.hyaluronovou 2,4ml/mg)
Hylo-comod 1mg/1ml
Hylo-care 1mg/1ml + dexpantenol
Hylo-gel 2mg/1ml
Bez konzervačních látek
Vhodné pro nositele kontaktních čoček
Expirace 12 týdnů
3.
HYDROXYPROPYLGUAR
• Neiontový polymér
• Chemicky modifikovaná guarová guma
(ze semen rostliny Cyamopsis Tetragonoloba)
 Stabilní ve slaném prostředí
 Vysoká viskozita
 Dobrá rozpustnost
Systane gtt přípravky
Cyamopsis tetragonoloba
čeleď bobovité
4.
XYLOGLUKAN
TSP (tamarind seed polysacharide)
• Neutrální hydrofilní polymer galaktosylglukanu
• Síťovitá struktura!
• Nejvíc podobný fyziologickému mucínu
• Optimální mukoadhezivní vlastnosti
Přípravky Visine unavené oči,
Visine unavené citlivé oči amp. bez BAC
Tamarind indický
čeleď bobovité
• Na Srí Lance zvaný PULI
TSP
• Slibná komponenta farmaceutický a
potravinářský průmysl
• Ve studiích prodlužuje čas kontaktu léčiva s
povrchem oka (timolol, pilocarpin,
gentamycin, ofloxacin)
• Používá se chemicky modifikovaná
struktura TSP kvůli nepříjemnému pachu a
rychlé degradaci
• Léčba ran
registrované přípravky
složení
BAC
Arufil ®
povidonum
+
Cellufluid® 30x 0,4ml
karmelosum natricum
bez
Oftagel®
carbomerum 974P
+
Siccaprotect®
dexpanthenol
polyvinylalkohol
+
Tears Naturale II®
Dextran
hypromelóza
Polyquad
Vidisic gel®
Carbomerum 980
+
DŮLEŽITÉ!!
• Před aplikací dalších očních přípravků
udržujte alespoň 15 minut rozestup
• Umělé slzy kapat jako poslední
• Napište si (na krabičku) datum otevření
• Dodržujte uvedenou dobu používání kapek
• Nedotýkat se kapátkem povrchu oka
• Uchovávejte mimo dosah dětí
• Zkontrolujte způsob uchovávání kapek
Co pro sebe dál udělat?
•
•
•
•
•
•
Zvlhčovače vzduchu, větrání místností
Choďte na čerstvý vzduch
Dostatečně pijte
Vyhýbejte se zakouřeným místům
Docházejte na pravidelné oční kontroly
Hygina okraje víček a meibonských žláz
KVÍZ
Tipněte jaká je frekvence mrkání
zdravého nepodrážděného oka?
Odpověď
5 – 10 sekund
GLAUKOM
GLAUKOM = zelený zákal
(řecky glaukos = jako barva moře)
Chronická progresivní nevratná neuropatie
zrakového nervu
Multifaktoriální onemocnění, kdy jednou z
mnohých příčin poškození zrakového nervu
je vysoký nitrooční tlak a snížený průtok
krve v oku
Neléčen vede k oslepnutí
Léčba je celoživotní
Klasifikace glaukomu dle Evropské glaukomové společnosti
I. PRIMÁRNÍ KONGENITÁLNÍ FORMY
 Primární kongenitální gl. (gender:65% chlapci, romské etnikum)
 Glaukom spojený s kongenitálními anomáliemi
II. PRIMÁRNÍ GLAUKOMY S OTEVŘENÝM ÚHLEM
 Primární juvenilní glaukom (10-35let, operace často nutná, nalezen
zodpovědný gen)
 Primární glaukom s otevřeným úhlem/s vysokým tlakem
 Primární glaukom s otevřeným úhlem/ s normotenzí
 Očekávaný primární glaukom s otevřeným úhlem (podezřelý nález na
očním nervu n. pozadí n. zrakovém poli)
 Oční hypertenze (uvedena pro indikaci odchylky od normálu, ne jako
diagnóza)
III. SEKUNDÁRNÍ GLAUKOMY S OTEVŘENÝM ÚHLEM
1. Způsoben očními chorobami
 Exfoliativní (usazeniny abnormálního proteinu v trabekulární síti)
 Pigmentový (kavkazská populace, v trabekulární síti se usazují
melaninová zrna)
 Fakolytický ( obstrukce trabekulární sítě proteiny oční čočky)
 Hemorhagický
 Uveitidní
 Postraumatický a další
2. Iatrogenní sekundární glaukom s otevřeným úhlem


Kortikosteroidní léčba (topická i systémová, změny glykoproteinů v
trabekulární síti)
Pooperační, polaserová
IV. PRIMÁRNÍ GLAUKOM S UZAVŘENÝM ÚHLEM
Anatomická predispozice oka – těsné nalehnutí okraje duhovky na trabekulární síťovinu
Diagnostika pomoci goniometrie (změření komorového úhlu)
Volba terapeutického postupu ( iridotomie, iridektomie)
Rizikové faktory: vyšší věk, ženy, asiaté, rodinný výskyt
 Chronický
 Intermitentní
 Akutní (bolestivost, rozmazané vidění, nauzea, zvracení, oko tvrdé
jako kámen)
(Zvládnutí stavu:
p.o./i.v. acetazolamid (10mg/kg) pozor na KI
Lokálně: pilocarpin
p.o. glycerol (1ml/kg)
Infuze manitol (20%, 1g/kg) CAVE onemocnění srdce, ledvin
Thietylperazin dle nutnosti
Lokálně alfa-2 agonisté, betablokátory)
Iridotomie/ Iridektomie
 Stav po akutním záchvatu
V. SEKUNDÁRNÍ GLAUKOMY S UZAVŘENÝM ÚHLEM
Schéma:
komorový úhel
glaukom s uzavřeným úhlem <20°
Lokální miotika
ɑ2-agonisté
Analoga
prostaglandinů,
prostamidy
Betablokátory
ɑ2-agonisté
Inh.karboanhydrázy
Zdravé oko
Oko s glaukomem
Léčba
• MEDIKAMENTÓZNÍ (konzervativní)
• LASER-dočasný příznivý účinek,
ambulantní zákrok
• OPERACE
Postup onemocnění je možné jen zastavit
SPRÁVNÁ TECHNIKA APLIKACE
1.PRAVIDELNĚ (dle pokynů lékaře)
(co 12 hod, 1x večer)
2.Hygiena rukou
3.Odtáhnout spodní víčko
4.Kapnout jen 1 kapku
5.Nedotýkat se povrchu oka
6.Přivřít oko
7.Přidržet kořen nosu – nazolakrimální kanál
ANTIGLAUKOMATIKA
1. LÁTKY SNIŽUJÍCÍ TVORBU
NITROOČNÍ TEKUTINY
1.1. β-BLOKÁTORY
β1 – selektivní
betaxolol
neselektivní
2. LÁTKY ZVYŠUJÍCÍ ODTOK
NITROOČNÍ TEKUTINY
3. HYPEROSMOTIKA
2.1. PARASYMPATOMIMETIKA
pilokarpin
manitol
glycerol
2.2. SYMPATOMIMETIKA
levobunolol
timolol
2.3. PROSTAG. ANALOGA/
s ISA
carteol
1.2.INHIBITORY
KARBOANHYDRÁZY
systémový
acetazolamid
lokální
PROSTAMID
latanoprost
unoproston isopropyl
travoprost
tafluprost
bimatoprost
dorzolamid
brinzolamid
1.3. SYMPATOMIMETIKA
neselektivní
adrenalin
dipivefrin
selektivní
clonidin
brimonidin
Pozn.
Pozornost se klade na přímou neuroprotekci: betaxolol,
dorzolamid, brinzolamid, brimonidin, memantin,
blokátory Ca, a zlepšení perfuze, nitrooční tlak je
nejvyšší v časných ranních hodinách, ovlivnění
vazospasmů: Mg, nifedipin,
Algoritmus výběru glaukomové medikace (dle EGS)
1. volba: monoterapie
účinek na NT
ověření snášenlivosti
dosažení
cílového NT
bez účinku na NT
netolerováno
změna monoterapie
nedosažení
cílového NT
účinek na NT
pokračování v léčbě
udržení
cílového NT
bez účinku na NT
přidání 2. léčiva
dosažení
cílového NT
periodické ověřování cílů:
kvalita života
zorné pole
opt. disk
NT
nedosažení
cílového NT
substituce 2. LČ
ověření účinnosti a
snášenlivosti
jiné terapeutické řešení,
např. operace, laser
Vývoj v léčbě glaukomu (zdroj EGS)
Monokomponenty











Fixní kombinace
1875 ………………………..Pilokarpin
1925 ………………………..Epinefrin
1978………………………. .Timolol
1992 ……………………………………………………..Timolol/pilokarpin
1994………………………...Dorzolamid
1996…………………………Latanoprost
Brimonidin
1998……………………………………………………...Timolol/dorzolamid
2001……………………….. Bimatoprost
Travoprost
Latanoprost/timolol
2005……………………………………………………....Brimonidin/timolol
2006……………………………………………………... Bimatoprost/timolol
Travoprost/timolol
2008………………………...Tafluprost
ANTIGLAUKOMATIKA
1. LÁTKY SNIŽUJÍCÍ TVORBU NITROOČNÍ TEKUTINY
1.1. β-BLOKÁTORY (lokální)
MÚ: blok β-receptorů v hladké svalovině očních cév, dojde k
vazokonstrikci a snížení produkce nitrooční tekutiny
1.1.1. β1 – selektivní :
• BETAXOLOL (Betoptic ® 0,5%, Betoptic S ® 0,25%)
Méně nežádoucích účinků na respirační systém
Zlepšuje prokrvení zrakového nervu i sítnice, přičítají se mu neuroprotektivní
vlastnosti
Nižší oční hypotenzní účinek než ostatní BB
KI: sinusová bradykardie, AV-blok II.a III.stup.,
srdeční selhávání s kardiogenním šokem
1.1.2. neselektivní β-blokátory:
• LEVOBUNOLOL
(Vistagan liquifilm 0,5%)
Aplikace 1-2x denně
Významný anestetický účinek
KI: astma, CHOPN, sinus.bradykardie,
srdeční selhávání, kardiogenní šok
• TIMOLOL (Timo-comod ® 0,25% Timo-comod ® 0,5% bez
benzalkoniumchloridu)
1.β-blokátor, používaný v léčbě glaukomu od
roku 1978 v USA
Nejúčinnější z této skupiny
Aplikace 2xdenně (po 12hod)
Časem rozvoj tolerance
Součást fixních kombinací
1.1.3. β-blokátory s ISA:
• CARTEOL (Arteoptic ® 2%, Carteol LP 2%)
Méně centrálních nežádoucích účinků na kardiovaskulární systém
Zlepšuje oční perfuzi
Dobrá snášenlivost (lepší než timolol)
Šetrnější k rohovce
Kapky s prodlouženým účinkem (Carteol LP gtt.oph.) 1x denně ráno
1.2. INHIBITORY KARBOANHYDRÁZY
MÚ: inhibují aktivitu enzymu karboanhydrázy v ciliárním
tělísku, tím zpomalují tvorbu nitrooční tekutiny
V monoterapii : aplikace 3x denně, při kombinační léčbě 2-3x denně
U pacientů rezistentních na BB/ u kontraindikací BB
Použití v kombinační léčbě
Celkové nežádoucí účinky jsou minimální
Příznivý vliv na dilataci mozkových a očních cév
Slabé pálení a zčervenání po lokální aplikaci
Sulfonamidy- (pozor na alergické reakce)
karboanhydráza
H2O + CO2
H2CO3
H+ + HCO3-
Hyperosmóza v zadní
komoře
difuze molekul vody
růst NT
• DORZOLAMID
Trusopt ® 2%
Vyvinut firmou Merck 1994
1.lokální ICA
hořká chuť
• BRINZOLAMID
Azopt ® 1%
Neutrální pH, lépe snášen
• ACETAZOLAMID
Diluran tbl a 250mg
Krátkodobé využití u akutní dekompenzace NT,
příprava před operací, závažné nežádoucí účinky –
acidóza, hypokalémie)
(Akutní horská nemoc – respirační alkalóza)
1.3. α2-SYMPATOMIMETIKA
Aktivace postsynaptických α2 receptorů, spřažených s
G proteinem, sníží se aktivita adenylátcyklázy, snížením cAMP
dojde ke snížené tvorbě nitrooční tekutiny v ciliárním tělísku.
• CLONIDIN
Aruclonin ®
Původně vyvinut jako dekongescens nosní sliznice
Antihypertenzivum
Již není v ČR registrován
• BRIMONIDIN
Alphagan ® 0,2%
Snižuje produkci komorové tekutiny a zvyšuje její
odtok uveosklerální cestou (zřejmě přes uvolnění
prostaglandinu stimulací adrenergních receptorů)
2x denně
Prokázané přímé neuroprotektivum
KI: přecitlivělost, děti do 2 let, pacienti léčeni IMAO, tricyklickými
antidepresivy, mianserinem
NÚ: pálení očí, alergie, snížení krevního tlaku, únava, ospalost, sucho v ústech
Alergie až u 12% dlouhodobě léčených pacientů
2013 FDA schválen brimonidin 0,33% v topickém podání (obchodní název Mirvaso) k léčbě
faciálního erytému a rosacey
2. LÁTKY ZVYŠUJÍCÍ ODTOK NITROOČNÍ TEKUTINY
2.1. PARASYMPATOMIMETIKUM
MÚ: interakcí s muskarinovými receptory (M3) vyvolává miózu,
stimulací m.sfincter iridis, tím se uvolní komorový úhel a zvýší se
odtok klasickou cestou přes trabekulární síť
• PILOKARPIN
Pilogel HS ® 4% oční gel, magistraliter
Nejstarší ze skupiny antiglaukomatik (od r. 1877)
Monoterapie: Léčba akutního uzávěru komorového úhlu
NÚ lokální: mióza, pseudomyopie, zhoršená adaptace na tmu, zúžení
zorného pole
NÚ celkové: bronchospasmus, zvýšené pocení
Fixní kombinace s timololem: širší indikace
Fotil ® 2%
Fotil Forte ® 4%
2.2. ANALOGA PROSTAGLANDINŮ A PROSTAMID
MÚ: stimulací FP receptorů dojde ke zvýšení aktivity matrix
metaloproteinázy, sníží se množství kolagenu a zlepší
průtok alternativní uveosklerální cestou (noční aktivita)
Nejúčinněji snižují NT z celé skupiny antiglaukomatik
Indikace: glaukom s otevřeným úhlem, oční hypertenze
Aplikace 1x denně na noc
Bez významných celkových účinků
NÚ lokální:
Zvýšená pigmentace a růst řas
Zvýšení pigmentace duhovky (zelenohnědé, šedomodré oči skoro vždy
při dlouhodobé aplikaci)
Pro riziko makulárního edému se doporučují vysadit 1 měsíc
před plánovanou operací katarakty
• LATANOPROST
Xalatan ® 0,005%
V ČR od roku 1999
Analog prostaglandinu F2α
Po průchodu rohovkou je hydrolýzován na kyselinu latanoprostovou
Březen 2011 – vypršela patentová ochrana
Uchovávání 2-8°C před použitím
Ze skupiny nejlepší oční snášenlivost
• TRAVOPROST Travatan ® 0,004%
V ČR od roku 2001
Také prodrug
Vysoce selektivní agonista FP receptorů
Uchovávání 2-25°C
• TAFLUPROST Taflotan ® 0,0015%, jednodávkový
obal, bez konzervačních přísad
V ČR 2008
Prodrug-hydrolýza na příslušnou kyselinu
Uchovávání před použitím 2-8°C
• BIMATOPROST
Lumigan® 0,03%
V ČR 2002
Syntetický prostamid, působí na specifické
prostamidové receptory
Působí zvýšením odtoku přes uveosklerální
cestu i trabekulární
Vyšší výskyt hyperemie spojivky
U.S. 2008 FDA schválila přípravek LATISSE pro kosmetické účely
FIXNÍ KOMBINACE
• Velký přínos v terapii
• Menší expozice konzervačním látkám
• Nižší frekvence kapání – lepší compliance
Účinné látky
Obchodní název
dávkování
timolol 0,5% + bimatoprost
Ganfort®
1x denně
timolol 0,5% + latanoprost
Xalacom® Monopost®
1x denně
timolol 0,5% + travoprost
Duotrav®
1x denně
timolol 0,5% + dorzolamid
Cosopt®
2x denně
timolol 0,5%+ brimonidin
Combigan®
2x denně
timolol 0,5% + pilokarpin 2%
Fotil®
2x denně
timolol 0,5% + pilokarpin 4%
Fotil forte®
2x denně
timolol 0,5%+ brinzolamid
Azarga®
2x denně
Přípravky bez benzalkonium chloridu: Timo-comod®, Monopost®, Taflotan®
Souhrn základních vlastností:
efekt
β-lokátory
α2-agonisté
prostagl.
lokální
prostamid inhibitory KA
pilocarpin
redukce NT
20-25%
20-25%
25-33%
15-20%
20-25%
snášenlivost
+++
++
++/+++
+/+++
++/+++
alergie
+/-
++++
+/-
+/-
+/-
bez konzervant. ANO
NE
ANO
ANO
ANO
hyperémie
+/-
+/++
+/++
-
-
ztmavnutí
duhovky
+/-
-
+/+++
permanent
-
-
uveitída
-
-
+/+++
-
-
bradyarytmie
+
-
-
-
-
bronchokonstr.
+++
-
-
-
++
Zvýšení
plazmat. lipidů
+++
-
-
-
-
sucho v ústech
+/-
+/+++
-
-
-
cena
+
++
+++
++
+