FORMULÁŘ 1 Vrozené anomálie (strana 1/4)

Registr těhotenství ellaOne®
Totožnost pacientky:
Iniciály ________
Datum narození ____ / ____ / ________
FORMULÁŘ 1
Vrozené anomálie (strana 1/4)
Pošlete prosím tento formulář faxem do společnosti HRA Pharma na číslo + 33 1 42 77 03 52
Délka těhotenství (v týdnech) _________
Počet narozených dětí _________
Způsob porodu
Vaginální
Císařský řez
SEZNAM VROZENÝCH ANOMÁLIÍ
DÍTĚ
1
2
3
MOŽNÉ PŘÍČINY
1 = VĚK MATKY
2 = NEZNÁMÉ
3 = JINÉ, SPECIFIKUJTE
®
VZTAH K UŽITÍ PŘÍPRAVKU ellaOne *
DÍTĚ
1
2
3
* jisté / pravděpodobné / možné / nepravděpodobné / nesouvisející / neznámé
Apgar skóre
DÍTĚ
APGAR
1 MIN
5 MIN
1
2
3
Jiné poznámky
INFORMACE O POSKYTOVATELI ZDRAVOTNÍ PÉČE
Příjmení:
Křestní jméno:
Lékařský obor:
Zařazení:
Adresa:
Stát:
Telefon:
Fax:
E-mail:
Datum:
Podpis:
Podle požadavků na ochranu osobních údajů evropské směrnice 95/46/ES máte právo na přístup a změnu informací, které
společnost HRA Pharma shromažďuje a zpracovává v rámci registru těhotenství ellaOne®.
Pro uplatnění tohoto práva
pošlete email na [email protected] nebo
pošlete fax na číslo +33 1 40 33 12 31 nebo
nás kontaktujte na telefonu + 33 1 40 33 11 30
Registr těhotenství ellaOne®
Totožnost pacientky:
Iniciály ________
Datum narození ____ / ____ / ________
FORMULÁŘ 1
Vrozené anomálie (strana 2/4)
ÚDAJE O MATCE
ne
Přehled těhotenství
ano, kolik? ___
Přehled spontánních
potratů (nedonošení)
Přehled dobrovolných
potratů?
Pokud ano, uveďte počet
žijících dětí
ne
_____
ne
Přehled úmrtí plodu?
ano, kolik? ___
ne
ano, kolik? ___
ano, kolik? ___
Přehled
terapeutických
potratů?
ne
ano, kolik? ___
ne
Přehled vrozených
poruch?
ano, kolik? ___
Pokud ano, prosím specifikujte vadu
Popište prosím níže jakékoliv vrozené anomálie v historii rodiny matky
Popište prosím níže jiné důležité rodinné údaje
Datum:
Podpis:
Podle požadavků na ochranu osobních údajů evropské směrnice 95/46/ES máte právo na přístup a změnu informací, které
společnost HRA Pharma shromažďuje a zpracovává v rámci registru těhotenství ellaOne®.
Pro uplatnění tohoto práva
pošlete email na [email protected] nebo
pošlete fax na číslo +33 1 40 33 12 31 nebo
nás kontaktujte na telefonu + 33 1 40 33 11 30
Registr těhotenství ellaOne®
Totožnost pacientky:
Iniciály ________
Datum narození ____ / ____ / ________
FORMULÁŘ 1
Vrozené anomálie (strana 3/4)
®
RELEVANTNÍ LÉK/ZÁVAŽNÉ LÉKY JINÉ NEŽ ellaOne UŽÍVANÉ BĚHEM TĚHOTENSTVÍ
DOBA VYSTAVENÍ ÚČINKŮM LÉKU BĚHEM
NÁZEV LÉKU*
INDIKACE
DENNÍ
ZPŮSOB
DÁVKA
PODÁVÁNÍ
TĚHOTENSTVÍ
1.
2.
3.
PO CELOU DOBU
TRIM.
TRIM
TRIM
TĚHOTENSTVÍ
NEZNÁMÉ
* včetně hormonální antikoncepce
®
V PŘÍPADĚ DALŠÍHO UŽÍVÁNÍ PŘÍPRAVKU ellaOne BĚHEM TĚHOTENSTVÍ
DOBA VYSTAVENÍ ÚČINKŮM LÉKU BĚHEM TĚHOTENSTVÍ
1. TRIM.
2. TRIM
3. TRIM
NEZNÁMÉ
REKREAČNÍ UŽÍVÁNÍ DROG
DOBA VYSTAVENÍ ÚČINKŮM LÉKU BĚHEM
REKREAČNÍ
UŽÍVÁNÍ DROG
ANO
NE
ODHADOVANÁ
ZPŮSOB
TÝDENNÍ DÁVKA
PODÁVÁNÍ
TĚHOTENSTVÍ
PO CELOU
1.
2.
3.
TRIM.
TRIM
TRIM
DOBU
TĚHOTENSTVÍ
NEZNÁMÉ
TABÁK
ALKOHOL
ILEGÁLNÍ DROGY
ZÁVAŽNÝ SOMATICKÝ STAV/ZÁVAŽNÉ SOMATICKÉ STAVY BĚHEM TĚHOTENSTVÍ
SOMATICKÝ STAV*
ZAČÁTEK
(DATUM)
KONEC (DATUM)
PŘETRVÁVAJÍCÍ V DOBĚ
VÝSLEDKU TĚHOTENSTVÍ
* např. diabetes, hypertenze nebo jiný závažný somatický stav
Datum:
Podpis:
Podle požadavků na ochranu osobních údajů evropské směrnice 95/46/ES máte právo na přístup a změnu informací, které
společnost HRA Pharma shromažďuje a zpracovává v rámci registru těhotenství ellaOne®.
Pro uplatnění tohoto práva
pošlete email na [email protected] nebo
pošlete fax na číslo +33 1 40 33 12 31 nebo
nás kontaktujte na telefonu + 33 1 40 33 11 30
Registr těhotenství ellaOne®
Totožnost pacientky:
Iniciály ________
Datum narození ____ / ____ / ________
FORMULÁŘ 1
Vrozené anomálie (strana 4/4)
VÝSLEDKY SÉROLOGICKÝCH TESTŮ
Úvodní sérologické testy
PROVEDENÝ TEST NA
RUBEOLU?
DATUM
PROVEDENÝ TEST NA
TOXOPLAZMÓZU?
NE
ANO
VÝSLEDEK
POZITIVNÍ
NEGATIVNÍ
POZITIVNÍ
NEGATIVNÍ, prosím
NE
DATUM
ANO
VÝSLEDEK
vyplňte tabulku níže
Pokud je úvodní test na toxoplazmózu negativní, provádějte test/testy i během těhotenství
VÝSLEDEK
DATUM
POZITIVNÍ
NEGATIVNÍ
POZITIVNÍ
NEGATIVNÍ
PRENATÁLNÍ TESTY
NEPROVEDENY
PROVEDENY, prosím
NEZNÁMÉ
vyplňte níže
POKUD EXISTUJE DŮKAZ STRUKTURÁLNÍHO POŠKOZENÍ Z
DRUH TESTU*
DATUM TESTU
JEDNOHO NEBO VÍCE PRENATÁLNÍCH TESTŮ
1=NE
2= NEZNÁMÉ
3=POŠKOZENÍ, SPECIFIKUJTE
* 1. Ultrazvuk / 2. AFP/sérové markery / 3. Amniocentéza - uveďte důvod / 4. Kordocentéza - uveďte
důvod / 5. Jiné uveďte typ a důvod
Datum:
Podpis:
Podle požadavků na ochranu osobních údajů evropské směrnice 95/46/ES máte právo na přístup a změnu informací, které
společnost HRA Pharma shromažďuje a zpracovává v rámci registru těhotenství ellaOne®.
Pro uplatnění tohoto práva
pošlete email na [email protected] nebo
pošlete fax na číslo +33 1 40 33 12 31 nebo
nás kontaktujte na telefonu + 33 1 40 33 11 30