KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE SCHIZOFRENIE

KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ
TERAPIE SCHIZOFRENIE
Individuální terapie bludů a halucinací
podle D.Kingdona a D.Turkingtona
Petr Možný
PSYCHOTICKÉ PŘÍZNAKY
Tři příznakové dimenze:
POZITIVNÍ PŘÍZNAKY
Bludy, halucinace, nepřiléhavé chování
NEGATIVNÍ PŘÍZNAKY
Oploštění emotivity, sociální stažení, ochuzení řeči, abulie, anhedonie,
apatie, pasivita, autismus
DEZORGANIZACE
Rozvolněné asociace, postižení pracovní paměti, pozornosti,
exekutivních funkcí, řeči a motoriky
Výsledný obraz je společným průmětem příznaků v jednotlivých
dimenzích, který se navíc může u jednotlivce v průběhu onemocnění
různým způsobem měnit.
TRADIČNÍ PŘÍSTUP
Psychoterapie je u lidí trpících psychózou de facto
kontraindikovaná (možná je jen podpůrná terapie nebo
edukace)
vychází jak z biologických, tak analytických i starších
behaviorálních předpokladů
Doporučovaná strategie - vyhnout se diskuzi o psychotických
fenoménech; zaměřit se na podporu zdravých složek psychiky
a chování
Floridní psychotické příznaky lze zmírnit pouze
farmakoterapií, psychoterapii lze uplatnit až po jejich
odeznění
NOVÝ PŘÍSTUP
V 80.letech 20.století se objevily snahy využít KBT v terapii
floridních psychotických příznaků ve Velké Britanii (Kingdon
& Turkington; Tarrier a kol., Chadwick a kol., Garety a kol.)
Důvody:
Rezistence psychotických příznaků vůči psychofarmakům
Nespolupráce pacientů při farmakoterapii
Vedlejší účinky psychofarmak
Neuspokojivě vysoká četnost relapsů i při pravidelné
farmakoterapii
Zaměření terapie pouze na psychofarmaka omezuje kontakt
mezi pacientem a lékařem
Základní principy KBT psychotických
příznaků
(Liverpool, 1991)
1.
Je důležité pacientům naslouchat a snažit se pochopit
smysl pacientových příznaků a problémů.
2.
Je důležité uznat smysl příznaků a jejich roli v životě
pacienta..
pacienta
3.
Je důležité vytvořit a zdokonalit psychologické léčebné
postupy pro pacienty, kteří trpí stálými a nepříjemnými
psychotickými příznaky.
příznaky.
4.
Je třeba účinnost těchto postupů vědecky ověřit, aby se
mohly stát běžnou součástí léčby duševně nemocných.
Základní předpoklady KBT psychotických příznaků
Individuální terapie, vycházející z principů KBT
Vyšetření, formulace problémů, stanovení cílů, uplatnění terapeutických metod,
hodnocení dosažených změn
Terapeutický vztah založený na vzájemné spolupráci
Odmítnutí pojmu „schizofrenie“ jako vhodné jednotky pro
terapii
Zaměření na jednotlivé typy psychotických příznaků
Zaměření na jednotlivé typy psychotického onemocnění
Cílem není „vyléčit schizofrenii“, ale zmírnit utrpení pacienta,
zlepšit jeho sebeobraz a zlepšit kvalitu jeho života
„Náhled“ není nutnou podmínkou úspěšné terapie
SPECIFICKÉ RYSY INDIVIDUÁLNÍ
KBT U PSYCHÓZ
1. Terapeutický vztah
Naprosto zásadní podmínka, nutná důvěra a spolupráce
2. Pružnost terapie
Frekvence i délka sezení proměnlivá, obsah sezení přizpůsobit pacientovi
3. Delší doba, věnovaná vyšetření
Prvních 5 – 10 sezení věnujeme pouze vytváření vztahu a získávání informací
4. Skromnější cíle
Smířit se s pomalým postupem změn, rezistencí příznaků, relapsy
KBT psychotických příznaků trvá 9 – 12 měsíců (i více), 20 – 50 sezení
První 22-4 týdny 11--2x týdně, dále 1x týdně, po půl roce 1x za 2 týdny, po roce 1x
měsíčně (přibližně)
Týmová práce, supervize
Jak se liší KBT u psychóz od KBT deprese?
deprese?
Je třeba věnovat velkou pozornost navázání a udržení
terapeutického vztahu
Délka sezení je různá a struktura sezení je méně striktní
Program sezení neurčujeme předem
Domácí úkoly jsou jednodušší a méně náročné
Časté shrnování a ověřování porozumění
Vyhýbáme se vyvolávání silných emocí:
emocí:
expozice je vždy riziková, musíme být velmi opatrní,
pomalý postup
Zaměřujeme se na kognice: interpretace a hodnocení
situací, druhých lidí a sebe
Náročnost sezení je nižší, nevyhýbáme se běžnému
povídání, nezávažným tématům
Pacienta často oceňujeme a povzbuzujeme, jsme více
aktivní
ZÁKLADNÍ KROKY
1. Zapojení pacienta/navázání
spolupráce
2. Vyšetření
3. Formulace případu
4. Práce s bludy a halucinacemi
ZAPOJENÍ/
NAVÁZÁNÍ
SPOLUPRÁCE
Jak navázat kontakt s psychotickým
pacientem
Před vlastním setkáním získáme o
pacientovi co nejvíce informací – ze
zdravotnické dokumentace, od personálu,
příbuzných apod.
Zvolíme si vhodné místo k prvnímu setkání
zajděme za pacientem na pokoj
projdeme se s ním po oddělení
projdeme se s ním venku
zajdeme za ním domů
nabídneme mu čaj, kávu, sušenky
najdeme si příjemné klidné místo k posezení
Jak navázat kontakt s psychotickým
pacientem
Používáme srozumitelný jazyk
Vyhýbáme se odborným výrazům, kterým pacient nerozumí
Používáme výrazy, které používá pacient
Ve vhodných případech lze ale odborný výraz použít – zvyšuje odstup od
popisovaných jevů – např. „Tomu říkáme sluchové halucinace“
Hledáme výrazy, které jsou pacienta přijatelné („psychotická zkušenost“,
„schizofrenní období“)
Jsme co nejupřímnější, hledáme co nejpřesnější popis skutečnosti
např.. Uzdravím se úplně?
např
Pomůžou mi ty léky? Nebude mi po nich hůř?
Věříte mi?
Věříte, že jsem tajný policista se speciálním posláním?
Navázání spolupráce
Zpočátku nedirektivní přístup, ale nikoli bez cíle
Hledání společných cílů
ptáme se pacienta, co potřebuje
např. „Pomoc s řešením problémů v životě“
Porozumění tomu, co se děje
Zmírnění nepříjemných příznaků
Nalezení nejlepších léků
Propuštění z léčebny
Vysvětlíme pacientovi, co pro něj můžete udělat
Neděláme unáhlené závěry, nezpochybňujeme pacientova
sdělení
RESPEKTUJEME PACIENTA A JEHO NÁZORY
Navázání spolupráce
Opakovaně se ujišťujeme, že pacientovi správně rozumíme a
že on správně rozumí nám
Dodáváme pacientovi naději, ale neutěšujeme ho
Držíme se určitého tématu, ale netrváme na tom, pokud
pacient reaguje podrážděně nebo stažením
Bavíme se s pacientem přátelsky, o běžných věcech, jsme i
přiměřeně otevření ohledně sebe sama
Pozor na to, aby se rozhovor nezměnil ve výslech
Pozorně posloucháme, co nám pacient říká
Vyhýbáme se dlouhým pauzám, ale nespěcháme
Snažíme se udržovat přátelskou atmosféru, přiměřený (!!!)
humor, vyhýbáme se konfrontaci
Některé možné problémy
Pacient mlčí
Jsme trpěliví
Bereme v úvahu zhoršené kognitivní schopnosti
- špatná schopnost soustředění
soustředění,, zárazy v myšlení
Opakujeme, co už jsme řekli
Ptáme se „Nemáte dnes náladu?
náladu? Mám raději přijít
znovu někdy jindy?“
Znovu se představíme a vysvětlíme, proč chceme s
pacientem mluvit
Pokud pacient reaguje aspoň nonverbálně, tak na
něj zkusíme chvíli mluvit, položíme jednoduchou
otázku, oceníme na něm něco
Pokud nereaguje, tak se po chvíli rozloučíme a
řekneme, že přijdeme jindy
Některé možné problémy
Pacient odpovídá velmi stručně („Jo“, „Nevím“)
Snažíme se najít téma, které jej zaujme
využijeme informací z dokumentace, od personálu
bavíme se o tom, co se stalo na oddělení, co bylo v
televizi nebo v novinách,
novinách, o počasí, o rodině
Zaměřujeme se na ta témata, na která pacient
nejlépe reaguje
Některé možné problémy
Pacient je příliš hovorný
Pokud jej lze přerušit, tak jej po chvíli přerušíme
otázkou na to, o čem mluvil, parafrázujeme
Pokud jej nelze přerušit
Trpělivě posloucháme
Skočíme mu řeči, když se nadechuje
Opakujeme po něm, co řekl, položíme otázku
Pokusíme se jej zarazit gesty „Počkejte. Nestačím
vás sledovat.“
Nezvyšujeme hlas, nesnažíme se jej překřičet
VIDEO 1
VYŠETŘENÍ
CÍLE:
Porozumět dosavadním životním zkušenostem pacienta,
pacienta,
jeho současné situaci a jeho problémům
Vytvořit formulaci případu, založenou na modelu
psychózy „vrozená zranitelnost – stres“
stres“
Popsat aktuální stav pomocí škál, abychom mohli sledovat
dosažené změny
Zvolit vhodné terapeutické metody
Nespěcháme, informace doplňujeme postupně, využíváme
všechny dostupné zdroje
VYŠETŘENÍ
Rodinná anamnéza
Psychické problémy v rodině
Osobní anamnéza
Porod a raný vývoj
Zdravotní stav během života – nemoci, operace, úrazy, alergie
Současný zdravotní stav
Zážitky z dětství – předškolní věk, vztahy v rodině, s rodiči,
sourozenci, důležité zážitky
Školní věk – vzdělání, prospěch, vztahy s vrstevníky, důležité
zážitky
Zaměstnání – kde, jak dlouho, vztahy, spokojenost, důvody
změny
VYŠETŘENÍ
Osobní vztahy – sexuální zkušenosti, partnerské vztahy,
manželství, děti, rodina, přátelé
Zájmy – minulé, současné
Abusus – alkohol, nealkoholové drogy, hazard – v minulosti,
v současnosti
Tresty – trestní stíhání, odsouzení
Současná sociální situace – bydlení, finanční situace
HISTORIE SOUČASNÉHO ONEMOCNĚNÍ
Zaměřujeme se jak na zjištění faktorů, které pacientovy
psychické potíže zhoršují
zhoršují,, tak na ty, které je zmírňují.
Současný psychický stav
Vzhled: upravený, čistý, nalíčená
Vzhled:
Orientace: místem, časem, osobou, situací
Nálada::
Nálada
Objektivní projevy:
projevy: depresivní výraz, nervózní gestikulace
Subjektivní popis
Myšlení: koherence, logika, bludný obsah
Vnímání : halucinace sluchové, jiné
Chování
Náhled
EMOCE
MYŠLENÍ
CHOVÁNÍ
VYŠETŘENÍ
SOUČASNÉ PSYCHICKÉ ONEMOCNĚNÍ
Souvislost mezi myšlenkami/ emocemi/
chováním/ situací
Historie vzniku a vývoje psychické poruchy
Zkoumání okolností, které předcházely první
epizodě psychotického onemocnění
Zkoumání premorbidní osobnosti
Vyšetření psychického stavu pomocí škál
Multidimenzionální vyšetření
halucinací
1. Frekvence
2. Trvání
3. Lokalizace
4. Hlasitost
5. Přesvědčení o původu hlasů
6. Rozsah negativního obsahu
7. Míra negativního obsahu
8. Četnost stresu
9. Závažnost stresu
10. Narušení života
11. Míra kontroly nad hlasy
Na škále 0 – 4
Multidimenzionální vyšetření
bludných přesvědčení
1. Frekvence zabývání se bludem
2. Doba zabýváni se bludem
3. Hloubka přesvědčivosti bludu
4. Četnost stresu
5. Závažnost stresu
6. Narušení života
Na škále 0 - 4
Další hodnotící škály
Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (Overall & Graham, 1962)
Positive and Negative Symptoms Scale (PANSS (Kay et al, 1987)
Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS)
(Andreasen, 1981)
Beck Depression Inventory (BDI)
Beliefs about voices questionnaire (BAVQ)(Chadwick et al, 2000)
Self--esteem scale (Robson et al, 1988)
Self
Birchwood Insight Scale (Birchwood et al, 1994)
(Beck et al, 1961)
ZKOUMÁNÍ OKOLNOSTÍ VZNIKU
PSYCHOTICKÉHO ONEMOCNĚNÍ
Zaměříme se na období před první atakou psychózy
(6
(6--12 měsíců)
Ptáme se přímo: „Kdy jste měl poprvé pocit, že..?.“,
„Kdy jste poprvé začal slyšet hlasy?“, „Dokdy jste se
cítil psychicky v pořádku?“
Zkoumáme životní situaci pacienta v té době, jeho
vztahy, plány, stresující vlivy z okolí
Informace získáváme z anamnézy
- vztahy v původní rodině, dětství, dospívání, a další …
Ptáme se blízkých osob, zkoumáme zdravotnickou
dokumentaci
POROZUMĚNÍ PROŽITKŮM
PACIENTA
Necháme se vést pacientem; nejdříve prozkoumáme
jeho vysvětlení svých psychických potíží
Normalizujeme jeho prožitky, ale nebagatelizujeme je
Nabídneme vysvětlení potíží modelem „vrozená
dispozice - stres
stres::
na základě dosavadního vyšetření určíme dispozice
- rodinná anamnéza, rané životní zážitky, premorbidní osobnost
určíme stresující vlivy (současné i v době vzniku
nemoci)::
nemoci)
- ve vztazích, ve škole, v zaměstnání
- vliv alkoholu, drog
Model dispozice - stres
S
t
r
e
s
Zdraví
Vztahy v původní
rodině
Sebevědomí
Zaměstnání
Intimní vztahy aj.
Dispozice
Nemo
c
Kognitivní model psychózy
Psychotické příznaky vznikají jako kombinace vlivu
dispozice::
dispozice
biologické
sociální
psychologické
geny, negativní vlivy v průběhu těhotenství
neutěšené životní podmínky v raném dětství,
narušený vztah s blízkými osobami
které mohou zahrnovat:
zahrnovat:
- sklon připisovat problémy v životě zlým úmyslům druhých
- tendenci k unáhleným závěrům
- zhoršenou schopnost vcítit se do druhých lidí
- negativní nebo nejasné pojetí vlastní identity
a stres
stresujících
ujících vlivů z okolí
které jsou specifické pro postiženého jedince
jsou závažné, časté, hrozivé
mohou být dále posíleny strachem z „šílenství“ a stigmatizace
Formulace případu
Popisuje hlavní dispozice a stresy
Zahrnuje predisponující, precipitující,
udržující a protektivní faktory
Popisuje současné příznaky
Popisuje současnou životní situaci
Popisuje zdravotní stav
Popisuje další problémy, obavy, rizika
Formulace případu
Predisponující
faktory
Precipitující
faktory
Udržující faktory
Protektivní
faktory
Hlavní současné potíže
Myšlenky
Pocity
Sociální situace
Chování
Tělesné zdraví a příznaky
Další potíže, problémy, obavy
(Kingdon, Turkington, 2005)
Formulace případu - „Gordon“
Predisponující
faktory
V příbuzenstvu deprese.
Plachý, introvertní, nejistý
v mezilidských situacích.
Precipitující faktory Udržující faktory
Nezvládal studium na
vysoké škole.
Příliš se snažil zvládnout
školu.
Málo přátel.
Špatný vztah s otcem – otec
vůči němu kritický.
Matka přehnaně ochraňující?
Protektivní
faktory
Nadprůměrný intelekt
Podpora ze strany
rodiny
Tělesně zdráv.
Hlavní současné potíže
1. Lidé si o mně povídají a posmívají se mi.
2. Nedokážu se soustředit na učení.
Myšlenky
Pocity
Chování
„Nikam se nehodím.“
„Vědí, co si myslím.“
„Někdy dokážu zachytit jejich
myšlenky“
Občas slyší hlas, který jej kritizuje.
Má vidiny „barevných vzorců“.
Depresivní.
Úzkostný.
Někdy naštvaný.
Stahuje se do samoty – zůstává sám
ve svém pokoji.
Má malou chuť cokoli dělat.
Zlobí se na matku.
Sociální situace
Tělesné zdraví a příznaky
Přátelé se odstěhovali. Žije s rodiči.
Nemá přítelkyni. Nemá koníčky.
Má pocit, že mu cizí síla stáčí oči stranou.
V noci špatně spí, zatímco přes den zůstává v posteli.
Další potíže, problémy, obavy
Trápí ho obavy, že si nikdy nenajde žádnou práci; nenajde si přátele; nebude mít vlastní rodinu.
(Kingdon, Turkington, 2005)
Cvičení
Rozdělte se do skupin po pěti
Společně vytvořte do formuláře „Formulace
případu“ příběh pacienta, který trpí již
několik let psychotickými příznaky
Nemusíte vyplnit všechny údaje, u
neznámých naplánujte, jakým způsobem
byste se snažili zjistit
„Normalizace“ psychotických
příznaků
Zlepšit porozumění psychologickým fenoménům, které
připomínají příznaky schizofrenie
Zmírnit strach „ze zešílení“
Podpořit
- méně ohrožující vysvětlení halucinací
- alternativní vysvětlení bludných přesvědčení
Zvýšit sebevědomí
Zmírnit izolaci a pocit osamocenosti
Zmírnit stigma:
-
ze strany druhých: rodina, přátelé, sousedé, veřejnost
ze strany klienta samotného
„Normální“ okolnosti, za kterých se
mohou objevit psychotické příznaky
Stavy deprivace – nedostatek spánku; podnětů, sociální
izolace
Silný strach – např. situace rukojmí
Trauma – například fyzické či sexuální týrání a zneužívání;
spojeno s PTSD
Organické vlivy – pod vlivem drog, jiné intoxikace, vysoká
horečka, abstinenční deliria při odnětí alkoholu či drog;
stimulace mozku (elektrická, při operacích mozku)
Truchlení – záměna osob, halucinace přítomnosti
zesnulého
Hypnagogní a hypnopompické halucinace – těsně před
usnutím a bezprostředně po probuzení
Stavy transu – například při náboženských obřadech
VIDEO 2
Cvičení
Rozdělte se do trojic – pacient, terapeut, supervizor
Pacient si bude stěžovat na nějaký floridní
psychotický příznak (sluchové halucinace, pocit
ovládání, sledování apod.)
Terapeut se bude snažit pacienta zklidnit tím, že mu
nabídne „normalizační“ vysvětlení jeho příznaku
Poté „pacient“ zhodnotí, nakolik mu nabídnuté
vysvětlení pomohlo
V případě, že se „terapeut“ dostane do potíží, může
se obrátit o pomoc na „supervizora“
ABC vyšetření bludů
1. Zjištění spouštějících událostí (A)
2. Zjištění emocí a chování (C)
3. Zkoumání bludných přesvědčení (B)
přesvědčivost
rozsah
formování
důkazy pro
reakce na hypotetické důkazy proti bludu
4. Zkoumání dysfunkčních schémat
ABC analýza bludu
Blud
Vyvolávající
událost (A)
Bludné
přesvě
esvědčení (B)
Důsledky
(C)
Čtení myšlenek
Klient nemůž
nemůžee najít
slovo, terapeutka jej
doplní..
doplní
Dokáže mi číst
myšlenky, věděl jsem
to, přistihl jsem ji.
ji.
Povznesená nálada.
Potřeba říci to jiným
lidem.
Paranoidní
Před domem
zatroubilo auto.
Už jsou tady, přišli mě
zabít.
Strach.
Strach.
Utíká z bytu.
Vysílání myšlenek
Klienta při nákupu
za
zaslechne,
slechne, jak někdo
říká slovo, na které
předtím myslel
(„jogurt“).
Mé myšlenky jsou
přenášeny na jiné lidi.
Panika.
Prchá z obchodu.
Vkládání myšlenek
Klientovi náhle
napadne vtíravá a
odporná myšlenka.
Ta není moje, někdo
mi ji vyslal do hlavy
pomocí vysílačky.
Strach, cítí se
bezmocný.
Snaží se skrýt.
Vztahovačnost
Pacientův lékař
lékař prošel
kolem domu a měl
vztyčenou hlavu.
Myslí si, že je něco
lepšího než já a dává
mi to najevo.
Stud, smutek.
Odchází od okna.
Megalomanický
Známá herečka v TV
řekla, že velmi miluje
své děti.
Myslí tím mě, miluje
mě, já jsem její dcera.
Povznesená radostná
nálada
Záznam bludných přesvědčení
Jméno__________________________
Zážitky, potvrzující mé přesvědčení, že__________________________________________________
Kdy
Co se stalo – kdo co
řekl, udělal?
Co myslíte, že to
znamenalo?
Mohlo to znamenat i
něco jiného?
Dalo by se to vysvětlit i
nějak jinak?
TYPY NÁHLEDU
V průběhu léčby by pacient měl postupně dospět ke čtyřem
typům náhledu:
1. Připustit, že bludné přesvědčení je jeho názor, nikoliv
nezpochybnitelný fakt.
2. Toto přesvědčení představuje reakci na určité události v jeho
životě a je výrazem snahy dát jim smysl.
3. Toto přesvědčení mu způsobuje emoční a jiné životní nesnáze.
4. Existují i jiná možná vysvětlení, která dávají smysl jeho životním
prožitkům a která by mu nezpůsobovala takové emoční a životní
problémy.
Probírání bludných přesvědčení
základním předpokladem je dobrý vztah a důvěra
snažíme se zjistit původ bludných přesvědčení
postupujeme pomalu, skládáme postupně poznatky
vytváříme obraz období před vznikem bludu
významné životní události & okolnosti
významné pocity a vjemy (např.
např. závratě
závratě,, mravenčení)
mravenčení) a
myšlenky (např. obavné, sebevražedné, násilné)
násilné)
probíráme negativní myšlenky a předpoklady, zvláště
zvýšenou vztahovačnost
mylné interpretace událostí a jednání druhých lidí
Probírání bludných přesvědčení
Probereme obsah bludného přesvědčení
Zjistíme, co považuje pacient za důkazy pro své
přesvědčení
Tyto „důkazy“ probereme důkladně,
důkladně, bez
zpochybňování::
zpochybňování
přitom zaujímáme postoj otevřené zvědavosti
(Colombo
Colombo))
Můžeme se zeptat, co si o tomto přesvědčení myslí jiní
lidé, kteří jsou pro pacienta významní
„Proč si myslíte, že si myslí, že..
že...“
.“
Probírání bludných přesvědčení
Pak se ptáme, zda pacient uvažoval i o jiných
možnostech „Bylo by možné i jiné vysvětlení?“
„Kdyby vám někdo říkal,
říkal, že... co byste mu na to
řekl?“
Důležité je pacienta netlačit, ale nabízet ke zvážení:
zvážení:
„A co třeba...?
třeba...? „Myslíte, že by třeba bylo možné
možné..
....?
Diskusi o důkazech proti přesvědčení je třeba vést
velmi citlivě a zaměřit se na tzv. „vedlejší“ součásti
bludu, nikoli přímo na jeho „jádro“
Zaséváme semínka a čekáme..
čekáme.... až pacient sám
spontánně určitou část svého bludu zpochybní
VIDEO 3
Rezistentní blud
Když zjistíme, že se točíme stále dokola
přestaneme argumentovat a shodneme se na tom, že v této
věci máme odlišné názory („Vidím, že vy tomu naprosto
věříte, já mám určité pochybnosti“)
shrneme hlavní obavy a témata, která s tímto bludem
souvisí
zkoumáme, co z tohoto přesvědčení pro pacienta fakticky
vyplývá a zda to je nutné:
- „I když připustíme, že vás na ulici sledují,
sledují, opravdu to
znamená, že nemůžete jít do obchodu?
obchodu?“
zkoumáme emoční dopad bludu a jeho vliv na sebepojetí
- „I kdyby to tak bylo, opravdu to znamená, že jste...?“
Zkoumání důsledků bludu
„Dobrá, sice o tom nejsem přesvědčen, ale pokud by
vám ostatní lidé věřili, že...
Jak by to ovlivnilo váš život?
Co by vám na tom nejvíce vadilo?
V čem by vám to pomohlo?
Co byste dělal jinak?
Proč je to pro vás tak důležité?
důležité?
Zkoumání důsledků bludu
snažíme se zjistit konkrétní dopady bludného
přesvědčení na život pacienta, jeho vztahy apod.
„Méně by mě kritizovali“ – „Kdo konkrétně?“ „Můj manžel a
mé dcery“
„Půjdu do vězení“
pak se zaměříme na hledání řešení
„I když nejsem úplně přesvědčen o tom, že jste pod vlivem
satelitu,, možná bychom mohli přemýšlet, jak by se váš vztah s
satelitu
manželem a dcerami mohl zlepšit...’
zlepšit...’
Vysvětlíme pacientovi, co by mohl dělat: „Kdyby vás chtěla
policie zatknout, pak jim dejte toto číslo, aby nám
zatelefonovali“ (číslo na terapeuta, na psychiatrické oddělení)
PARALOGICKÉ MYŠLENÍ
Postupy jak zlepšit porozumění
I když pacient hovoří zmateně a nesrozumitelně, musíme mu pozorně
naslouchat a snažit se porozumět
Snažíme se vyhmátnout aspoň některé útržky sdělení, které souvisejí se
skutečností, a pak se na ně ptát – např. „Když pak zemřela….“ „To
máte na mysli svou matku?“
Ptáme se na význam neologismů a metafor
Nabízíme srozumitelnější slova místo neologismů
Opakovaně žádáme pacienta, aby nám vysvětlil, co se snaží sdělit
Pokud to však klienta rozčiluje, je lépe nechat jej dále hovořit a snažit
se vyhmátnout aspoň obecné téma jeho sdělení
Při komunikaci s klientem, který trpí poruchou myšlení, musíme být
velmi trpěliví a nechat si dostatek času, abychom postupně lépe
porozuměli tomu, co nám pacient sděluje (jako když skládáme puzzle)
Cvičení
Rozdělte se do trojic – pacient, terapeut,
supervizor
„Pacient“ vylíčí určité své bludné přesvědčení
„Terapeut“ s ním – do formuláře – probere, co
svědčí pro jeho přesvědčení a pak se pomocí
sokratického dotazování pokusí nabídnout
alternativní vysvětlení
„Pacient“ poté zhodnotí, co mu pomohlo a co ne
Pokud se „terapeut“ dostane do problémů, může
se obrátit o pomoc na „supervizora“
MUŽ, KTERÝ BYL OVLÁDÁN PŘES SATELIT - KASUISTIKA PANA B.
Pan B. je 5757-letý muž, který byl hospitalizován poté, co jej zadržela policie. Ukázalo se, že poslední
3 roky žije ve zrezivělé boudě na okraji jednoho statku a že dalších 10 let předtím prožil jako
bezdomovec. Tentokrát se pan. B. velmi rozčilil, když mu děti ze statku nechaly přede dveřmi
nějakou zeleninu. Rozbil na statku několik oken a poté byl zadržen policií. Při vyšetření se choval
nepřátelsky (i když nebyl agresivní), byl podvyživený, špinavý, zanedbaný - měl dlouhé špinavé
vlasy a šedé rozcuchané vousy. Mluvil normálním tempem a jeho myšlení bylo uspořádané. Bylo
na něm vidět, že je úzkostný, napjatý a někdy i zlostný. Trpěl paranoidním bludem, že existuje
satelit, který odebírá myšlenky lidem s vysokou inteligencí a působí jim různé nepříjemné pocity
jako bolesti hlavy a břicha, ruší jim spánek, vnucuje jim určité myšlenky a dokonce je nutí
k určitým činům. Za rozbitá okna na statku mohl satelit, protože kvůli němu byl tak podrážděný.
Někdy pan B. slyšel lidi, kteří satelit ovládají - říkali věci jako "ten ubohý břídil" nebo "můžeme si
s ním dělat co chceme". Také někdy slyšel hučení a pískání, které také připisoval satelitu.
Z anamnézy: porod i raný vývoj byl normální, měl šťastné dětství, netrpěl neurotickými potížemi.
Byl spíše plachý, ale vždy měl několik dobrých přátel. Jeho školní prospěch byl nadprůměrný a v
17 letech odmaturoval s velmi dobrými známkami. Pak se přestěhoval do Austrálie, kde vystudoval
farmacii a poté pracoval 3 roky u farmaceutické firmy. V té době se uvolnilo místo vedoucího a on
se velmi snažil, aby toto místo v konkurzu získal (v té době velmi intenzivně pracoval a učil se i po
nocích). V konkurzu však neuspěl a neúspěšné bylo i jeho odvolání k soudu. Poté začal trpět
paranoidními bludy, že "se proti němu jeho kolegové spikli a dali mu do čaje nějakou drogu". Pak
se objevil blud o satelitu a také sluchové halucinace. Byl 4 měsíce hospitalizován a po propuštění se
vrátil do Anglie, rozhodnut předat svůj případ mezinárodnímu soudu v Haagu. Zde žil 10 let jako
bezdomovec, bez jakékoli léčby. Nebral drogy ani nepil alkohol. Nikdy neměl žádnou známost, ale
popíral homosexuální orientaci.
Při přijetí byla stanovena diagnóza paranoidní schizofrenie, nasazen chlorpromazin 400mg/den
a nabídnuta psychoterapie.
Zpočátku se pan B. odmítal s terapeutem sejít a personál referoval, že o něm mluví jako o "mizerném
čmuchalovi". Nakonec se setkáním souhlasil a v prvním sezení si stěžoval na špatný spánek, sluchové
halucinace a bolesti hlavy a žaludku (které připisoval působení satelitu). Během hovoru uznal, že byl
v poslední době ve velkém stresu ("kvůli tomu satelitu"), že jeho bolesti břicha a hlavy se podobaly
bolestem z hladu a že proto nemusely být způsobeny nutně satelitem. Byl překvapen, když mu t. řekl,
že když má někdo dlouho narušený spánek, může slyšet halucinace a souhlasil s užíváním léků, které
by jeho spánek zlepšily.
V dalším sezení t. s panem B. probíral okolnosti, za kterých vzniklo jeho přesvědčení, že je ovládán
satelitem. Ukázalo se, že v té době pan B. velmi málo spal a že byl přesvědčen, že je ze všech kandidátů
na povýšení nejlepší. Při probírání kvalit ostatních kandidátů však připustil, že i oni byli dobří
odborníci a že výběr mezi nimi musel být obtížný. Uznal, že v té době mohl být přepracovaný a že to
mohlo vést k jeho nervovému zhroucení, při němž si začal myslet, že se proti němu ostatní spikli a dali
mu do čaje drogy. Na konci se pan B. terapeuta přímo zeptal, zda věří v jeho satelit. Když t. naznačil,
že i satelit mohl být důsledkem nervového zhroucení pan B. ze sezení odešel.
V dalších dnech byl podrážděnější, takže t. přestal zkoumat jeho blud a zaměřil se na snížení jeho
napětí. Proto jej nejdříve naučil svalové relaxaci. Až po dalších 3 sezeních se k tématu satelitu vrátil
a žádal pana B. aby spolu shromáždili fakta, svědčící pro jeho existenci. Pan B. si začal vést denní
záznamy, v nichž popisoval své prožitky ovlivňování. Při dalším sezení pak t. zjišťoval další
podrobnosti o tom, jakým způsobem satelit pracuje a co na něm pacientovi nejvíce vadí. Ukázalo se, že
pan B. dokáže někdy působení satelitu odolat - například tím, že se začne s někým bavit. Také se
ukázalo, že řadu událostí, které připisuje satelitu, lze uspokojivě vysvětlit jinak - např. hučení větráku
na oddělení. T. postupně zjistil, že pan B. nejhůře nese, že nedokázal dosáhnout ve své profesi úspěchu,
po kterém toužil. Byl přesvědčen, že jinak nemohl získat přátelství a respekt svých kolegů. Toužil být
slavný, úspěšný a obdivovaný. Za své selhání obviňoval vliv satelitu. T. jej požádal, aby se zaměřil na
dosahování úspěchů v běžných, každodenních činnostech - pan B. si vedl záznamy o tom, co každý den
dělal a spolu s t. pak hodnotil, nakolik byl úspěšný. Spolu s t. začal plánovat náročnější činnosti sebeobsluha, čtení, práce v chráněné dílně.
Po 6 měsících byl pan B. propuštěn a ubytoval se v ubytovně pro psychiatrické pacienty, kde
navštěvoval chráněnou dílnu.
Zde byl asi rok, neužíval žádné léky, ale nezmiňoval se o vlivu satelitu. Poté si za pomocí
sociálního pracovníka našel samostatné ubytování v malé chatce na kraji města, kde žije
samostatně další rok, aniž byly v jeho chování pozorovány nějaké nápadnosti.
Kognitivně behaviorální terapie
halucinací
Halucinace jsou vnitřní psychické procesy, které pacient mylně
interpretuje jako vnější.
V KBT modelu jsou halucinace chápany jako „A“ (spouštěče).
V terapii se zaměřujeme na „B“ – jejich interpretaci a
hodnocení.
Hledáme souvislosti mezi obsahem halucinací a životními
zážitky pacienta.
Halucinace odrážejí pacientova kognitivní schémata – jeho
jádrová přesvědčení o sobě a o světě kolem.
Vyšetření halucinací
Povaha halucinací
zvuky x hlasy;
známé
známé--neznámé;
zvnějšku
zvnějšku--uvnitř;
jeden – více;
mluví o pacientovi – mluví k pacientovi;
jak často, jak dlouho
(Jiné typy halucinací?)
Obsah
příjemný, nepříjemný
komentující – přikazující
co říkají
Význam, vysvětlení
Původ, moc, důvěryhodnost, kontrolovatelnost, slyší je i druzí?
Situace, spouštěče
Důsledky
Emoce, chování (vyhýbavé, zabezpečující)
Záznam hlasů
Když se objeví hlasy, zapište, co se stalo. Pomůže nám to lépe jim porozumět.
Kdy se
hlas
objevil?
Co hlas říkal?
Co jste v té době
dělal/a?
Jak jste na hlas
reagoval/a?
Jak jste se potom
cítil/a?
Cvičení
Rozdělte se do trojic – pacient, společník, „hlas“
„Pacient“ se snaží bavit se se „společníkem“ o
nějakém nenáročném tématu
„Hlas“ mu přitom šeptá přímo do ucha různé
urážky, zesměšnění, hrozby
Po 22-3 minutách se vyměňte
Proberte si navzájem zkušenosti, jaké to je, když
člověk slyší hlasy
Vysvětlení pacienta pro hlasy
Ptáme se pacienta, jak si své potíže sám vysvětluje
Psychodynamické: „potlačené trauma z dětství“
Psychoanalytické:: „projevy nevědomých impulzů“
Psychoanalytické
Mystické:: „Schopnost navázat vztahy mimo tuto
Mystické
realitu“
Náboženské: Vliv ďábla, poslání od Boha
Bizardní:: „vliv mimozemšťanů“
Bizardní
mimozemšťanů“,, „astrologické vlivy“
Technické: vliv satelitů, vysílaček
Medicínské: projev psychické nemoci, narušené
fungování mozku
Romme & Escher, 1988
Změna vysvětlení sluchových
halucinací
Proberte hlasy; ujistěte se, že nejde o iluze nebo o bludy vztahovačnosti: „Je
to jako by na vás nebo o vás někdo mluvil – tak jako teď já mluvím s vámi?“
Ujistěte se , že se jedná o osobní prožitek: „Může to slyšet ještě někdo jiný?“
V případě potřeby se zeptejte jiných osob
Požádejte klienta, aby hlasy (zvuky) nahrál na magnetofon, pokud se objevují,
jen když je sám
Zjistěte, jak si klient vysvětluje jejich původ: „Co myslíte, proč je druzí
neslyší?“
Zaměřte se na to, jak si klient hlasy vysvětluje, a použijte stejné metody, jako
při práci s bludy
Hledejte společně s klientem možná vysvětlení hlasů:
„Může jít o duševní poruchu“ – co by to pro klienta znamenalo
Poučte klienta o „normálních“ vysvětleních: vliv stresu, izolace, nedostatku
spánku, truchlení apod.
Účelem diskuse je přivést klienta k tomu, aby zvážil možnost, že hlasy jsou
jeho vlastní myšlenky
„To nemohou být moje vlastní myšlenky,
já bych si nic takového nemyslel; musí to
být myšlenky někoho jiného!“
Poukážeme na spojitost s podobnými zážitky:
Sny a noční můry: „Ve snech také slyšíte druhé, jak na vás
mluví; hlasy jsou, jako byste snil v bdělém stavu.“
Emočně nabité vzpomínky: události a traumata, která se
„vryla“ do paměti a snadno se oživí
Stavy deprivace – izolace, samota
„Normální“ halucinace – při usínání či probouzení; při
truchlení, apod.
I druzí lidé mají podobné zážitky:
- Svépomocné skupiny lidí, kteří slyší hlasy
- Texty (na internetu) a videomateriály o halucinacích
VIDEO 4
Metody ke zvládání sluchových
halucinací
Behaviorální metody (pomocí změny chování)
např. dát si horkou lázeň; poslouchat ve sluchátkách hudbu;
odebrat se na klidné a tiché místo, uklidnit se pomocí relaxace
nebo zklidňujícího dýchání, pomocí „všímavosti“ (mindfulness).
Socializace (navázání kontaktu s druhými lidmi)
např. zatelefonovat známému; jít nakoupit; svěřit se někomu
blízkému, že mě trápí hlasy; připomenout si, že nikdo jiný hlasy
nemůže slyšet
Zdravotnické metody
např. vzít si lék na uklidnění; zatelefonovat svému terapeutovi
Nevhodné metody
Opít se nebo se zfetovat; hádat se s hlasy; jít na policii a stěžovat si
Metody ke zvládání sluchových
halucinací
Kognitivní metody
Odvedení pozornosti:
Luštit křížovku; hrát počítačovou hru; dívat se na televizi; modlit se; tiše si
povídat sám se sebou, broukat si melodii; zabavit se nějakou neobvyklou
činností
Zaměření pozornosti:
Zaměřit se na to, jak hlas zní, odkud je slyšet, co říká, ale nijak na něj
nereagovat a zůstat klidný; jen jej vnímat a sledovat, jak se postupně mění jeho
obsah a kvalita
Racionální reakce:
Úmyslně se snažit hlas vyvolat a zesílit v určitou dobu a tím jej dostat pod
kontrolu
Zklidnit se pomocí racionálního vysvětlení, např. „Zase jsem se
přepracoval.“
Postavit se na odpor zdánlivé všemohoucnosti a vševědoucnosti hlasů –
neposlechnout jejich příkazy; jednat proti nim.
Zpochybňovat pravdivost hlasů; reagovat na ně asertivně; klidně a důrazně
vyvracet to, co říkají.
Zkoumání a zpochybňování jádrových přesvědčení, souvisejících s hlasy
VIDEO 5
Cvičení
Rozdělte se do trojic – pacient, terapeut, supervizor
„Pacient“ si bude stěžovat na nepříjemné hlasy
„Terapeut“ se bude snažit zjisti o hlasech co nejvíce
informací, především to, za jakých okolností se
hlasy zhoršují a za jakých se zmírňují
„Terapeut“ ve spolupráci s „pacientem“ navrhne tři
metody ke zmírnění negativního vlivu hlasu, které si
má pacient vyzkoušet za domácí úkol; tyto metody
napíše na papír, který dá pacientovi
Pokud se „terapeut“ dostane do potíží, může se
obrátit o pomoc na „supervizora“
Účinnost KBT bludů a halucinací
Drury et al., 1996
Design: 40 hospitalizovaných pacientů s dg. F20, F22 a F25 s floridními bludy a halucinacemi
Náhodné rozdělení do 2 skupin po 20: KBT skupina a Kontrolní skupina
Program KBT trval 12 týdnů za hospitalizace;
Čtyři složky KB terapie:
1. Individuální KT, zpochybňující platnost bludných přesvědčení (3 h/T)
2. Skupinová KT, zaměřená na diskusi o platnosti bludů (3h/T)
3. Rodinná terapie – 1-2 sezení, edukace a diskuse o tom, jak reagovat na pacientovo chování
4. Činnostní terapie, zaměřená na zlepšení sebeobsluhy a socialních dovedností (5h/T)
Kontrolní skupina: Stejný počet hodin, věnovaných podpůrné terapii a zájmovým aktivitám.
Všichni pacienti brali neuroleptika.
Hodnocení stavu před zahájením terapie, po 7 a po 12 týdnech a po 9 měsících od ukončení terapie.
Výsledky: U všech pacientů došlo během 12 T k výraznému ústupu psychotických příznaků
U KBT skupiny byl ústup rychlejší – jak po 7, tak po 12 T.
Po 9 měsících: KBT skupina – 18 pac. bez či s minimálními příznaky;
1 pac. nezlepšen
Kontrolní skupina – 9 pac. bez či s minimálním příznaky;
6 pac. mírně zlepšeno;
3 pac. nezlepšeni
Závěr: KBT vedla k rychlejšímu ústupu floridních psychotických příznaků a po 9 měsících
přetrvávalo zlepšení u podstatně více pacientů než v kontrolní skupině.
Účinnost KBT bludů a halucinací
Kuipers, Garety et al., 1997:
60 pacientů s floridními psychotickými příznaky, které nereagovaly na NL
Dvě stupiny: KBT (28 pac.) a Kontrolní (32 pac.) – TAU = běžná psychiatrická péče.
KBT terapie byla ambulantní, většinou na klinice, někdy i u pac. doma.
Trvala 9 měsíců – první 3 měsíce 1x týdně, poté 1x za 2 týdny, sezení trvalo cca 60 min.
KBT – nácvik různých metod: relaxace, nácvik soc.dovedností, zkoumání a zpochybňování bludů,
zkoumání významu halucinací; zpochybňování dysfunkčních přesvědčení.
Hodnocení – před zahájením, po 3, 6 a 9 měsících a 9 měsíců po ukončení terapie.
Výsledky:
Z KBT skupiny nedokončili 4 pacienti, 4 absolvovali méně než 12 sezení, 20 terapii absolvovalo celou
Z kontrolní skupiny nedokončilo 7 pacientů.
Po 9 měsících:
V KBT skupině – 6 pacientů se zlepšilo výrazně, 8 se zlepšilo zjevně, 1 se zhoršil
V kontrolní skupině – 1 pac. se zlepšil výrazně, 9 se zlepšilo zjevně, 3 se zhoršili, 1 suicidoval
Po 9 měsících od ukončení terapie se podařilo vyšetřit 23 pac. z KBT skupiny a 24 pac. z kontrolní
skupiny.
V KBT skupině se dosažené zlepšení nejen udrželo, ale ještě mírně zlepšilo – u 15 pac. došlo ke
zjevnému zlepšení
Nejvíce ze zmírnila nepohoda, související s bludným přesvědčením; a frekvence halucinací.
V kontrolní skupině se stav poněkud zhoršil, takže jen u 4 pacientů bylo zjevné zlepšení stavu.
Závěr: KBT u chronických pacientů, u nichž neučinkují NL, zlepšuje jejich stav a vede ke zmírnění
nepohody, vyvolané bludným přesvědčením, a ke snížení četnosti halucinací.
Účinnost KBT
KBT a „přátelení“ u schizo
schizoffrenie
renie nereagující
na medikaci
Průměrné
celkové
50
skóre
příznaků
CPRS+
***
40
KBT
Přátelení
30
20
K udržení
dosaženého
zlepšení došlo jen
v KBT skupině
10
0
Obě terapie vedly
k významnému
zmírnění
pozitivních,
negativních a
depresivních
příznaků
Před
zahájením
Po
skončení
(9 měsíců)
N = 90 klientů, 19 sezení během 9 měsíců
Katamnéza
(18 měsíců)
***Významný rozdíl po skončení terapie vs před ní (p<0.0001) jak u KBT,
tak u „přátelení“.
+CPRS
= Comprehensive Psychopathological Rating Scale
Sensky et al 2000
Současné důkazy o účinnosti KBT u
schizofrenie
Pod 16
16
16--65
Bílá rasa
Nad 65
Jiná než bílá rasa
Bez zneužívání
drog
Škodlivé užívání
drog
Závislost na
drogách
Prodromální fáze
Časná fáze
Za hospitalizace
Komunitní péče
Přetrvávající
potíže
Ochranné léčby
Žádné
Kasuistiky
1-2 RCT studie
Metaanalýzy/více RCT studií
Vodítka Britské psychiatrické
společnosti pro léčbu schizofrenie
www.nice.org.uk
Obecný cíl KBT schizofrenie
ZMÍRNIT utrpení pacienta
ZVÝŠIT psychickou pohodu a kvalitu
života pacienta
Zmírnění vlivu bludů a halucinací je
pouhým prostředkem k dosažení tohoto
cíle!
Wiley 2002
Guilford 2005