Polytrauma – diagnostika a léčba

POLYTRAUMA
URGENTNÍ DIAGNOSTIKA A LÉČBA
Sviták R.1,2, Bosman R.1, Šimánek V. 3
1 Zdravotnická
záchranná služba Plzeňského kraje
2 Anesteziologicko-resuscitační klinika FN Plzeň
3 Chirurgická klinika FN Plzeň
POLYTRAUMA
= současně vzniklé poranění nejméně dvou
tělesných systémů, z nichž postižení alespoň
jednoho z nich, nebo jejich kombinace,
ohrožují bezprostředně základní životní funkce
(dýchání, krevní oběh, vědomí, „ABR“)
EPIDEMIOLOGIE POLYTRAUMAT
• je nejčastější příčinou smrti u pacientů do 45 let
• dopravní nehody (+ alkohol)
nejčastější poranění:
–
–
–
–
hlava při úrazech cyklistů
dolní končetina u úrazů na motocyklech
hrudník a pánev u autonehod
zlomeniny páteře při pádech z výšky
PŘEDNEMOCNIČNÍ FÁZE
laická první pomoc
bezpečnost při zásahu
orientační vyšetření
stabilizace základních životních funkcí, KPR,
stabilizace zlomenin, fixace C páteře, teplota
• transport + info - dispečink - urgentní příjem
• předání + dokumentace
•
•
•
•
PŘEDNEMOCNIČNÍ TRIAGE
Identifikace nemocných k transportu do traumacentra:
Fyziologické ukazatele:
GCS pod 13, STK pod 90 torr, DF pod 10 nebo nad 30/min
Anatomické poranění:
kraniocerebrální, hrudní, břišní, nestabilní pánevní kruh, zlomenina 2 a více
dlouhých kostí
Mechanismus poranění:
pád z výše nad 5m, sražení vozidlem , přejetí vozidlem, vymrštění z vozidla,
zaklínění ve vozidle, smrt spolujezdce, rotace vozidla přes střechu, exploze,
letadlo, autobus, zasypání, popálení 15% povrchu těla
Další kritéria:
věk, komorbidity
PRIORITY
Vysoká priorita:
zajištění průchodnosti DC – oxygenace/UPV, krevní
oběh, stavění významného krvácení, fixace zlomenin
Střední priorita:
analgezie, primární diagnostika poranění, tělesná teplota
Malá priorita:
dovyšetření po 1) a 2), ostatní ošetření
MECHANIZMUS ÚRAZU A
PŘEDPOKLÁDANÁ PORANĚNÍ I.
•
•
Dopravní nehody
– rozbité přední sklo: mozkolebeční poranění, poranění obličeje, zlomeniny
krční páteře
– zlomený volant: trauma hrudníku, zhmoždění plic, zhmoždění srdečního
svalu, zlomenina hrudní kosti, pneumothorax, hemothorax, trauma
nadbřišku s poraněním jater a sleziny, ruptura bránice
– náraz na palubní desku: zlomeniny pánve, zlomeniny krčku stehenní kosti,
dislokace kyčle
– náraz na airbag: komoce až kontuze srdce, roztržení aorty, porucha sluchu
Pády z výšek
– pád na záda: trauma skeletu
– pád na břicho: trauma hrudníku a břicha
– pád na hlavu: mozkolebeční poranění, trauma krční páteře a míchy
– pád ve svislé poloze: poranění hrudní a bederní páteře, zlomeniny pánve,
tříštivé zlomeniny stehenní kosti, bérce a hlezna…
MECHANIZMUS ÚRAZU A
PŘEDPOKLÁDANÁ PORANĚNÍ II.
• Sražení chodce vozem
– nízká rychlost: zlomenina holenní kosti, poranění
kolenních vazů
– vysoká rychlost: polytraumata
• Specifická traumata
– strangulace: zhmoždění hrtanu, zlomenina jazylky,
poranění krčních tepen
– zasypání: crush syndrom
– výbuch: blast syndrom-poranění tlakovou vlnou
POLYTRAUMA
• traumacentrum – specializovaná pracoviště
• trauma tým – složení …
• trauma protokol
– soubor standartních postupů v péči o poraněné
– ATLS – advanced trauma life support
= ucelený systém péče o nemocné s traumaty
• skórovací systémy
(stanovení „závažnosti“ polytraumat)
STRUKTURA TRAUMA PROTOKOLU ATLS
(Advanced Trauma Live Support)
• krátké celkové zhodnocení - hrubá orientace
• primární zhodnocení - kontrola A, B, C, D, E – případná
resuscitace, dále pak: odstrojení, žilní vstupy, monitoring
základních životních funkcí, laboratorní vyšetření
• resuscitace
• sekundární zhodnocení - následuje po stabilizaci vitálních
funkcí : klinické vyšetření, RTG, hrudní drenáž, močový katetr,
USG břicha, CT diagnostika, arteriální přístup, analgosedace...
• definitivní ošetření
TIMING OŠETŘENÍ POLYTRAUMATU
• 1.fáze: urgentní operační výkony zachraňující život
• 2.fáze: první diagnostická fáze (do 30 minut)
• 3.fáze: stabilizační operační výkony
(nezbytně nutné k stabilizaci pacienta - Damage
control surgery, ortopedics)
• 4.fáze: definitivní stabilizace a kontrolní diagnostika
(dny)
• 5.fáze: následná péče a rekonvalescence (týdny,
měsíce)
DIAGNOSTIKA A LÉČBA
•
•
•
•
předání posádkou ZZS
klinické vyšetření
laboratoř (analyzátor), zajištění krevních derivátů
USG, RTG, CT, MRI
• diagnostika cílená a léčba kauzální
• cíl – vyloučit život ohrožující poranění nebo
poranění, která by mohla vést k invalidizaci
PŘEDÁNÍ ZZS
• identifikace nemocného
• mechanismus a povaha úrazu/poranění
• základní anamnéza – AA? FA? OA? poslední
perorální příjem?…
• UPV – LM, OTI v CA?
• GCS na místě nehody
• katecholaminy, sedace
KLINICKÉ VYŠETŘENÍ
• kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest
• kontrola a zajištění adekvátnosti ventilace a oxygenace
• kontrola a zajištění oběhu (kontrola a zajištění vstupů
do krevního řečiště, resuscitace oběhu)
• stavění významného krvácení (indikace neodkladného
chirurgického výkonu)
• kontrola a zajištění analgezie
• diagnostika rozsahu dutinových poranění, poranění
CNS, fraktury vyžadující neodkladný operační výkon
LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ
•
•
•
•
kompletní laboratorní vyšetření, KS
analyzátor, ROTEM
toxikologie: alkohol, drogy
zajištění krevních derivátů na TO x vitální
indikace 0 negativní EBR, substituce
koagulačních faktorů, léčba ŽOK
DIAGNOSTIKA A LÉČBA
• celotělový sken (trauma protokol)
– mozek + C páteř nativ
– hrudník, břicho, pánev + k.l. i.v.
• USG – (protokoly FEEL, BLUE, FATE, FAST)
břicho, hrudník, srdce …
• RTG - končetiny, pánev…
DIAGNOSTIKA A LÉČBA
• vyšetření příslušnými konziliáři – indikace k
urgentním život zachraňujícím výkonům
•
•
•
•
•
•
•
•
monitoring a stabilizace základních životních funkcí
doplnění fixace zjištěných zlomenin
úprava vnitřního prostředí, ABR, koagulace
ošetření ran
hrudní drenáž
analgezie + sedace
EKG, PMK, IAP, NGS, zamezit ztrátám tepla
profylaxe tetanu…
KOMPLIKACE POLYTRAUMATU
•
•
•
•
•
•
poúrazový šok, DIC
MOF, SIRS, MODS, sepse
ARDS
akutní zhoršení chronického onemocnění
embolie (tuková)
exitus
ZÁVĚR
• traumacentra – trauma protokol – trauma tým
• polytrauma - představuje mimořádně závažný
společenský a ekonomický problém
• dodržování protokolu ATLS
• multioborová spolupráce
• dokumentace
• zatíženo vysokou morbiditou a mortalitou
• následná péče (ICU)
• hromadné neštěstí
KAZUISTIKA
•
•
•
•
•
ZOS ZZSPk výzva – starší muž, ležící v bezvědomí vedle převráceného nákladního
automobilu
příjezd RLP ZZSPk – GCS 1-1-4, hypotenze, primární zajištění, OTI, katecholaminy,
suspektní PNO vlevo – punkce hemithoraxu, transport na
Emergency ARK FN Plzeň
EM – UPV, farmakologická sedace, hypotenze 60/40, tachykardie 150/min.,
četné KES/FiS, punkce hemithoraxu vpravo pro suspektní PNO
USG břicha, pleur a perikardu – bez volné tekutiny či krvácení, v PMK čirá
moč
CT sken s kontrastní látkou :
– hlava – suspektní difúzní axonální poranění, drobné SAK vlevo temporálně
– hrudník – bilaterálně nevelký PNO, kontuze, fraktura žeber, suspektní ruptura
bránice vlevo
– břicho – drobná kontuze sleziny, kontuze pravé ledviny
– pánev – fraktura stydké a kyčelní kosti, křížové kosti vlevo, abrupce výběžku L2
KAZUISTIKA
• přetrvávající oběhová nestabilita – tachy-brady-arytmie →
vazoaktivní léky, volumoterapie, sedace, krevní deriváty
• konziliáři:
– kardiolog – TTE, TEE – EFLK 70%, Tri insuficience, dynamická
obstrukce výtokového traktu LK – úprava medikace,
suspektní kontuze srdce
– chirurg – hrudní drenáž, pro oběhovou nestabilitu chirurgická
intervence odložena, observace
– traumatolog – osteosyntéza po stabilizaci stavu
KAZUISTIKA
Vstupní laboratoř:
•leukocyty 20.4, Hb 138, trombocyty 225
•glykémie 9.0, myoglobin 2713, troponin I 4.17,
•laktát 2.8, pH 7.2, CO2 9.1 (žilní)
•APTT 43, INR 1.4, fibrinogen 2.24
Kontrolní laboratoř:
•leukocyty 13.5, Hb 60, trombocyty 127
•CB 37, albumin 20, Na 146, glykémie 12.3, myoglobin 2544, troponin I 6.73,
laktát 6.0,
•pH 7.2, CO2 7.3 (žilní), BE -6
•APTT 60, INR 2.0, fibrinogen 1.1
→ progrese koagulopatie, anemizace, elevace srdečních enzymů
KAZUISTIKA
• ani 2 hodiny po přijetí se nedaří stabilizovat oběh →
progrese šokového stavu, anemizace, porucha
koagulace, progrese acidózy
• je odložena sutura bránice
• provedena drenáž obou hemithoraxů chirurgem
• zvažována podpora oběhu mimotělní technikou,
nakonec neindikováno (kardiolog + kardiochirurg)
• monitorace kompletní hemodynamiky na lůžkách ARK
• sutura bránice provedena až 3.den hospitalizace,
peroperačně ruptura perikardu
KAZUISTIKA
• těžká kontuze srdce byla příčinou hypotenze
• dlouhodobá oběhová nestabilita vedla k progresi
traumatického šoku s rozvratem vnitřního
prostředí, následně byla nutná i náhrada funkce
ledvin
• korekce léčby srdečního selhání podle TEE a
následně monitorována hemodynamika
• čerpací schopnost srdce se obnovila spontánně v
řádu hodin
• ICU, rekonvalescence, dimise
KAZUISTIKA
DIAGNÓZA KONTUZE SRDCE
•nestabilita oběhu
•poruchy rytmu – tachy a brady + FIS + KES
•pozitivní troponin I
•pozitivní nález na ECHO srdce
•trhlina perikardu
Děkuji za pozornost