docPoruchy osobnosti hadnout
download 
Stížnost Transkript
Poruchy osobnosti hadnout
KBT PORUCH OSOBNOSTI Co je osobnost ? Osobnost představuje individuální soubor duševních a tělesných vlastností člověka, které se utvářejí v průběhu vývoje a projevují se v sociálních vztazích Prevalence poruch osobnosti: 10-15% populace cca 50 % psychiatrické populace až 60% hospitalizovaných – hraniční porucha osobnosti Etiologie a patogeneze Multifaktoriální ● Biologické vlivy: ▪ genetika ▪ perinatální poškození ▪ vliv stresu v graviditě ▪ záněty mozku (frontální kůra – impulzivita, soudnost, abulie) (temporální kůra – excitace, PM neklid, religiosita) (parietální kůra – euforie, odmítání) 1 Etiologie a patogeneze Genetika: ● polymofismus genové exprese pro D4 receptor – vliv na potřebu vyhledávání nového (Ebstein, Benjamin 1996) ● krátké varianty sekvence transportéru 5-HT – zvýšená úzkostnost ( Lesche 1996) ● MAO – nedostatečná aktivita spojená s agresivitou ● oxytocin, opiátový systém, vasopresín ??? Etiologie a patogeneze Psychologické vlivy (různé teorie) ● Psychoanalytické - Freud vývojová stadia osobnosti z hlediska jejich psychosexuální funkce ● ● ● ● ● Orální Anální Falické Stadium latence Genitální (orální osobnosti) (anální osobnost) (kastrační komplex) (pohlavní identifikace) (pohlavní role) 0-1 rok 1-2 roky 3-6 let 6-12 let nad 12 let 2 fenomény osobnosti Charakter získaná složka osobnosti, vzniká psychosociálním učením během raného vývoje Temperament vrozená, zejména geneticky podmíněná, konstituční složka osobnosti 2 Historie Hippokrates: sangvinik, cholerik, melancholik, flegmatik Jung: extrovert - introvert Kretschmer: typologie dle fyziognomie: pyknik, leptosomní, atletický, dysplastický Vondráček: cyklotymní - schizotypní Historie Hans Eysenck ( 20.stol.) ● Citově stabilní extrovert/sanguinik ● Citově stabilní introvert/flegmatik ● Citově labilní extrovert/ cholerik ● Citově labilní introvert/ melancholik Cloningerův neurobiologický model temperamentu vyhledávání nového (novelty-seeking) – NORADRENALIN vyhýbání se ohrožení ( harm-avoidance) – SEROTONIN, GABA závislost na odměně (reward-dependence) – DOPAMIN odolnost (persistence) - ??? Impulzivita a agresivita - SEROTONIN 3 Cloningerův model charakteru sebezaměření (Self-directedness) koncepty o sobě samém (individuální dimenze) spolupráce - /ochota spolupracovat/ (Coopereativenes) koncepty o ostatních lidech (sociální dimenze) sebepřesah (Self-transcendence) přesvědčení spojená s celkem a odpovídající individuálním odchylkám v lidském spiritualitě (univerzální dimenze). Definice poruch osobnosti Porucha osobnosti se projevuje: charakteristickou a trvalou vnitřní strukturou a projevy chování odchylné od očekávaného přijatelného chování dané společnosti odchylka se projevuje: poznávání emotivita ovládání impulzů a uspokojování potřeb způsob chování k ostatním a zvládání interpersonálních potřeb Tabulka: Obecná diagnostická kritéria MKN-10 pro F60 Specifická porucha osobnosti G1. chování odchylné od „normy“ve více než v jedné z následujících oblastí: 1. poznávání, tj. způsoby vnímání a interpretace 2. emotivita (rozsah, intenzita a přiměřenost emočního vznětu a odpovědi); 3. ovládání svých impulsů a uspokojování potřeb; 4. způsob chování k ostatním a zvládání interpersonálních situací. G2. Dysfunkční chování není omezeno pouze na specifický „spouštěcí“ moment nebo na specifickou situaci. G3. Dysfunkční chování je příčinou osobních obtíží nebo má nepříznivý dopad na sociální prostředí nebo má oba důsledky. G4. Odchylka začala ve věku pozdního dětství nebo adolescence. G5. nelze vysvětlit jako projev nebo důsledek jiné duševní G6. Jako možná příčina odchylky musí být vyloučeno organické onemocnění 4 KLASIFIKACE PORUCH OSOBNOSTI DLE MKN-10 F 60 SPECIFICKÉ PORUCHY OSOBNOSTI F 60.0 Paranoidní porucha osobnosti F 60.1 Schizoidní porucha osobnosti F 60.2 Dissociální porucha osobnosti F 60.3 Emočně nestabilní porucha osobnosti impulzivní/hraniční typ F 60.4 Histriónská porucha osobnosti F 60.5 Anankastická porucha osobnosti F 60.6 Anxiózní (vyhýbavá) porucha osobnosti F 60.7 Závislá porucha osobnosti F 60.8 Jiné (narcistická porucha osobnosti, pasivně agresivní porucha osobnosti) F61 SMÍŠENÉ A JINÉ PORUCHY OSOBNOSTI F 62 PŘETRVÁVAJÍCÍ ZMĚNY OSOBNOSTI, KTERÉ NELZE PŘISOUDIT HRUBÉMU POŠKOZENÍ NEBO NEMOCI MOZKU F 62.0 Přetrvávající změna osobnosti po katastrofické zkušenosti F 62.1 Přetrvávající změna osobnosti po psychiatrickém onemocnění F 62.8 Jiné F 62.9 Nespecifikované Dvě klasifikace PO DSM - IV MKN – 10 3 trsy A - excentrici, podivíni: Paranoidní,Schizoidní, Schizotypní B – afektivní: Dissociální, Narcistická, Hraniční,Histrionká Schizotypní - řazena mezi F2X.X Hraniční - Emoc. nestabilní PO Narcistická - Mezi Jiné PO C- úzkostní: Vyhýbavá, Závislá, Anankastická . Porucha Základní postoje Chování Paranoidní Lidé jsou nebezpeční Kdo z koho Ostražitost Dissociální Zneužívá, intrikuje, napadá Miluje / nenávidí Em.nestabilní Buď - anebo Histrionská Dramatizace Anankastická Musím mít pozornost Nesmím chybovat Vyhýbavá Můžu si ublížit Vyhýbá se Narcistická Jsem výjimečný Sebeprosazování Perfekcionizmus 5 . Porucha Základné postoje Chování Závislá Potřebuji pomoc Přilnavost Pasivně-agresivní Můžu být potlačen Rezistence Schizoidní Potřebuji kolem sebe prostor Izolace Základní postoje a chování u poruch osobnosti Porucha . Základní postoje Chování Paranoidní Lidé jsou nebezpeční Ostražitost Dissociální Kdo z koho Zneužívá, intrikuje, napadá Em.nestabilní Buď - anebo Miluje / nenávidí Histrionská Musím mít pozornost Dramatizace Anankastická Nesmím chybovat Perfekcionizmus Vyhýbavá Můžu si ublížit Vyhýbá se Narcistická Jsem výjimečný Sebeprosazování Základní postoje a chování u poruch osobnosti Porucha Základní postoje Chování závislá potřebuji pomoc přilnavost a závislost pasivně agresivní můžu být potlačen rezistence schizoidní potřebují kolem sebe izolace prostor 6 Typické nadměrně vyvinuté a nedostatečně rozvinuté strategie Porucha osobnosti ANANKASTICKÁ Nadměrně rozvinuté Nedostatečně rozvinuté Kontrola Spontaneita Odpovědnost Impulzivita Systematizace Vyhledávání pomoci Soběstačnost Přilnavost Pohyblivost PASIVNĚ Autonomie Intimita AGRESIVNÍ Resistence Asertivita Pasivita Aktivita Sabotování kooperativnost Sociální zranitelnost Asertivita Vyhýbání se Sebedůvěra Tlumení – mlžení družnost ZÁVISLÁ VYHÝBAVÁ Podle Beck 1992 Typické nadměrně vyvinuté a nedostatečně rozvinuté strategie Porucha osobnosti NARCISTICKÁ HISTRIONSKÁ HRANIČNÍ Nadměrně rozvinuté Nedostatečně rozvinuté Sebezdůrazňování Sdílení Soutěživost Identifikace se skupinou Prosazování se Schopnost podřídit se Předvádění se Reciprocita Sebevyjádření Kontrola Nepřesnost Systematičnost Dramatizace Objektivita Splitting Kontrola impulzů Úpřimnost Sebeřízení Odvaha Identifikace se skupinou Nesouhlas Kooperace Nekonvenčnost Důvěra Podle Beck 1992 Typické nadměrně vyvinuté a nedostatečně rozvinuté stratégie Porucha osobnosti PARANOIDNÍ Nadměrně rozvinuté Nedostatečně rozvinuté Ostražitost Důvěra, intimita Nedůvěřivost Klid Podezíravost Přijímání druhých Kooperace SCHIZOIDNÍ ANTISOCIÁLNÍ Autonomie Intimita Stažení se Reciprocita Snění Kooperace Bojovnost Empatie Potlačování druhých Reciprocita Využívání druhých Sociální citlivost Odvaha reciprocita Otužilost Podle Beck 1992 7 Interpersonální pojetí (Benjaminova) Porucha Osobnosti: Prototypické přání: Disociální: Nikdo mi nic nedaruje, leda tak bolest, a tak koukám mít ze všeho výhody a dělám si co chci. Vyhýbavá: Cítím se zahanbený tím, jaký jsem, a zesměšněný svojí nešikovností, ale já toužím po přijetí. Hraniční: Být sám znamená, že budu opět zraněn a to mě teď vzteká, ale nepokoušej se mě opustit. Závislá: Cokoliv chceš udělat je bezvadné, jen buď se mnou. Histriónská: Řekni mi, že jsem nádherný a navždy mě zbožňuj. Narcistická: Nejsem nejlepší, koho jsi kdy viděl? Musíš si stále uvědomovat můj talent, konexe a moc. Paranoidní: Využiješ mě ihned, jakmile si přestanu dávat pozor. Anankastická: Když ti ukážu, jak perfektně dělám věci, pak mi dovolíš, abych zlepšil věci i pro tebe. Schizoidní: Prosím, nech mě samotného, necítím se s tebou dobře. Schizotypní: Konvence mě zlobí/nudí. Je řada jiných cest, jak vysvětlit o co jde – můžeme je hledat. Léčba poruch osobnosti CÍLE: krizová intervence (suicidální tendence, agresivní dekompenzace apod.) krátkodobá léčba akutní komorbidní poruchy (depresivní porucha, úzkostná porucha apod.) dlouhodobá léčba poruchy osobnosti MOŽNOSTI: Farmakoterapie Podpůrná psychoterapie Dynamická psychoterapie Kognitivně-behaviorální terapie Skupinová psychoterapie Úrovně terapeutických cílů Zmírnění akutních příznaků Zlepšení sociálního, pracovního a vztahového fungování Ovlivnění charakterových dimenzí osobnosti (změna kognitivních schémat) Ovlivnění temperamentových dimenzí osobnosti (emocionální restrukturalizace) 8 Kdy podávat léky? AKUTNÍ INDIKACE: ohrožení života nebo zdraví pacienta ohrožení okolí silné akutní utrpení pacienta agresivní, depresivní či úzkostná dekompenzace DLOUHODOBÉ INDIKACE: depresivní epizoda úzkostná, stresová nebo somatoformní porucha porucha příjmu potravy rozvoj závislosti na návykových látkách Psychoterapie - obecná pravidla ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● stabilní rámec a struktura zvýšená aktivita terapeuta tolerance k negativním přenosům propojení mezi chováním a pocity sebe-destrukční chování vést jako nepříjemné zabránit acting-out chování zpočátku zaměření na tady-a-teď reflektovat protipřenos postupně propracovat i důležité historické zážitky jádrem práce – racionální kontrola maladaptivních projevů ● zpracovat silné emoce z dětství Skupinová psychoterapie ● nejčastější přístup ● interpersonální nebo dynamické vedení ● vesměs nutnost dlouhodobé docházky 2 - 5 let jednou týdně ● smíšené skupiny s adaptačními či neurotickými poruchami ● účinnost neznáma - odhady 30-50 % zlepšených alespoň krátkodobě 9 KBT vedení případu n individuální KBT formulace případu, edukace o souvislostech n pevný terapeutický vztah, častý kontakt (2-4x měsíčně 1,5-2 roky), důraz na přijetí a posilování n variabilnější struktura sezení a terapie, trvat však na úkolech n strukturovaný program, stanovení konkrétních problémů a cílů n zaměření na současnost, ale i na minulost a budoucnost n nácvik dovedností (zvládání příznaků, komunikační dovednosti, plánování aktivity) n systematické řešení problémů n restrukturalizace podmíněných přesvědčení i jádrových schémat n emocionální restrukturalizace n praktikování nových postojů v experimentech n anticipace zhoršení a příprava na stresující situace předem Psychoanalýza n tradiční přístup n odlišná diagnostika od MKN-10 n propracované modely: ▪ Kernberg: ego-psychologie ▪ Kohut: psychologie self n 2 - 10 let n četné kazuistiky, málo studií n aktuální srovnání s Youngovou terapii orientovanou na schémata n těžší formy neanalyzovatelné Vytvoření terapeutického vztahu n n n ústřední role pacient je zranitelný, sám sebou i druhými přecitlivělý, prudce reagující ● ● ● ● ● ● bezpečné prostředí respekt k pacientovi i k sobě pochopení podpora a vyjádření empatie vysvětlení hranice validizovat, podporovat, uznávat pozitivní, neznehodnocovat podpora diferencovaného porozumění událostem podpora emocionální abreakce a povzbuzování k vyjadřování negativních emocí – vždy pak racionálně ukotvit n posilování k nácviků a experimentům s nových chováním n n n 10 Terapeutický vztah Pro léčbu poruch osobnosti ústřední, terapeutický vztah je používán jako prostředek léčby n Přenos: využíván k mapování kognitivních schémat o významných lidech n Protipřenosové reakce uvědomění si vlastních kognicí a postojů umožňuje vyvarovat se komplementárního chování Trojúhelník vztahů Vztah k terapeutovi Aktuální vztahy Moje hodnota závisí na tom, co si o mně myslí druzí Minulé vztahy PŘENOS A JEHO PROJEVY MODUS (ROLE) (podle Younga) KOGNICE CHOVÁNÍ OPUŠTĚNÉ, ZRANĚNÉ DÍTĚ jsem oběť, bezmocný, musí mi pomáhat, beztak nepomůže pasivita, bezradnost, závislost beznaděj, izolace ROZZLOBENÉ DÍTĚ musí se snažit schválně mě trápí, nedám se co si to dovoluje nátlak, manipulace verbální agrese vzdor TRESTAJÍCÍ RODIČ musím se více snažit jsem divný, pohrdá mnou snaží se zalíbit obviňuje se, obdivuje t. ODTAŽITÝ OBRÁNCE je mi to jedno, jsem nad věcí skoupý na slovo bagatelizuje, mlží racionalizuje, popírá SUPERKOMPENZÁTOR ukážu, jak se snažím dokážu to i sám velmi snaživý předvádějící se 11 PROTIPŘENOS A JEHO PROJEVY MODUS PACIENTA CHOVÁNÍ TERAPEUTA VÝSLEDEK OPUŠTĚNÉ, ZRANĚNÉ DÍTĚ nadměrný soucit místo empatie identifikace s pacientem zlost na pacienta astenizace pacienta bezradnost vedení mentorování, kritika ROZZLOBENÉ DÍTĚ protiagrese bezmoc – vyhýbání se souboj, ztráta pta. terapie nepokračuje TRESTAJÍCÍ RODIČ trestající zadostučinění overprotektivita, ujišťování deprese pacienta závislost pacienta ODTAŽITÝ OBRÁNCE nucení k emocím, nátlak ztráta zájmu o pacienta zvýšení odtažitosti terapie nepokračuje SUPERKOMPENZÁTOR sebeobdiv nucení k podrobení se závislost pacienta zvýšení bojovnosti K pocitu přijetí potřebujeme empatii: Pomozme pacientovi, aby se cítil pochopen Nejdříve terapeut musí porozumět Kognitivní schémata traumatizující zkušenosti v dětství vedou k rozvoji extrémně negativních přesvědčení o sobě, druhých lidech a světě – JÁDROVÁ SCHÉMATA ke kompenzaci s těmito jádrovými pohledy si jedinec vytváří rigidní pravidla, jak věcem rozumět – PODMÍNĚNÁ PŘESVĚDČENÍ (ODVOZENÁ PRAVIDLA) – védou k superkompenzaci nebo k vyhýbání se nadměrně se rozvine úzký rejstřík chování a jiné druhy chování se nerozvinou dostatečně – KOMPENZÁTORNÍ STRATÉGIE V CHOVÁNÍ postupně dochází k nepřiměřenému hodnocení situací (výběr i interpretace) a emočnímu stresu (bludné kruhy) 12 Kognitivní schémata dětská zkušenost jádrová schémata odvozená přesvědčení chování Budou mě mít rádi jen když se budu snažit být perfektní! traumatické emoce snaha o 100% kognitivní procesy DĚTSKÉ TSKÉ ZÁŽITKY, KOMPENZÁ KOMPENZÁTORNÍ TORNÍ A VYHÝBAVÉ VYHÝBAVÉ STRATÉ STRATÉGIE Rané zážitky Strategie chování Dospělé zážitky Dětství: týrání matkou Kompenzátorní: bouří se, vyžaduje pozornost Vyhýbavé: vyhne se přiblížení, selhání etc. Kritika v práci: Za chování, které poutá pozornost, zároveň nemá bližší vztahy, i když o ně usiluje nejsem lásky hodna Pokud mě vnímají, a jsem svobodná, mám hodnotu! Buď mě milují nebo mně ničí! nejsem lásky hodna nejsem lásky hodna Práce se schématy n Identifikace opakovaných nebo dlouhodobých problémů n Strategie chování vedoucí k problémům n Zjištění podmíněných přesvědčení, která to řídí (padající šíp) n Vliv přesvědčení na pozornost, kognitivní styl, chování, emoce n Vliv přesvědčení na vztahy, práci, životní styl, terapeutický vztah n Bludné kruhy frustrací související s přesvědčením n Jaká jádrová schémata podmíněná přesvědčení kompenzují nebo se jim pomáhají vyhýbat n Testování podmíněných přesvědčení a jejich akomodace n Emocionální restrukturalizace zážitků a vztahů souvisejících se vznikem přesvědčení n Světlý sen o fungování s novým přesvědčením (vztahy, práce, volný čas, životní styl) n Testování jádrových schémat, kontinuální sbírání důkazů proti nim n Nácvik dovedností (komunikace, zvládání afektů, řešení problémů) potřebných pro změnu schémat n Plánované behaviorální experimenty s novým chováním 13 Kognitivní schémata dětská zkušenost jádrová schémata odvozená přesvědčení Když ukážu jaký jsem, lidé mi ublíží! traumatické emoce chování Zabezpečování Vyhýbání se kognitivní procesy Jádrová schémata VÝKON: neschopný nekompetentní selhávající ne dost dobrý méněcenný zranitelný PŘÍJETÍ: nepřijatelný nepřitažlivý odmítaný osamělý špatný odlišný nezajímavý MOC/KONTROLA: neovládající se neschopný ovlivnit okolnosti Podmíněné pravidla n Výkon - nadměrné nároky na sebe a potřeby úspěchu – Abych byl šťastný, musím být úspěšný ve všem, s čím se setkám! – Pokud udělám chybu, znamená to, že nejsem k ničemu! – Buď všechno zvládám – nebo selhávám! – Musím všechno zvládnout perfektně! Musím být nejlepší ve všem, co dělám! – Když se budu spoléhat na sebe-selžu! n Přijetí – nadměrná potřeba být vážen, milován, chráněn, přijímán druhými – Abych byl šťastný, musím být uznáván vždy všemi lidmi (hlavně autoritami)! – Nemůžu žít bez lásky! – Pokud někdo se mnou nesouhlasí, znamená to, že mě nemá rád! – Moje hodnota závisí na tom, co si o mně ostatní myslí! – Musím všem stále pomáhat, jinak mě odmítnou! n Moc – nadměrná potřeba mít události pod kontrolou, potřeba síly, převahy – Měl bych být vždy schopen všechno zvládnout sám! – Všichni mi musí stále pomáhat! – Nikomu se nedá věřit! nebo Když budu věřit druhým, opustí mě! – Všichni mě musí stále poslouchat! – Ostatní jsou nezodpovědní, musím vše kontrolovat sama! – Potřebuji druhé, aby mi dodávali podporu a odvahu! – Druzí manipulují, omezují mojí svobodu! 14 Příklad použití techniky „Padajícího šípu" Situace: Dávala jsem Vláďovi najevo, aby už šel spát (a milovat se) ale on řekl, že se chce dodívat na film. Emoce: Rozčarování, pak úzkost Automatická myšlenka: Vláďa už o mně nestojí! ↓ Induktivní otázka: Odpověď: Co je na tom špatné? Kdykoliv mám bližší vztah, časem mě partner přestane mít rád ↓ Induktivní otázka: Odpověď: Co to říká o mně? V žádném vztahu jsem dlouho nevydržela. ↓ Induktivní otázka: Co je na tom tak hrozné? Odpověď – jádrové schéma NEJSEM LÁSKY HODNÁ. Induktivní otázka: Co mě může před tím chránit? Odpověď – podmíněné pravidlo Když se budu snažit a budu ve všem obětavá – zasloužím si jeho lásku. Induktivní otázky používané při technice „padajícího šípu“ Za předpokladu, že tato myšlenka platí, co to o mně říká? Pokud je to pravda, co to znamená dále? A dále? A dále? A co to vše znamená o mně? Co by to o mně ještě říkalo? Co by to pak znamenalo? Jaký je v tom můj problém? Jak bych se měl v této situaci zachovat? Co se ode mě očekává? A co by na tom bylo tak špatného? Co to o mně říká jako o člověku? O mém charakteru? A co bych měl dělat, abych byl přijatelný pro sebe nebo pro druhé? A co je na tom nejhoršího? Co mě může před tím chránit? Co bych měl dělat, abych měl úspěch? Abych byl v životě šťastný? Příklad použití techniky „Padajícího šípu" Situace: Na schůzi jsem dostal otázku a neuměl jsem na ní odpovědět! Emoce: Úzkost, strach, stud, zlost na sebe Automatická myšlenka: Odpověď bych měl znát Induktivní otázka: ↓ Co to o mně znamená, že jsem to nevěděl? Odpověď: Že nedělám svojí práci dobře. Induktivní otázka: ↓ A pokud by to byla pravda, co to pro mě znamená? Odpověď: Dříve nebo později ostatní pochopí, že se na to nehodím. Induktivní otázka: ↓ A pokud by tomu tak bylo, co by následovalo? Odpověď Ztratil bych kredit. Pohrdali by mnou! Induktivní otázka: Co z toho všeho vyplývá pro moje chování? Odpověď Bohužel neumím odpověďět na všechno co se týká mojí práce. Musím se všechno naučit. Induktivní otázka: Jaké je to pravidlo? Odpověď – podmíněné pravidlo Když nebudu umět všechno perfektně, nikam to v životě nedotáhnu. 15 Vyhýbavá (úzkostná) porucha osobnosti 4 příznaky: n trvalé pocity napětí a obav n přesvědčení o vlastní sociální nešikovnosti, neschopnosti, nepřitažlivost n nadměrné zabývání se kritikou, odmítnutím n potřeba fyzické jistoty omezuje živ. styl n vyhýbání se pracovním činnostem pro něž jsou významné meziosobní kontakty - strach z kritiky KBT MODEL U VYHÝBAVÉ P.O. RELEVANTNÍ DATA Z DĚTSTVÍ zdůrazňování nukleární rodiny, výchova „vše pod pokličkou“ ty tam venku jsou jiní, ublíženecké a zhrzené postoje JÁDROVÉ PŘESVĚDČENÍ: jsem bezcenný, nežádoucí jiní kritizují a jsou nechápaví ODVOZENÁ PRAVIDLA: •jsem nemožný, nekompetentní,, když mně poznají blíže odmítnou mně, když nedostatečně pochopím něco nového a nebudu úspěšný, bude to zničující KOMPENZÁČNÍ STRATÉGIE V CHOVÁNÍ: vyhýbání se sociálním situacím, odpovědnosti, hledají úlevy, nenápadné výmluvy SPOUŠTĚČE FRUSTRACE: •samostatný úkol • sociálně náročná pracovní situace • nové informace, studium a jejich Závislá porucha osobnosti 4 příznaky: n nechává přebírat zodpovědnost jiné n podřizování vlastních potřeb jiným n obava, že se o sebe sám nepostará n obavy z opuštění n neschopnost dělat běžná rozhodnutí n neochota vznášet i rozumné požadavky 16 KBT MODEL U ZÁVISLÉ P.O. RELEVANTNÍ DATA Z DĚTSTVÍ bránění zodpovědnosti a zdůrazňování závislosti overprotektivita matky a její hyperkritičnost izolace rodiny v cizím prostředí JÁDROVÉ PŘESVĚDČENÍ: jsem bezmocná a neschopna si sama poradit druzí se o mně musí postarat ODVOZENÁ PRAVIDLA: • když se budu spoléhat na sebe, selžu • potřebuji druhé, aby mi stále dodávali podporu a odvahu nedokážu žít bez lásky KOMPENZÁČNÍ STRATÉGIE V CHOVÁNÍ: předává zodpovědnost za sebe spoléhá se na druhé lidi pěstuje závislé vztahy rychle se sbližuje, přilne SPOUŠTĚČE FRUSTRACE: • • • • samostatný úkol rozhodovací situace nezájem blízkého člověka hrozící rozchod Anankastická porucha osobnosti 4 příznaky: n přehnané n zabývání pochyby a obavy se detaily na úkor kvality n svědomitost, n rigidita, puntičkářství paličatost n nutí jiné, aby se podřizovali způsobu jeho práce KBT MODEL U ANANKASTICKÉ P.O. RELEVANTNÍ DATA Z DĚTSTVÍ výchova k pečlivosti, perfektnosti, vzor rodičů strašení katastrofou, zadržování emocí v rodině JÁDROVÉ PŘESVĚDČENÍ: Jsem bezmocný Lidé jsou nezodpovědní Svět se může vymknout z kontroly ODVOZENÁ PRAVIDLA: • Když budu všechno kontrolovat, bude to v pořádku • Když zavedu přesná pravidla, dopadne to dobře • Musím převzít kontrolu za ostatní KOMPENZÁČNÍ STRATÉGIE V CHOVÁNÍ: chování podle rigidních pravidel moralizuje, hodnotí, kontroluje klade důraz na detaily SPOUŠTĚČE FRUSTRACE: • • • • • nové neznáme prostředí kritika kumulace více povinnosti získání funkce situace, kdy je hodnocen jeho výkon 17 Pasivně-agresivní porucha osobnosti 5 příznaků: n neústupnost a prodlevy n neoprávněné stížnosti na nesmyslné požadavky n mrzutost při požádání o práci, kt. nechce vykonávat n kritika, pohrdání nadřízenými n bojkot společné práce n vyhýbá se s výmluvou , že zapomněl KBT MODEL U PASIVNĚ AGRESIVNÍ P.O. RELEVANTNÍ DATA Z DĚTSTVÍ nadměrné trestání prosazování se, tvrdohlavosti a dětské agresivity,pseudo-zdvořilost a skrývání hněvu nadměrné vnucování potřeb, názorů a přáni rodičů JÁDROVÉ PŘESVĚDČENÍ: Jsem zranitelný ale soběstačný Kontrolování a zasahování jiných mě zraňuje ODVOZENÁ PRAVIDLA: • Druzí manipulují, omezují moji svobodu • Kontrola druhých je nesnesitelná • Musím si dělat věci po svém KOMPENZÁČNÍ STRATÉGIE V CHOVÁNÍ: pasivní rezistence sabotuje mění pravidla remcání, nedodržuje sliby, časy, termíny SPOUŠTĚČE FRUSTRACE: • nucení k činnosti, nařízení, nutnost se přizpůsobit • kritika • termínované úkoly Narcistická porucha osobnosti 5 příznaků: n velikášské představy o vlastní důležitosti n fantazie o úspěchu, moci, vlastní skvělosti, kráse… n potřeba nekonečného obdivu n víra, že je „zvláštní“, elitářství n vyžaduje zvláštní privilegia n chybění empatie n využívání druhých n arogance, zpupnost n téma závisti 18 KBT MODEL U NARCISTICKÉ P.O. RELEVANTNÍ DATA Z DĚTSTVÍ opakované intenzivní zraňování sebevědomí střídavé nadhodnocování a znehodnocování zdůrazňování odlišnosti, výjimečnosti, deprivace v citech JÁDROVÉ PŘESVĚDČENÍ: jsem méně než druzí jsem více než druzí ODVOZENÁ PRAVIDLA: • Jsem originál, potřebuji speciální pravidla • Když druzí se mnou zacházejí normálně, znamená to, že jsem horší • důležité je mít obdiv, být slavný, nejlepší KOMPENZÁČNÍ STRATÉGIE V CHOVÁNÍ: vyžaduje speciální zacházení neustále se porovnává soutěží sní o své velkoleposti SPOUŠTĚČE FRUSTRACE: • • • • • srovnávání se s druhými nezdar, kritika, ztráta pozice nedostatek zájmu okolí stereotyp úspěch druhého Emočně nestabilní P.O. - impulzivní typ 3 příznaky: n tendence k neuváženému jednání n nesnášenlivé n výbuchy chování, konfliktnost hněvu, zuřivost n obtížné setrvávání u činností n nestálá a nevypočitatelná nálada Emočně nestabilní P.O. - hraniční typ 2 z impulzivní P.O. + 3 příznaky: n nejasná představa o sobě ( vnitřní preference, sexualita…) n intenzívní, nestále vztahy n snaha vyhnout se odmítnutí n sklony k sebepoškozování n chronické pocity prázdnoty 19 BIOGRAFICKÉ INFORMACE • Jméno: TARANTA EVIL • zaměstnání: údržbářka horkých linek telefonické pomoci a pohotovosti v krizových centrech • vzhled: • vztah ke zvířatům: spí s plyšovými medvídky, eventuálně pěstuje potkana • oblíbená píseň: LOVE ROLLERCOASTER • motto: POJĎ KE MNĚ! VYPADNI! POJĎ KE MNĚ!… • filmy: Fatalní přitažlivost The crush Malicious, Presumed innocent buď v černém nebo v bílém, dnes v černém, okované boty, piercing všude V PRACOVNĚ TERAPEUTA Před sezením: – hlasitá hádka s bývalým partnerem před ambulanci, četné nadávky v čekárně: – kastruje tužkou všechny obrázky mužů v časopise během sezení: – smrdí hysterickým parfémem a má zablácené boty, buď demonstruje suverenitu, nebo utrpení, nenechá se vést v rozhovoru, zdůrazňuje svobodu a chová se závislé, emoce sporadicky nekontroluje, s chutí a někdy nenávistí zdůrazňuje „chyby“ terapeuta fantazie: – koláž z terapeuta a partnera v nejrůznějších situacích a pozicích vztah s terapeutem: – střídá růžová psaníčka a parte chování v sezení: – mává boxerem vyrobeným antisocialem přináší do sezení: – poznámky o možnostech TS s týdenním kolísáním KBT MODEL U HRANIČNÍ P.O. RELEVANTNÍ DATA Z DĚTSTVÍ odmítání rodičem, často střídané hyperprotektivitou fyzické nebo sexuální zneužívaní devalvace emočních stavů, zpochybňování dovedností JÁDROVÉ PŘESVĚDČENÍ: jsem vadný, nejsem hoden lásky druzí mě zradí, opustí ODVOZENÁ PRAVIDLA: • Kdyby to záviselo na mně, nepřežil bych • Když budu věřit druhým, opustí mě. • Věci, lidé, vlastnosti apod. jsou buď dobré, nebo špatné KOMPENZÁČNÍ STRATÉGIE V CHOVÁNÍ: vyžaduje blízkost a pozornost, ale vzápětí je odmítá kolísá mezi extrémy v chování permanentně testuje spolehlivost okolí obviňuje sebe i okolí prudké impulzivní výlevy SPOUŠTĚČE FRUSTRACE: • • • • • • kritika nebo odmítnutí nezájem, nesouhlas nekongruence sdělení nejednoznačnost blízkost samota 20 Hraniční porucha osobnosti - mnohočetná podmíněnost Biologicky Pokles metabolismu v prefrontalním kortexu Hyperaktivita amygdaly Dysregulace 5-HT a DA Geneticky Afektivní instabilita Neuroticismus Behaviorální impulzivita Časné zkušenosti (abusus, dezorganizovaná vztahová vazba, devalvace emočních stavů) Kognitivní (maladaptivní schémata, splitting, dovednosti regulovat afekty) Sociální (chaotické domácí prostředí, konfliktní vztahy) ETIOLOGIE BIOLOGICKY: – genetická zátěž (v rodině běžná horší regulace nálady a impulzů) – nízké hladiny serotoninu – dysregulace dopaminu – nízký práh pro excitabilitu v limbickém systému V rodině častější: – závislosti – poruchy nálady – problémy s učením – jiné poruchy osobnosti z clusteru B (antisociální, BDP, histrionská, narcistická) PSYCHOSOCIÁLNÍ: Psychoanalýza: 16-30 měsíc věku - dítě začíná prohledávat svět kolem sebe a začíná se separovat od matky. Vrací se však pravidelně zpět pro posílení a bezpečí. Pečovatel, který si interpretuje tento návrat jako známku, že dítě nechce být autonomní, devalvuje nebo brání dalším pokusům. Stejně tak pečovatel, který velmi touží po tom, aby ho dítě milovalo a bojí se jeho oddělení se. Děti jsou pak trestány za pokusy o autonomii. Narušený vztah dítě-rodič vede k potížím zvládat hněv - dítě pociťuje destruktivní potenciál vyjadřování hněvu = splituje ho pomocí disociace 16 - 30 měsíc 21 HRANIČNÍ PO – ČASNÝ ABUSUS 40-76% popisuje sexuální zneužívání v dětství 25-73% popisuje odmítání, trauma nebo fyzické zneužívání v dětství Abusus se objevuje v kontextu Nespecifické pro HPO Většina dat je retrospektivních KOGNITIVNÍ SCHÉMATA DĚTSKÁ ZKUŠENOST JÁDROVÁ SCHÉMATA ODVOZENÉ PRAVIDLO Bud jsem špatná já Nebo jsou špatní druzí TRAUMATICKÉ EMOCE CHOVÁNÍ Testování druhých Nekonvenčnost Snaha potlačit hněv Vybuchování Sebepoškozování Vyhýbání se KOGNITIVNÍ PROCESY Devalvace emočních stavů 22 NADMĚRNĚ VYVINUTÉ A NEDOSTATEČNĚ ROZVINUTÉ STRATÉGIE U HRANIČNÍ PORUCHY OSOBNOSTI Nadměrně rozvinuté strategie •Splitting •Upřímnost •Odvaha •Nesouhlas •Nekonvenčnost Nedostatečně rozvinuté strategie •Kontrola impulzů •Sebeřízení •Identifikace se skupinou •Kooperace •Důvěra Podle Beck 1992 A jsem jenom maska… směje se… a v očích má černo… Vulnerabilita k impulzivnímu jednání Nadměrná přecitlivělost na běžné události Zážitky nesnesitelných afektů – problém unést a zpracovat primární emoce Pokusy modulovat afekt sebepoškození trestání druhých závislost na druhých vyhýbání/únik adiktivní chování 23 Motivy impulzivních reakcí motivy mohou vědomé i nevědomé, často více motivů: uvolnění nebo rozpuštění silného napětí zmírnění disociace odstranění bezmoci snaha potrestat druhého nebo sebe odčinění pocitů viny snaha vyvolat pocity viny v druhém snaha odvést pozornost od více ohrožující situace snaha přivolat pozornost přebití nesnesitelné nudy EMOCIONÁLNÍ ZPRACOVÁNÍ U HRANIČNÍCH PORUCH OSOBNOSTI nadměrná intenzita dlouhé trvání nízká kontrola nedostatečná diferenciace vyhýbání se disociace a depersonalizace nedostatečné kognitivní zpracování nízká srozumitelnost pro okolí Důsledek devalvace emočních stavů v dětství PROČ PŘEHNANĚ REAGUJÍ? Nadměrná přecitlivělost na běžné události Zážitky nesnesitelných afektů Pokusy modulovat afekt sebepoškození trestání druhých závislost na druhých vyhýbání/únik zneužití návykových látek 24 HRANIČNÍ PO – ČASNÝ ABUSUS 40-76% popisuje sexuální zneužívání v dětství 25-73% popisuje odmítání, trauma nebo fyzické zneužívání v dětství abusus se objevuje v kontextu nespecifické pro HPO většina dat je retrospektivních PROČ JSOU HYPERSENZITIVNÍ? EXTRÉMNÍ MYŠLENÍ Nadměrná generalizace Dichotomní „černo-bíle myšlení“ “katastrofizace” Absolutní rigidní závěry PROČ JSOU IMPULZIVNÍ? Negativní přesvědčení o vlastní kontrole Chybí pozitivní přesvědčení o sebekontrole 25 EXTRÉMNÍ MYŠLENÍ dichotomní reprezentace sebe a druhých idealizace sebe nebo druhých demonizace sebe nebo druhých ZÁKLADNÍ KOGNITIVNÍ DISTORZE • Dichotomní myšlení – lidé a události jsou chápany jen v polárních kategoriích: dobrý-zlý, láskanenávist – „Buď mě miluje, nebo nenávidí“ – „Jsem buď dokonalý, nebo úplně selhávám“ • Personalizace, nedůvěra a podezíravost – „Svět je proti mně“ – „Lidé manipulují, pohrdají, zneužívají“ • Vulnerabilita a kontrola – „Nejsem schopen kontrolovat svůj život“ – „Nikdo mi není schopen pomoci“ – „Kdokoliv mě může ovlivnit“ • Bezcennost – „Nejsem hoden lásky“ – „Kdokoliv mě pozná, bude mnou pohrdat“ AUTOMATICKÉ MYŠLENKY U BPD Vyplývají z kognitivních dystorzí objevují se i po subtilních spouštěčích evokují prudké impulzivní výlevy brání rychlému zklidnění emocí udržují bludný kruh napětí Reflektují 4 základní postoje: „Jsem zlý, slabý a neuchráním se“ „Svět je nebezpečný, lidé zradí a ublíží“ „Nikdo o mně nestojí a nepomůže mi“ „Věci, lidé, vlastnosti apod. jsou buď dobré nebo špatné!“ Pacient díky tomu toleruje špatně jak blízkost (necítí se v ní bezpečně), tak autonomii(cítí se v ní opuštěně) 26 Sekvence u hranič hraničního pacienta Známý nepřišel na setkání, řekl, že nakupuje v Marku Když mě ignoruje, nemá mě rád Opití se a spolykání léků Jsem stále sám Chci zemřít Zabiju se! To bude nejlepší PSYCHOTERAPIE - OBECNÁ PRAVIDLÁ vyjádřená empatie hranice - stabilní rámec a struktura zvýšená aktivita terapeuta tolerance k negativním přenosům propojení mezi chováním a pocity sebe-destrukční chování převést na ego-dystonní a zmapovat důsledky jako nepříjemné zabránit acting-out chování – analyzovat, rozložit, přehrát, zpomalit, odměna za alternativní chování, trest za agování zpočátku zaměření na tady-a-teď, řešit aktuální problémy, minulost je však důležitá k pochopení současnosti přenos propojit se schématy reflektovat protipřenos emočně propracovat důležití vztahy (dopisy, hraní rolí) BLUDNÝ KRUH PŘÍZNAKŮ, HNĚVU A SEBEPOŠKOZENÍ SPOUŠTĚČ: přítel se mně zeptal, proč jsem naštvaná EMOCE: Úzkost Hněv, smutek AUTOMATICKÉ MYŠLENKY: Proč se mně ptá? Nejsem naštvaná! Nikdy nejsem naštvaná! Proč mi to dělá?! Nesnáším ho! Dělá to schválně! Nejsem naštvaná! Zblázním se! Říznu se! CHOVÁNÍ: snaha odvést pozornost od myšlenek Křičení na partnera sebepoškození SOMATICKÉ REAKCE: Svalové napětí, povrchní dýchání, vnitřní napětí 27 OD JÁ JÁDROVÉ DROVÉHO PŘ PŘESVĚ ESVĚDČENÍ ENÍ K SEBEINSTRUKCI CHOVÁ CHOVÁNÍ A ZPĚ ZPĚT JÁDROVÉ SCHÉMA: Jsem špatná POSTOJ: Když ukážu zlost, lidé mě odmítnou ZÁVĚR: Nejlepší je nic neříkat aby nikdo nepoznal, že jsem naštvaná. REAKCE DRUHÝCH: Ptají se, proč je naštvaná.. SEBE-INSTRUKCE: Nic neříkej, tvář se uvolněně! CHOVÁNÍ: mlčí Vypadá naštvaně PŘÍKLAD ZÁZNAMU ZLOSTNÝCH REAKCÍ OKOLNOST SPOUŠTĚČ I KOGNICE EMOCE Celodenní Manželka Co si ta kráva Narůstání únava vyčítá, dovoluje, vzteku Přinesení že když výplaty vydělává sama m málo nedělá Pak vyčítá nic! další věci To mi dělá daleko naschvál! do Ukážu ji, minulosti příště si to nedovolí.! TĚLESNÉ REAKCE CHOVÁNÍ DŮSLEDKY KONSTRUKTIVNÍ AKCE Tělesné napětí Zpočátku mlčím Krátkodobě v zádech a úleva a rukách nereaguji, z napětí, Napětí v hlavě pak ji říkám si, Prohloubení říkám, aby že si to dechu toho zaslouží. Rozmazané nechala. Dlouhodobě: vidění Najednou je mí to líto, že nevydřím jsem se zařvu na neovládl, ní, „ať drží vyčítám hubu“. si to, Po dalším cítím se opakovní bezmocn výčitek – ý nafackoval zvládat jsem ji. svůj hněv. Žena se mnou nemluví. Nyní: Omluvím se a vysvětlím, že jsem byl unavený a neovládl se. Řeknu ji však také, že je to pro mě těžké, když jsem unavený a ona nedbá na to, že jsem ji varoval. Příště: Rovnou ji vyjádřím svoje pocity z jejího vyčítání, zkusím nenechat nahromadit vztek Histriónská porucha osobnosti 4 příznaky: n sebe-dramatizace, teatrálnost n sugestibilita n mělká a labilní emotivita vzrušení a snaha být středem pozornosti n koketérie n vyhledávání 28 KBT MODEL U HISTRIONSKÉ P.O. RELEVANTNÍ DATA Z DĚTSTVÍ odmítání matkou a vzor jejího teatrálního chování nutnost zajišťovat si pozornost manipulací nadměrné fyzické trestání opilým otcem JÁDROVÉ PŘESVĚDČENÍ: nic nejsem kompenzatorní: jsem velkolepá ODVOZENÁ PRAVIDLA: • když nebudu zábavná, nebudu nic • život musí být dobrodružný • jsem zajímavá, vzrušující bytost a všichni to musí vidět KOMPENZAČNÍ STRATÉGIE V CHOVÁNÍ: předvádí se a dramatizuje impresivně projevuje emoce manipuluje druhými, flirtuje, intrikuje vyhledává nové podněty včetně vztahů SPOUŠTĚČE FRUSTRACE: • • • • nezájem druhých kritika stereotypní činnost srovnávání s druhými Paranoidní porucha osobnosti 4 příznaky • nadměrná citlivost k odstrkování • tendence k trvalé zášti • podezíravost a sklon k překrucování • bojovný a úporný smysl pro osobní práva • opakované neoprávněné podezírání partnera ze sexuální nevěry • zdůrazňování důležitosti vlastní osoby • zabývání se nepodloženými „konspiračním“ vysvětlováním KBT MODEL U PARANOIDNÍ P.O. RELEVANTNÍ DATA Z DĚTSTVÍ rodina součásti diskriminované minority fyzické zneužívání v dětství nejmladší ze 3 sourozenců - soustavně v nevýhodě JÁDROVÉ PŘESVĚDČENÍ: jsem zranitelný • • ODVOZENÁ PRAVIDLA: pokud budu druhým věřit, budu zraněný pokud si budu dávat pozor a nebudu důvěřovat, budu se cítit dobře KOMPENZAČNÍ STRATÉGIE V CHOVÁNÍ: ostražité a nedůvěřivé hledá skryté motivy skrývá své „nedostatky“ brání své soukromí SPOUŠTĚČE FRUSTRACE: • • • • • rozhovor spolupracovníků nezájem, odmítnutí, kritika pochvala, vyjádření přijetí společenské situace blízký vztah 29 Schizoidní porucha osobnosti 4 příznaky: n málo činností skýtá potěšení n emoční chlad, odstup n lhostejnost ke chvále a kritice n obliba samotářských aktivit n nadměrná introspekce n nedostatek blízkých vztahů n netečnost ke společenským normám KBT MODEL U SCHIZOIDNÍ PORUCHY OSOBNOSTI RELEVANTNÍ DATA Z DĚTSTVÍ emočně chudé prostředí dvojné vazby v komunikaci zdůrazňování ohraničení rodiny proti světu JÁDROVÉ PŘESVĚDČENÍ: jsem nepřizpůsobivý jsem soběstačný jsem samotář ODVOZENÁ PRAVIDLA: • druzí mi nemají co nabídnout • dokážu všechno sám, nikoho nepotřebují • blízkost nic nepřináší, vyjma nepohody • život je monotónní a nezajímavý KOMPENZÁČNÍ STRATÉGIE V CHOVÁNÍ: uzavřenost, vytváření si odstupu a izolace monotónní samostatné aktivity denní snění zájem o filosofické systémy SPOUŠTĚČE FRUSTRACE: • snaha druhých o přiblížení • společenské situace • dlouhodobá izolace • požadavky v práci na kooperaci KBT MODEL U DISOCIÁLNÍ P.O. RELEVANTNÍ DATA Z DĚTSTVÍ deprivace do 5ti let, nadměrné kruté tresty alkoholimus rodičů, jejich impulzivita sexuální zneuživání JÁDROVÉ PŘESVĚDČENÍ: jsem zranitelný a osamělý ale jsem silný a chytrý (vychytralý) druzí by mě mohli zneužít ODVOZENÁ PRAVIDLA: • Když nevyužiji já, využijí mně • Druzí jsou ťulpasové • Život je džungle a přežijí jen nejsilnější • Co si o mně druzí myslí, na tom nezáleží KOMPENZÁČNÍ STRATÉGIE V CHOVÁNÍ: využívá i zneužívá druhé manipuluje, blufuje, vydírá je agresivní, napadá libuje si ve slabosti druhých, ponižuje, týrá krade, tuneluje SPOUŠTĚČE FRUSTRACE: • podraz od druhého • prohra, ponížení • nuda • ztráta pozice 30 KBT STRATEGIE MODIFIKUJÍCÍ CHARAKTER A MODULUJÍCÍ TEMPERAMENT TEMPERAMENT Lze určité míry modulovat pomocí behaviorálních přístupů (klasické a operantní podmiňování, vyhasínání, nácvik dovedností) a zejména expoziční terapie (v imaginaci důležitých vztahů) a k jeho změně může dojít v důsledku dobrého terapeutického vztahu (bezpečí, kontextuální podmiňování, imitace) Vyhledávání nového Imaginace, meditace, brainstorming Vyhýbání se nebezpečí Expozice, behaviorální experimenty, zábrana nutkavé reakce, nácvik asertivity, relaxace Závislost na odměně Sebeodměňování, meditace, příjemné aktivity, zpřítomnění prožitků, imaginace, asertivita Persistence Plánování času, tělesné cvičení, expozice Iritabilita Relaxace, meditace, tělesné cvičení (aerobní trénink), nácvik zvládání hněvu, asertivita CHARAKTER Lze ovlivnit pomocí edukace, interpretací a kognitivních technik Sebeovládání Kognitivní restrukturalizace, zvládání stresu, zlostných afektů, empatické dovednosti Spolupráce Kognitivní restrukturalizace, řešení problémů, nácvik asertivity Sebepřesah Kognitivní restrukturalizace, plánování času, plánování budoucnosti, řešení problémů, kognitivní restrukturalizace PSYCHOTERAPIE CÍLE Mýtus nevyléčitelnosti problém nutkavost rigidita extrémy ego-syntonní konfliktnost cíl zvýšit repertoár chov. zvýšit flexibilitu umírnit ego-dystonní snížit konflikty PŘÍKLADY STANOVENÍ PROBLÉMŮ A CÍLŮ PROBLÉMY CÍLE 1. Intenzivní výbuchy zlosti, když si Naučit se reagovat asertivně, když si mě někdo z rodiny mě někdo z rodiny nevšímá, nevšímá, kritizuje mě, nebo se mnou nesouhlasí kritizuje mě nebo se mnou nesouhlasí. 2. Potíže s plánováním si času; Plánovat si čas tak, abych dokázal udělat důležité věci v práci neumím se přinutit, abych (vyřídit nepříjemné rozhovory a udělat administrativu) a dělal obtížné věci, odkládám doma (pravidelně uklidit, vyprat a vyžehlit) a přitom měl je a místo aktivity lenoším a dost času na příjemné aktivity. pak si to vyčítám. Příjemné aktivity, které bych opravdu dělat chtěl (chodit do divadla), nestihnu. 3. Vyhýbání se nadřízenému a Naučit se jednat se šéfem i s kolegy (Ondřej, Marie), kteří ve sebevědomým lidem v práci mně budí pocity méněcennosti. se kterými mám obavy ze z obavy, aby nezjistili, že znehodnocení. jsem neschopný. 4. Jsem osamělý, nemám partnerku ani přátele a často se proto lituji. 5. Při velkém napětí se pořežu na Při velkém napětí se naučit odreagovat ho pohybem nebo zápěstí – už mám několik odstranit jiným způsobem než pořezáním se. jizev. Začít se seznamovat s lidmi přes internet a inzeráty, navázat kontakt s bývalými spolužáky. 31 PŘÍKLAD ZÁZNAMU EPIZODY HNĚVU Okolnosti: Vracel jsem se unavený z práce, byl jsem rozladěný, že budu muset jít ještě nakoupit Spouštěč: Domovník na mě zakřičel, když jsem mu šlápl na mokrou umytou podlahu na chodbě Emoce: Prudký vztek Tělesné reakce: Napětí svalstva, zrychlení dechu, rozbušení srdce, zčervenání Kognice: Co si to dovoluje! Kde bere tu drzost na mně křičet! Musím mu to ukázat! Chování: Seřvání domovníka, nadávání mu, že umývá chodbu velmi zřídka a to ještě v době, kdy lidé chodí z práce Důsledky: Bezprostřední: Vybití napětí; Dlouhodobé: Pocit studu ; Kognice: Zaslouží si to! Kognice: Bude si o mně myslet, že jsem buran. Dovednosti: Konstruktivní: Dovedu se mu omluvit, že jsem to přehnal, protože jsem byl v napětí z práce Nekonstruktivní: Dovedu si zlostnou reakci dlouho posilovat tím, že si zdůvodňují, že byla na místě, že si to domovník zasloužil apod. Pak si ji dovedu přehnaně vyčítat, což dále zvyšuje moje napětí. Šéf chválil Vendulu, jak dobře pracuje a mně neřekl nic, i když se dřu už měsíc a dělám toho více, než ona. Šla jsem domů v napětí, s pocity křivdy nespokojená Spouštěč: Matka mi řekla, že si nikdy žádného chlapa nenajdu, že žáden se mnou beztak nevydrží, když se tvářím jako buldok Emoce: Prudký vztek, napětí a lítost dohromady Tělesné reakce: Napětí svalů, bolest břicha, zrychlení dechu, bušení srdce, Myšlenky: Má pravdu, nejsem k ničemu, zůstanu sama…. Dám ji pěstí, co se do mě sere…nikdy mě neměla ráda..vždy mi jen škodila….to si nenechám líbit…praštím ji… ….vždyť to nemá cenu….to nevydržím..jsem kripl..vždyť má pravdu…nikdo mě nemá rád…život je k hovnu…. ….praskne mi hlava… nevydržím to….musím se říznout…to mi uleví…bude mi dobře…teď to musím udělat… hned teď… Chování: Seřvání matky, zavření se v pokoji..pořezání se žiletkou na stehně Důsledky: Bezprostřední: úleva až blaho, vybití napětí; Myšlenky: Je klid…všechno je v pořádku… Dlouhodobé: Pocit viny a studu ; Myšlenky: Jsem kripl, nikdy nic nezvládnu Dovednosti: Konstruktivní: Zeptat se šéfa, co říká moji práci, matce říci, ať mě nechá, že jsem naštvaná z práce a že si zalezu, že ji moje tváření nepatří Nekonstruktivní: Dovedu si napětí dlouho posilovat tím, si udržuji zlost na matku i celý svět nadáváním a pak se posiluji v tom, že říznutí mi uleví. Pak si to všechno vyčítám, což dále zvyšuje moji podrážděnost a všechno mi vadí. Okolnosti: PŘÍKLAD ZÁZNAMU ZLOSTNÝCH REAKCÍ OKOLNOSTI SPOUŠTĚČ KOGNICE EMOCE TĚLESNÉ REAKCE CHOVÁNÍ DŮSLEDKY KONSTRUKTIVNÍ AKCE Celodenní Manželka Co si ta Narůstání Tělesné napětí Zpočátku mlčím Krátkodobě únava vyčítá, že kráva vzteku v zádech a úleva Přinesení vydělává dovoluje a rukách nereaguji, z napětí, výplaty m málo , když Napětí v hlavě pak ji říkám si, Pak vyčítá sama Prohloubení říkám, aby že si to další věci nedělá dechu toho zaslouží. daleko do nic! Rozmazané nechala. Dlouhodobě: minulosti To mi dělá vidění Najednou je mí naschvál to líto, že ! nevydřím jsem se Ukážu ji, zařvu na neovládl, příště si ní, „ať drží vyčítám to hubu“. si to, nedovolí Po dalším cítím se .! opakovní bezmocn výčitek – ý nafackoval zvládat jsem ji. svůj hněv. Žena se mnou nemluví. Nyní: Omluvím se a vysvětlím, že jsem byl unavený a neovládl se. Řeknu ji však také, že je to pro mě těžké, když jsem unavený a ona nedbá na to, že jsem ji varoval. Příště: Rovnou ji vyjádřím svoje pocity z jejího vyčítání, zkusím nenechat nahromadit vztek 32 KBT - KOGNITIVNÍ REKONSTRUKCE Situace myšlenka emoce chování Matka mě Co si ta kráva kritizovala, vůbec myslí že jsem přišla ráno Vždy mi jen škodila Nenávidím ji. rekonstrukce Vztek Křik na na matku Měla o mně strach, sice zbytečně, ale kráva proto není Nenávist Rozbití okna Přeháním, v mnohém Dlouho Pořezání se mi pomohla Dlouho napětí Pořezání se Někdy ano, jindy mi na ni záleží akce Teď: Řeknu, že jsem to přehnala Příště: Zavolání mě nezničí DYSFUNKČNÍ SCHÉMA: buď jsem zlá já, nebo ona Záznam pro testování negativních předpovědí DA TU M SITUACE EMOCE A TĚLESNÉ REAKCE intenzita 0-100% NEGATIVNÍ PŘEDPOVĚĎ věrohodnost 0-100% ALTERNATIVNÍ POHLEDY Použijte testovací otázky k nalezení jiného pohledu na situaci Věrohodnost 0100% EXPERIMENT 1. co mohu udělat jinak, než obvyklou obranu? 2. Jaký byl výsledek Odpoledn e, když bude máma u nás ji udělám kávu a po krátkém příjemném úvodu ji sdělím, že mě vždy zraní, když mluví kriticky o mých dětech a manželovi. Že ji mám ráda, ale toto že opravdu nechci. Strach 90% Hněv 70% Stud 70% Horkost ve tvářích 90% Napětí ve svalech 60% Pocity na zvracení 60% Řeknu to vyčítavě, což ji popudí a začne mi vyčítat. 95% Rozčílí se a bude mi vyčítat, nadávat 95% Urazí se a nebude chtít se mnou mluvit 90% Řekne, jak obě sestry se k ní chovají líp 90% Přestane k nám chodit 80% Budu z toho na sebe naštvaná a budu sí říkat, že se otevřené chování nevyplácí 90% Sníží to mojí sebedůvěru 60% Ať to dopadne jakkoliv, chci ji to už říci, jinak mě to dále bude ponižovat 95% I když mi bude nadávat, vyčítat nebo se urazí a nebude chtít se mnou mluvit nebo přestane k nám chodit, nebude to taková tragédie, časem ji to přejde 95% Když sdělím otevřeně, co si myslím nebo co cítím, dopadne to tak, že si spíše posílím sebedůvěru, než bych si ji snížila 60% 1. Pokud by mi výčitka vyklouzla z úst, omluvím se a vrátím ke zpětné vazbě Pokud mi bude moc nadávat, ohradím se, ale nepůjdu do protiútoku Pokud se neudržím, přiznám to a za svoji agresi se omluvím Když se urazí a přestane k nám chodit, tak ji za pár dnů zavolám a zkusím situaci znovu probrat 2. Maminka se urazila, vyčetla mi všechno od dětství až po současnost.. Vybouchla jsem taky. Pak odešla matka domů s tím, že už nikdy k nám nepříjde. Pak volala odpoledne sestra a vynadala mi, jak se to k matce chovám. Pohádali jsme se. Za 3 dny jsem zavolala mamince a řekla, že to, co jsem ji vyčítala, jsem přehnala, a že budu ráda, když k nám bude chodit, protože ji mám ráda. Ale to s tou kritikou dětí a manžela, že na tom si stojím a to bych chtěla, aby nedělala. Maminka ještě dva dny trucovala, pak přišla a dělala, jako že nic. Přestala však nasazovat na děti a manžela. Otevřené projevení toho, co si člověk myslí, se vyplatilo, i když to bylo na 2 kola. Mojí sebedůvěru to zvýšilo, jsem schopna se chovat k matce otevřeněji a nebát se už tolik její negativní reakce. A ČA S 20. 6. 05 Příklady impulzivních reakcí sebepoškození impulzivní přejídání acting out výbuchy zlosti a agresivity impulzivní hádavost impulzivní opíjení demonstrativní promiskuita reakce na flashbacky suicidální pokusy tiky devastující upřímnost 33 Model sebepoškozování u HPO interpersonální kontext Zraňující podnět Silná primární emoce emoční instabilita maladaptivní zpracování emoci: potlačení nebo prudké vybití Sekundární emoce např. vztek na sebe disociace sebepoškození důsledky Úleva a interakční důsledky interpersonální kontext Sebeznehodnocení či znehodnocení druhého OD JÁ JÁDROVÉ DROVÉHO PŘ PŘESVĚ ESVĚDČENÍ ENÍ K SEBEINSTRUKCI CHOVÁ CHOVÁNÍ A ZPĚ ZPĚT JÁDROVÉ SCHÉMA: Jsem špatná POSTOJ: Když ukážu zlost, lidé mě odmítnou CHOVÁNÍ: Výbuch vzteku, hádka CHOVÁNÍ: Stažení se sebepoškození ZÁVĚR: Nejlepší je nic neříkat aby nikdo nepoznal, že jsem naštvaná. SEBE-INSTRUKCE: Nic neříkej, tvář se uvolněně! CHOVÁNÍ: mlčí, vypadá naštvaně REAKCE DRUHÝCH: ptají se, proč je naštvaná.. BLUDNÝ KRUH PŘÍZNAKŮ, HNĚVU A SEBEPOŠKOZENÍ SPOUŠTĚČ: přítel se mně zeptal, proč jsem naštvaná EMOCE: úzkost hněv, smutek AUTOMATICKÉ MYŠLENKY: Proč se mně ptá? Nerozumí mi! Nejsem naštvaná! Nikdy nejsem naštvaná! Proč mi to dělá?! Nesnáším ho! Dělá to schválně! Nejsem naštvaná! Zblázním se! Říznu se! TĚLESNÉ REAKCE: Svalové napětí, povrchní dýchání, vnitřní napětí CHOVÁNÍ: snaha odvést pozornost od myšlenek, křičení na partnera, sebepoškození 34 Základní kognitívni komponenty Aktivující podněty (zevní a vnitřní spouštěče): interpersonální konflikt, nuda, neúspěch, nezájem druhé osoby, vzpomínka-flashback apod. Aktivovaná přesvědčení očekávaní úlevy úleva - potřebuji se uklidnit, uvolnit, nevydržím to… trest – zasloužím si to, jsem kripl… msta - ať to vidí, co udělali… Automatické myšlenky řízni se, uvolni se..... dej si, ať to máš… Základní kognitívni komponenty Kognitívne stratégie-pokračovanie pokračovaní Facilitující přesvědčení (povolení k impulzu) Je to dobré se říznout, opravdu to potřebuji!..... Instrumentální stratégie Vezmu si žiletku, ta je nejostřejší.... Relaps impulzivní reakce říznutí se, popálení, tlučení… Bezprostřední důsledky uvolnění satisfakce pozornost…. Dlouhodobé důsledky sebeobviňování potvrzení insuficience Zvládání sebepoškození - kroky analýza sebepoškozovacího chování, jeho povahy, pohnutek, frekvence, zvážit závažnost a poskytnout bezpečné prostředí (hospitalizace), pokud je detailní popis antecedentů sebepoškození typický vzorec s kognicemi (či jejich řetězci), emocemi, tělesnými reakcemi bezprostřední a dlouhodobé pozitivní i negativní důsledky a modulátory procházet vzorec v imaginaci a popsat detaily domácí úkol - detaily písemně expozice v imaginaci sebesledování - zvýšit pozornost pro situace, kdy dochází k zahlcení brainstorming alternativních způsobů reakce na spouštěče nácvik alternativních reakcí, expozice in vivo spouštěčům sebeodměňování intenzity a rozsahu to nezbytné a chováním hněvem, frustrací, tenzí nebo depersonalizací a které hrozí sebepoškozením 35 Sebepoškozování a možnosti intervence Zraňující podnět Nácvik pozornosti a zvládání podnětů Nácvik rozeznání a zvládání primárních emocí Kognitivní a emocionální restrukturace Silná primární emoce Sekundární emoce např. vztek na sebe disociace Kognitivní restrukturace, expozice v imaginaci sebepoškození Úleva a interakční důsledky Sebeznehodnocení či znehodnocení druhého Kontrola intra i interpersonálních důsledků Kognitivní a emocionální restrukturace Nácvik zvládání impulzů cílem je snížit mimovolné nutkání reagovat prudce nacvičuje potřebné dovednosti, nejdříve v sezení a pak v reálných situacích mezi sezeními čtyři fáze: vyšetření monitorování nácvik praktické uplatnění Vyšetření terapeut s pacientem mapují vzorce pacientových impulzivních reakcí; zaměřují se na spouštěče, okolnosti, kognitivní aspekty, emoční reakci, typické chování, důsledky a modifikující faktory Typické otázky: Které situace typicky u vás spouští toto chování? Na co v takové chvílí myslíte? Jak se cítíte předtím, v průběhu impulzivního činu a po něm? Co vám běží hlavou? Co cítíte v těle? Jak se vám dýchá? Jsou situace, kdy dokážete toto chování lépe kontrolovat a situace, kdy vám to jde hůře?“a podobně 36 Intervence při práci se sebepoškozováním SPOUŠTĚČE: STRATEGIE: Konflikty ve vztazích nácvik řešení konfliktů Kritika nácvik přijímání kritiky a konstruktivní kritiky Neúspěch kognitivní restrukturalizace, plánování Nezájem druhého pozitivní aserce Flashbacky expozice Porovnávání se kognitivní restrukturalizace nuda a nedostatek plánování, rozšíření sociální sítě a příjemných aktivit podnětů Zvýšené napětí práce s emocemi, expozice, přeladění, relaxace, meditace Kognitivní Kognitivní sekvence př před sebepoš sebepoškození kozením Matka mi řekla, že mi Ladinu nepůjčí do PCP……., ještě by začala bláznit…pohádali jsme se, sprostě jsem ji vynadal……… Vůbec mi nerozumí…nikdo mi nerozumí Mlácení se holí do holeně Jsem stále sám, protože jsem kripl To bude nejlepší Nenávidím se To napětí nevydržím! Musím se potrestat! Nácvik Oddálení impulzivní reakce: kognitivně pomocí počítání nebo popisu okolností změnou chování pomocí náhradní činnosti pomocí kontrolovaného dýchání a svalové relaxace, meditace náhrada destruktivního chování méně destruktivním (např. pořezání se na zápěstí nahradit počmáráním se tužkou); Systematické odvedení pozornosti: vnitřním odvedení pozornosti: co si má v kritické situaci říci – nacvičuje si myšlenky neslučitelné s impulsy (např. „Je to nakonec směšné, budu se raději smát než abych se pořezal!“). zevní odvedení pozornosti: změnit okolnosti, které jej rozčilují (v konfliktu včas odejde z místnosti, místo aby v sobě hromadil napětí) Asertivní zvládnutí konfliktní situace 37 Kontrola pozitivních důsledků Plán, jak zabránit pozitivním důsledkům, eventuálně co udělat ihned poté, co by bylo spíše trestem než odměnou za sebepoškozujícího chování (například umýt záchod, vyžehlit prádlo apod.). Změna kontextu Expozice traumatickým událostem Řešení vztahových problémů Nácvik komunikačních dovedností, zejména pozitivní aserce a zvládání kritiky Emocionální restrukturalizace (dopisy, hraní roli, imaginace Psychofarmakoterapie u impulzivního chování Impulzivita, vybuchování, sebepoškozování, promiskuita, opíjení Iniciální léčba: SSRI efekt Částečný efekt Bez efektu přidat udržování změnit Nízká dávka antipsychotika efekt Částečný efekt přidat udržování efekt udržování Lithium Pokud není efekt změnit na: Carbamazepin Valproat Lamotrigine IMAO Pokud není efekt změnit na: Lithium Carbamazepin Valproat Lamotrigine Bez efektu přidat Atypické antipsychotikum Bez efektu změnit efekt udržování APA 2004 38 Model impulzivního abusu Podnět snižující sebeúctu nebo hrozba opuštění, nuda Silná primární emoce emoční instabilita maladaptivní zpracování emoci: rozpuštění, potlačení nebo prudké vybití Sekundární emoce např. vztek na sebe disociace Impulzivní abusus Úleva a interakční důsledky důsledky interpersonální kontext Sebeznehodnocení či znehodnocení druhého Motivy impulzivního abusu motivy mohou vědomé i nevědomé, často více motivů: rozpuštění silného napětí snaha odvést pozornost od více ohrožující situace přebití nudy odstranění bezmoci snaha potrestat sebe potrestání druhého zmírnění disociace odčinění pocitů viny snaha vyvolat pocity viny v druhém snaha přivolat pozornost OD JÁ JÁDROVÉ DROVÉHO PŘ PŘESVĚ ESVĚDČENÍ ENÍ K SEBEINSTRUKCI CHOVÁ CHOVÁNÍ A ZPĚ ZPĚT JÁDROVÉ SCHÉMA: Jsem KRIPL POSTOJ: Když mě někdo nepřijímá, je špatný on nebo já CHOVÁNÍ: Praštění dveří, jde se opít CHOVÁNÍ: Stažení se sebepoškození ZÁVĚR: Je to hajzl, co si na mně zasedl. Vždy mě jen využíval! REAKCE PŘÍTELE: Nejdříve se snaží pochopit, pak se taky dožere….. SEBE-INSTRUKCE: Nenech si nic líbit! Vynadej mu, hajzlovi! CHOVÁNÍ: Nadává a vyčítá, stále více se rozčiluje 39 Základní kognitívni komponenty Aktivující podněty (zevní a vnitřní spouštěče): interpersonální konflikt, nuda, neúspěch, nezájem druhé osoby, vzpomínka-flashback apod. Aktivovaná přesvědčení svoboda – mohu si dělat co chci, teď se ožeru úleva - potřebuji se uklidnit, uvolnit, nevydržím to… msta - ať to vidí, co udělali… akce – bude se něco dít, bude sranda… bezmoc – všechno je beztak jedno… Automatické myšlenky napij se, uvolni se, bude pohoda..... dej si, ať to máš… Základní kognitívni komponenty pokračovaní Facilitující přesvědčení (povolení k impulzu) Je to dobré se opít, opravdu to potřebuji!..... Instrumentální stratégie Dám si vodku, ta je nejlepší.... Relaps impulzivní reakce rychlé opíjení… Bezprostřední důsledky uvolnění Satisfakce Kontakt s vrstevníky pozornost…. Dlouhodobé důsledky sebeobviňování potvrzení insuficience Kognitivní Kognitivní sekvence př před alkoholickým tahem Vedoucí mi vyčítala, že zaspávám a chodím pozdě do práce……… Sedí na mně, i jiní zaspávají, ale to jsou její miláčci, vždy se vozí jen po mně Rychlé pití v hospodě Jsem hnusná a odporná… Všechno mi je jedno Je to hnusná kráva tlustá, závidí mi, že jsem mladá Musím se napít, kašlu ne všechny Nenávidím ji Všichni jsou proti mně, i ostatní na mně jen nasazují 40 BLUDNÝ KRUH IMPULZIVNÍHO OPITÍ SPOUŠTĚČ: přítel mi řekl, že se při sexu moc snažím EMOCE: lítost hněv smutek AUTOMATICKÉ MYŠLENKY: Zklamala jsem, nelíbí se mu to! Co když mě opustí, najde si jinou?!... Co si to však dovoluje, on má problém, ne já…! Co si o sobě vůbec myslí. Nehodí se ke mně… Nikdy se nikdo ke mně nehodí…nikdo o mně nestojí… zůstanu sama, bez dětí… TĚLESNÉ REAKCE: Ochablost pak napětí, zrychlení dechu,pocit napětí a ochablosti zároveň CHOVÁNÍ: Pláč Výčitky příteli Rezolutní odchod z bytu Opití se v hospodě do „okna“ Pak nevím, vzbudila jsem špinavá v parku Kognitivní restrukturalizace n identifikace jádrových schémat a odvozených přesvědčení n zmapování možných formativních zkušeností n mapování vlivu schémat na minulosti i současný život: vztahy, práce, volný čas, životní styl – výhody a nevýhody n akomodace schématu n světlý sen - mapování vlivu akomodovaného schématu n propracování emočních stavů spojených se schématy – emocionální restrukturace n expozice a behaviorální experimenty Výhody a nevýhody podmíněného pravidla a konstruktivnější pohled Škodlivé podmíněné pravidlo: Abych byl šťastný, musí mě mít všichni rádi VÝHODY: NEVÝHODY: •Chovám se k druhým mile a příjemně •V práci mě mají rádi, protože se snažím se všemi vyjít. •Snažím se vyhnout hádkám a sporům. •Doma je klid. •Hodně se starám o děti a domácnost. •Jsem schopen se dobře vcítit do toho, co kdo potřebuje. •Jsem velmi pracovitý, přesný a vydržím hodně. •Nesnáším kritiku, neumím se ji bránit, dlouho se k ní vracím a trápím se. •Neříkám, co si myslím a pak mám se sebe špatný pocit, lidé mě berou jako „šedou myš“ a moc si mě neváží. •Nedokážu ženě říci, co bych chtěl změnit v našem vztahu, bojím se, že by se na mně naštvala. •Často mě lidé využívají – dělám v práci do noci, dostávám nepohodlné úkoly, přátele mě velmi často žádají o pomoc. •Neumím říci ne. •Bojím se vyřizovat nepříjemné věci, kde hrozí odmítnuti. •Stále chci, aby mě někdo oceňoval a protože to přijde málokdy, trápím se, že jsem v něčem selhal. •Nevážím si sám sebe. •Nejsem dostatečně samostatný, chci po druhých, aby mě vedli. Konstruktivnější pohled (modifikace schématu): Jsem rád, když mě druzí mají rádi, ale nechci to za každou cenu. Ještě důležitější je, abych byl svůj. Pak si mohu sám sebe více vážit. Co by to změnilo v mém životě: Stal bych se asertivnějším, doma i v práci bych cítil méně napětí a nepohody, občas bych se však musel přít a žádat svá práva. Celkově však bych byl se sebou spokojenější. Co se proto musím naučit: Asertivitu 41 Výhody a nevýhody podmíněného pravidla a konstruktivnější pohled Dysfunkční schéma: Když mě někdo kritizuje, znamená to, že mě nemá rád. VÝHODY: NEVÝHODY: •Vyhnu se kritice tím, že jsem snaživá •Chválí mě, protože jsem na všechno včas připravená •Lidé mě přijímají, protože jim neodporuji •Když se vyhnu kritice, neponižuje to moje sebevědomí •Nemám čas na svoje příjemné věci, protože se stále snažím dělat věci perfektně a včas •Jsem unavená, vyčerpaná a vyděšená, protože se stále bojím, že udělám chybu •Neumím přijímat kritiku, protože mám stále pocit, že mě nikdo nemá rád •Neznám svoji hodnotu, protože neustále čekám, až mě budou hodnotit ostatní Konstruktivnější pohled (modifikace schématu): Když mě někdo kritizuje, neznamená to ještě, že mě nemá rád, pouze se mu něco nelíbilo na tom, co jsem udělala nebo neudělala. Nemusí to znamenat nic o vztahu, který ke mně má. Dokonce někdo, kdo má má rád mi řekne upřímně, v čem dělám chybu, protože mu na mně záleží. Co se proto musím udělat: naučit se přijímat kritiku (asertivita), naučit se sama pochválit, více se věnovat příjemným věcem, umět si i sama vyžádat kritiku, abych se potrénovala, přestat zůstávat přes čas Změna pravidel - vodítka pro napsaní souhrnu Moje staré podmíněné pravidlo zní: Napište pravidlo svými vlastními slovy. Toto pravidlo má na můj život tyto vlivy: Shrněte jakým způsobem vaše podmíněné pravidlo ovlivňuje váš život: vztahy, práci, volný čas a jiné. Vím, že toto podmíněné pravidlo funguje, protože: Poznamenejte si všechny známky a projevy, které svědčí proto, že se tímto pravidlem v životě řídíte (myšlenky, pocity, vzorce chování). Je pochopitelné, že jsem pod vlivem tohoto podmíněného pravidla, protože: Shrňte zkušenosti od dětství, které vedly k rozvoji tohoto pravidla a které ho posilovaly. Toto podmíněné pravidlo není praktické, protože: Shrněte důvody proč toto podmíněné pravidlo není pro vás to nejlepší, v čem vám ubližuje, škodí, je nevhodné či nepraktické. Jaké má toto pravidlo výhody Ujasněte se výhody, které plnění tohoto pravidla přináší do vašeho života Co by přinesla změna tohoto pravidla: Shrněte výhody a zisky změny tohoto pravidla, eventuální rizika, kdybyste toto pravidlo ponechali dále fungovat. Zvažte, které ze ztrát či rizik jsou více o vašich obavách než o realitě. Jaké nevýhody by přinesla změna tohoto pravidla: Shrněte nevýhody, ztráty a rizika které by přišly po změně tohoto pravidla , eventuální rizika, kdybyste toto pravidlo změnili. Zvažte, které ze ztrát či rizik jsou více o vašich obavách než o realitě. Více realistické a pomáhající pravidlo by mohou znít: Napište slovy nové pravidlo, podle kterého byste se mohli řídit. Aby bylo možné nové pravidlo zkoušet ve skutečném životě, potřebuji: Sepište, jak plánujete uvést nové pravidlo do praktického života, vytvořte jednotlivé kroky. KBT MODEL U HRANIČNÍ PACIENTKY RELEVANTNÍ DATA Z DĚTSTVÍ Kruté fyzické a psychické trestání matkou, sexuální zneužívání a znásilnění strýcem, upřednostňování sestry matkou, devalvace emočních stavů, zpochybňování dovedností JÁDROVÉ PŘESVĚDČENÍ: jsem kripl, nikdo o mně nikdy nebude stát, druzí mi ublíží ODVOZENÁ PRAVIDLA: • buď jsem špatná já, nebo druzí • nikdo mě nepochopí, musím se prosadit • i když se budu snažit, nakonec to dopadne špatně • život je mizerný, musím si užít co se dá KOMPENZÁČNÍ STRATÉGIE V CHOVÁNÍ: Impulzivně napadá pro pociťované křivdy Střídá extrémy v myšlení, emocích i chování Prokrastinuje pro obavy se selhání Vyhýbá se situacím, kde hrozí odmítnutí SPOUŠTĚČE FRUSTRACE: • nezájem, nesouhlas, kritika, odmítnutí • situace srovnávání s druhými • sociální situace • systematická práce 42 PROBLÉMY PACIENTKY konflikty s matkou konflikty a rvačky s manželem nespokojenost v zaměstnání nepořádek v bytě nespokojenost se sexuálním životem nuda PROBLÉMY PACIENTKY konflikty s matkou 1 – 2x týdně telefonická hádka se sprostými nadávkami vzájemně, při setkání podobné, občas fyzické napadení konflikty a rvačky s manželem hádky každodenně o úklid, trávení volného času, sexuální styk, výchovu dětí, 1 x za 2 týdny napadne manžela a porvou se nespokojenost v zaměstnání v práci ustrašená, usiluje o pochvalu, žárlí na kolegyně, má pocit, že šéf ji nebere a všichni pomlouvají, stále napjatá, strojená nepořádek v bytě všechny pokoje plné „hnízd“, chtěla by uklidit, manžel ji kritizuje, uklízí často sám, i když sama začne, rychle to vzdá, cítí bezmoc nespokojenost se sexuálním životem chce se milovat každý den, manžel méně, nutí ho k tomu, často důvod rvačky, když ho pro pocity odmítnutí napadne nuda nemá žádné zájmové aktivity, „blokuje“ ji manžel, který má svoje zájmy a s ní nechce chodit za zábavou i když ho k tomu nutí ODVOZENÁ PRAVIDLA: 1◊ BUĎ JSEM ŠPATNÁ JÁ, NEBO DRUZÍ 2◊ NIKDO MĚ NEPOCHOPÍ, MUSÍM SE PROSADIT 3◊ I KDYŽ SE BUDU SNAŽIT, NAKONEC TO DOPADNE ŠPATNĚ 4◊ ŽIVOT JE MIZERNÝ, MUSÍM SI UŽÍT CO SE DÁ konflikty s matkou 1, 2 1 – 2x týdně telefonická hádka se sprostými nadávkami vzájemně, při setkání podobné, občas fyzické napadení konflikty a rvačky s manželem 1, 2 hádky každodenně o úklid, trávení volného času, sexuální styk, výchovu dětí, 1 x za 2 týdny napadne manžela a porvou se nespokojenost v zaměstnání 3, 1 v práci ustrašená, usiluje o pochvalu, žárlí na kolegyně, má pocit, že šéf ji nebere a všichni pomlouvají, stále napjatá, strojená nepořádek v bytě 3 všechny pokoje plné „hnízd“, chtěla by uklidit, manžel ji kritizuje, uklízí často sám, i když sama začne, rychle to vzdá, cítí bezmoc nespokojenost se sexuálním životem 4, 1, 2 chce se milovat každý den, manžel méně, nutí ho k tomu, často důvod rvačky, když ho pro pocity odmítnutí napadne nuda 3, 4 nemá žádné zájmové aktivity, „blokuje“ ji manžel, který má svoje zájmy a s ní nechce chodit za zábavou i když ho k tomu nutí 43 KOGNITIVNÍ REKONSTRUKCE KONFLIKTU S MANŽELEM SITUACE MYŠLENKY EMOCE CHOVÁNÍ REKONSTRUKCE AKCE Manžel psal na počítači a nechtěl jít do postele. Ironicky mě odbyl. Kašle na mně! Schválně mě dráždí ponižuje mě. Nenávidím ho! Co si to dovoluje! Hajzl jeden! Já mu dám! Smutek sebelítost Byl zaujatý prací. Když jsem panovačná reaguje ironický. Někdy to tak cítím, jindy ho milují. Přeháním v zuřivosti Je mi líto, že jsem se zase neovládla. Omluvit se zkusit ho požádat nebo přilákat. smířit se když nechce. Přepral mě a zfackoval Zasloužím si to, jsem kripl! Opustí mě a zůstanu sama s dětmi! Zblázním se z toho! Je to hajzl! Kdyby o mně stál, nemusím ho praštit! Nezvládla jsem to ale proto nejsem kripl. Někdy to říká, ale zatím vydržel, pokud by odešel, zkusím to zvládat i tak. Není, jen nezvládá mojí agresi. Často o mně stojí. Spíše než se litovat něco dělat. Konečně říct něco na omluvu i když se mi nechce. nenávist hněv zuřivost agrese začala jsem do něj kopat a třískat ho do hlavy botou vztek na sebe pláč v posteli úzkost strach vztek vztek ODVOZENÁ PŘESVĚDČENÍ: Nikdo mě nepochopí, musím se prosadit! Buď jsem zlá já, nebo on! JÁDROVÉ SCHÉMA: Jsem kripl! Nikdy o mně nikdo nebude stát! AKOMODACE SCHÉMAT ODVOZENÁ PRAVIDLA: AKOMODOVANÁ PRAVIDLA: • 1◊ BUĎ JSEM ŠPATNÁ JÁ, NEBO DRUZÍ •1◊ I JÁ I DRUZÍ MÁME JAK SILNÉ TAK SLABŠÍ STRÁNKY • 2◊ NIKDO MĚ NEPOCHOPÍ, MUSÍM SE PROSADIT •2◊ OSTATNÍ POCHOPÍ, CO JIM VYSVĚTLÍM PŘIMĚŘENÝM ZPŮSOBEM, NEMUSÍ VŠECHNO • 3◊ I KDYŽ SE BUDU SNAŽIT, NAKONEC TO DOPADNE ŠPATNĚ •3◊ LEPŠÍ NĚCO ZKUSIT, NEŽ SE NUDIT NEBO TRÝZNÍT, MŮŽE SE TO PODAŘIT • 4◊ ŽIVOT JE MIZERNÝ, MUSÍM SI UŽÍT CO SE DÁ •4◊ ŽIVOT MŮŽE BÝT PESTRÝ, KDYŽ HO SAMA ZKUSÍM AKTIVNĚ ŽÍT JÁDROVA PŘESVĚDČENÍ: • jsem kripl, • nikdo o mně nikdy nebude stát, • druzí mi ublíží AKOMODACE: • jsem stejně dobrá jako ostatní • jsou lidé, kteří o mně stojí • občas mi někdo ublíží, jindy pomůže, zvládnu to ŘEŠENÍ PROBLÉMŮ Sledování a definice problému Analýza problému včetně schémat Stanovení cílů + akomodované schémata Brainstorming řešení Výběr nejvhodnějších strategií Behaviorální experimenty Hodnocení a odměny 44 ŘEŠENÍ PROBLÉMŮ PACIENTKY PROBLÉMY: MOŽNÉ STRATEGIE: konflikty s matkou 1 – 2x týdně telefonická hádka se sprostými nadávkami vzájemně, při setkání podobné, občas fyzické napadení konflikty a rvačky s manželem hádky každodenně o úklid, trávení volného času, sexuální styk, výchovu dětí, 1 x za 2 týdny napadne manžela a porvou se nespokojenost v zaměstnání v práci ustrašená, usiluje o pochvalu, žárlí na kolegyně, má pocit, že šéf ji nebere a všichni pomlouvají, stále napjatá, strojená nepořádek v bytě všechny pokoje plné „hnízd“, chtěla by uklidit, manžel ji kritizuje, uklízí často sám, i když sama začne, rychle to vzdá nespokojenost se sexuálním životem chce se milovat každý den, manžel méně, nutí ho k tomu, často důvod rvačky, když ho pro pocity odmítnutí napadne nuda nemá žádné zájmové aktivity, „blokuje“ ji manžel, který má svoje zájmy a s ní nechce chodit za zábavou i když ho k tomu nutí EMOČNÍ SEPARACE-HRANÍ ROLÍ, DOPISY, PROPRACOVÁNÍ VZTAHU, NÁCVIK ASERTIVITY – KRITIKA A KOMPLIMENT, OBLIGACE, BEHAVIORÁLNÍ EXPERIMENTY KOGNITIVNÍ REKONSTRUKCE, HRANÍ ROLÍ, POZITIVNÍ ASERCE, DOHODA, ZVLÁDÁNÍ AFEKTŮ, BEHAVIORÁLNÍ EXPERIMENTY KOGNITIVNÍ REKONSTRUKCE, POZITIVNÍ ASERCE, VEDENÍ ROZHOVORŮ, VYŽÁDÁNÍ POSILÉNÍ, BEHAVIORÁLNÍ EXPERIMENTY PLÁNOVÁNÍ AKTIVIT DLE PRIORIT, DOHODA, SEBEODMĚŇOVÁNÍ, VYŽÁDÁNÍ POSÍLENÍ KOGNITIVNÍ REKONSTRUKCE, POZITIVNÍ ASERCE, OTEVŘENÍ KOMUNIKACE, DOHODA, VYTVÁŘENÍ ATMOSFÉRY, POŽÁDÁNÍ, ZVLÁDÁNÍ AFEKTŮ, BEHAVIORÁLNÍ EXPERIMENTY PLÁNOVÁNÍ PŘÍJEMNÝCH AKTIVIT, NÁCVIK PLNÉHO PROŽÍVÁNÍ, DOHODA KOGNITIVNÍ SCHÉMATA Predisponující faktory v dětství: Podmíněné pravidla (kompenzace, vyhýbání) Pokud mě někdo doopravdy pozná, odhalí moji neschopnost Jsem špatný spouštěče Traumatické Svět je nebezpečný emoce Nejsem schopen nic kontrolovat Jsem bezmocný Negativní afekty Úzkostné myšlenky a představy KOGNITIVNÍ Logické chyby PROCESY NEGATIVNÍ SEBE-OBRAZ sebepozorování Úzkostné vystupování, zabezpečovací a vyhýbavé chování Tělesné příznaky Emoční restrukturalizace Následuje za odhalením kognitivních schémat Předchází kognitivní restrukturaci schémat Umožní odžití traumat a „opravdovou“ následnou akomodaci kognitivních schémat Hraní rolí, záměna rolí, terapeutické dopisy 45 Dělení emocí Primární emoce přímo se vážou na aktuální prožívání určitého podnětu Sekundární emoce jsou reakcí na primární emoce Jaký je „normální způsob“ zpracování bolestných emocí? Přijetí – je to pro mě v pořádku, když mám tyto pocity a emoce Vyjádření – mohu je vyjádřit Zážitek potvrzení – druzí mají zájem – mohu o tom mluvit Učení se – moje zkušenosti mi pomáhají růst Citové utrpení Citové utrpení je často důsledkem sekundárních emocí (např. intenzívní zahanbení, úzkost, zuřivost) na primární emoce Primární emoce jsou často adaptivní a přiměřené kontextu Zvládání sekundárních emocí si vyžaduje vystavení se primárním emocím v nehodnotící atmosféře 46 Co znamená emocionální prostředí pro zranitelné pacienty? Učili je rodiče nebo partneři, že emoce jsou: zraňující pro ostatní lidi? něco, za co se mají stydět? stupidní a absurdní? ztráta času? Problémový vztah k emocím Podmínky vývoje v dětství: Separce nebo emočně odtažití nebo přetížení rodiče. převrácené vztahy mezi rodiči a dětmi, konflikt mezi rodiči, matka zaměřená pouze na svůj vzhled, nevěra mezi rodiči, zanedbávání dítěte, otec mimo domov, matka zaměřená aby „pomáhala druhým dětem“ Raná schémata a předpoklady: •Mé potřeby nejsou důležité. •Nesmím se na nikoho spoléhat. •Vztahy nejsou nic trvalého. •Jsem zodpovědný za to, jak se cítí druzí. Emoce: hněv úzkost vzrušení smutek Zjištění emocí Emoce je normální Kognitivní vyhýbání disociace přejedení popíjení drogy depersonalizace přijetí vyjádření potvrzení zkušeností učení se ztráta kontroly dlouhé trvání ruminace obavy vyhýbání se situacím, které vyvolávají emoce obviňování druhých 47 Emoce: hněv úzkost vzrušení smutek Zjištění emocí Emoce je normální Kognitivní vyhýbání disociace přejedení popíjení drogy depersonalizace Negativní interpretace: vina chybí souhlas s druhými zjednodušený pohled nepraktické a nepoužitelné nemožnost přijmout emoce nadměrná racionalizace Emoce je problematická přijetí vyjádření potvrzení zkušeností učení se ztráta kontroly dlouhé trvání ruminace obavy Vyhýbání se situacím, které vyvolávají emoce obviňování druhých Emocionální vyhýbání disociace sebepoškození přejídání popíjení drogování depersonalizace Pozornost k emocím Dokáže si pacient všimnout svých emocí? Umí své emoce pojmenovat? – “Má úzkost” – “Mám zlost” – “Mám i zlost i úzkost” 48 Starání a nestarání se o emoce dítěte starání se o emoce pomáhá dítěti mluvit o svých emocích, označovat pocity, najít pravidla pro přiměřené vyjádření emocí a vytvořit strategie řešení problémů. Vysoké přijetí a málo „dirigování“ umožňuje dětem vyjádřit emoce, ale málo pomáhá identifikovat, propracovat nebo řešit problémy. V kontrastu zapuzovací strategie snižuje význam dětských emocí. Jaký je vliv emocionálního koučování? Emocionální koučování pomáhá dítěti upokojovat své emoce. Gottman et al. (1996a; 1996b) Emocionální koučování učí dětí efektivně komunikovat s přáteli. Emoční restrukturalizace 3 základní cíle: •Vyvolat emoční stavy spojené s kognitivními schématy •Naučit pacienta v bezpečné atmosféře s těmito emocemi zacházet •Přinést zážitek „jiného konce“ 49 Terapeutické dopisy Nejdříve jako domácí úkol n Necenzurovaný dopis důležité osobě n Empatický dopis z „druhého břehu“ n Dopis „dítěti rodiče“ z pozice „chápajícího zdravého dospělého“ Čtení v sezení, doplňování, diferenciace vztahu HRANÍ HRANÍ ROLÍ ROLÍ Terapeutické dopisy při emocionálním zpracování jádrových schémat Nejdříve jako domácí úkol 1. Důležité osobě • • Necenzurovaný dopis „Vizitka“ 2. Svému „zraněnému dítěti“ 3. Dopisy z druhého břehu 4. Rodiči jako dítěti z role „zdravého dospělého“ 50 Necenzurovaný dopis blízké osobě Různé emocionální vrstvy vztahu: Zlost, hněv, agrese, pohrdání, závist, žárlivost Lítost, smutek, pocity opuštění, závislost Potřeby, požadavky, touhy Blízkost, přátelství, spolupráce, láska, něha Smysl práce s terapeutickými dopisy Kognitivní restrukturalizace pomáhá porozumět procesům hodnocení Kognitivní a emocionální vyhýbání umožňuje vyhýbání silným emocím – udržovací faktor Expozice silným emocím – postupný nácvik jejich zvládání Terapeutické dopisy - oslovení základních emočních stavů vázaných na kognitivní schémata Empatický dopis „z druhého břehu“ Dopis od důležitého blízkého, který by pacient chtěl dostat (ideální dopis) Píše ho svému „dítěti“ i „dospělému“ Může: ošetřit psychická zranění (empatie, omluva) dát přijetí („jsi moje, mám tě ráda..“) dát bezpečí („stojím za tebou, můžeš se mnou počítat“) posílit („umíš dovedeš“) osvobodit („dokážeš sám“) 51 Dopis „vizitka“ Dopis „dospělého – dospělému“ Směřuje ke smíření, ale ne ústupu či podřízení I am OK – you are OK Pacient může být na něj hrdý Emocionální restrukturalizace v imaginaci Zahájení imaginace Představa bezpečného místa Imaginace z dětství Návrat na bezpečné místo Imaginace spojující minulé s přítomným Dialogy v imaginaci KONCEPTUALIZACE PŘÍPADU důležité formativní zkušenosti z dětství a dospívání jádrová schémata odvozené předpoklady informační procesy (výběr a zpracování událostí) dovednosti (nadměrně, dostatečně a nedostatečně rozvinuté) a kompenzátorní stratégie v chování chování (performační, zabezpečovací a vyhýbavé) spouštěče frustrace bludné kruhy frustrace aktuální situace (vztahy – práce - volný čas) současné problémy a jejich bludné kruhy – vztah ke schématům 52 KONCEPTUALIZACE PŘÍPADU- TADEÁŠ DŮLEŽITÉ FORMATIVNÍ ZKUŠENOSTI Z DĚTSTVÍ A DOSPÍVÁNÍ bez otce, despotický dědeček „lepší rodina“ – odlišnost, vzdělanost, kultivované chování a emoční chlad, dvojznačné hodnocení matkou a babičkou – „jsi lepší, jsi horší“ overprotektivita a intruzivita matky odlišnost ve škole – jedničkář, bez kamarádů, ostatní „hloupější“ KONCEPTUALIZACE PŘÍPADU- TADEÁŠ JÁDROVÁ SCHÉMATA • O sobě: jsem lepší než druzí(pýcha) – jsem horší než druzí (selhávám, nepřijatelný – bolest a smutek) • O druhých: jsou horší (pohrdání) – jsou lepší (závist) • O světě: hodnotu mají jen úspěšní a nejlepší ODVOZENÉ PŘEDPOKLADY: • Výkon: Ve všem co dělám musím být úspěšný, nejlepší – jinak jsem selhal • Přijetí: Pokud se mi něco nedaří, tak to znamená, že jsem nepřijatelný pro ostatní – nikdo o mně nebude stát • Kontrola: Musím se bránit proti zasahování zvenčí, jinak budu ovládán. KONCEPTUALIZACE PŘÍPADU- TADEÁŠ INFORMAČNÍ PROCESY • Výběr informací: sleduje zevní atributy úspěchu u sebe i u druhých (vzhled, značkový oděv, obdiv druhých, vzdělání), kritika, odmítání • Zpracování informaci: porovnává se, dichotomně hodnotí, generalizuje, zveličuje, katatýmně zkresluje, DOVEDNOSTI • Nadměrně rozvinuté (kompenzátorní stratégie): zdůrazňování sebe, sebechvála, snění o úspěchu, schopnost prosadit se, pracovitost, houževnatost, pohrdání, znevažování druhých, soutěživost, ochraňování autonomie, • Nedostatečně rozvinuté (deficity): intimita, důvěra, vzájemnost, universalita, spolupráce, sebepřesah přijímání odmítnuti, kritiky nebo nezájmu, zvládání impulzů, 53 KONCEPTUALIZACE PŘÍPADU- TADEÁŠ CHOVÁNÍ • performační: zdůrazňuje úspěšnost, vzdělání, postavení, profesi, zaujme, charismatický, chlubí se, předvádí, značkově obléká, dává pozor na to, jak spisovně mluví a bohatě se vyjadřuje, v rozhovoru vážný, strojený, chybí uvolněnost a hravost • zabezpečovací: racionalizuje vyhýbavé chování před sebou i druhými, používá „krycí stratégie“ (např. bavit se ve dvojici uprostřed společnosti) • vyhýbavé: uniká z problémových sociálních situací, kde hrozí „ztrapnění“ nebo neúspěch, uniká z konfliktních situací pro strach ze ztráty kontroly KONCEPTUALIZACE PŘÍPADU- TADEÁŠ AKTUÁLNÍ SITUACE (vztahy – práce - volný čas) • úspěšný plastický chirurg, žijící s matkou v rozhádaném vztahu, bez partnerky, bez bližších přátel, povrchně se stýkající se známými k zábavě a sportu eventuálně vzájemné výpomoci SOUČASNÉ PROBLÉMY (vztah ke schématům) • hádky s matkou • pocity nepřijetí v práci • chybění partnerky a opakované partnerské neúspěchy v minulosti • sociální úzkost a vyhýbání při kontaktu s přáteli • chybění hlubších mezilidských vazeb KONCEPTUALIZACE PŘÍPADU- TADEÁŠ SPOUŠTĚČE FRUSTRACE • kritika, nepřijetí, neocenění, neúspěch, úspěch druhého, omezování druhou osobou, slovní hříčky při volné zábavě BLUDNÉ KRUHY FRUSTRACE • Souvisejí s odkrytím jádrového schématu, nedaří se kompenzovat pomoci odvozených přesvědčení Spor s matkou Spory a partnerkami MYŠLENKY: Dělá mi to schválně! Ať mi už konečně dá pokoj! Kdyby mě měla ráda, chovala by se jinak! EMOCE: Vztek, lítost TĚLESNÉ REAKCE: Napětí v těle, zkrácený dech CHOVÁNÍ: Výčitky, Odchod ze situace Vyhýbání se předem SCHÉMA: Musím se bránit proti zasahování zvenčí, jinak budu ovládán 54 KONCEPTUALIZACE PŘÍPADU- JUDITA DŮLEŽITÉ FORMATIVNÍ ZKUŠENOSTI 4. ze 6 dětí, nejhodnější a nejposlušnější Válečné události, emigrace Počáteční nepřijetí dětmi Vzteklé výbuchy opilého otce Symbióza s matkou Bigotní víra v rodině - zapovězená sexualita Nadměrná snaha ve škole Zdravotní škola a pak bakalařské studium fyzioterapie Zrady kamarádek KONCEPTUALIZACE PŘÍPADU- JUDITA JÁDROVÁ SCHÉMATA • O sobě: jsem hnusná, nezajímavá, nehodná lásky • O druhých: jsou zlí, nebezpeční, ubližují a opouštějí • O světě: je nebezpečný, nejistý ODVOZENÉ PŘEDPOKLADY: • Výkon: Musím se snažit být výkonná, obětavá, dokonalá protože • Přijetí: musím stále usilovat o přízeň druhých, jinak mě opustí • Kontrola: Stále se musím hlídat, nesmím se uvolnit, protože bych tím získám hodnotu se přestala ovládat a ukázalo by se, jak jsem hnusná KONCEPTUALIZACE PŘÍPADU- JUDITA INFORMAČNÍ PROCESY • Výběr informací: sleduje u druhých známky, nezájmu, odmítání kritiky, u sebe „chyby“ jak tělesné, tak charakterové • Zpracování informaci: dichotomně hodnotí, generalizuje, • zveličuje, katatýmně zkresluje, DOVEDNOSTI • Nadměrně rozvinuté (kompenzátorní stratégie): upřímnost, přizpůsobivost, submisívní přilnutí, snaživost, pracovitost, • Nedostatečně rozvinuté (deficity): zvládání impulzů, regulace nálady, důvěra, přijímání odmítnuti, kritiky nebo nezájmu, zvládání impulzů, 55 KONCEPTUALIZACE PŘÍPADU- JUDITA CHOVÁNÍ • performační: otevřená, upřímná, naříkavá, negující, sebelitující, sebepoškozující • zabezpečovací: sebeobviňování-aby druzí nekritizovali, nadměrná pomoc druhým, depresivní ruminace chrání před selháním v učení • vyhýbavé: vyhýbá se učení, odmítnutí matčina tlaku na koalici, uniká ze situací, kde hrozí neúspěch, vyhýbá se konfliktům, KONCEPTUALIZACE PŘÍPADU- JUDITA SPOUŠTĚČE FRUSTRACE • Selhání ve výkonu nebo jeho očekávání, zkoušky, přepracování, přetížení požadavky druhých, křik nebo opilost otce, sexuální praktiky, kritika, nepřijetí, neocenění, neúspěch BLUDNÉ KRUHY FRUSTRACE • Souvisejí s odkrytím jádrového schématu, nedaří se kompenzovat pomoci odvozených přesvědčení Přetížení dětmi Strach ze zkoušek MYŠLENKY: To nezvládnu, vyhodí mě, už ty děti nenávidím, ať mi dají konečně pokoj, to nevydržím, nejraději bych je pobila, jsem hnusná a odporná, musím se potrestat EMOCE: Napětí, vztek, lítost TĚLESNÉ REAKCE: Napětí v těle, zkrácený dech CHOVÁNÍ: Izolování se Pořezání Ležení v posteli SCHÉMA: musím se snažit, jinak jsem zlá a budu potrestána KONCEPTUALIZACE PŘÍPADU- JUDITA AKTUÁLNÍ SITUACE (vztahy – práce - volný čas) • Studentka bakalářského studia, dobrý vztah s kluky, problémový vztah s partnerem – přizpůsobuje se, sexuální problémy, rodinné zázemí – napětí mezi rodiči, výbušnost a alkohol u otce, koalice s matkou, SOUČASNÉ PROBLÉMY (vztah ke schématům) • Strach ze zkoušek, odložené studium • Špatně snáší rodičovské konflikty • Závislost na matce • Nevyrovnaný partnerský vztah • Frustrovaná sexualita • Acting outs – sebepoškozování, přejídání, depresivní rozlady 56 KONCEPTUALIZACE PŘÍPADU- JOLANA DŮLEŽITÉ FORMATIVNÍ ZKUŠENOSTI Odložené dítě do kojeneckého ústavu, adopce v 1 roce Hyperprotektivní matka, nadměrná péče, devalvace emočních stavů a potřeb, přísně vedená, fyzicky matkou často bita, otcem nikoliv, často pocit, že je „špatná“ Porucha pozornosti ve škole, doma matkou cepována k učení Nadměrná snaha ve škole – nakonec dobré známky, Problémy v pubertě, vzdor matce, zhoršení prospěchu, šla se učit na zlatnici, stále však potřeba být přijatá, promiskuita od 16, v 18 se zamilovala do vojáka VZS V 18 těhotenství, provdala se, manžel ji odvezl do Krkonoš, pil, týral ji, nevydržela, vrátila se k matce Dlouho se synem u rodičů, cca po 5ti letech nový vztah odešla od rodičů, zamilovaná, těhotenství, ztráta dítěte po předčasném porodu a opuštění partnerem Dalších 10 let bez partnera, pracuje jako úřednice, problémy v kolektivu, konflikty s kolegyněmi, Časté „bití sama sebe“, přejídání, občasné opití a a vyspání s náhodným mužem Ve 30ti zjistila, že je adoptivní – vztek na matku, od té doby zhoršení vztahu Od 35 rozvoj agorafobie, schopna jen do práce v blízkosti bydliště Od 43 3 roky partnerský vztah, partner podporující, sexuálně však nedostačivý, KONCEPTUALIZACE PŘÍPADU- JOLANA JÁDROVÁ SCHÉMATA • O sobě: jsem bezcenná, nehodná lásky • O druhých: jsou kontrolující, nemají dost rádi • O světě: je nebezpečný, nejistý ODVOZENÉ PŘEDPOKLADY: • Výkon: Musím se snažit být pracovitá a perfektní tím získám hodnotu • Přijetí: Musím stále být hodná, nezlobit, neprojevovat emoce, jinak mě opustí • Kontrola: Musím se kontrolovat, jinak bych se začala chovat o odporně. KONCEPTUALIZACE PŘÍPADU- JOLANA AKTUÁLNÍ SITUACE (vztahy – práce - volný čas) • Nezaměstnaná, na úřadu práce, konflikty se synem, kterého chce „opatrovat“ a on ji odmítá, volný čas nadměrný – tráví ho uklízením nebo poleháváním SOUČASNÉ PROBLÉMY • Agorafobie • Konflikty se synem • Konflikty s matkou • Frustrovaná sexualita • Impulzivní chování –bití sama sebe, přejídání, opíjení, drsné hádky,depresivní rozlady, suicidální pokusy (2x), impulzivní promiskuita • Flashbacky 57 KONCEPTUALIZACE PŘÍPADU- JOLANA INFORMAČNÍ PROCESY • Výběr informací: přecitlivělost na kritiku, nezájem, odmítnutí, vnímání „chyb“ u sebe i u druhých, selektivní vnímání výhod druhých • Zpracování informaci: generalizace, čtení myšlenek, dichotomní hodnocení, zveličování, katatýmní zkreslení DOVEDNOSTI • Nadměrně rozvinuté (kompenzátorní stratégie): pracovitost, snaživost, upřímnost, odvaha • Nedostatečně rozvinuté (deficity): samostatnost, regulace nálady, zvládání impulzů, důvěra, přijímání odmítnuti, kritiky nebo nezájmu SOUHRN KE KBT PORUCH OSOBNOSTI ZÁKLAD V BEZPEČNÉM TERAPEUTICKÉM VZTAHU VŠÍMAT SI PŘENOSU A PROTIPŘENOSU ZÁKLADNÍ STRATÉGIE: EDUKACE ABREAKCE TRAUMAT, EXPOZICE KOGNITIVNÍ REKONSTRUKCE KOGNITIVNÍ RESTRUKTURACE EMOCIONÁLNÍ PROPRACOVÁNÍ NÁCVIK DOVEDNOSTÍ BEHAVIORÁLNÍ EXPERIMENTY ŘEŠENÍ PROBLÉMŮ V ŽIVOTĚ 58
Podobné dokumenty
Narcisticka por osobnosti_diagnostika a lecba_Houbova_Prasko a kol
zvnějšku. To vede k velké zranitelnosti. Narcistický jedinec potřebuje podporu od druhých,
ale má často problém jejich pomoc přijmout; cokoliv, co dostává, evokuje pocit závisti –
osoba, která je s...
Přednáška 1
-> zkoumání korelací mezi jednotlivými faktory
- cluster analýza - úroveň a síla korelací
=> nejtypičtější faktory
Typologie
Rohracher - typ je konstruovaný ideální případ člověka, který má všech...
stáhni kapitolu v PDF
Oproti ostatním hyperkinetickým poruchám hybnosti bývají tiky daleko variabilnějšího rázu. Tik se může projevit takřka jakýmkoli pohybem nebo zvukem,
který je lidské tělo schopno vytvořit (Tolosa a...
Analýza těkavých látek
mají více inertní vnitřní povrch než (neupravené) kovové,
avšak jsou mnohem křehčí. Sorpční trubičky se používají
zejména pro VOC s počtem pěti uhlíkových atomů v molekule
a
výše;
při
použití
speci...
Sociální fobie a její léčba.indd
co ona říká nebo dělá, že na ní vidí, jaká je nemožná »nula«.
Když ji to napadne, rozbuší se jí srdce a má pocit, že se jí podlomí nohy a ona spadne a totálně se před druhými znemožní.
Když má tako...
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Ymca v prvním desítiletí
pracoyala poole umluvy s naší
armádou jen sociálně, odsta,
vujíc program náboŽensk:í. Kd-vž došlor k likvidaci vojenské
činno,sti Ymky, dornnírrali gg její organisáto i, že by mohla
byt sa'nostatně...
ekonomické lyceum - Obchodní akademie Pelhřimov
Velký důraz je v průběhu celého studia věnován jazykovému vzdělávání. Po celé čtyři roky ţáci
rozvíjejí své kompetence v oblasti mateřského jazyka a tří jazyků cizích. Výuka je koncipována tak, ţe
...
