Technologické novinky v oblasti přístrojů

GASTROINTESTINÁLNÍ ONKOLOGIE:
JAK POKROČIL NÁŠ OBOR?
Tomáš Hucl
Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha
OBSAH
• Epidemiologie
• Nádorová onemocnění
• Jícen
• Žaludek
• Pankreas
• Žlučové cesty
• Kolon
GI ONKOLOGIE
•
•
•
•
•
Etiopatogeneze
Prevence
Screening
Diagnostika
Terapie
• Chirurgická
• Endoskopická
• Farmakologická
EPIDEMIOLOGIE
http://www.cancerresearchuk.org
EPIDEMIOLOGIE V ČR
5783
7557
13340
Uzis.cr
JÍCEN SCC+ACC
ČR 9.5/1.9
JÍCEN SCC+ACC
• SCC
• dlaždicobuněčný epitel, rozvojový svět, klesající
incidence v západním světě
• ACA
• intestinální epitel (BE), distální třetina jícnu, západní
svět, výrazný vzestup výskytu ACA
• Prognóza je podobná, odlišná citlivost k některým
formám chtx
JÍCEN-METODY
•
•
•
•
•
Chromoendoskopie (Lugol)
HD-WL
NBI
AFI
CLE
JÍCEN ACA
• BJ dlouhodobý neléčený reflux
• Cylindrický epitel s intestinální metaplazií
• BJ surveillance
• Seattle protocol (vid. léze, 4 kvadranty á 2 cm)
• BJ bez dysplazie (0.12-0.5%/r)
• 2 neg gastroskopie (6-12m), dále á 2-3 roky (BJ
>3cm) či á 3-5 (BJ <3cm)
• BJ s LGD (risk 13.4%/r), 2x, druhé čtení
• HRE+NBI a/nebo AFI
• RFA (vs surveillence á 6m)
• HGD (risk 10-18%)
• ER či RFA
Martínek J, Gastroent Hepatol 2013
JÍCEN - ENDOSKOPIE
• Endoskopická léčba (ER, ESD, RFA)
• ACA
• LGD, HGD (ER, ESD, RFA)
• T1a
• T1b sm1, G1 (nízké riziko poz uzlin)
• SCC
• LGD, HGD (ER/ESD, RFA)
• T1a (ER/ESD)
• Chirurgická léčba
• Morbidita 64%, mortalita 5.8%
Martínek J, Gastroent Hepatol 2013,
Damico T, Gastrointest Cancer Res 2007
ŽALUDEK
ČR (18.5/11.8)
ŽALUDEK – ČASNÝ NÁDOR
• Diagnostika
• HDE, chromo, NBI, AFI, CLE
• Terapie
• Meta v uzlinách v závislosti na diferenciaci, velikosti,
hloubce invaze a přítomnosti ulcerace
• ER: intramukózní diferencovaný do 2cm bez ulcerace
• 5ti leté přežití 97%
Isomoto H, Gut 2009
ŽALUDEK - CHEMOTERAPIE
• Cílená léčba (targeted, individualizovaná)
• HER2 (human epithelial growth factor receptor 2)
• onkogen, EGFR rodina
• 22.1% overexprese u ca žaludku (IHC)
• Více proximálně
Bang YJ, Lancet 2010
ŽALUDEK - CHEMOTERAPIE
• ToGA
• Humanizovaná monoklonální protilátka trastuzumab
(Herceptin®), IHC +3, IHC+2/FISH
• Lokálně pokročilé, rekurentní, generalizované
• Chemo+trastuzumab vs chemo (298 vs 296)
• Medián přežití 13.8 vs 11.1, p=0.0046
• Toxicita stejná
Bang YJ, Lancet 2010
ŽALUDEK - CHEMOTERAPIE
• Biologická léčba
• VEGFR (vascular endothelial growth factor receptor)
• Receptor angiogenního faktoru VEGF
• overexprese u ca žaludku
•
•
•
•
•
REGARD
Antagonista VEGFR2 ramucirumab (Cyramza®)
355 pacientů, second line léčba
Best supportive care + ramucirumab vs BSC + placebo
Medián přežití 5.2 vs 3.8 m, p=0.047
Fuchs SS, Lancet 2014
PANKREAS
ČR 20/17
PC - LÉČBA
• Gemcitabin
• GEM vs 5FU, MS 5.6 vs 4.4, 1R 18% vs 2%
• Klinický benefit 23.8% vs 4.8%
• performance status jiný než 0 a 1
Burris HA, JCO 1997
PC - LÉČBA
• ACCORD 11
• Folfirinox (5FU, leukovorin, irinotekan, oxaliplatina)
• předčasně ukončena, response rate 32% vs 9%, PFS 6.4
vs 3.3%, přežití 11.1 vs 6.8
• neutropenie, trombopenie, neuropatie, zvracení, průjem
• performance status 0 a 1 a bili méně než 1.5x
Conroy T, NEJM 2011
PC - LÉČBA
• MPACT
• Nab-paclitaxel (nanopartical bound, Abraxan)
• Nab-P+GEM vs GEM
• response rate 23% vs 7%, přežití 8.5 vs 6.7, PFS 5.5 vs
3.7m
• neutropenie, únava, neuropatie
von Hoff DD, NEJM 2013
PANKREAS - ENDOSKOPIE
• EUS navigovaná drenáž pro stenózu žlučovodu
• Selhání či kontraindikace endoskopie/PTC
• Randez-vous
• Hepatikogastrostomie
• EUS navigované zavedení stentu
• Úspěch 70-98%
• Komplikace až 20%
• Experimentální
Maranki J, Endoscopy 2009
PC - PREVENCE
•
•
•
•
•
Cysty pankreatu
CT 2.9%, MRI 13.5%, MRCP 44.7%
<40y 0.5%, 70-79y 25%, >80y 37%
invazivní karcinom u PCN 15%-66%
Přežití PCN s ca 28% (3%-68%), bez ca až 100%
Del Chiaro M, Dig Liver Dis 2013, Lee KS, Am J Gastroent 2010, Girometti R,
Abdom Imag 2011, Scheiman JM, Gastroenterology 2015
CHOLANGIOKARCINOM (CCA)
• Druhý nejčastější primární nádor jater po HCC
• 1-2/100 000/rok, stoupá, geografické rozdíly, 3% GI
malignit
• Nespecifické příznaky, pozdní diagnóza, nepříznivá
prognóza
• 5ti leté přežití 10%
CCA - OPERACE
• ALPPS
• Associating liver partition and PV ligation in staged
hepatectomy
• hypertrofie 40-80% (9d) vs 8-27% (6w), morbidita, mortalita
Schnitzbauer, Ann Surg 2012, Zhang GQ, Int J Surg 2014
CCA -DIAGNOSTIKA
• Cytologická/histologická verifikace obtížná
• Nízká sensitivita brush cytologie/biopsie
• Metoda přímého zobrazení žlučovodu/pankreatického
vývodu
• Markoskopický vzhled stenózy, digitální
• 73-100% sensitivita, 100% specificita
Parsi MA, Gastrointest Endosc 2014
CCA -CHEMOTERAPIE
• 70% - 80% pacientů lokálně pokročilé či generalizované
• 5FU vs 0, medián přežití 6 vs 2.5m Glimelius B, Ann Oncol 1996
• ABC 02, CisGem (cisplatina + gemcitabin) vs Gem
• MP 11.7 vs 8.1 měsíců
• Shodná toxicita
Valle J, N Engl J Med 2010
CCA - DRENÁŽ
• Drenáž snižuje cholestázu, pruritus, nezlepšuje přežití
• SEMS vs plastikové, RCT, 108 pacientů, Bismuth II-IV
• úspěšná drenáž 70% vs 46%
• medián přežití 126 vs 49d
Sangchan A, GIE 2012
CCA - RFA
•
•
•
•
Habib EndoHPB (Emcision UK)
8Fr, 1.8m, dva prstýnky 8mm od sebe, celkem 25mm
Bipolární elektroda
7-10W, 60-120s, shora dolů, vždy stent
CCA - RFA
Roque J, Clin Endosc 2015
TLUSTÉ STŘEVO
ČR 92/63
KOLONOSKOPIE
• Odstranění polypů snižuje výskyt a mortalitu CRC
• 2602 pacientů z NPS po EP, medián 15.8 roků, 1246 zemřelo
0.47 (026-0.8)
Zauber AG, NEJM 2012
KOLONOSKOPIE
• Adenom/polyp miss rate 20-25% u back-to-back (tandem)
studií, MA, 6 studií, 465 pacientů
Van Rijn JC, Am J Gastroenterol 2006
KOLONOSKOPIE
•
•
•
•
•
5107 pacientů s CRC, South-Limburk, 2001-2010
PC-CRC do 5 ti let po koloskopii
147 (2.9%) PC-CRC, průměrně 26 měsíců po koloskopii
Proximální OR 3.92, malé OR 0.78
57.8% missed léze, 19.8% inadekvátní vyšetření/surveillance,
8.8% inkompletní resekce, 13.6% nově vzniklé
Le Clercq CM, Gut 2014
FULL SPECTRUM ENDOSKOPIE
EndoChoice
FULL SPECTRUM ENDOSKOPIE
•
•
•
•
•
330° rozsah pohledu (vs 140°/170°)
3 kamery/3LCD
Standardní vlastnosti kolonoskopu
RCT, back-to-back tandem kolonoskopie
197 pacientů, ADR, miss rate
Gralnek I, Lancet Oncol 2014
M CRC – CHEMOTERAPIE
• KRAS kodon 12, 13 rutinní vyšetření
• EGFR overexprese u 60-80% CRC
• EGFR inhibice
• Cetuximab (Erbitux®)
• Panitumumab (Vectibix®)
• neefektivní u neselektovaných pacientů
• EGFR exprese pomocí IHC špatný prediktor
• KRAS mutace kodon 12, 13
• KRAS mutace (40%): rezistence na léčbu
• 50% wt špatná odpověď
• BRAF mutace (10%): rezistence na léčbu
Goldstein NS, Cancer 2001, Chung KY, J Clin Oncol
2005,Lievre A, Cancer Res 2006
M CRC – CHEMOTERAPIE
M CRC - PROGNÓZA
Recondo G, WJGO 2014
ZÁVĚR
• Gastrointestinální nádory jsou časté a některé narůstají
• Gastrointestinální onkologie je zásadná náplní
každodenní gastroenterologické praxe
• Gastroenterologie zásadní vliv při identifikaci rizikových
skupin pro některá nádorová onemocnění a jejich
screeningu
• Endoskopie přispívá k diagnostice přednádorových stavů
či časných stadií a umožňuje jejich léčbu a výbornou
prognózu; technologické novinky
• Pokroky v poznání molekulární biologie nádorů
významným faktorem k rozvoji chemoterapie, která je
zásadní v léčbě pokročilých nádorů
NBI, AFI, CLE - JÍCEN
• NBI, koreluje s IM a CA
• RCT, 123 pacientů, NBI (cílená biopsie) vs HD-WL (Seattle
biopsie)
• stejná detekce IM (92%)
• méně biopsií při NBI (3.6 vs 7.6, P=0.0001)
• více oblastí s dysplázie (30% vs 21%, P= 0.01)
• normální NBI nález nikdy HGD/Ca
• AFI zvyšuje detekci HGD/CA z 53 na 90% ve srovnání s WL,
falešná pozitivita 81%
• CLE, zobrazení goblet cells v jícnu (IM), ident. neoplázie
(acc 90%)
Sharma P, Gut 2013
PC - PREVENCE
•
•
•
•
Serózní léze nemají KRAS, GNAS
KRAS mucinózní cysty 45% sensitivita, 96% specificita
Nerozliší benigní a maligní
GNAS (exon 8, codon 201) mutace 61% IPMN a ne u
MCN, dokáže rozlišit mezi IPMN a MCN
Dal Molin M, Ann Surg Oncol 2013, Wu J, PNAS 2011
ŽALUDEK
• Pokles distálních nádorů, vzestup proximálních nádorů
kardie (reflux, obezita)
• Pokročilý ca žaludku nepříznivá prognóza
• Časný ca žaludku
• 5 leté přežití 90%
• Nízké riziko uzlinových metastáz
• Endoskopická diagnostika
• Endoskopická léčba