Výživa a sepse

Výživa u septických stavů
František Novák
4. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze
Cíle sdělení
Uvědomit si odlišnosti různých fází zánětlivé
(septické) reakce)
Představit kritéria stratifikace pacientů podle
naléhavosti indikace nutriční podpory
Vysvětlit význam suplementace specifických
substrátů
• aminokyseliny
• mastné kyseliny
Představit několik praktických doporučení pro
výživu po insultu a ve fázi rekonvalescence
Patogeneze sepse
Nerovnováha v imunitní reakci
Tkáňový faktor
Zánětlivé
mediátory
Prokoagulační stav
RONS
Mikrovaskulární
trombóza
Vazodilace
↑kapilární
propustnosti
Orgánová dysfunkce a sepse
PaO2/FiO2
Trombocyty
Bilirubin
TK
GCS
Krea/Diuréza
Vincent, J.-L., Sakr, Y., Sprung, C. L., Ranieri, V. M., Reinhart, K., Gerlach, H., Moreno, R., et al.
(2006). Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Critical Care
Medicine, 34(2), 344–353.
Epidemiologie
Incidence
sepse
[1993-2001]…
75% nárůst
těžké sepse...
Mortalita
sepse
[1993 2001]…
17% redukce
mortality
Martin, G. S., Mannino, D. M.,
Eaton, S., & Moss, M. (2003).
The epidemiology of sepsis in
the United States from 1979
through 2000. New England
Journal of Medicine, 348(16),
1546–1554.
Brun-Buisson, C., Meshaka,
P., Pinton, P., Vallet, B.,
EPISEPSIS Study Group.
(2004). EPISEPSIS: a
reappraisal of the
epidemiology and outcome of
severe sepsis in French
intensive care units. Intensive
Care Medicine, 30(4), 580–588.
Harrison, D. A., Welch, C. A., &
Eddleston, J. M. (2006). The
epidemiology of severe sepsis
in England, Wales and
Northern Ireland, 1996 to 2004:
secondary analysis of a high
quality clinical database, the
ICNARC Case Mix Programme
Database. Critical Care, 10(2),
R42.
Vývoj terapie sepse 1990-2015
Doporučení 1990:
Ošetření zdroje
ATB
Resuscitace
Podpůdná léčba
Doporučení 2015:
Eliminace zdroje
Více ATB
Rychlejší resuscitace
Lepší podpůrná terapie
Celkové zlepšení péče
Steroidy
Žádné steroidy
Antagonisté Endotoxinu
Antagonisté LPS/LPS receptor
anti-TNF
NSAID
Inhibitory NO syntázy Inhibitors
Inhibitory tkáňového faktoru
anti-TLR4
Xigris
Steroidy
Immunonutrice
Těsná kontrola glykémie
?Bez steroidů ?
Immunonutritice?
Žádný Xigris
Volná kontrola glykémie
Fáze akutního stavu a aktivita
imunitního systému
Při opakovaných inzultech
vzniká MARS - Mixed
Antagonist Response
Syndrom
Časná fáze SIRS
3-5
dní
10-14 dní
Pozdní fáze
- CARS
Nature | volume 8 | may 2008 | 349
Nature | volume 8 | may 2008 | 349
Esteban, 2013, Mediatros of Inflammation
Fáze septického (zánětlivého) stavu
1.
2.
3.
Fáze sepse a mediátorová odpověď
Korelace cytokinové odpovědi s hladinami
albuminu a HDL-cholesterolu
Akutní fáze
Časná identifikace zdroje sepse
Širokospektrá empirická ATB a mikrobiologická
identifikace původce
Identifikace závažnosti sepse: TK, GCS,
kvalitativní stav vědomí, diuréza, laktát, další lab.
vyš.
Objemová a další orgánově zaměřená resuscitace
se stanovenými cílovými hodnotami
Zahájení nutriční podpory podle individuálního
nutričního rizika
Rekonvalescence versus
Chronická fáze
Monitor ace a prevence rekurence
Nozokom. Nákazy
Šetrná UPV
Mimimalizace sedace
Nutriční podpora
Časná mobilizace a fyzioterapie
Komplexní multidisciplinární přístup
Malnutrice v nemoci
Kritické body indikace
nutriční péče v těžké sepsi
1. Předchozí malnutrice zhodnocení tělesných zásob
2. Odhad závažnosti a prognózy
onemocnění
3. Zahájení umělé výživy
4. Cesta podávání
5. Potřeba živin
6. Ukončení umělé výživy
Principy vyhledávání nutričního
rizika v intenzivní péči
Akutní
- Snížený příjem p.o.
- Délka pobytu
v nemocnici
před přijetím
na JIP
Chronické
Hladovění
- Recentní ztráta
hmotnosti
- BMI < 20 ?
Malnutrice
Akutní
-IL-6
-CRP
-PCT
Zánět
Chronický
- Komorbidity
NUTrition Risk in the Critically ill Score
(NUTRIC Skóre).
www.criticalcarenutrition.com
BMI, CRP, PCT, úbytek hmotnosti a perorální příjem – nebyla prokázána významná
asociace s mortalitou v rámci statistického modelu
Validace NUTRIC Skóre
1.0
Heyland, Critical Care 2011, 15:R28
Interaction between NUTRIC Score and nutritional adequacy (n=211)*
9
0.8
9
9
9
0.6
0.2
0.4
77 7
2
0
9
P value for the
interaction=0.01
9
7
4
0.0
28 Day Mortality
8 88
8888
7 7
7
8888
8
9
10
10
888
77
88
77 7
77 7
88
7 77
6
7 777
6 66666 6
9
7
66666 6 6 66
6 666666666
666 6 6 66
7
5
5
5
5
5
5
5
555555 55 555 5
4 4 3
5 55 555 55 555 555
5
4
5 5
4
4
4
4
4 4
2
44444444444 33 3 3
4
4
4
4
4
4
3
4 4
3
1
4 4
22
3
3
3
4 4
3 3
22 2 1
2
3
11
33 3
2
1 11 1 1
50
100
Nutrition Adequacy Levles (%)
3
3
5
9
150
8
Validace NUTRIC skóre bez IL-6
• 1200 kriticky nemocných na JIP
• Škála bez IL-6 0-9 bodů
Rahman,
Clinical Nutrition 2015
Adekvátnost nutriční podpory v 1. 12
dnech na JIP a 60 denní mortalita
Heyland CCM 2011
N= 7872 pacientů
356 JIP
UVP > 96 hod
Optimální
množství
= 80-85%
Metabolomika
Převzato: Lmaps
Proteinový katabolizmus
• Kortikoidy, TNF, IL-1 – uvolnění proteinu z
myofibril, redukce proteosyntézy,  transport
aminokyselin do svalu
• Alanin, glutamin – 6% obsah ve svalu, 60%-80%
podíl v AK uvolněných ze svalu
• Intracelulární mechanizmus nonlysozomální
proteolýzy po vazbě s ubiquitinem
nabídka AK pro proteosyntézu v játrech a
poraněné tkáni, pro glukoneogenezi, glutamin pro
střevo a přímý energetický zdroj některých tkání
Meziorgánová výměna
aminokyselin
Svalová atrofie a proteolýza
Int J Biochem Cell Biol.
2005;37(10):2134-46.
Podmínky svalové obnovy
1
Med Sci Sports Exerc.
2011;43(12):2249-58
2
3
Nezbytnost současné
přítomnosti všech tří
faktorů
Ott, 2013, PLEFA
Rovnováha v zastoupení n-3 a n-6 PUFA umožňuje
správnou regulaci zánětlivého procesu
Nevyváženost poměru nebo absolutní nedostatek =
dysregulace zánětu
Ott, 2013, PLEFA
Singer, Intensiv Care Med 2008
Praktická doporučení
• Důsledné hodnocení nutričního rizika – věk,
závažnost stavu, předchozí malnutrice – hmotnost,
pokles v čase, svalová hmota
• Preference enterální výživy při dobré toleranci –
indviduální stanovení cílových dávek - energie,
protein podle tělesných zásob
• Bilancování všech přístupů /PV, EV sonda, p.o.)
– Cave nadhodnocení EV při dysfunkci GIT – nelze plně
započítat do bilance a nemá význam navyšovat
– PV aminokyseliny - započítat cca 85% ekvivalentního
proteinu (stejné u elementálních diet)!
• Odlišné časování zahájení nutriční podpory pro
rizikové a nerizikové pacienty, NUTRIC skóre
Praktické aspekty pro suplementaci
bílkovin a aminokyselin
• Individuální stanovení cílových dávek – zpravidla se
mění v závislosti na intenzitě zánětlivé odpovědi a
fyzioterapie v rozmezí 1,2-1,8g/kg/den pro malnutrici v
nemoci.
• Preparáty se liší v zastoupení bílkovin i spektru AMK.
• Základními paramentry pro hodnocení kvality jsou
poměr bíkovinného dusíku (g)/ nebílkovinné energii
(kCal) < 120 resp. 100 a obsahu AMK zejména
esenciálních
• Farmakonutrice
– Předoperačně entrální příprava především u malnutričních
pacientů (kombinace arginin, n-3 a nukleotidy)
– Glutamin u sarkopenie se závislostí na PV cave při
přítomnosti MODS
Doporučené nutriční cíle a poměr
neproteinová energie/bílkovinný dusík
Kombinace
energie a
protein/
Kg-1 IBW
Poměr nebílkovinné
energie kCal / g N
v výživě
(kCal/ N g)
Inciální fáze
akutního stavu
Morbidně obézní
pacient
20- 25 kCal
1,2 – 1,5 g
cca 65 - 115
20 kCal
2,0 g
cca 37
Rekonvalescence
30-35 kCal
1,2 g
cca 130
„Racionální“ dieta
25-30 kCal
0,8 g
cca 175-205
Praktické aspekty
podávání tuků se zvýšeným podílem
n-3 FA
• N-3 mastné kyseliny jsou v populaci v obrovském
deficitu.
– Specifické indikace
• Stavy se zvýšenou zánětlivou odpovědí – sepse, ARDS,
akutní pankreatitis, předoperační suplementace u
pacientů na PV
• Jaterní dysfunkce u nemocných na PV
• Dyslipidemie na PV
• Nezbytnou podmínkou je kompletní PV
s dostatečnou dávkou bílkovin
• Při riziku z prodlení nebo malé toleranci
tukových emulzí volit příznivý oměr n-6/n-3 ke
zkrácení doby potřebné ke změně spektra PUFA
v organismu
Praktická doporučení pro doplňkovou
parenterální výživu
• Komerční AIO vaky pro PV jsou vhodné pro až 60-80%
pacientů
– 2 komorové vaky flexibilní pro aplikaci tukové emulze
– 3 komorové vaky minimální manipulace
• Zbývající 20-40% (metabolické choroby, extrémně obézní,
děti, dlouhodobá PV).
– Individuální vaky ze sterilní přípravny (ideální způsob
přípravy pro všechny pacienty – nutno řešit logistiku)
– Střídání různých komerčních preparátů zejména u
dlouhodobější PV – logisticky jednodušší
– Multi-bottle – většinou přechodné řešení, ale umožňuje
vysokou flexibilitu ve volbě roztoků AMK - vhodné zejména
pro krátkodobou beztukovou PV.