Novinky v klinické výživě, ASPEN Clinical Nutrition Week, Phoenix

Novinky
v klinické výživě
A.S.P.E.N. Clinical Nutrition Week
Phoenix, Arizona, 2013
Duben 2013
Clinical Nutrition
Week 2013
Hlavní témata
•� Zdravotnictví stojí v roce 2013
na křižovatce. Budou strategie
zaměřené na snižování nákladů
omezovat nebo naopak
podporovat klinickou výživu
(str. 2)?
•� S novou definicí malnutrice
je potřeba nově definovat
i laboratorní a klinické ukazatele
(str. 3).
•� Canadian Malnutrition Task
Force podniká kroky proti
malnutrici v nemocnicích (str. 4).
•� Co lze udělat pro zlepšení
nutriční péče u starších osob
(str. 6)?
•� Nejnovější poznatky z oblasti
praktického využití výživy
u pacientů s onemocněním
ledvin nebo onkologickým
onemocněním (str. 7).
•� Jak lze dnes v praxi využívat
zbytkový žaludeční objem
(str. 8)?
•� Nově publikovaná farmakoekonomická zpráva, která
zahrnuje databázi 44 milionů
hospitalizovaných pacientů
v průběhu 11 let, ukazuje
zdravotní a finanční přínosy
při využití perorálních doplňků
výživy (str 9).
•� Na symposiu Abbott Nutrition
Night byly zveřejněny nové
poznatky o výživě v intenzivní
péči (str. 10-11).
Clinical Nutrition Week 2013, vědecké zasedání American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(A.S.P.E.N) se konalo 9. -12. února 2013 v Phoenixu, Arizona, USA. Zasedání roku 2013 zahájil Dr
Tom Jaksic, prezident A.S.P.E.N.
Novinky v klinické výživě je zpravodaj určený zdravotnickým odborníkům
�
z celého světa. Přináší nové informace z oblasti využívání výživy, vzdělávání, klinického výzkumu a praxe i základního výzkumu, o kterých referují nutricionisté z Evropy, Asie i Ameriky.
�
Toto vydání Novinky v klinické výživě přináší poznatky z Clinical
�
Nutrition Week 2013 (CNW13), který je významným vědeckým programem American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.).
�
Zasedání CNW13 se zúčastnilo více než 2000 nutricionistů, farmaceutů, lékařů a vědeckých pracovníků z oblasti výživy z více než 50 zemí. Zasedání A.S.P.E.N. se konalo v únoru ve Phoenixu, Arizona, USA.
�
Aktuální témata CNW13 zahrnovala zkušenosti se snižováním nákladů a použitím klinické výživy v nemocniční péči, diagnostiku a léčbu podvýživy související s chronickým a akutním onemocněním a důvody
�
přehodnocení pohledu na podvýživu u geriatrické populace. Abbott
�
Nutrition zaujímal na CNW 2013 vedoucí pozici, byl sponzorem jednání
�
i několika workshopů a sympozií. Speciální prezentace byla určena inovativním vzdělávacím technikám v diagnostice malnutrice, potřebám výživy osob s onemocněním ledvin nebo onkologickým onemocněním,
�
stejně jako doporučením pro výživu pacientů na nemocničních odděleních
�
a jednotkách intenzivní péče (JIP).
�
Povědomí
o výživě a její prosazování
�
Hodování nebo hladovění: co je budoucnost nutriční péče? “Výživa se nachází na křižovatce,” poznamenal Dr.
Tom Jaksic, prezident ASPEN a profesor chirurgie
na Harvard Medical School (USA). Potřeba snižování
nákladů pohání reformu zdravotnictví rychleji než kdy
předtím, v USA i po celém světě. Současně se rychle
mění zdravotní stav populace. Dnes narozené dítě
má šanci 1:3, že oslaví sté narozeniny, ale má rovněž
stejnou šanci 1:3, že bude mít nadváhu a důsledkem
toho zdravotní problémy. Stojíme tak před úkolem
poskytovat nákladově efektivní zdravotní péči více
lidem a po delší dobu; čelíme dvojím nákladům na
akutní i chronická onemocnění.
Dr. Jaksic ve svém úvodním vystoupení na CNW13
sdělil: “Musíme být proaktivní a vytvářet podmínky
pro budoucnost klinické výživy. Potřebujeme
výzkumná data k přípravě postupů založených na
důkazech, musíme zajistit pomocí klinické výživy
nákladově efektivní péči a umožnit její využívání
našim pacientům.”
Komplexní reforma zdravotnictví v USA Téměř všude na světě rostou zdravotní výdaje
rychlejším tempem než míra růstu ekonomiky
a hrubého národního produktu. V USA je nyní
v popředí zájmu omezování výdajů a nákladově
efektivní zdravotní péče, což je i aktuální celosvětový
problém. Dr. John McDonough (USA), profesor
Public Health Practice na Harvard School Public
Health seznámil účastníky CNW13 s reformou
zdravotnictví v USA. Své vystoupení zahájil sdělením:
“Mým cílem je vysvětlit „Obama Care“ (návrh
prosazovaný prezidentem Obamou), známý také jako
zákon nákladově dostupné péče (Affordable Care
Act, ACA), tak, aby byl inspirací i pro vás.
Návrh ACA se nazývá „komplexní“, protože se
zabývá zdravotní péčí z mnoha pohledů:1
•� Rozsah a přístup. Účast v plánu státního
zdravotního programu nebo programu soukromého
pojištění je povinná pro všechny osoby; při nedodržení
hrozí pokuta. Osobám s existujícími zdravotními
problémy nelze odepřít zařazení ani jim nelze
stanovit přemrštěné pojistné. Přístup nelze omezovat
požadavkem ročního nebo doživotního “limitu”.
•� Systém poskytování. Rozsáhlé reformy mají za cíl
zlepšit kvalitu péče, zvýšit efektivitu, snížit náklady,
podporovat inovace a odrazovat od podvodů
a zneužívání, zejména v programech Medicaid
(zajišťuje zdravotní péči pro chudší obyvatele)
a v Medicare (zajišťuje zdravotní péči pro starší lidi).
•� Prevence, wellness a veřejné zdraví. Nové
iniciativy mají za cíl zlepšit celkový zdravotní stav
populace v rámci systému zdravotní péče, například
tím, že povinně hradí preventivní péči, jako je
mamografie a kolonoskopie.
•� Zdravotní politika ve všech oblastech. Specifické
iniciativy mimo zdravotní systém, např. vzdělávací
programy a bytová politika, přispějí také k rozvoji
veřejného zdraví.
Financování ACA bude probíhat na principu “ber a dej“.
Některé zdravotní reformy si vyžádají více prostředků,
ale jiné budou generovat příjmy. Například nemocnice
s prokázanou nedostatečnou kvalitou poskytované
péče (tj. vysoká míra preventabilních rehospitalizací
u pacientů léčených na srdeční selhání nebo pneumonii),
mohou dostat finanční pokutu, zatímco nemocnice
s nízkými počty mohou být naopak odměněny. Dále
bylo dohodnuto snížení sazeb úhrad poskytovatelům,
ale neočekává se snížení celkových nákladů z důvodu
většího rozsahu poskytované péče.” Dr. McDonough,
který se po dlouhá léta zabývá problematikou zdraví
pacientů, uzavřel: “ACA umožní v USA cenově dostupnější
a dosažitelnou zdravotní péči pro všechny obyvatele.”
2
�
Vzdělávání v oblasti
výživy
Praktické ukazatele malnutrice nebo
zánětu5
Ukazatel
Přítomnost onemocnění
s chronickým nebo
akutním zánětem
Porovnání příjmu
potravy a tělesné
hmotnosti s obvyklým
stavem
Trpí můj pacient malnutricí?
Dr. Gordon Jensen (USA) zahájil: “Zánět a podvýživa
jsou vzájemně propojeny.” Zánět související s nemocí
nebo traumatem přispívá k rozvoji malnutrice a často
omezuje účinnost nutriční intervence. Na druhé
straně přítomnost malnutrice snižuje účinnost léčby
onemocnění nebo traumatu.
Dr. Jensen a další členové výborů A.S.P.E.N.
a ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and
Metabolismus) nedávno navrhli v rámci malnutrice tři
syndromy, které berou v úvahu možnou přítomnost
a rozsah zánětu. Tyto syndromy jsou: (1) malnutrice
v důsledku chronického hladovění bez přítomnosti
zánětu, (2) malnutrice v důsledku chronického
onemocnění doprovázená chronickým mírným až
středně těžkým zánětem, (3) malnutrice v důsledku
akutního onemocnění nebo traumatu s akutním
a těžkým zánětem.2 Zaměření pozornosti na cílenou
nutriční intervenci dle přítomnosti nebo nepřítomnosti
zánětu pomohla nová diferenciace mezi kachexií
související s nemocí a sarkopenií související s věkem.3
Malnutrice z důvodu
hladovění
např. chronické hladovění,
anorexia nervosa
Ano
2, 5
např. onkologické
onemocnění, revmatoidní
artritida, sarkopenická
obezita
Úbytek svalů a/nebo
tuku; otoky
Lékařské vyšetření
Laboratorní testy
ukazatelů zánětu
Sérový albumin nebo
prealbumin, CRP¨,
IL-6, počet bílých
krvinek
Snížení funkčnosti
Síla stisku ruky
Dr. Jensen na závěr uvedl “Naším dlouhodobým cílem je
propojit diagnózu a kódování malnutrice s úhradou.”
mírný až střední
Malnutrice z důvodu
chronického
onemocnění
Snížení chuti k jídlu
nebo hmotnosti
v anamnéze
K formalizování praktické definice podvýživy stanovili
odborníci A.S.P.E.N. a Academy of Nutrition and
Dietetics (AND) šest specifických kritérií: Diagnózu
malnutrice určuje přítomnost dvou nebo více kritérií (1)
snížený příjem potravy nebo energie, (2) nechtěný úbytek
hmotnosti, (3) ztráta svalové hmoty, (4) ztráta podkožního
tuku, (5) prokázané hromadění tekutiny a (6) oslabená
síla stisku ruky.5 Představitelé ASPEN a AND rovněž
pomohli stanovit v rámci klasifikace nemocí ICD-9/ICD10 kódy pro mírnou až středně těžkou podvýživu a pro
těžkou podvýživu, a to 263 a 262.
Je přítomen zánět?
Ne
Anamnéza při
hospitalizaci
popáleniny nebo sepse) je riziko zánětu zvýšené a mohou
vést k těžké malnutrici. V laboratorních testech souží jako
ukazatel zánětu, a tím i rizika malnutrice, snížení albuminu
a prealbuminu nebo zvýšení C-reaktivního proteinu
(CRP), interleukinu-6 (IL-6) a počet bílých krvinek.4 Při
vyšetření ukazuje na malnutrici úbytek svalů a/nebo tuku
a přítomnost otoků (edému). V anamnéze pacienta je
určující současný pokles tělesné hmotnosti a snížený
příjem stravy oproti běžnému stavu. Z praktického
hlediska je nově ke zhodnocení rizika malnutrice spojené
se ztrátou svalů uznána i síla stisku ruky.
V souladu s novou definicí malnutrice, hledal tým
praktický způsob jak malnutrici diagnostikovat,
zejména její novou součást - zánět. Diagnóza může být
založena na údajích vedených v lékařské dokumentaci,
klinických příznacích, antropometrických údajích,
laboratorních výsledcích, dietních hodnocení a rozsahu
funkčních schopností.4 U některých chronických
onemocnění s přítomností zánětlivé reakce jako
jsou onemocnění ledvin, onkologická onemocnění
nebo revmatoidní artritida, se riziko malnutrice ještě
zvyšuje. U akutních kritických stavů (chirurgický výkon,
Definice malnutrice založená na etiologii
Jak/kdy měřit
Ano těžký
Malnutrice z důvodu
akutního onemocnění
např. sepse, popáleniny,
trauma
3
�
Povědomí o výživě a její prosazování
�
Kanada řeší malnutrici ve
zdravotní péči
Ve studii malnutrice provedené v roce 2012
v kanadských nemocnicích bylo zjištěno,
že 42 % pacientů bylo v době přijetí do
nemocnice trpělo podvýživou.
Výzkumníci zjistili, že při přijetí do nemocnice bylo 42 %
pacientů podvyživených, tento výskyt koresponduje
s udávaným rozsahem 20 % až 50 % jinde ve světě.7
U tří ze čtyř pacientů, kteří trpěli malnutricí, byla
podvýživa způsobena probíhajícím onemocněním nebo
traumatem (Subjective Global Assessment [SGA] stupeň
B nebo C a C reaktivní protein [CRP] ≥ 10 mg/ml);
u dalších byla podvýživa způsobena hladověním (SGA
B or C a CRP < 10 mg/ml). Příznakem rizika malnutrice
byl úbytek hmotnosti a nedostatečná chuť k jídlu. 40 %
pacientů udávalo menší než 50% obvyklý příjem potravy
a před přijetím do nemocnice ztratili ≥ 5% hmotnosti.
V průběhu hospitalizace poklesla hladina CRP, z čehož
lze usoudit na pokles zánětlivé reakce. Ale ukazatele
stavu výživy (např. hmotnost, obvod paže a obvod
lýtka) se nadále zhoršovaly. Je zřejmé, že ke zvrácení
tohoto nepříznivého trendu je potřeba věnovat v průběhu
hospitalizace nutriční péči větší pozornost.
Vedoucí představitelé zdravotnictví v Kanadě se
zaměřili na poskytovanou nutriční péči a označili
malnutrici ve zdravotnickém zařízení jako častý
a nákladný problém.
Proto byla ustanovena skupina k řešení tohoto
problému - Canadian Malnutrition Task Force (CMTF).
Dr. Heather Keller (Kanada), dietolog a mluvčí Task
Force, uvedl: “Naším hlavním cílem je dosáhnout
zajištění optimální výživy pro všechny Kanaďany napříč
v současnosti poskytované zdravotní péče s využitím
doporučených postupů klinické péče.”
Není překvapením, že v populaci zahrnuté do průzkumu
CMTF signalizovala malnutrice předem špatné výsledky
léčby. Jeden z pěti pacientů s malnutricí byl do 30 dnů
znovu přijat do nemocnice a u jedinců s podvýživou byla
7-krát vyšší pravděpodobnost úmrtí v průběhu 30 dní
hospitalizace než u pacientů v dobrém nutričním stavu.
Stejně jako v jiných zemích je i v Kanadě velký prostor
ke zlepšování nutriční péče. Canadian Malnutrition Task
Force udělala velký krok směrem ke zlepšení povědomí
o výživě a rozvoji informačních a vzdělávacích programů
v oblasti osvědčených postupů nemocniční výživy.
Přístup CMTF zahrnuje 4 kroky:
•� Shromáždit údaje o současném výskytu malnutrice
v kanadských zdravotnických zařízeních.
•� Využívat výzkum probíhající v nemocnicích k získání
poznatků o nejlepších postupech v poskytování
výživy.
Kritéria CMTF pro syndromy malnutrice
•� Rozvíjet osvědčené postupy v nutriční péči
s účastí všech klíčových stran, ovlivňovatelů
a rozhodovatelů.
Malnutrice v důsledku onemocnění nebo
trauma
•� Využít poznatky výzkumu k prosazení změny
kultury v nutriční péči.
•
SGA na úrovni B nebo C
•
CRP ≥ 10 mg/ml
Malnutrice v důsledku hladovění
Ve svém vystoupení na CNW13 Dr. Keller zhodnotil
první poznatky z kanadského výzkumu výskytu
malnutrice u pacientů (n = 722) ve 13 nemocnicích
z 8 provincií (CMTF, nepublikované údaje). Obvyklá
primární diagnóza při přijetí do nemocnice byla
kardiovaskulární choroba, gastrointestinální potíže,
infekce a onkologické onemocnění.
4
�
•
SGA na úrovni B nebo C
•
CRP < 10 mg/ml
Klinická výživa
�
výzkum a praxe
�
Aktualizace doporučení pro
klinickou výživu
Rupinder Dhaliwal, RD (Kanada) oznámila: “V posledních 3
letech bylo zveřejněno 75 nových klinických studií z oblasti
výživy kriticky nemocných pacientů.” Kanadská, dobře
známa skupina Critical Care Nutrition (CCN) aktualizuje svá
doporučení založená na důkazech (evidence-based guidelines)
se zveřejněním každého významného přehledu nebo prací.8
Podle doktorky Dhaliwal nejnovější důkazy poskytují více
než kdy jindy pádnější statistická data pro mnoho dřívějších
doporučení. Vedle toho uvedla nové údaje, které naopak
vedou ke změnám některých doporučení (viz kompletní
doporučení CCN na www. criticalcarenutrition.com).
Kompletní verzi doporučení pro výživu
v kritické péči 2012 naleznete na webu
Canada’s Critical Care Nutrition:
www.criticalcarenutrition.com
Pro kriticky nemocné pacienty platí bez pochyby dvě
klíčová sdělení, živit enterálně a živit včas. Nedoporučuje se
časná kombinace parenterální a enterální výživy (PV a EV)
a pozdější užíti kombinované výživy by mělo být zvažováno
vždy případ od případu. Existují nové studie o tom, že
u kriticky nemocných pacientů by mělo být zvažováno užití
probiotik.9
Hlavní změny v Canadian Clinical Practice Guidelines 2012
Téma
Enterální (EN) vs.
parenterální výživa
(PN)
8
RCTs Doporučení 2012
Změna oproti 2009
14
Pokud je u kriticky nemocných pacientů zvažována
nutriční podpora, rozhodně je doporučena enterální
výživa před parenterální výživou.
Posílení doporučení
Časná vs.
opožděná výživa
16
U kriticky nemocných pacientů se doporučuje
časné podání enterální výživy (během 24 - 48 hodin
od přijetí na JIP)
Posílení doporučení
Probiotika
23
U kriticky nemocných pacientů by mělo být
zváženo užití probiotik
Nové doporučení
8
U kriticky nemocných pacientů, u kterých je
zahájena enterální výživa, není doporučeno
současně podávat i PV. U pacientů s nedostačenou
tolerancí EV není dostatek dat pro doporučení, kdy
by měla být zahájena PV. Při podání PV musí lékaři
Posílení doporučení
zvážit případ od případu bezpečnost a prospěch
u pacientů, kteří EV netolerují. Doporučuje se, aby
PV nebyla zahájena, dokud nebyly využity všechny
možnosti podání EV (výživa do tenkého střeva,
látky podporující motilitu).
Kombinace EV
a PV
5
�
Přehodnocení malnutrice u starších dospělých osob vykonávat běžné denní činnosti. Nejnovější výsledky
studie Dr. DiMaria-Ghalili ukazují, že zánět, prokázaný
trvale vysokým CRP a zvýšenou hodnotou IL-6, se podílí
vysokou mírou na úbytku hmotnosti a poklesu funkčnosti
u starších osob.
Dudrickova cena, pojmenovaná na počest průkopníka
výživy Dr. Stanley Dudricka, se uděluje badateli, který
vynaložil mimořádné úsilí a dosáhl slibné výsledky. Za
rok 2012 obdržela cenu Dr. Rose Ann DiMaria-Ghalili
(USA), která organizovala letošní sympozium zaměřené
na značně rozsáhlý problém geriatrické malnutrice.
Geriatrická malnutrice zde byla zhodnocena ze
sociálního, zdravotního a funkčního hlediska.
U starších osob v rekonvalescenci po
chirurgických zákrocích je zánět příčinou
ztráty hmotnosti a poklesu funkčnosti.
Funkční hledisko. Proč s postupujícím věkem ztrácíme
funkční schopnosti? Dr William Evans (USA) shrnul
výsledky svých ojedinělých studií o patofyziologii snížení
funkčních schopností. Uvedl, že “obvyklá rychlost chůze“
je spolehlivým ukazatelem funkčních schopností a dále
sdělil, že nízká rychlost chůze předpovídá riziko opakované
hospitalizace a úmrtí.14 Ve výzkumných studiích Dr. Evans
se spolupracovníky zjistili, že maximální spotřeba kyslíku
(VO2max) v průběhu zátěže značně souvisí s obvyklou
rychlostí chůze, což naznačuje, že jak aerobní kapacita
klesá s věkem, stoupá námaha spojená s obvyklou
rychlostí chůze.15 Zdá se, že zpomalení rychlosti chůze
je odpovědí na zvýšené vnímání námahy. Osoby chodící
nejpomaleji se nachází blízko maxima své aerobní kapacity
- jako maratónský běžec na konci závodu.
Sociální hledisko. Dr Nadine Sahyoun (USA) zahájil:
„Pacienti jsou nyní propouštěni z nemocnice dříve
a pokračují v uzdravování doma. V roce 1970 byla
průměrná doba pobytu v nemocnici 13 dní, v roce 2006
to bylo jen 4,6 dne.” Po propuštění starší lidé zůstávají
náchylní ke komplikacím, zejména pokud trpí nebo mají
riziko malnutrice; důkazem jsou počty opakovaných
hospitalizací. Z 11 milionů pacientů Medicare, [starší
lidé v USA], kteří byli propuštění z nemocnice, byla
téměř pětina do 30 dní přijata do nemocnice zpět, roční
náklady dosáhly výše 17 miliard $.
Dr Sahyoun dále poukázal: “Víme, že po propuštění
pacienta z nemocnice výživa přispívá k zotavení
a rehabilitaci.” Hlavní důvod, proč se starší lidé plně po
hospitalizaci plně nezotaví je, že nemají dostatečný příjem
potřebné energie a živin. Výsledky studií provedené
Sahyoun a spolupracovníky ukazují, že ani registrace do
programů rozvozu stravy řízených vládou často nenaplňuje
očekávání, třeba kvůli nedostatečné pozornosti při
plánování výživy v návaznosti na propuštění z nemocnice,
nízkým referenčním dávkám v potravinových programech
a špatnou koordinací a komunikací mezi nemocniční
a veřejnou službou.10,11 Tyto nedostatky je potřeba
překlenout, aby došlo po propuštění z nemocnice došlo
u starších osob ke zlepšení stavu výživy a nutriční péče.
U staršího člověka, měřeno aerobní
kapacitou, odpovídá 10 dní upoutání na
lůžko zvýšení věku o 15 let.
Musíme hledat způsoby, jak během
hospitalizace zabránit takové dramatické
ztrátě fukčních schopností.
Jak tato pozorování souvisí s hospitalizací starších
osob? Hospitalizace většinou znamená upoutání na
lůžko delší dobu, následkem je odbourávání a ztráta
svalů. Ve skutečnosti Evansův výzkumný tým zjistil, že
10ti denní upoutání na lůžko vedlo k podstatné ztrátě
svalů i u zdravých starších osob.16 Navíc 10 dní upoutání
na lůžko vedlo k 15% poklesu VO2 max. Pro srovnání,
normální stárnutí je každoročně spojeno s asi 1%
poklesem VO2 max. Měřeno aerobní kapacitou, 10 dní
upoutání na lůžko odpovídá u staršího člověka zvýšení
věku o 15 let.
Hlavním důvodem proč se starší osoby
plně nezotavují z pobytu v nemocnici je
nedostatečný příjem energie a živin.
Lékařské hledisko. Dr. Rose Ann DiMariaGhalili hodnotila změny v nutričním stavu seniorů
hospitalizovaných na kardiochirurgii a ukázala, jak
tyto změny ovlivnily výsledky léčby.12, 13 Starší lidé,
kteří podstoupí operaci koronárního bypassu, jsou po
operaci náchylní k hubnutí a většina z nich se nikdy
nevrátí na svou předoperační hmotnost. Zejména
osoby s největším úbytkem hmotnosti mají významně
vyšší riziko opakované hospitalizace (do 30 dnů).13
Ztráta hmotnosti je spojena se sníženou schopností
Dr. Evans poznamenal: „Není překvapením, když starší
člověk při přijetí do nemocnice normálně chodí, ale při
propuštění už toho nemusí být schopen.“ Musíme hledat
cesty, jak během hospitalizace zabránit této dramatické
ztrátě funkčních schopností.
6
�
Výživa dialyzovaných
pacientů
Zlepšení nutriční péče
u onkologických pacientů
Dr Refaat Hegazi (USA), Medical Director oddělení
Adult Nutrition Research and Development společnosti
Abbott Nutrition, použil případovou studii k oživení
diskuze na téma výživy při onemocnění ledvin.
Otázka: Proč u dialyzovaných pacientů dochází
k anorexii a úbytku hmotnosti? Příklad: 58 letý
muž s diabetem 2. typu a 5. stupněm selhání ledvin
podstupuje třikrát týdně hemodialýzu. Laboratorní
výsledky ukázaly, že minulý měsíc hodnota albuminu
klesla na 3,5 g/dl a poslední stanovení prokázalo další
pokles na 3,4 g/dl. Podobně ve stejném čase se snížila
hodnota prealbuminu z 15 mg/dl na 12 mg/dl. Hladina
sérového bikarbonátu byla nízká, 15 mmol /l. Pacient
udává špatnou chuť k jídlu, říká “Jen zřídka sním více
než dvě malá jídla denně.” V posledním měsíci zhubl
5 kg.
V sekci o výživě při nádorových onemocněních
poznamenala Valaree Williams (USA), specialista na
klinickou výživu: “Kvalita života je pro pacienty důležitým
faktorem a výživa sehrává zásadní roli.” Zdůraznila
potřebu rutinního nutričního screeningu a opakovaného
hodnocení nutričního stavu u onkologických pacientů,
a to zejména v ambulancích, kde na rozdíl od amerických
nemocnic není screening povinný.
Pití perorálních nutričních doplňků (PND)
v dialyzačních centrech v průběhu dialýzy
zachraňuje životy. Užívání PND snižuje
jednoroční mortalitu o 34 %.17
U pacientů s nádorovým onemocněním ve špatném
nutričním stavu klesá schopnost tolerovat léčbu a snižuje
šance na přežití. Proto je důležité riziko i stávající
malnutrici včas a léčit. U mnoha pacientů s onkologickým
onemocněním dochází postupně ke zhoršení nádorové
kachexie a ztrátě fyzické funkce. Malnutrice je obzvláště
závažná u pacientů s nádorem hlavy a krku z důvodu
lokalizace nádoru a podstupované léčby.18
Odpověď: Pacient trpí metabolickou acidózu a ztrátou
bílkovin i energie. S poklesem funkce ledvin se
močovina a další metabolické zplodiny hromadí v krvi,
protože klesá jejich vylučování močí. Při metabolické
acidóze je sníženo pH krve a klesá hladina sérového
bikarbonátu. Metabolická acidóza, i když je mírná,
způsobuje mimo jiné zvýšené odbourávání svalových
bílkovin (ztrátu svalů), snížení syntézy albuminu
(hypoalbuminemie) a anorexii. K metabolickým
problémům přispívá sama o sobě také dialýza. Dialýza
odstraňuje z krve aminokyseliny a dialyzační procedura
může aktivovat zánětlivé cytokiny. Jakmile je zásoba
aminokyselin vyčerpána, nastává odbourávání svalů
a tím opětovné doplnění aminokyselin.
Dietní sestra Mary Marian (USA) doporučila využívat
k prevenci či zpomalení postupu nádorové kachexie
časnou intervenci a průběžnou nutriční terapii. Spolu
s dalšími diskutovala o praktických postupech
jak u onkologických pacientů dosáhnout cíle, a to
dostatečného příjmu energie a bílkovin:
•� Používat nutriční protokoly a prosazovat osvědčené
výživové postupy.
Intervence: Pacient potřebuje léčbu metabolické
acidózy a nutriční intervenci. Doporučuje se užití
perorálních nutričních doplňků (PND). Pro pacienta
je vhodný vysokoproteinový speciální přípravek
s nízkým obsahem fosforu, který je určen pro pacienty
s pokročilým onemocněním ledvin vyžadujícím dialýzu.
Lékaři v mnoha zemích přijali novou strategii léčby,
aby zabránili ztrátám bílkovin a energie. V dialyzačním
centru podávají pacientům PND při každé dialýze
a pacient užívá denně PND také doma.
•� Při léčbě nevolnosti používat antiemetické léky.
•� Pomocí léků proti průjmu nebo zácpě minimalizovat
zdravotní obtíže spojené s výživou.
•� Zvážit včasné provedení perkutánní endoskopické
gastrostomie (PEG) k zajištění klinické sondové
výživy.
•� Při volbě perorálních nutričních doplňků nebo
enterální výživy, doporučit doplňky s vysokou
energetickou hustotou a protizánětlivými složkami
(např. omega-3 mastné kyseliny z rybího oleje).
Klinikům je známo již dlouhou dobu, že PND může
zlepšit nutriční ukazatele u dialyzovaných pacientů.
Nová studie, kterou provedl Lacson se spolupracovníky
ukázala, že podávání PND v dialyzačním centru
v průběhu dialýzy bylo spojeno s delší dobou přežití.17
Analýzou protokolu výzkumníci došli k pozoruhodnému
výsledku; podávání PDN při dialýze po dobu jednoho
roku znamená pro pacienty na hemodialýze snížení
rizika jednoroční úmrtnosti o 34 %.
7
�
Novinka k praktickému využítí:
zbytkový žaludeční objem
GRV z původních 150 ml opatrně navýšen. McClave
a kolegové zjistili, že práh GRV do 400 ml nevede k větší
regurgitaci nebo aspiraci20 a Montejo se spolupracovníky
nezjistili žádný rozdíl u VAP, když byl práh zvýšen na 500
ml.21 Podle doporučení Canadien Guidelines for Critical
Care Nutrition z roku 2012 jsou údaje ke stanovení
specifického doporučení prahu GRV nedostačující. Jako
strategie optimalizace podávání enterální výživy u kriticky
nemocných pacientů se doporučuje práh GRV buď
250, nebo 500 ml (případně někde mezi)22 Pak došlo
k překvapení roku 2013. Dr. Cartwright upozornil, že
odborníci nově řeší otázku, zda GRV je vůbec klinicky
významný.19,23 Regnier se spolupracovníky provedli ve
Francii studii u pacientů na JIP (n = 452).23 Zjistili, že
u dospělých pacientů na mechanické ventilaci a s časně
podávanou enterální výživou ´absence monitorování
GRV´ nevykazuje horší výsledek ve smyslu rizika VAP
než ´rutinní kontrola GRV´. Výzkumný tým tedy došel
k závěru, že sledování GRV vede ke zbytečnému
přerušení podávání enterální výživy a s tím spojené
nedostatečné výživě a mělo by být vyloučeno ze
standardní péče u kriticky nemocných na umělé plicní
ventilaci a s časnou enterální výživou.
Dr. Martina Cartwright (USA), moderátorka setkání
expertů organizovaném společností Abbott položila
otázku: “Proč se u kriticky nemocných pacientů mění
žaludeční motilita?” Existuje mnoho důvodů, např.
charakter samotného kritického stavu, užívání sedativ
nebo vazopresorů, snížení průtoku krve v důsledku
šoku.19 Dlouho se soudilo, že k poruše žaludeční motility
dochází následkem zpomaleného vyprazdňování
žaludku, který vede ke zvracení a ohrožuje pacienta
aspirací a pneumonií spojenou s mechanickou ventilací
(VAP, ventilator-associated pneumonia). Při tradičním
postupu se pravidelně monitoroval zbytkový žaludeční
objem (gastric residual volume, GRV) a přerušilo se
podávání enterální výživy, pokud objem překročil určitý
limit. Předpokládalo se, že omezení GRV by mohlo
snižovat riziko zvracení a VAP, takže zvýšený GRV se
stával častým důvodem k přerušení nebo nepodání
výživy. Mnozí pacienti tak z důvodu nedostatečné výživy
nedosáhli cílový nutriční stav. Na základě množících se
důkazů o důsledcích nedostatečné výživy, byl tzv. práh
Důležité postery
Autor
Název
Klíčová zjištění
D Heyland et
al. (Canada)24
Inter-rater a intra-rater
spolehlivost ultrazvuku
při stanovení tloušťky
femorálního svalu
U pacientů na JIP běžně dochází k oslabení kosterního
svalstva. Data ze studií naznačují, že svalová hmota a svalová
funkce by mohly předpovídat morbiditu a délku hospitalizace
na JIP. Ultrazvuk je neinvazivní a jednoduchá metoda k měření
tloušťky svalu u lůžka. Výsledky studie ukázaly vynikající intera intra-rater spolehlivost při měření tloušťky femorálního svalu
u zdravých dobrovolníků.
V Rodrigues
et al. (Brazil)25
Korelace mezi
subjektivním
hodnocením formou
dotazníku vyplněného
pacientem a hodnotami
prealbuminu u pacientů
s karcinomem žaludku.
U pacientů s nádorem zažívacího traktu je malnutrice velmi
častá. K posouzení předoperačního nutričního stavu těchto
pacientů bylo využito subjektivní hodnocení pacienta (patientgenerated subjective global assessment, PG-SGA). Ze
srovnání výsledků u pacientů s mírnou podvýživou a dobře
živených pacientů vyplývá, že u pacientů s malnutricí byla
významně nižší střední hodnota prealbuminu. Korelace mezi
prealbuminem a PG-SGA skóre byla prokazatelně negativní,
tj. nižší hodnota preabuminu koreluje se zhoršením malnutrice.
Souvislost mezi
malnutricí a mortalitou
u kriticky nemocných
Ve velké prospektivní kohortové studii (n = 7 676 pacientů ve
věku ≥ 18 let) byla identifikována těsná spojitost mezi malnutricí
(v záznamech pacientů označena kódy ICD-9) a 30-ti denní
úmrtností (na základě sledování záznamů o úmrtí v databázi US
Social Security). U pacientů s mírnou/středně těžkou/ těžkou
energeticko-proteinovou malnutricí byla více než dvakrát vyšší
pravděpodobnost úmrtí (OR = 2,08) než u dobře živených
pacientů.
K Mogensen
(USA)26
8
�
Výživa a věda
�
Vtažení vzpouzejícího do éry
založené na důkazech
Po 20 letech vývoje lékařské praxe založené na
důkazech pronikl tento koncept i do oblasti výživy.
Dr. Dennis Bier (USA), šéfredaktor American Journal
of Clinical Nutrition zahájil svou Rhoadsovu přednášku
na ASPEN 2013 citátem Marka Twaina o získávání
informací: “Předpoklad je dobrý, ale zjištění je lepší.”
Představil aktualizovanou hierarchii kvality studií podle
uspořádání a provedení. Dr. Bier uvedl pořadí hodnocení
podle klesající kvality: (1) meta-analýza několika studií
s původními daty, (2) randomizovaná kontrolovaná
studie (randomised controlled trial, RCT) včetně metaanalýzy, (3) jednoduchá RCT; (4) případová studie
s kontrolní skupinou, (5), observační studie, (6) názory
respektovaných odborníků. Jako krok směrem k definici
etiky klinického výzkumu ve výživě, Dr. Bier vyzval, aby
byly předem stanoveny primární a sekundární cíle studií
a studie byly registrovány. Tak je možné zaručit, že
výzkumníci sledují definované cíle. A i přesto, že věrnost
protokolu se zdá být samozřejmým standardem, Dr. Bier
citoval nedávnou studii výzkumných zpráv publikovaných
v 5 časopisech v průběhu 6 měsíců.27 Výsledky
ukázaly, že ke změně primárních cílů došlo v 37 % a ke
změně sekundárních cílů v 70 %. Dr. Bier navrhl nová
publikační doporučení, která by vyžadovala registraci
všech klinických studií, včetně stanovených cílů před
zahájením studie. Navrhl oficiální způsob, jak by bylo
možno provádět změny v protokolu nebo stanovení
cíle studie. Dr. Bier doporučil podpořit požadavek
dodržování navržených doporučení, jakož i ujednání
o zpřístupnění dat pro nezávislou analýzu.
Farmakoekonomická studie
ukazuje význam nutriční
intervence
Pracovníci klinického výzkumu provádí randomizované
kontrolované studie (RCT) a meta-analýzy, aby zjistili,
zda daná intervence může zlepšit zdravotní stav.
Farmakoekonomové používají reálné soubory dat ke
stanovení, zda intervence má dopad i mimo studii, za
běžných podmínek. Výsledky z nové farmakoekonomické
studie ukázaly zcela zřetelně a jasně, že využití
perorálních nutričních doplňků během hospitalizace
zkracuje délku pobytu, snižuje náklady a počet
30-denních rehospitalizací.28 Dr. Kelly Tappenden,
šéfredaktor výzkumného časopisu Journal of Parenteral
and Enteral Nutrition, ASPEN, obrátil pozornost k právě
zveřejněné studii, která uvedla následující výsledky.29
Tým ekonomů v oblasti zdravotnictví, který vedl
Dr. Tomas Philipson (USA), použil ke zhodnocení
významu využití perorálních nutričních doplňků (oral
nutritional supplements, ONS) databázi zahrnující období
11 let (2000 - 2010) a 44 milionů případů dospělých
hospitalizovaných pacientů. Výsledky ukázaly, že v 1,6 %
z 44 milionů případů hospitalizací dospělých pacientů
byly užívány ONS.28 Ve srovnání s odpovídajícím vzorkem
1,2 milionu případů, byla u pacientů s ONS kratší doba
pobytu v nemocnici o 2,3 dne (z 10,9 na 8,6 dnů) a nižší
náklady o 21,6 % (z 21 950 $ na 17 216 $). Vzhledem
k 862 960 případům, kdy byla nutná rehospitalizace,
využívání ONS snížilo pravděpodobnost opakované
hospitalizace (do 30 dnů) z 34,3 % na 32,0 %.
Dr. Dennis Bier použil citát Marka Twaina
“Předpoklad je dobrý, ale zjištění je lepší.”
Zdůraznil význam správně navržených
a provedených výzkumných klinických studií
pro směřování nutriční praxe.
Výsledky z nově publikované farmakoekonomické studie ukázaly, že využití perorálních
nutričních doplňků během hospitalizace
zkracuje délku pobytu o více než 2 dny,
snižuje náklady téměř o 5 000 $ na jeden
případ a 30-denní rehospitalizaci o 2,3 %.
9
�
Abbott Nutrition Night
Abbott
Nutrition Night
Letošní sympozium Abbott Nutrition Night
umožnilo nový pohled na nutriční péči na JIP. Mezi
hlavními řečníky byli Dr. Daren Heyland (Kanada),
Dr. Paul Marik (USA) a Dr. Paul Wischmeyer (USA).
Snížení výskytu a léčba
svalové slabosti získané
v akutním stavu
Dr Daren Heyland (Kanada)
Kritické stavy, jako je syndrom akutní respirační
tísně (ARDS) a sepse, s sebou nesou nepříjemné
následky, které mohou přetrvávat až 5 let. Patří k nim
omezení výkonu, snížení fyzické síly a kvality života30,31
Tento stav se označuje jako svalová slabost získaná
v akutním stavu a vede také k prodloužení doby
mechanické plicní ventilace a prodloužení pobytu na
JIP. Takový výsledek podle Dr. Heylanda částečně
plyne z “kalorického dluhu”, ke kterému dochází na
JIP, zvláště když dluh zahrnuje nedostatečný příjem
bílkovin. Aktivní svalová hmota, především kosterní
svaly, jsou klíčovým faktorem výsledku léčby po
zvládnutí kritického stavu. Stárnutí a upoutání na
lůžko přispívají ke snížení syntézy bílkovin, zatímco
zánětlivé cytokiny uvolňované během nemoci nebo
zranění přispívají ke zvýšenému odbourávání bílkovin.
Společným působením tak dochází k úbytku aktivní
tělesné hmoty (Lean Body Mass, LBM), výsledkem je
slabost a zhoršená kvalita života. Dr. Heyland se svým
týmem provedl studii, která ukázala, že deficit energie
je spojen se zvýšeným rizikem 60-denní úmrtnosti,
kterou lze snížit, pokud je pacient živen alespoň
na 85 % cílové hodnoty energie a bílkovin.32
Optimalizace nutričního příjmu je spojena se zlepšeným
funkčním stavem. Když výzkumný tým Dr. Heylanda
prováděl mezinárodní průzkumy postupů na JIP v různých
zemích, zjistil, že u 80 % pacientů na JIP se nedařilo splnit
cílový energetický příjem (nepublikované výsledky). Dále
upozornil na skutečnost, že kombinace optimální výživy
a fyzické aktivity vede k největšímu zachování LBM.
Podnikněte na JIP kroky ke snížení iatrogenní
podvýživy.
Dr Daren Heyland (Kanada)
Na závěr Dr Heyland vyzval lékaře JIP: “ Podnikněte na
JIP kroky ke snížení iatrogenní podvýživy.” Spolu s kolegy
z Kanady doporučil strategii zvýšení příjmu energie a
bílkovin, zpracovanou ve formě protokolu s názvem PEP
uP ( Enhanced Protein-Energy Provision via the enteral
route in Critical Ill Patients).22
Stárnutí,
upoutání na
lůžko
Sn
íže
n
bí í sy
lko n
vin téz
u
bo in
d
o v
ní ílko
e
ýš b
y
Zv
Ztráta
LBM
10
�
í
án
v
rá
Onemocnění,
zranění
Abbott Nutrition Night
MÝTY a OMYLY o enterální klinické
výživě (EV) na JIP
1. Hladovění je v pořádku.
2. EV je kontraindikována při užívání vazopresorů.
3. EV je kontraindikována u pacientů
s pankreatitidou.
4. Nepodávejte pacientům výživu, držte “ střeva
v klidu.”
5. EV je kontraindikována u pacientů bez
střevních ozev.
6. EV je kontraindikována při vysokém GRV.
7. EV je kontraindikována při mechanické plicní
ventilaci.
8. EV je kontraindikována u pacientů s břišní
operací
Dr Paul Marik (USA)
Enterální výživa: jak ji správně
podávat na JIP
Dr. Paul Marik (USA) vyjmenoval běžné “mýty”, které
omezují efektivní podávání enterální výživy (EV) na
JIP a hovořil, proč a jak lékaři musí překonávat tyto
překážky. Hladovění pacientů na jednotce intenzivní
péče není v pořádku. Jak již bylo dříve zdůrazněno
Dr. Heylandem, záměrná nedostatečná výživa vede
k svalové slabosti v akutním stavu, prodloužení doby
mechanické ventilace a delšímu pobytu na JIP, stejně
jako ke zvýšení rizika úmrtí. Obvyklý postup se mění
u pacientů, kteří užívají vazopresory. Nyní je u pacientů
s vazopresory EV považována za bezpečnou, pokud se
nezvyšují dávky. Ve skutečnosti se zdá, že pacienti na
JIP, kteří patří mezi nejvíce nemocné, mají z EV největší
prospěch.33 EV je nyní považovaná za standardní péči
u pacientů s pankreatitidou. Meta-analýza výsledků
z 10 klinických studií podpořila využívání EV u pacientů
s pankreatitidou, bez ohledu na starší doporučení
“šetřit pankreat.”34 Podobně postup “nic ústy” („nil
per os“) s největší pravděpodobností vede spíše
k nebezpečnému deficitu energie než užitku ze střevního
klidu. Vysoký GRV a absence střevních zvuků již nejsou
považovány za důvod pro nepodání EV. Oba tyto tzv.
indikátory intolerance byly zpochybněny v nedávno
publikované odborné literatuře.23, 35
Dr Paul Wischmeyer (USA)
Co říkají studie o užití rybího
tuku u pacientů na JIP?
Dr. Paul Wischmeyer (USA) referoval o výsledcích
studií, ve kterých byl pacientům s ALI (acute lung
injury) enterálně podáván rybí olej. Ukázaly, že rybí olej
obsahující omega-3 mastné kyseliny s velmi dlouhým
řetězcem, jako součást klinické enterální výživy, snižuje
zánět a zmírňuje komplikace u některých pacientů na
JIP.37-39 Avšak v nedávno publikované klinické studii Rice
et al, kde byla použita klinická výživa s rybím olejem
u pacientů s ALI, neprokázaly výsledky přínos tohoto
podání a dokonce naznačily možnou újmu.40 Ve studii
Rice et al. byly farmakonutrienty podávány jako “bolus”,
a tak mohl být snížen jejich účinek na zmírnění zánětlivé
odpovědi. V předchozích studiích, kde bylo dosaženo
pozitivních výsledků, byly tyto farmakonutrienty
podávány kontinuálně jako součást doplňku kompletní
enterální výživy.37, 38 Dr Wischmeyer uzavřel, “Studie
s podáním bolusu rybího oleje neposkytuje jasný návod
a doporučení pro praxi, nejlepší postup je používat
enterální výživu s nutričně kompletním složením, včetně
rybího oleje, v kombinaci s olejem z brutnáku lékařského
a antioxidanty.”37, 38
EV je výhodná u pacientů na mechanické plicní ventilaci.
Imunomodulační výživa obsahující složky, jako jsou
protizánětlivě působící mastné kyseliny, antioxidanty
nebo arginin je prospěšná pro řadu kriticky nemocných
pacientů. 35 EV není kontraindikována u pacientů
s břišní operací, v skutečnosti časná EV je spojena s (1)
časnějším primárním hojením břicha (2) nižším počtem
píštělí, (3) nižšími náklady na hospitalizaci.36
11
�
19. Rice TW. Gastric residual volume: end of an era. JAMA.
2013;309:283-284.
Rezervujte si
termín
CNW 2014
18. - 21. ledna
20. McClave SA, Lukan JK, Stefater JA, et al. Poor validity of residual
volumes as a marker for risk of aspiration in critically ill patients. Crit
Care Med. 2005;33:324-330.
21. Montejo JC, Minambres E, Bordeje L, et al. Gastric residual volume
during enteral nutrition in ICU patients: the REGANE study. Intensive
Care Med. 2010;36:1386-1393.
22. Critical Care Nutrition. Canadian Clinical Practice Guidelines 2012.
February 5, 2013; www.criticalcarenutrition.com. Accessed Feb 8,
2013.
Savannah,
Georgia, USA
23. Reignier J, Mercier E, Le Gouge A, et al. Effect of not monitoring
residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia
in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding:
a randomized controlled trial. JAMA. 2013;309:249-256.
Reference
24. Heyland D, Leung R, Dhaliwal R, et al. The inter-rater reliability and
intra-rater reliability of bedside ultrasounds of the femoral muscle
thickness. https://www.nutritioncare.org/Clinical_Nutrition_Week/
Program/Abstracts/CNW_Abstracts/. 2013;1517076.
1.� McDonough JE. The road ahead for the Affordable Care Act. N Engl J
Med. 2012;367:199-201.
2.� Jensen GL, Wheeler D. A new approach to defining and diagnosing
malnutrition in adult critical illness. Curr Opin Crit Care. 2012;18:206211.
25. Rodrigues V, Pinho N, Feijó P, et al. Correlation between patientgenerated subjective global assessment and prealbumin in gastric
cancer patients. https://www.nutritioncare.org/Clinical_Nutrition_
Week/Program/Abstracts/CNW_Abstracts/. 2013;1555020.
3.� Muscaritoli M, Anker SD, Argiles J, et al. Consensus definition of
sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: joint document elaborated by
Special Interest Groups (SIG) “cachexia-anorexia in chronic wasting
diseases” and “nutrition in geriatrics”. Clin Nutr. 2010;29:154-159.
26. Mogensen K, Moromizato T, Rawn J, et al. The association between
malnutrition and mortality in critical illness. https://www.nutritioncare.
org/Clinical_Nutrition_Week/Program/Abstracts/CNW_Abstracts/.
2013;1520774.
4.� Jensen GL, Hsiao PY, Wheeler D. Adult nutrition assessment tutorial.
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012;36:267-274.
27. Ewart R, Lausen H, Millian N. Undisclosed changes in outcomes in
randomized controlled trials: an observational study. Ann Fam Med.
2009;7:542-546.
5.� White JV, Guenter P, Jensen G, et al. Consensus statement:
Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the
identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition).
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012;36:275-283.
6.� Canadian Malnutrition Task Force. http://nutritioncareincanada.ca/.
28. Philipson T, Thorton Snider J, Lakdawalla D, et al. Impact of oral
nutritional supplementation on hospital outcomes. Am J Managed
Care. 2013;19:121-128.
7.� Norman K, Pichard C, Lochs H, et al. Prognostic impact of diseaserelated malnutrition. Clin Nutr. 2008;27:5-15.
29. Tappenden KA. The value of nutrition intervention. JPEN J Parenter
Enteral Nutr. 2013;37:160.
8.� Critical Care Nutrition Research Guidelines. Clinical Evaluation
Research Unit; www.criticalcarenutrition.com. Accessed Feb 20,
2013.
30. Herridge MS, Tansey CM, Matte A, et al. Functional disability 5
years after acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med.
2011;364:1293-1304.
9.� Petrof EO, Dhaliwal R, Manzanares W, et al. Probiotics in the critically
ill: a systematic review of the randomized trial evidence. Crit Care
Med. 2012;40:3290-3302.
31. De Jonghe B, Sharshar T, Lefaucheur JP, et al. Paresis acquired
in the intensive care unit: a prospective multicenter study. JAMA.
2002;288:2859-2867.
10. Sahyoun NR, Akobundu U, Coray K, et al. Challenges in the
delivery of nutrition services to hospital discharged older adults:
the community connections demonstration project. J Nutr Elder.
2009;28:127-142.
32. Heyland DK, Cahill N, Day AG. Optimal amount of calories for
critically ill patients: depends on how you slice the cake! Crit Care
Med. 2011;39:2619-2626.
33. Khalid I, Doshi P, DiGiovine B. Early enteral nutrition and outcomes
of critically ill patients treated with vasopressors and mechanical
ventilation. Am J Crit Care. 2010;19:261-268.
11. Sahyoun NR, Anyanwu UO, Sharkey JR, et al. Recently hospitaldischarged older adults are vulnerable and may be underserved
by the Older Americans Act Nutrition Program. J Nutr Elder.
2010;29:227-240.
34. Marik PE. What is the best way to feed patients with pancreatitis?
Curr Opin Crit Care. 2009;15:131-138.
12. DiMaria-Ghalili RA. Changes in nutritional status and postoperative
outcomes in elderly CABG patients. Biol Res Nurs. 2002;4:73-84.
13. DiMaria-Ghalili RA. Changes in body mass index and late
postoperative outcomes in elderly coronary bypass grafting patients:
a follow-up study. Biol Res Nurs. 2004;6:24-36.
35. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the
Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult
Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.).
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33:277-316.
14. Studenski S, Perera S, Patel K, et al. Gait speed and survival in older
adults. JAMA. 2011;305:50-58.
36. Collier B, Guillamondegui O, Cotton B, et al. Feeding the open
abdomen. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;31:410-415.
15. Fiser WM, Hays NP, Rogers SC, et al. Energetics of walking in elderly
people: factors related to gait speed. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.
2010;65:1332-1337.
37. Pontes-Arruda A, Demichele S, Seth A, et al. The use of an
inflammation-modulating diet in patients with acute lung injury or
acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis of outcome
data. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2008;32:596-605.
16. Kortebein P, Ferrando A, Lombeida J, et al. Effect of 10 days
of bed rest on skeletal muscle in healthy older adults. JAMA.
2007;297:1772-1774.
38. Singer P, Theilla M, Fisher H, et al. Benefit of an enteral diet enriched
with eicosapentaenoic acid and gamma-linolenic acid in ventilated
patients with acute lung injury. Crit Care Med. 2006;34:1033-1038.
17. Lacson E, Jr., Wang W, Zebrowski B, et al. Outcomes associated
with intradialytic oral nutritional supplements in patients undergoing
maintenance hemodialysis: a quality improvement report. Am J
Kidney Dis. 2012;60:591-600.
39. Calder PC. Rationale and use of n-3 fatty acids in artificial nutrition.
Proc Nutr Soc. 2010;69:565-573.
40. Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, et al. Enteral omega-3 fatty
acid, gamma-linolenic acid, and antioxidant supplementation in acute
lung injury. JAMA. 2011;306:1574-1581.
18. Silander E, Jacobsson I, Berteus-Forslund H, et al. Energy intake
and sources of nutritional support in patients with head and neck
cancer-a randomised longitudinal study. Eur J Clin Nutr. 2013;67:4752.
© 2013 Abbott Laboratories
5001 0313 0213 D 1
12
�