Informace k příjmu na porodnici

Porodnické oddělení
Primář MUDr. Turek Michal, MBA
Vrchní sestra Mgr. Bulková Simona
777366540, [email protected]
V případě zájmu přineste s sebou do porodnice vyplněný následující formulář :
Příjem na porodnické oddělení
Jméno, příjmení, titul :
Rodné příjmení :
Zdravotní pojišťovna:
Trvalé bydliště :
Bydliště kde momentálně bydlíte :
Vaše telefonní číslo :
Rodinný stav :
v př. vdaná – datum sňatku:
Místo vašeho narození :
Vaše nejvyšší ukončené vzdělání :
Vaše zaměstnání :
Trvalé bydliště otce dítěte (manžela, přítele):……………………………...............................
…………………………………………………………………………………………………
Jméno, adresu, tel. číslo nejbližší osoby (osoby které mohou být podávány informace o
Vašem zdravotním stavu )
.…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
OA : Léčíte se s něčím?(jedná se o onem. srdce, plic, jater, ledvin, cukrovka, poruchy
krvácivosti a srážlivosti atd….pokud ano uveďte od kdy a lékaře, který se o Vás stará)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Prodělala jste během života nějaké závažné nebo infekční onemocnění ? (inf. žloutenka,
mononukleóza….uveďte jaké a přibližně kdy a pokud jste dále někde sledována uveďte
prosím kde)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Užíváte trvale nějaké léky ? (pokud ano uveďte kdy) :
………………………………………………………………………………………………….
Jste na něco alergická? (léky,….) :
………………………………………………………………………………………………….
Podstoupila jste během života nějakou operaci ? (pokud ano, uveďte jakou a kdy
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
Měla jste během života nějaký závažný úraz ?
…………………………………………………………………………………………………..
Dostávala jste někdy krev (transfuzi)? Pokud ano, uveďte kdy a proč
…………………………………………………………………………………………………..
Máte varixy (křečové žíly)? pokud ano , uveďte kde (př. levá DK…)
…………………………………………………………………………………………………...
Rodinná anamnéza :
Léčí se ve Vaší rodině nebo v rodině otce dítěte někdo s něčím závažným ?
(uveďte rodiče, prarodiče, sourozence a onem. typu: cukrovka, rakovina, tuberkuloza a další
závažná
onemocnění)……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
GA (gynekologická anamnéza) :
Měla jste během života nějaké gynekologické potíže ?
…………………………………………………………………………………………………
Měla jste během života umělé přerušení těhotenství- UPT? (pokud ano, uveďte
kdy)……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Měla jste během života samovolný potrat? (pokud ano, uveďte kdy)
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Uveďte od kdy máte menstruaci (od kolika let- zhruba, jak dlouho trvá, zda je pravidelná
nebo ne)…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Předchozí porody :
Uveďte datum , pohlaví dítěte, váhu, míru, zda je dítě zdravé nebo jak je nemocné, zda byl
porod vaginální nebo císařský řez, zda byl porod v termínu nebo předčasný porod, jak dlouho
jste své dítě kojila, zda byly během porodu nějaké potíže, zda byly v šestinedělí nějaké potíže
1.porod:…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
2.porod:…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Další:……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Nynější těhotenství:
Užívala jste během tohoto těhotenství nějaké léky ? (pokud ano, uveďte jaké a zhruba
kdy )…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………. …………..
Ležela jste během těhotenství v nemocnici ? ( pokud ano, uveďte kdy, jak dlouho a důvod
hospitalizace)……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
Byla jste na genetickém ultrazvuku ? Byl výsledek gen. UZ v pořádku?
………………………………………………………………………………………………….
Byla jste na odběru plodové vody ? (Pokud ano , uveďte důvod)
………………………………………………………………………………………………….
Měla jste během tohoto těhotenství nějaké potíže ? (Uveďte jaké)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Otec dítěte :
Jméno a příjmení :
Rodné příjmení:
Datum narození:
Místo narození:
Rodné číslo :
Nejvyšší ukončené vzdělání :
Zaměstnání :
Národnost :
Zdravotní stav otce dítěte :