Poznatky ze 70. výročního mítinku Americké akademie dermatologie

174
Odborné podujatia
Poznatky ze 70. výročního mítinku
Americké akademie dermatologie
(San Diego, 15.–20. 3. 2012)
doc. MUDr. Karel Ettler, CSc.
Klinika nemocí kožních a pohlavních FN a LF UK Hradec Králové
Dermatol. prax, 2012, 6(4): 174
Úvod
Jubilejní 70. mítink Americké akademie dermatologie (AAD) se konal v Convention Center of
San Diego na pobřeží zátoky ohraničené naproti
ostrovem Coronado. Navštívilo jej necelých 20 000
dermatovenerologů ze všech kontinentů světa.
Pediatrická dermatologie
Dr. Cordorová (USA) se věnovala dětské psoriáze.
Z fototerapie doporučuje UVB 311 nm na ložiskovou či generalizovanou lupénku, na palmoplantární
psoriázu koupelovou PUVA. Acitretin se hodí na palmoplantární, pustulózní a erytrodermickou psoriázu
(v dávce ≤ 0,5–1 mg/kg/den) a ke kombinaci (Re NB
UVB) s UVB 311 nm. Mimo obvyklých nežádoucích
efektů se při vyšších dávkách musí počítat s poškozením skeletu. Methotrexat (v dávce 0,2–0,7 mg/
kg/týden) doporučuje na refrakterní, pustulózní
a erytrodermickou psoriázou a psoriatickou artritidu. Doplňovat folát je nutné, pozor na lékové interakce s nesteroidními antirevmatiky. Cyklosporin
A na refrakterní ložiskovou a pustulózní lupénku
v dávce < 5 mg/kg/den. CyA je nefrotoxický, zvyšuje
krevní tlak, dlouhodobě pak narůstá riziko kožní rakoviny a lymfomů. Propaguje rotační způsob léčby
(např. acitretin – CyA – acitretin – UVB 311 nm). Z biologické léčby jsou k dispozici série případů léčených
etanerceptem, ale pouze kazuistiky s infliximabem,
adalimumabem a ustekinumabem. Navíc rizika biologické léčby u dětí do budoucna nejsou zhodnocena.
Doc. Tomová (USA) zhodnotila kožní choroby
s doprovodným postižením kardiovaskulárního
systému. Mezi vaskulární syndromy patří PHACE(S)
s 91 % cerebrovaskulárních abnormit a 60 % kardiálních postižení. V léčbě se nyní používá propranolol
v dávce 2 mg/kg/den. Srdeční příznaky má i EhlersDanlosův syndrom: 50 % takto postižených umírá
do 48 let na spontánní ruptury. Při pseudoxanthoma elasticum dochází k progresivní kalcifikaci a fragmentaci elastických vláken, hemoragiím sítnice,
klaudikacím, prolapsu mitrální chlopně a postižení
koronárních tepen (až infarkt myokardu). K nesyndromovým onemocněním patří neonatální lupus
s přenosem mateřských Ro/SSA. Mimo růžových
skvrn na kůži, které se horší po UV expozici, bývá
v 15–30 % kongenitální blokáda převodu, která vede
ke kardiálnímu selhání (umírá 15–20 %). Ve 30 % bývají i strukturální anomálie, u malé části postižených
se později vyvine systémový lupus erythematosus
nebo revmatoidní artritida. Kawasakiho choroba má
v 25 % aneuryzmata koronárních arterií, překrvení
spojivek, cervikální lymfadenopatii, otoky rukou
a nohou. IVIG snižuje riziko o 4–5 %, v léčbě lze
použít infliximab, CyA, tacrolimus. Může se objevit
myokarditida, v dospělosti ventrikulární arytmie
a nečekaná fibróza myokardu.
Vitamin D
Prof. Modlin (USA) analyzoval úlohu vitaminu D
v protiinfekční imunitě. TBC, chřipka (a další) aktivují
toll-like receptory (TLR2) – ty jsou na makrofázích,
ale také v ledvinách, kde se tím aktivuje 2. hydroxylace na 1,25 OHD3. Ten pak stimuluje přirozenou
imunitní odpověď, např. antimikrobiální peptidy
(cathelicidin). Vitamin D ovlivňuje také odpověď
makrofágů a zasahuje do charakteru klinického
obrazu lepry (tuberkuloidní nebo lepromatózní).
Od r. 1848 se používala tresčí játra jako lék na TBC,
od r. 1903 Finsenova lampa na lupus vulgaris.
Prof. Burnett (USA) řešil toxicitu vitaminu D.
Vysoké dávky 10 000–40 000 IU/den mohou vést
k hyperkalcemii a anorexii, posléze i k renálnímu
a kardiálnímu selhání. Chronické podávání vyšších dávek mezi 2 000–10 000 IU/den může mít
negativní efekt, ale chybí na to studie. Hladiny
nad 125 nmol/l v séru se považují za nebezpečné (při 250 nmol/l je 2,5× zvýšené riziko fibrilace
síní). Je jasné, že nízké hladiny, ale také vysoké
hladiny vitaminu D jsou zdravotně nepříznivé.
Vysoký příjem vitaminu D v dětství údajně zvyšuje riziko atopického ekzému v dospělosti.
Imunoterapie
Prof. Epstein, Jr. (USA) se věnoval bazaliomu. Bílá
populace má celoživotní riziko 25–33 % vzniku
bazaliomu, více jak 1 milion Američanů (USA) trpí bazaliomem. Až 71 % bazaliomů má mutaci
PTCH 1 genu, který je důležitý pro signální cestu Hedgehog a normálně inhibuje SMO. Nové
biologikum (p. o., malá molekula) Vismodegib je
namířeno proti SMO. Jeho podávání vedlo k redukci stávajících bazaliomů a prevenci nových,
Dermatológia pre prax | 2012; 6(4) | www.solen.sk
ale po vysazení se bazaliomy vrací. K nežádoucím
účinkům patří ztráta vlasů, svalové křeče, poruchy
chuti (hubnutí). Dlouhodobé nežádoucí účinky
nejsou známé. Indikací je Gorlinův syndrom.
Doc. Simpson (USA) analyzoval atopický ekzém z imunologického hlediska a možnosti léčby
z toho vyplývající. Důležitá je rovnováha Th1 a Th2,
zvýšené bývají Th17 a Th22. Na nejtěžší případy je
možné použít CyA do dávky 5 mg/kg, maximálně
3–4 měsíců. Methotrexat a azathioprin lze užít,
ale s menší účinností. UVB 311 nm se také doporučuje, ale prednisolon ne pro rebound fenomen.
Interferon γ vedl k 30–50 % zlepšení, je ale drahý.
Při užití biologické léčby blokace TNFα nevedla ke zlepšení, Infliximab dokonce vyvolal nové
erupce. Ustekinumab (proti IL-12/23) vedl k pomalému zlepšení (za 12 měsíců). Rituximab (anti
CD20) a omalizumab (anti IgE) vykazovaly sporné
výsledky. Ani mepolizumab (anti IL-5) zaměřený
proti eosinofilům příliš nepomáhá. Alefacept po 16
týdnech mírně zlepšil EASI. K dalším perspektivním
cílům léčby patří IL-4/13, TSLP, IL-18, IL-31, podání
vitaminu D p. o. a inhibice fosfodiesterázy 4.
Prof. Blauvelt (USA) novelizoval současné
možnosti léčby psoriázy. Mimo ustekinumabu,
který působí proti IL-12 a 23 se zkouší monoklonály proti IL-23 (proti proteinu p19). Dalším
cílem je IL-17A, který stimuluje keratinocyty. Proti
IL-17A je zaměřen Secukinumab a Ixekinumab,
proti receptoru pro IL-17 účinkuje Brudalumab.
Tofacitinib (p. o.) blokuje fosforylaci a aktivaci
JAK. Apremilast blokuje PDE4, který je mediátorem mnoha zánětlivých signálních cest.
Závěr
Každoroční mítink AAD patří k největším
světovým kongresům, kde se prezentují nejnovější vědecké, ale i praktické poznatky z dermatovenerologie.
Článok je prevzatý
z Dermatol. praxi 2012; 6(3): 159.
doc. MUDr. Karel Ettler, CSc.
Klinika nemocí kožních a pohlavních
FN a LF UK Hradec Králové
Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové
[email protected]