některé projevy některé projevy Odpor v psychoterapii Odpor v

31.3.2011
OBTÍŽNÝ A REZISTENTNÍ
PACIENT
Odpor – některé projevy
I. NÁMITKY KLIENTA:
Zpochybňování a měnění faktů
Zpochybňování terapeutovy kompetence
II.PŘERUŠOVÁNÍ TERAPEUTA
Skákání do řeči
Umlčování terapeuta
III.POPÍRÁNÍ
Obviňování druhých
Častý nesouhlas s návrhem terapeuta (bez návrhu vlastní alternativy)
Výmluvy, omlouvání vlastního chování
Popírání ohrožení
Zlehčování problému
Pesimismus týkající se smyslu léčby
Pochybnosti, váhání
Neochota uvažovat o změně
IV. NEZÁJEM
Nepozornost
Neodpovídání
Nereagování (mlčení)
Měnění tématu
Odpor v psychoterapii
Odpor v psychoterapii
na počátku léčby
na počátku léčby
v průběhu léčby
před ukončením léčby
nevhodnost indikace
nedostatek motivace
negativní reakce sociální sítě
odlišný koncept léčby a jiná očekávání
odlišné cíle terapeuta a pacienta
problém vůbec formulovat problémy a cíle
jiné skryté problémy
Odpor v psychoterapii
v průběhu léčby
Odpor v psychoterapii
před ukončením léčby
ztráta naděje
obavy z ukončení léčby
ztráta motivace
obavy z nových problémů v budoucnosti
silné přenosové a protipřenosové tendence
zklamání z nedostatečného pokroku
negativní důsledky léčby nebo změny
negativní reakce sociální sítě
nový neoznačený problém
negativní reakce sociální sítě
1
31.3.2011
Proměnné na straně klienta
závažnost
poruchy, handicapů
schopnost spolupráce a práce na
otevřenost,
sobě
motivace (odhodlání)
inteligence
kognitivní schopnosti
interpersonální vlivy (rodina, přátele, práce)
nedůvěra (mýty, předešlé zkušenosti,
převzaté zkušenosti)
osobnostní rysy (paranoidní, narcistické,
histriónské, disociální, závislé apod.)
přenos (negativní, nadměrně pozitivní)
bezmocnost, pasivita, odkládání
Příklady typických
problémů v protipřenosu
Ambivalence o používání některých běžných postupů kvůli
obavám ochlazení vztahů pacienta
Pocit viny, hněv nebo strach z pacienta;
Pocit méněcennosti při práci s pacienty,
Napětí v případě, že pacient je sexuálně přitažlivý;
Neschopnost stanovit hranice při pacientově sexuálně
provokativním nebo nepřátelském chování;
Prodlužování jednotlivých sezení i celé terapie;
Svázanost, když pacient mluví o intimních věcech;
Hněv u pacientů, kteří telefonovat mezi zasedáními;
Pomlouvání pacienta před personálem apod.
Okolnosti protipřenosu
Osobnost terapeuta (rysy, lidskost, zralost, trpělivost,
otevřenost, kongruence, preference, hodnoty, transcedence, míra
sebereflexe, vyhořelost….)
Atraktivita/neatraktivita pacienta (osobnost, vzhled,
postavení, konexe, třetí osoby, platby…apod.)
Vliv organizace (postoje k určitým problémům, nároky na
terapeuta, jeho ohodnocení, loajalita)
Vliv vzdělání (učitelů, teorie, výcviku a jeho doktrín, tréninku…)
Vliv rodiny
Životní situace a problémy (např. vlastní rozvod, problémy s
pojišťovnou, nedostatek času…)
Další sociální vlivy
Somatické vlivy (nemoc terapeuta, únava,…)
Proměnné na straně terapeuta
motivace
zkušenost, dovednosti a schopnosti
angažovanost
protipřenos
osobnost (netrpělivost, nesystematičnost,
nerozhodnost, bázlivost, nejistota, potřeba
vítězit…)
stres
zevní tlaky (spolupracovníci, čas, finance,
nadřízení, vlivné osoby…)
Příklady protipřenosových reakcí
Kognitivní:
K pacientovi:
Značkování osobnosti (hysterka, psychopat, hypochondr…)
Značkování chování (manipuluje, dělá to schválně, předvádí
se, zveličuje….)
K sobě:
Hodnocení přijetí, ocenění, bezpečí od pacienta
Hodnocení vlastního (ne-)zvládání
Emoční prožitky (samolibost, pýcha, odtažitost, mocenská
převaha, bezmoc, zlost, strach, stud…
Tělesné reakce
Chování:
Hyperkompenzace (nadměrná ochrana, astenizace pacienta,
chladný odstup, kritika, dirigování, znehodnocování,
pohrdavé chování, útočná konfrontace….)
Vyhýbání a zabezpečování (odkládání sezení, odstup, odeslání
do jiné léčby, pasivita, podbízení se….)
Bludný kruh pozitivní protipřenosové
reakce
SPOUŠTĚČE:
Projevy obdivu,
zamilovanosti,
chválení,
zdůrazňování
výjimečnosti
vztahu
MYŠLENKY:
Je výborný, je v něčem výjimečný, moc
vděčný (a má za co), moc se mi to daří,
lépe než druhým, jsem dobrý terapeut….
CHOVÁNÍ:
EMOCE:
Pýcha,
sebeobdiv
TĚLESNÉ POCITY:
„rozšířený“ dech, narovnání
se, příjemné napětí svalů,
Hyperloajalita a
adherence k pacientovi
Bagatelizace
pacientových chyb a
vlastních chyb a vlastních
nedostatků
Vyhýbání se problémům,
Difúzní chválení
SUBJEKTIVNÍ DŮSLEDKY:
Krátkodobé pozitivní: pýcha, sladění s pacientem Negativní: neřešení problémů
Dlouhodobě pozitivní: posilování sebevědomí terapeuta Dlouhodobě negativní:
prodlužování terapie, neschopnost pacientovi reálně pomoci, možná vzboura pacienta
2
31.3.2011
Sebereflexe
Schéma protipřenosu
Podnět:
Chování pacienta
oslovující některé
z našich jádrových
nebo podmíněných
schémat
Důsledek:
Kompenzátorní nebo
zabezpečující (vyhýbavé)
chování k pacientovi
Spuštění kompenzátorních nebo
vyhýbavých podmíněných pravidel
Bezpečí (musím se bránit, kontrolovat, zabezpečit, utéct)
Přijetí (musím ho potrestat/přesvědčit o své ceně)
Ocenění (musím ukázat schopnost/ukázat jeho neschopnost
Aktivace jádrových schémat:
Bezpečí (jsem ohrožen)
Přijetí (jsem nepřijatelný)
Ocenění (jsem neschopný)
Příčiny odporu (Leahy)
1. Potřeba potvrzení
2. Emocionální schémata
komplexní proces (vlastní kognice a postoje terapeuta, jeho
emoce a chování k klientovi a tak, jak souvisejí jeho osobními
jádrovými schématy a podmíněnými předpoklady.
Rodolfa et al. (2005) definovali reflektující sebehodnocení jako
„´praxi prováděnou v rámci hranic kompetencí, odhodlání
k celoživotnímu učení se, kritickému myšlení a závazek k rozvoji
profese“ (s. 351).
Z KBT pohledu sebereflexe vyžaduje:
– vyvinuté schopnosti zachytit, pozorovat, přemýšlet o tom co terapeut
sám prožívá
– terapeutické využití vlastního myšlení, emocionálních, tělesných a
imaginativních zážitků v interakci s klientem
Aubuchon a Malatesta 2003, Kaslow et al. 2008
patří sem schopnosti:
– odstupu od sebe, vyznání se ve vlastních emocích, schopnost být
pravdivý k sobě a nenalhávat si, ochota přiznat vlastní nedostatky a
slepá místa, schopnost unést kritiku a poučit se z ní, ochota nechat se
supervidovat, touha po dalším porozumění své roli v terapii
konkrétního klienta
Odpor vyplývající z potřeby
potvrzení
Zdůrazňování vcítění a potvrzení (validizace)
emocí a myšlenek, zrcadlení, mít porozumění
znamená „být opečováván“ nebo „chráněn“.
3. Sebepojetí
4. Schémata
5. Morální principy
Sebe-devalvace, inhibice nebo potlačení afektu,
disociace, distrakce od emocí, vyhýbání, únik.
6. Role oběti
7. Odmítání rizika
8. Sebeshazování
Odpor vyplývající z potřeby
potvrzení
Vyžaduje od terapeuta, aby uznal, že jeho pocity a prožívání jsou
neměnné a jediné správné, jejich "schválení".
Vyžaduje pouze porozumění, empatii a laskavou péče od terapeuta,
bez racionálního náhledu, bez snahy o změnu a řešení problému.
Pacient problém prožívá, je jím hluboce zaujatý a proto když má
dojem, že není pochopen (či přijat), používá patologických strategií,
aby toho dosáhl.
Stěžuje si, jak je všechno špatně (ruminace), přehání a zintenzivňuje
své stížnosti (křičí, hádá se, katastrofizuje), vyvolává v terapeutovi
negativní emoce (trestá sebe nebo terapeuta, devalvuje), nebo
používá strategii emocionálního distancování se (mlčí, odmítá mluvit)
či rozštěpení vztahu (má více terapeutů nebo osob, kterým se svěřuje
se svými pocity a problémy).
Nedělá domácí úkoly, podceňuje se, používá obrany (popření,
intelektualizace), znehodnocuje sám sebe a vnímá své potřeby jako
něco neadekvátního.
Emocionální schémata
Přesvědčení, že pocity a emoce jsou nevhodné,
zahanbující, příliš subjektivní a nelze uznat jejich
oprávněnost, ani je vyjadřovat.
Vyjádření emocí je známkou ztráty sebekontroly.
Přesvědčení, že člověk musí být racionální a
logický, ovládat se a nikdy nemá mít konfliktní
emoce – časté výčitky, že se mu tyto nároky se
nedaří plnit.
3
31.3.2011
Jaký je „normální způsob“
zpracování bolestných emocí?
emocí?
Přijetí – je to pro mě v pořádku, když
mám tyto pocity a emoce
Vyjádření – mohu je vyjádřit
Zážitek potvrzení – druzí mají zájem –
mohu o tom mluvit
Učení se – moje zkušenosti mi pomáhají
růst
Emoce:
hněv
úzkost
vzrušení
smutek
Zjištění emocí
Emoce je normální
Kognitivní vyhýbání
disociace
přejedení
popíjení
drogy
depersonalizace
Pozornost k emocím
Dokáže si pacient všimnout svých
emocí?
Umí své emoce pojmenovat?
– “Má úzkost”
– “Mám zlost”
– “Mám i zlost i úzkost”
Emoce:
hněv
úzkost
vzrušení
smutek
Zjištění emocí
Emoce je normální
Kognitivní vyhýbání
disociace
přejedení
popíjení
drogy
depersonalizace
Negativní interpretace:
vina
chybí souhlas s druhými
zjednodušený pohled
nepraktické a nepoužitelné
nemožnost přijmout emoce
nadměrná racionalizace
Emoce je problematická
přijetí
vyjádření
potvrzení zkušeností
učení se
ztráta kontroly
dlouhé trvání
ruminace
obavy
Vyhýbání se situacím, které vyvolávají emoce
obviňování druhých
Co znamená emocionální prostředí pro
zranitelné pacienty?
Učili je rodiče nebo partneři, že
emoce jsou:
zraňující pro ostatní lidi?
něco, za co se mají stydět?
stupidní a absurdní?
ztráta času?
přijetí
vyjádření
potvrzení zkušeností
učení se
ztráta kontroly
dlouhé trvání
ruminace
obavy
Vyhýbání se situacím, které vyvolávají emoce
obviňování druhých
Co se stane, když se nevyhnete
emocím?
ztráta kontroly
dlouhé trvání
to vede k ---ruminacím, obavám, vyhýbání se
situacím, které vyvolávají silné
emoce, obviňování druhých
4
31.3.2011
Strategie jak „zpracovat“ nebo se
vyhnout emocím
Emoce je problematická
Negativní interpretace:
ruminace
vina
chybí konsensus s druhými
zjednodušený pohled
nepraktické a nepoužitelné
nemožnost přijmout emoce
nadměrná racionalizace
obavy a starosti
vyhnutí se situacím, které provokují
emoce
obviňování druhých
Vina a stud proti opodstatněnosti
Emoční restrukturalizace
Proč si myslíte, že vaše emoce nejsou opodstatněné?
Proč byste neměli mít pocity, které máte?
Jaké jsou důvody, které dávají vaším emocím smysl?
Je možné, že druzí v této situaci prožívají podobné
pocity?
Je možné si uvědomit, že prožívání emoci (prožívat hněv)
není to samé, jako jednání (například napadnout někoho)?
Proč by měly být určité emoce dobré a jiné špatné?
Pokud by někdo druhý prožíval podobné emoce, myslel
byste si o něm, že je nějak méně hodnotný?
Jak víte, že táto emoce je špatná?
Co by se stalo, kdybyste se díval na své pocity a emoce
jako na zážitek, který vám říká, že něco je pro vás
nepříjemné, jako signál typu červeného světla na
semaforu?
Jak mohou vaše emoce někomu ublížit?
3 základní cíle:
Sebepojetí
SUNK-COSTS – vložené náklady, nebo ztracené investice.
Vložené náklady - když už jsme do něčeho investovali námahu, energii,
čas (peníze), věřili jsme v něco (budovali vztah, manželství) a rozhodli
se pro něco, je o to náročnější se nyní toho vzdát.
V minulosti udělali špatná rozhodnutí, unikly nám jiné příležitosti,
promarnili jsme čas a investice.
Jako když máme ve skříni kabát, za který jsme draze zaplatili, a i když
jej nenosíme (a víme, že ani nosit nebudeme), nikdy ho nevyhodíme.
Co by tomu řekl manžel (nebo druzí), co to vypovídá o nás?
Proto je obvyklé lpět na věcech, setrvávat ve vztazích, jež nás ničí a
způsobují nám potíže. Je to jako past, je to závazek, který nás nepustí
dál. Naše současné rozhodování je podmíněné tím minulým
rozhodnutím. Musíme najít omluvu pro to, co děláme, sami před sebou.
Vyvolat emoční stavy spojené
s kognitivními schématy
Naučit pacienta v bezpečné
atmosféře s těmito emocemi
zacházet
Přinést zážitek „jiného konce“
Sebepojetí
Odpor spočívající v obraně své identity - každý člověk
potřebuje vnímat své chování a činy (i v minulosti)
konzistentně (slučitelně) s vlastním sebeobrazem, identitou.
Máme určitou představu o tom, kdo jsme a jací jsme a skrze
toto schéma či koncept vlastní osobnosti vyhledáváme a
pamatujeme si určité informace.
Dává nám to pocit předvídatelnosti do budoucnosti, kontroly
nad situací a smyslu našeho jednání. Proto v případě, že
existuje něco, co není snadné vyřešit, můžou se aktivovat
tyto naše "schémata". Jak si vysvětlíme, že jsme se dostali až
sem? Jak to, že jsme to neřešili už dříve? Proč to nešlo
změnit?
5
31.3.2011
Sebepojetí
Kognitivní
disonance - proces sebepotvrzení a sebe-percepce.
Zdůrazňování vlastního rozhodování.
Zdůrazňování významu dřívějšího
chování, identity a „zimníku ve skříni
(sunk-costs).
Morální odpor
Důraz
na osobní odpovědnost, vlastní
zásady, uzavřené dohody a minulá
provinění.
Anankastické
přesvědčení o výlučně
osobní odpovědnosti.
Morální odpor
Pacient buď obviňuje a viní sebe za něco, anebo obviňuje druhé a je
tím pádem jejich obětí.
V prvním případě se jedná o mravní (morální) rezistenci, ve druhém o
viktimizaci pacienta samým sebou.
Při tomto druhu odporu má klient tendenci ruminovat, jakoby si nechtěl
nechat svoji roli vzít. Znamená to, že pacient zdůrazňuje sebe jako
příčinu nebo důvod událostí, za které má tím pádem zodpovědnost. Ta
je nadsazena, jako to můžeme vidět např. u kompulzivních osobností.
Zároveň se klient někdy považuje za nemorálního a terapeuta za
někoho, kdo chce po něm chce nemorální věci. Tito pacienti věří, že
špatné věci se dějí pouze špatným lidem, jakými jsou oni sami. Proto
Leahy nazývá jejich pocit zodpovědnosti kompulzivním. Jsou v zajetí
různých "bychů a musů“.
Odpor vyplývající ze
schémat
Schématické zpracování: selektivní
pozornost, zapomínání a rozpomínání
informací.
Vyhýbání, kompenzace a udržování
schémat.
Specifická zranitelnost k událostem v
závislosti na schématech.
Odpor vyplývající ze schémat
Odpor související s ranými maladaptivními schématy- vyplývá z
přítomnosti osobních schémat, které podmiňují výběr informací
(selektivní pozornost) a jejich hodnocení, hloubku, nakolik nás
ovlivňují.
Sem patří schémata týkající se oprávněnosti k něčemu, citlivost
vůči odmítnutí, závislost, kontrola, perfekcionizmus, pasivní
agrese, nízká frustrační tolerance, vlastní nedostatečnost či
sebeobrana.
Jde o zranitelnost v situacích, které aktivují schémata a
vyhýbání se těmto situacím.
Chápání této příčiny odporu se překrývá s Youngovou teorií
schémat.
Odpor vyplývající z role
oběti
Nepřebírání odpovědnosti – obviňování,
role oběti a mučedníka
Morální rigidita, odsuzování, scénáře
útočník-oběť, odmítání pomoci.
6
31.3.2011
Odpor vyplývající z role oběti
Odpor oběti - odkazuje k myšlence "spravedlivého světa":
Dobro dobrým a zlo špatným lidem. Výhodou tohoto přesvědčení je
iluze, že pokud budeme jednat korektně, nebude nám ublíženo a
nebudeme trpět. Pokud někoho označkujeme jako oběť, která si "to"
zasloužila, chráníme sami sebe před vědomím, že se hrozné věci
můžou stát každému. Totéž platí i pokud sami sebe označíme za oběť
někoho jiného.
Jestli ve spravedlivém světě platí, že dobrému člověku se nestane nic
zlého, znamená to, že za naše dobro jsme oprávněni požadovat
odměnu či satisfakci. Pokud se to neděje, jsme obětí: naše kvality
nebyli rozpoznány, oceněny a oni s námi nezacházeli dost dobře.
Přesto, že jsme byli předem upozorněni, že ve světě to chodí jinak,
očekávali jsme výjimku: nás se to přeci netýká. Výsledkem je pocit
křivdy: nám, kteří jsme dobří, se dějí tyhle špatné věci.
Depresivní odpor – odmítání
rizika
Tato příčina odporu se týká Leahyho tzv. „investičního modelu
deprese“.
Ekonomický model je aplikován na každodenní rozhodování:
denně zvažujeme zisky a ztráty, vyhodnocujeme užitek,
funkčnost a prospěšnost, posuzujeme cenu a snažíme se tak
vylepšit naši pozici. To je racionální rozhodování, které však u
depresivního člověka neplatí.
Ovlivněn dysfunkčním kognitivním zpracováním informací snaží
se depresivní klient minimalizovat další ztráty strategiemi
jako jsou např. nechuť riskovat, uhýbání, strach z naděje,
vyhýbání se zklamání.
To vše handicapuje depresivního člověka ve snaze něco získat
nebo uspět. Svým chováním tak jakoby předchází dalším
ztrátám. Proto má odpor ke změně.
Depresivní odpor – odmítání
rizika
Vyhýbání
se nebezpečí nebo ztráty potenciálu,
odmítání nepředvídatelnosti a
nekontrolovatelnosti světa („A co když...?“).
pro časný únik, spíše minimalizace
ztrát než maximalizace zisků.
Pravidla
Odpor plynoucí ze sebeshazování
Sklon sebe-znehodnocovat, sebe-omezovat,
soustředění na negativní srovnávání s druhými,
zdůrazňování vlastní neschopnosti,
diskvalifikace vlastních předností a úspěchů.
Stádia procesu změny
Odpor plynoucí ze sebeshazování
Jde o způsoby chování, které mají za cíl "sebeznehodnocení" (zmařit
své vlastní záměry, omezit hranice vlastních možností) za účelem
vysvětlení případného neúspěchu, jde o „záchranu sebevědomí“.
„Nešlo to, protože to bylo moc těžké, nedostatečně jsem se tomu
věnoval, jiné okolnosti mi zhatily plány“.
Sem patří také perfekcionizmus, který má jedince ochránit před
pocitem průměrnosti.
V léčbě mohou pacienti používat řadu sebeznehodnocujících taktik:
negativní vnímání, znehodnocení alternativních způsobů řešení,
odvádění pozornosti od řešení problému, tvrdošíjně trvat na
"nepřipravenosti", poukazování na beznaděj ve všem, nadměrné
zabývání se vlastním tělem, provokování terapeuta a další.
Prochaska a DiClemente (1982) popsali šest stádií procesu změny, které
ovlivňují pacientovu motivaci k léčbě:
Stádium prekontemplační –pacient popírá poruchu (onemocnění) a není
motivován k dosažení jakékoli změny.
Stádium kontemplační –pacient připouští, že je nemocen, nebo má
problémy a potřebuje léčbu, ale jeho motivace ke změně je kolísavá a
ambivalentní.
Stádium rozhodnutí –pacient se rozhodl, že se chce aktivně pustit do
práce, je motivován k dosažení změny
Stádium akce – pacient aktivně uskutečňuje kroky, potřebné k dosažení
změny. Pokud má úspěch, jeho motivace narůstá, pokud se setká
s neúspěchem, jeho motivace klesá.
Stádium udržovací –pacient úspěšně dosáhl žádoucí změny a je
motivován ji udržet a zabránit návratu potíží. Tato motivace však může
během doby klesnout, takže může nastat další stádium.
Stádium relapsu - problémy a potíž se částečně nebo úplně vrátí.
7
31.3.2011
Nespolupráce dle stádií
Nízká připravenost k léčbě je typická pro pacienty ve
stádiu prekontemplace a kontemplace.
Nespolupráce různými způsoby:
pacient chodí pozdě do sezení nebo terapii vynechává
Nedělá úkoly nebo dělá něco jiného, než má
radí se u dalších odborníků
musí ho přivádět rodina
V těchto případech je hlavním cílem prvních setkání
zvýšení motivace pacienta k léčbě a jeho převedení
do stádia rozhodnutí a akce.
Příklady některých druhů přenosu a možné strategie
změny
TYP
PŘENOSU
PŘÍKLAD
TYPICKÝCH
KOGNICÍ
EMOČNÍ
REAKCE
CHOVÁNÍ
STRATEGIE ZMĚNY
Erotický
Terapeut je ideální
partner, vztah s ním
mě zachrání, bylo by
krásné s ním být,
milovat se, splynout
Zamilovan
ost, možná
depersona
lizace
nebo
„trans“
při
kontaktu
Flirtování nebo
naopak stydlivé
stažení, nápadné
oblékání, zamilované
pohledy, filtrování
sdělení (potřeba
vypadat v lepším
světle)
Dokud neinterferuje s terapii
není potřebné řešit – odezní
spontánně. Pokud blokuje léčbu
otevřít jako problém, probrat
kognice a jejich vliv na chování,
probrat „zdroje této potřeby“
v minulosti. Citlivě ale jasně
určit hranice v terapeutickém
vztahu
Bojácný –
nedůvěřivý
Terapeut mě může
kritizovat, ublížit
mi, je silný, až zjistí,
jaký jsem, odmítne
mě, vysměje se mi,
zavrhne mě
Strach,
úzkost,
stud
Obtíže s očním
kontaktem, cenzuruje
co sdělí, plní
úzkostlivě úkoly,
často mluví o své
neschopnosti, hledá
omluvy a vysvětlení,
racionalizace,
nedokáže důvěřovat
Často odezní v průběhu terapie
s nabýváním důvěry, pokud déle
interferuje s léčbou, vhodné
otevřít jako problém, pracovat
s kognicemi, hledat původ
postojů v minulosti, jejich
adaptivní a maladaptivní
stránku, plánovat expozice
s projevením „odvahy“ se
chovat otevřeně
Příklady některých druhů přenosu a možné
strategie změny
TYP
PŘENOSU
PŘÍKLAD
TYPICKÝCH
KOGNICÍ
EMOČNÍ
REAKCE
CHOVÁNÍ
STRATEGIE ZMĚNY
Soupeřivý
Jen ať se na mně
nevytahuje, v řadě
věcí jsem lepší,
předvedu mu to,
nedovolím, aby mě
ponižoval
Napětí,
střídání
pocitů
euforie,
vzteku,
závisti či
bezmoci
podle
subj.
„skóre“
Skrytě nebo
otevřeně soutěží,
zapáleně diskutuje
všude, kde očekává
„utkání“.
Racionalizuje neplnění
úkolů, nebo je plní
schválně tak, by
ukázal, že to nejde.
Dát zpětnou vazbu na konkrétní
situace, propátrat soutěživé
kognice a hlubší postoje, jejich
zdroje, situace, kdy se
objevují, chování, ke kterému
vedou, pak výhody a nevýhody,
včetně toho, co dělají v terapii.
Pohrdavý
Nemá na to! Je to
slaboch (hlupák,
blázen… apod.).
V čem mi může ten
pomoci? Mám
převahu.
Pohrdání,
netrpělivo
st, vztek
Dává najevo pohrdání,
opovržlivě komentuje
akce terapeuta,
odmítá dělat domácí
cvičení, vynechává
hodiny nebo přestává
do terapie chodit.
Dát zpětnou vazbu na konkrétní
chování, propátrat kognice a
postoje, pak najit jejich původ,
ve kterých situacích fungují,
jaké chování generují,
výhody/nevýhody pro vztahy a
život, jak působí v léčbě
Příklady některých druhů přenosu a možné strategie
změny
TYP
PŘENOSU
PŘÍKLAD
TYPICKÝCH
KOGNICÍ
EMOČNÍ
REAKCE
CHOVÁNÍ
STRATEGIE ZMĚNY
Mírný
pozitivní
Terapeut mi chce
pomoci, rozumí mi,
je lidský a ochotný,
svojí práci dělá velmi
dobře - tak mi
pomůže
Příjemné
naladění
Spolupráce, ochota
dělat úkoly
žádná
Obdivující
– nezávislý
Terapeut je skvělý
podobně jako já. Je
příjemné se
setkávat s takovým
člověkem, v něčem
mi může poradit,
samozřejmě pomoci
si mohu jenom já
sám.
Příjemné
naladění
až euforie
při
setkávání
Chuť diskutovat
s terapeutem opačné
postoje, mírně
soupeřit, úkoly
střídavě dělá a
nedělá, zdůrazňuje
svobodu vztahu
Otevřít narcistické postoje,
diskutovat jejich „výhody a
nevýhody“ v životě,
„normalizace“ – ani jeden z nás
není výjimečný víc, než
kterýkoliv jiný člověk, trvat na
domácích úkolech
Obdivující
– závislý
Terapeut je skvělý –
jedině on mi může
pomoci. Bez něho
jsem ztracený, s ním
dokáži všechno.
Euforické
naladění
střídá
úzkost
z možnosti
opuštění
Snaží se vcítit do
potřeb terapeuta,
přináší dárky, lichotí,
plní domácí úkoly –
není si jistý, zda
dobře, chce ujištění,
často požaduje rady,
vysvětlení, podporu
Posilovat nezávislé chování,
v domácích úkolech nezávislé
kroky. Probrat myšlenky o
vlastní závislosti na terapeutovi
a diskutovat výhody a nevýhody
těchto postojů a chování. Vést
k samostatným činnostem a
úkolům
Příklady některých druhů přenosu a možné strategie
změny
TYP
PŘENOSU
PŘÍKLAD
TYPICKÝCH
KOGNICÍ
EMOČNÍ
REAKCE
CHOVÁNÍ
STRATEGIE ZMĚNY
Útočný
Musím ukázat
svojí sílu, jinak
mě připraví o
svobodu a
soudnost; bud
vyhraje on nebo
já! Co si to vůbec
dovoluje, musím
ho usadit!
Zlost,
nenávist,
strach
Útočný hlas i pohled,
slovní agrese:
obviňování, vyčítání,
vyhrožování,
ojediněle i fyzická
agrese
Dát zpětnou vazbu, že víme o
jeho pocitech. Negativním
dotazováním a asertivním
souhlasem či zpětnou vazbou
umožnit vyjádřit pocity zlosti,
křivdy, pak probrat postoje,
které za tím leží, jejich kořeny,
projevy v chování, výhody a
nevýhody. Až po poklesu
pacientova napětí vyjádřit svůj
postoj (oddělit chování od
člověka jako celku) zpětnou
vazbou
Vztahovačný
Terapeut mi
schválně křivdí,
zneužívá mě pro
svoje potřeby
nebo pro potřeby
někoho jiného, je
proti mně, má
skryté motivy,
nechová se fér
Hněv,
strach,
pocit
ohrožení
Uzavírá se, nemluví o
sobě, když tak
povrchně, může být
nepřímo agresivní,
nedělá úkoly,
vynechává hodiny
nebo přestává do
terapie chodit
Dát zpětnou vazbu, otevřeně
diskutovat situaci, pomoci
prozkoumat odkud
vztahovačnost pramení,
probrat jiné vztahy, kde se
objevuje. Zmapovat
vztahovačné postoje, jejich
výhody a nevýhody, vliv na
chování. Experimentovat
s důvěrou.
Příklady některých druhů přenosu a možné strategie
změny
TYP
PŘENOSU
PŘÍKLAD
TYPICKÝCH
KOGNICÍ
EMOČNÍ
REAKCE
CHOVÁNÍ
STRATEGIE ZMĚNY
Žárlivý
Dává přednost
jiným, o mě
nestojí.
Vztek,
lítost
Stažení se nebo
naopak vyčítání,
někdy rozhněvané
výbuchy, měření času
sezení (u sebe i
druhých),
monitorování projevů
přízně a nepřízně u
druhých a u sebe
Zeptat se na kognice,
související s lítostí (zranění
v terapeutickém vztahu), pak
pomocí otevřít kognice, emoce
a chování týkající se vzteku.
Probrat důvody v minulosti
(sourozenecké pozice apod.) a
jejich vliv na chování, emoce a
vztahy v různých životních
situacích, výhody/nevýhody pro
vztahy a život, jak působí v
léčbě
Majetnický
Je tady pro mě,
musí mít být vždy
k dispozici
Euforické
pocity
střídá
vztek
podle
chování
terapeuta
Suverénně se chová,
často telefonuje,
chodí mimo
domluvený čas, zlobí
se, když terapeut
nemůže, vyčítá nebo
slovně utočí, uráží se
Probrat kognice a postoje,
jejich původ v minulosti
(vlastnění jako opak strachu
z opuštění), kognice, emoce a
chování v různých vztazích
včetně terapeutického, kde se
potřeba „vlastnění“ projevuje,
východy a nevýhody
8
31.3.2011
Příklady protipřenosu a možné strategie
změny
TYP
PROTIPŘENOSU
PŘÍKLAD
TYPICKÝCH
KOGNICÍ
EMOČNÍ
REAKCE
CHOVÁNÍ
STRATEGIE ZMĚNY
Mírný pozitivní
Je mi
sympaticky,
pěkně
spolupracuje,
fandím mu,
půjde to
dobře
Příjemné
naladění
Spolupráce, podpora,
vcítění, obětavost
Žádná
Obdivující
Ten člověk je
výjimečně...
krásný,
originální,
inteligentní
apod.
Obdiv,
fascinace
Terapeut neprovede
dostatečné
vyšetření, v terapii
nepostupuje
strukturovaně,
nepožaduje domácí
cvičení, má tendenci
si s klientem
fascinovaně povídat
o jeho výjimečnosti
Ujasnit si vlastní postoje,
jejich kořeny, vliv na chování,
výhody a nevýhody pro vedení
terapie. Nutná supervize.
„Normalizace terapie“ – vést
stejně, jako u jiných. Pokud
nejde změnit chování a držet
standardní terapii, možné
s pacientem otevřít; případně
ho předat jinému terapeutovi
Příklady protipřenosu a možné strategie
změny
TYP
PROTIPŘENOSU
PŘÍKLAD
TYPICKÝCH
KOGNICÍ
EMOČNÍ
REAKCE
CHOVÁNÍ
STRATEGIE ZMĚNY
Bojácný
Může mi
ublížit, vysmát
se mi,
odmítnout mě,
ukázat, že
jsem
neschopný,
hloupý apod.
Strach,
úzkost,
stud
Mluví tiše,
nedokáže mít
odstup, vedení
terapie nechává na
pacientovi, sám do
ní nevstupuje
(někdy si to
racionalizuje
„empatickým
vedením“), bojí se
sdělit, co si myslí,
alternativy
nediskutuje,
Pracovat na svém sebevědomí a
sebepříjetí, pokud je to reakce
na agresivní přenos pacienta –
pomoci pacientovi zpracovat
přenosovou reakci. Vždy nutná
supervize. Pokud nejde přesto
vést standardní terapii – předat
jinému terapeutovi.
Je to
psychopat,
ignorant (málo
se snaží, chce
jen výhody,
sekundární
zisky apod.).
Otravuje mě.
Já mu ukážu!
Vztek,
rezonance
Moralizuje,
poučuje, vyčítá,
bagatelizuje
pacientovy
potřeby, nemá
čas, pacienta
„seřve“
Uvědomit si svoje agresivní
postoje a chování, přestat je
racionalizovat či opírat o názory
podobně postižených terapeutů,
Ujasnit si kořeny těchto
postojů, vliv na chování,
nevýhody pro vedení terapie.
Pokud nejde přesto vést
standardní terapii – předat
jinému terapeutovi
Útočný
Příklady protipřenosu a možné strategie
změny
TYP
PROTIPŘENOSU
PŘÍKLAD
TYPICKÝCH
KOGNICÍ
EMOČNÍ
REAKCE
CHOVÁNÍ
STRATEGIE ZMĚNY
Přehnaně
ochranitelský
Sám nic
nezvládne, musím
mu pomoci, bude
to moje chyba,
když se terapie
nezdaří
Strach,
nejistota
Radí, chrání,
ujišťuje,
ubezpečuje, řídí a
kontroluje
pacienta,
nenechává ho
samostatně
jednat, skrytě
zpochybňuje
pacientovy zdroje
Ujasnit si vlastní postoje, jejich
kořeny, vliv na chování, výhody a
nevýhody pro vedení terapie.
Nutná supervize. Přestat
s direktivitou vedení, nechat
plánování na pacientovi, přestat
zabezpečovat. Pokud to nejde –
předat jinému terapeutovi.
Erotický
Je přitažlivá (ý), bylo by s ní
(ním) hezky.
Jediný její
(jeho) problém
je, že má
nedostatek něhy
(sexu,
pozornosti
apod.). Sní
sexuální fantazie
o pacientovi.
Fascinace,
„trans“
nebo
depersona
lizace při
setkání
Flirtuje, nápadně
„chrání“,
„nechtěně“ se
dotýká, s chuti
velmi často mluví o
sexu, v nejhorším
případě nabízí
„sexuální terapii“ a
s pacientkou
/pacientem se
sexuálně stýká
Přestat s racionalizaci svádivého
chování, zastavit ho, přiznat si
protipřenos, najít si supervizi,
ujasnit si vlastní motivy, jejich
kořeny, vliv na chování, nevýhody
pro vedení terapie. Pokud nejde
přesto vést standardní terapii –
předat jinému terapeutovi. Ani
pak však sexuálně vztah
nekonzumovat.
Příklady protipřenosu a možné strategie
změny
TYP
PROTIPŘENOSU
PŘÍKLAD
TYPICKÝCH
KOGNICÍ
EMOČNÍ
REAKCE
CHOVÁNÍ
STRATEGIE ZMĚNY
Nedůvěřivý
Co po mně
vlastně chce?
Něco má za
lubem (proti
mně)!
Obava,
napětí,
vztek
Stažení se, pracuje
s pacientem jen
„formálně“, číhá na
„skryté motivy“,
snaží se terapii
zrušit
Pracovat na svém sebevědomí a
sebepříjetí, nutná supervize,
zpracovat svoje postoje, jejich
původ a působení. Pokud nejde
přesto vést standardní terapii –
předat jinému terapeutovi.
Soupeřivý
Ať si nemyslí,
že se na mně
bude
vytahovat.
Střídavě
napětí a
pýchá
S pacientem
soupeří v názorech,
„kdo má pravdu“,
chlubí se a
předvádí, špatně
nese „pacientovy
výhry“, málo
povzbuzuje, nevcíťí
se
Pracovat na svém sebevědomí a
sebepříjetí, nutná supervize,
zpracovat svoje postoje, jejich
původ a působení. Pokud nejde
přesto vést standardní terapii –
předat jinému terapeutovi
Pohrdavý
Je to hlupák
(slaboch,
blbec,
hysterka,
obsedant
apod.). Nudí
mě. Ať už
neotravuje.
Pohrdání,
nuda,
vztek,
pýcha
Dává pohrdavé
rady, bagatelizuje
pacientovy potíže i
postoje, posmívá se,
nemá čas,
netrpělivě vstupuje
do pacientova
sdělení,
nenaslouchá
Pracovat na svých mezilidských
vztazích, jít do výcviku
(případně dalšího, protože
předešlý zjevně velký význam
neměl), zpracovat svoje postoje,
jejich původ a působení na
druhé. Při vedení terapie nutná
supervize, pokud to přesto nejde
– předat jinému terapeutovi.
9