Použití diamantové frézky při řešení chronického korneálního

MALÁ ZVÍŘATA
odborné sdělení
Použití diamantové frézky při řešení
chronického korneálního epiteliálního
T. ZAVADILOVÁ, J. BERÁNEK
Veterinární nemocnice Libuš, Praha
Specializované pracoviště pro choroby oční, Pardubice
SOUHRN
SUMMARY
Zavadilová T., Beránek J. Použití diamantové frézky při
řešení chronického korneálního epiteliálního defektu u psa
– kasuistika. Veterinářství 2012;62:
Nové studie ukázaly, že debridement pomocí diamantové
frézky společně s aplikací bandážní kontaktní čočky je vysoce
efektivní a účinná terapie chronických korneálních epiteliálních
defektů u psů. Autoři popisují použití diamantové frézky
u desetileté feny zlatého retrívra společně s možnostmi využití
této techniky i u jiných případů.
Zavadilová T., Beránek J. Diamond burr debridement as a new
technique of treatment of spontaneous chronic corneal
epithelial defects (SCCEDs) in a dog – a case report.Veterinářství
2012;62:
New research suggests that diamond burr debridement and
placement of a bandage contact lens is a safe and effective for
treatment of canine spontaneous chronic corneal epithelial
defects. The authors have described this technique in clinical case
with the possibilities of using this technique in other cases.
Úvod
S onemocněním popisovaným jako spontánní chronické korneální epiteliální defekty (SCCEDs) se denně setkáváme
i v běžné praxi. Typickým klinickým příznakem je povrchová
rohovková eroze s volným neadherujícím okrajem. Takto poškozená rohovka je variabilně edematická a vaskularizovaná.
Vzhledem k velkému množství nervových zakončení jsou povrchové eroze výrazně bolestivější než hluboké korneální defekty.
Psi projevují různý stupeň diskomfortu od blefarospasmu, epifory až po automutilaci. Spojivky jsou většinou hyperemické
a mírně edematické. Toto onemocnění postihuje nejčastěji psy
středního věku, bez rozdílu pohlaví. Typickým zástupcem je
plemeno německý boxer, proto se tradičně toto onemocnění
popisovalo jako Boxer ulcer nebo indoletní vřed boxerů, kde byl
histopatologicky prokázán defekt v hojení způsobený slabými
hemidesmosomálními spoji mezi Bowmanovou membránou
a epitelem.1,4,6-8 Nicméně se stoupající popularitou jiných plemen
psů se častěji setkáváme s tímto onemocněním u plemen labradorský a zlatý retrívr, pudl, výmarský ohař, west highland white
teriér, bostonský teriér a další (obr. 1).1
Prioritou pro potvrzení SCCEDs je vyloučení všech možných
mechanických, fyzikálních nebo chemických příčin vzniku
rohovkových erozí. Na prvním místě stojí přítomnost cizích
těles (např. travních osin), iritace chybně rostoucími řasami
(distichiáza, trichiáza, ektopická cilie), vady v postavení víček
(entropium, diamantové oko, postraumatická a iatrogenní cikatrizace okraje víčka) a novotvary víček. Rohovkové eroze vznikají i díky nedostatečné produkci slz (keratoconjunctivitis
sicca) a neuroparalytické keratitidě.1 Můžeme se setkat
i s iatrogenní imunosupresí použitím topických či systémových
kortikosteroidů, popřípadě cyclosporinu. Pokud nalezneme
některou z výše jmenovaných příčin, její odstranění obvykle
vede k rychlé a spontánní reparaci rohovky. V případech, kdy
se nedaří jednoznačně určit vyvolávající příčinu, uvažujeme
i o možném traumatu v kombinaci s infekcí.
Běžným terapeutickým postupem je lokální aplikace antibiotik, popřípadě nesteroidních antiflogistik doplněná o lubrikanty.
VETERINÁŘSTVÍ 11/2012
Pokud během sedmi až čtrnácti dní nedochází ke zhojení
a rohovka se manifestuje výše popsanými příznaky, s největší
pravděpodobností se jedná o SCCEDs. Typickým histopatologickým nálezem je neadherující dysplastický epitel v okolí
ulcerované oblasti se ztrátou epiteliální bazální membrány
a přítomnost acelulární hyalinizované zóny v superficiální vrstvě stromatu.1 Příčinou poruchy hojení není primárně bakteriální, virová či plíšňová infekce.5 Cytologicky většinou nejsou
patrna žádná infekční agens.
Terapeutických postupů je popsána celá řada. Primárně jde
o intenzivní lubrikaci umělými slzami a gely s příměsí retinolu,
dexpanthenolu, popř. glykosaminoglykanů a kyseliny hyaluronové. V některých studiích se zkoušelo použití epidermálního
růstového faktoru, apoprotininu, substance P a insulin-like
growth faktor-1.1-3 Vhodné by bylo připomenout, že použití
topicky aplikovaných kortikosteroidů u pacientů s SCCEDs je
Obr. 1 – Typický obrázek SCCDs po částečném debridementu s fluoresceinovým barvivem (kříženec teriéra, 9 let)
667
odborné sdělení
MALÁ ZVÍŘATA
Obr. 2 – Chronický korneální epiteliální defekt u feny zlatého retrívra
kontraindikováno pro jejich inhibiční účinek na reparační procesy rohovky. Kromě medikamentózní terapie lze přistoupit
i k chirugické intervenci. Jsou popsány techniky od prostého
debridementu (bez i s použitím jodových preparátů), přes
různé formy keratotomie (bodová, mřížková), sešití víček (tarsorafie), přešití třetím víčkem, aplikace cyanoakrylátových
tkáňových adheziv až po termokauterizace a lamelární keratektomie.1,7,8 V posledních letech se významně osvědčily měkké
bandážní kontaktní čočky, které plně nahradí přešití rohovky
třetím víčkem a navíc zachovají vidoucí oko, které můžeme
během léčby kdykoli zkontrolovat.
Případ
Anamnéza
V červnu 2012 byla na naše pracoviště referována desetiletá kastrovaná fena zlatého retrívra s nehojící se erozí na
pravém oku. Majitelé si před měsícem všimli, že fena oko
přivírá, více slzí a projevuje se u ní světloplachost. U jejich
veterinárního lékaře byla diagnostikována fluorescein pozitivní léze na rohovce a nasazena lokální antibiotika v masti
(bacitracin, neomycin, Ophthalmo Framykoin ung., Zentiva,
k.s., Praha, Česká republika) a nesteroidní antiflogistika
v kapkách (diclophenac, Uniclophen gtt, Unimed Pharma
s.r.o, Bratislava, Slovenská republika). Poté majitelé uváděli
krátkodobé klinické zlepšení, kdy fena oko nepřivírala.
Nicméně rohovková eroze byla stále přítomna a v jejím okolí
se začala šířit kouřová reakce (edém rohovky). Ani po změně
antibiotik na tobramycin (Tobrex gtt, Alcon-Couvreur N.V.,
Puurs, Belgie) v kapkách a přidání lubrikace (carbomerum
980, Vidisic gel, Bausch and Lomb, Berlin, Německo) se stav
výrazně nezlepšil.
Oftalmologické vyšetření
Fena byla kompletně klinicky vyšetřena. Celkový zdravotní
stav byl dobrý. Problémy s očima v minulosti majitelé neudávají. Levé oko bylo bez výtoku, víčková štěrbina normální velikosti, okraje víček fyziologicky přiléhaly k rohovce, spojivky světle
růžové, STT 22, rohovka lesklá, bez známek zánětu, fluo668
rescein test negativní, duhovka, čočka, sítnice bez patologického nálezu, byla patrná pouze mírná, v tomto věku fyziologická, skleróza jádra čočky. Nitrooční tlak byl 16 mmHg. Na pravém oku byl na první pohled zjevný enoftalmus, blefarospasmus, protruze třetího víčka, výrazná epifora, STT 28, rohovka
byla ze čtyřiceti procent edematická, eroze zasahující dorzolaterální kvadrant měla volné okraje a v jejím okolí se vyskytovala povrchová vaskularizace (obr. 2). Fluorescein test byl pozitivní na větší ploše rohovky než byla viditelná eroze (typický
znak SCCEDs). Barvivo totiž difunduje do volného prostoru
mezi neadherovaný epitel a stroma rohovky. Přední oční komora, duhovka, čočka a sítnice byly bez patologického nálezu,
ačkoliv edematická rohovka bránila preciznějšímu posouzení.
Nitrooční tlak byl 8 mmHg. Snížený nitrooční tlak může souviset s více faktory. Jedním z nich je reaktivní uveitida v přítomnosti bolestivého procesu na rohovce nebo dlouhotrvající
zánět rohovky spojený se ztrátou substance vedoucí ke změně
pružnosti rohovky (k měření nitroočního tlaku standardně používáme aplanační tonometrii). Visus byl zachován na obou
očích (pozitivní obranný reflex, test s chomáčkem vaty, přímý
i nepřímý pupilární reflex).
Vzhledem k nálezu poškozené rohovky pravého oka jsme se
podrobně zaměřili na vyšetření možných příčin vyvolávajících
epiteliální nehojící se defekty. Po aplikaci lokálních anestetik
(oxybuprokain-hydrochlorid, Benoxi 0,4% gtt, Unimed Pharma
s.r.o., Bratislava, Slovenská republika) došlo k povolení bolestivého spasmu víček. Víčková štěrbina byla normální velikosti,
okraje víček fyziologicky přiléhaly k povrchu rohovky. Žádné
ektopicky umístěné řasy ani cizí těleso pod třetím víčkem nebo
bulbární spojivkou nebyly nalezeny. Naše diagnóza zněla chronický nehojící se epiteliální defekt rohovky. Navrhli jsme možné
chirurgické varianty, přičemž majitelé si nepřáli podrobit fenu
celkové anestezii.
Terapie
K ošetření povrchu rohovky jsme použili novou techniku
pomocí diamantové frézky (obr. 3). Jedná se o bateriově poháněnou ruční vrtačku s diamantovou kuličkou o průměru 3,5 mm
(Algerbrush; Alger Equipment Company, Lago Vista, TX, USA).
Tento přístroj je původně vyráběn za účelem odstraňování
cizích těles z rohovky v humánní medicíně (zde používají kuličky o velikosti 0,5 až 1,0 mm). Před každým zákrokem je nutné
diamantovou kuličku sterilizovat. Je možné využít jak horkovzdušný sterilizátor, tak autokláv. Cílem použití diamantové
Obr. 3 – Bateriově poháněná ruční frézka s diamantovou
kuličkou o průměru 3,5mm (Algerbrush; Alger Equipment
Company, Lago Vista, TX, USA)
VETERINÁŘSTVÍ 11/2012
MALÁ ZVÍŘATA
kuličky u SCCDs je odstranění uvolněného epitelu a zároveň
provedení mnohočetných mikrořezů do stromatu rohovky
z důvodu snadnějšího uchycení nových epiteliálních buněk.
Mezi další benefity tohoto přístroje patří jeho snadné ovládání,
minimální riziko perforace rohovky (kulička není ostrá jako
např. hrot jehly nebo skalpel, které jsou používány při mřížkové
keratotomii) a efektivnost provedení (rotující kulička na sebe
nabaluje odloučený epitel a zároveň připraví rohovku pro snadnější reparační proces). Čas provedení této techniky záleží na
velikosti defektu a spolupráci pacienta. Ošetření rohovky
frézkou netrvá déle než pět minut. V našem případě trval
zákrok asi čtyři minuty (obr. 4).
Vlastnímu provedení předcházel výplach oka ředěným povidon iodinem (1:50) a aplikace lokálních anestetik oxybuprokain-hydrochlorid (Benoxi 0,4% gtt., Unimed Pharma s.r.o.,
Bratislava, Slovenská republika) Po ošetření diamantovou
Obr. 6 – Zahojená rohovka pod bandážní kontaktní čočkou
u feny zlatého retrívra (18dní po zákroku)
používat ochranný gel carbomerum 980 (Vidisic gel, Bausch
and Lomb, Berlín, Německo) třikrát denně po dobu následujících dvou týdnů. Při poslední kontrole, tři týdny od zákroku,
byla rohovka perfektně zhojená, bez jediné známky předchozího poškození.
Diskuse
Obr. 5 – Šablona pro správný výběr kontaktní čočky u psů,
koček a koní (dodává Acrivet, S&V Technologies AG)
kuličkou jsme oko opět vypláchli a instilovali fluorochinolonová
antibiotika v kapkách (levofloxacinum, Oftaquix 5mg/ml oční
kapky, Santen OY, Tampere, Finsko). Pro rychlejší průběh hojení kombinujeme tuto techniku s použitím bandážní kontaktní
čočky. Dle velikosti psa, s čímž je spojena i velikost rohovky, je
důležité volit správné rozměry kontaktní čočky. Kontaktní čočka
musí přesně naléhat na povrch rohovky a zároveň přesahovat
ideálně o půl milimetru limbus corneae (obr. 5). Našemu pacientovi jsme aplikovali bandážní kontaktní čočka průměru 18,3
mm (firma Wilens). Průběh zákroku byl bez komplikací. Pro
zlepšení komfortu pacienta používáme systémová nesteroidní
antiflogistika carprofenum (Rimadyl® tbl, Pfizer Animal Health,
New York, USA, 4mg/kg p.o. rozděleně dvakrát denně) po dobu
pěti dnů, jako antibiotická clona byla zvolena lokálně aplikovaná antibiotika (levofloxacinum, Oftaquix 5mg/ml oční kapky,
VETERINÁŘSTVÍ 11/2012
První zmínka o použití této techniky v humánní medicíně se
objevila v roce 1983.1 V roce 1988 vyšla studie zabývající se
morfologií rohovky u králíků po debridementu diamantovou
bruskou (DBD). V porovnání s lamelární keratektomií se rohovka u králíka po DBD hojila mnohonásobně rychleji.1 V Berlíně
v roce 2011 na ECVO konferenci byla prezentována kazuistika
použití diamantové frézky u koček s keratitis nigrans s výbornými výsledky.9 Tento rok publikovali Dr.Gosling a Dr.Labelle
v časopise Veterinary Ophthalmology studii zahrnující čtyřicet
očí s SCCEDs.1 Všechny oči byly ošetřeny pomocí diamantové
frézky s následnou aplikací kontaktní čočky. Výsledky studie
byly velmi příznivé. Při první kontrole, sedm dní po zákroku,
bylo 70 % případů zhojeno. Při druhé kontrole, patnáct dní po
zákroku, bylo již 92,5 % případů zhojeno. U třech případů hojení nastalo v rozmení 19 až 52 dní. U pěti psů se musel tento
zákrok při první kontrole zopakovat. Pouze u jednoho pacienta
byl pozorován den po aplikaci kontaktní čočky výrazný výtok
a blefarospasmus, který však odezněl 24 hodin po odstranění
čočky. U všech pacientů došlo k vyhojení léze bez viditelných
669
odborné sdělení
Obr. 4 – Debridement korneálního defektu pomocí diamantové frézky u feny zlatého retrívra
Santen OY, Tampere, Finsko) třikrát denně po dobu dvou týdnů.
Majitel je vždy instruován, jak poznat. zda je čočka stále v pozici. První kontrolu jsme provedli po pěti dnech. Majitelé sami
udávali, že fena měla oko otevřené a méně slzí. Při posouzení
štěrbinovou lampou bylo patrné zmírnění příznaků edematizace rohovky, v limbu byla viditelná povrchová vaskularizace.
Kontaktní čočka se nacházela ve správné pozici. Další kontrola
proběhla po týdnu, kdy fena již nebyla medikována systémovými nesteroidními antiflogistiky. Oko bylo jasné, bez jediné
známky diskomfortu, edém rohovky vymizel, stále byla patrná
mírná vaskularizace v limbu corneae. Kontaktní čočku jsme
ještě ponechali šest dní (obr. 6), po odstranění rohovka nejevila žádné známky poškození, přesto jsme majitelům doporučili
odborné sdělení
MALÁ ZVÍŘATA
Obr. 7 – Detail kontaktní čočky u dlouhosrstého jezevčíka
červeného s pokročilou formou keratitis punctata
Obr. 8 – Debridement korneálního defektu pomocí diamantové frézky
následků. Autoři porovnávali tuto techniku s předchozími chirurgickými přístupy. Míra úspěchu prostého korneálního debridementu se pohybuje kolem 50 %, při kombinaci s mnohočetnou bodovou keratotomií se úspěšnost zvýšila na 80% a největší úspěch měla superficiální keratektomie (100 %).1
Nevýhodou superficiální keratektomie je nutnost použití mikroskopu společně s celkovovou anestezií pacienta (vyšší cena
zákroku). Keratektomie je více invazivní, prodlužuje dobu
hojení a pojí se s vyšším rizikem viditelného zajizvení rohovky.
Jako hlavní výhodu použití diamantové frézky autoři vidí nižší
cenu ošetření, kratší dobu hojení, menší tvorbu jizev a především jednoduchost provedení. Pouze 12 pacientů vyžadovalo
krátkodobou sedaci dexmedetomidinem (Dexdomitor, Pfizer
Animal Health, New York, USA) a butorphanolem (Butorphanol
tartrate 10mg/ml, Pfizer Animal Health, New York, USA) ostatní
pouze lokální anestezii proparacainem hydrochloridem 0,5%
(Falcon Pharmaceuticals Ltd., Fort Worth, TX, USA). Výsledky
této studie ukazují tuto techniku jako efektivní terapii SCCEDs
u psů.1 Přesný mechanismus účinku není jednoznačný. Většina
autorů předpokládá, že diamantová kulička způsobí mikroeroze v bazální membráně a tím umožní lepší uchycení nových
epiteliálních buněk ke stromatu rohovky.1 Kombinace s bandážní kontaktní čočkou není vždy nutná. Jsou pracoviště (např.
Animal Health Trust, Newmarket, UK) které standardně provádějí debridement pomocí diamantové frézky, bez následné
aplikace kontaktní čočky, kdy oko pouze intenzivně lubrikují
společně s topickou aplikací antibiotik. Výsledky mají velmi
uspokojivé. Otázkou je i instilace antibiotických kapek do oka
s bandážní kontaktní čočkou (obr. 7). Výrobci čoček obecně
doporučují používat antibiotické kapky bez prezervancií. Běžně
používáme fluorochinolonová antibiotika s frekvencí podávání
třikrát denně po dobu dvou až třech týdnů. Zatím jsme se nesetkali s žádnými komplikacemi. U pacientů se sníženou produkcí slz doplňujeme terapii o arteficiální slzy.
nigrans) nepatří do skupiny epiteliálních defektů rohovky,
v některých případech je možné tuto techniku využít i u nich.9
Stejně tak bychom rádi zmínili případ koně (14 letá klisna,
kříženec haflinga) s povrchovou nehojící se erozí. Příčina
vzniku eroze nebyla odhalena, jako možnou variantou bylo
poranění o trn na pastvinách. I přes intenzivní lubrikaci, opakovaný debridement a následný debridement spojený s keratotomickou mřížkou nedocházelo k vyhojení defektu. Klisna
byla velmi klidná, tak se podařilo provést debridement diamantovou frézkou jen v lokální anestezii oxybuprokain-hydrochloridem (Benoxi 0,4% gtt, Unimed Pharma s.r.o., Bratislava,
Slovenská republika) bez celkové sedace (obr. 8). Během
sedmi dnů se rohovka reepitelizovala a za dva týdny nebylo
patrné žádné poškození rohovky.
Závěr
Provedení debridementu pomocí diamantové frézky je
snadnou a efektivní technikou řešení chronických korneálních
epiteliálních defektů. Tato technika se nám osvědčila i u pacientů s epiteliálními defekty způsobenými mechanickým drážděním (cizí tělesa, vady v postavení víček, chybný růst řas)
a to jako podpora hojení po odstranění vyvolávající příčiny.
Ačkoli kočky s FKN (sequestrace rohovky, feline keratitis
670
Literatura:
1. Gosling, A. A., Labelle, A. L., Breaux, C. B. Management of spontaneous chronic corneal epithelial defects (SCCEDs) in dogs with
diamond burr debridement and placement of a bangage contact
lens. Vet Ophthalmol 2012:1-6.
2. Morgan, R. V., Ambrams, K. L. A comparison of six different therapies for persistent corneal erosions in dog and cats. Vet Comp
Ophthalmol 1994;4:38-43.
3. Bentley, E., Campbell, S., Woo, H. M. The effect of chronic corneal epithelial debridement on epithelial and stromal morphology in
dogs. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002;43:2136-2142.
4. Bentley, E. Spontaneous chronic corneal epithelial defects in
dogs: a review. J Am Anim Hospit Assoc 2005;41:158-165.
5. Barnett, K. C., Heinrich, Ch., Sansom, J. Cornea. In: Barnett, K.
C., Heinrich, Ch., Sansom, J. (ed) Canine Ophthalmology (An
Atlas and Text). Saunders Elsevier 2002:85-97.
6. Gelatt, K. N., Gelatt, J. P. Surgery of the cornea and sclera. In:
Gelatt, K. N., Gelatt, J. P. (eds.). Small Animal Ophthalmic
Surgery: Practical Techniques for the Veterinarian, Butterworth
Heinemann, Oxford, 2001:180-218.
7. Gelatt, K. N. Diseases and surgery of the canine cornea and
sclera. In: Gelatt, K. N.(ed). Essentials of Veterinary Ophthalmology.
Ames; Blackwell Publishing, 2005:125-164.
8. Gelatt, K. N., Brooks, D. E. Surgery of the cornea and sclera. In:
Gelatt, K. N., Gelatt, J. P. (ed): Veterinary Ophthalmic Surgery.
Saunders Elsevier 2011:191-236.
9. Gabel, C. A new method for keratectomy in feline sequestra.
ECVO Conference 2011 in Berlin.
Adresa autora:
MVDr. Tereza Zavadilová
Veterinární nemocnice Libuš (Vetnemo s.r.o.)
Na Šejdru 45
142 00 Praha 4
email: [email protected]
VETERINÁŘSTVÍ 11/2012