13-Pohlavně přenosné nákazy

Pohlavně přenášené nemoci
(Sexually Transmitted Diseases)
MUDr. Drahomíra Rottenbornová
Široké spektrum bakteriálních, parazitárních a virových nákaz,
které se přenášejí výlučně pohlavní cestou nebo souvisejí
s pohlavním stykem
• Klasické pohlavní nemoci:
 syfilis
 kapavka
 lymfogranuloma venereum
 ulcus molle
 granuloma inguinale
ZDZ-1 STD
2
syfilis
ZDZ-1 STD
2006
2004
4,9
5,1
10,3
8,2
8,4
11,5
10,1
6,7 9,3
8,3 10,1
8,9
9,6
8,6
8,69,5
7,1 9,7
6,6
10,7
13,6
15
2002
2000
1998
5,9
11,6
10
5,3
4,2
3,6
2,3
2,6
2,4
1,6
5
1996
1994
1992
1990
Incidence syfilis a GO na 100.000 obyvatel
0
GO
3
Syfilis
Původce: Treponema pallidum
• primární patogen pro člověka, který je také
jediným hostitelem v přírodě
• vysoce patogenní, k nákaze stačí malá infekční dávka
• je velmi citlivá na zevní vlivy, na běžné dezinfekční prostředky
Přenos:
• pohlavním stykem
• z matky na plod
• nepohlavně: kontaktem s kožními projevy infekce, s krví či
tělními tekutinami
ZDZ-1 STD
4
Syfilis (lues, příjice)
Patogeneza:
• morfologické změny ve všech stádiích syfilis jsou způsobeny
poškozením kapilár a zhoršením jejich funkce
• k tomu se přidává poškození tkání v důsledku
imunopatologických reakcí (komplexy antigen-protilátka,
buněčná přecitlivělost)
Imunita:
• specifická obrana může vést ke spontánní úzdravě u
neléčených lidí
• vyvíjí se pomalu, asi 2 roky
• reinfekce je vzácná.
• ID: 10-90 dní (obvykle 3 týdny)
ZDZ-1 STD
5
Stádia nemoci
Získaná
časná
pozdní
Vrozená
(adnátní)
primární
sekundární
časná latence
pozdní latence
terciální
fetální
časná manifestní
latentní
pozdní
manifestní
6
Primární stádium
• tvrdý vřed v místě vniku infekce + nebolestivé zduření
regionálních uzlin
• může se zhojit (během 1-5 týdnů) , ale infekce latentně
pokračuje dále
• protilátky se objevují cca 1-4 týdny po vzniku vředu
Tvrdý vřed na jazyku
ZDZ-1 STD
7
Sekundární stádium
• generalizace infekce
• nespecifické příznaky: horečka, bolest hlavy, v krku, kloubů,
nechutenství, zduření uzlin
• kožní a slizniční příznaky: mnohočetné léze na kůži a
sliznicích, condylomata lata, syfilitická angína, alopecie…
ZDZ-1 STD
8
ZDZ-1 STD
9
Časná latentní
• Jak se stupňuje imunitní odpověď, ustupují klinické
příznaky
• Může docházet k relapsům
Pozdní latentní
• Relapsy nejsou
ZDZ-1 STD
10
Terciální
•
gummata ve vnitřních orgánech , v podkoží (granulomy s nekrózami)
•
kardiovaskulární postižení - progrese cévních poškození (zánět stěny
aorty-aneurysma), angina pectoris
• postižení CNS
 chronická meningoencefalistis
 tabes dorsalis-postižení zadních provazců míšních
 progresivní paralýza-psychické poruchy
Perforované gumma na
Atrofie mozku, demyelinizace, ztluštění plen
tvrdém patře, gumma na
Častěji u pacientů s HIV
jazyku
•
Změny ve tkáních jsou způsobeny buněčnou přecitlivělostí, treponemy
již obvykle nejsou přítomny
ZDZ-1 STD
11
Postižení míchy
Tabes dorsalis
• Čapí nebo kohoutí chůze - pacienti škubavě vykopávali nohy do stran
• Projevy brilantně zvěčnil Petr Čepek ve filmu Petrolejové lampy
• „Syfilitický krok se učil u nás,“ vybavuje si lékař Roman Trýzna
z dermatovenerologické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
• „Míšní úbytě“ doprovázely úporné břišní bolesti
• Pacient ochrnul na dolní polovinu těla a dožil na lůžku nebo
v pojízdném křesle
Progresivní paralýza
• Při ní degeneruje mozková kůra, což vede k úplnému rozkladu
osobnosti
• Paralytici umírali v klecích nebo ve vypolštářovaných celách ústavů pro
duševně choré
• Tak to chodilo až do světového rozšíření penicilinu po roce 1945
ZDZ-1 STD
12
Petrolejové lampy, film na motivy stejnojmenného
románu Jaroslava Havlíčka
„Nemoc na pokračování“
ZDZ-1 STD
13
Vrozená syfilis- časná
• odpovídá sekundární získané syfilis
•
•
•
•
•
syfilitická rýma
exantém na dlaních a chodidlech
hepatitida, pneumonie, encefalomeningitida
osteochondritida
condylomata lata
ZDZ-1 STD
14
Vrozená syfilis- pozdní
• Vrozená nákaza probíhá mnoho let bez klinických projevů,
manifestuje se ve věku 7-19 let
• Odpovídá terciálnímu stádiu získané syfilis
• Deformity skeletu (např. sedlovitý nos, šavlovité tibie…)
• Parrotovy jizvy kolem úst
• Hluchota, slepota
• Soudkovité řezáky aj.
ZDZ-1 STD
15
Léčba
Dříve:
• Koupel v jelením mléce, krvi netopýrů, krvi nevinných panen,
pravidelný pohlavní styk s pannami
• Rtuťové masti „ Jedna noc s venuší znamenala zbytek života se
rtutí.“
• Salvarsan (1910 - Paul Ehrlich)
Za 1. světové války bylo 25% všech vojáků v Evropě neschopno
boje pro syfilis nebo kapavku.
Dnes:
• penicilin (1940 - Fleming, Florey, Chain)
• (doxycyclin, azithromycin)
ZDZ-1 STD
16
Lab.dg: Přímý průkaz syfilis
• V primárním a sekundárním stádiu
• Při dg časné vrozené syfilis
• Materiál: sekret ze spodiny tvrdého vředu, kondylomat , méně
často histologický materiál (aspirát z uzlin)
• Mikroskopie:
 nativní - v zástinu: pohyb treponemat
 imunofluorescence
• Průkaz nukleové kyseliny (PCR)
•
Kultivace: Patogenní treponemata nerostou na umělých
kultivačních půdách ani v kuřecím embryu ani ve tkáňové kultuře.
Izolovat se dají na králičích varlatech.
ZDZ-1 STD
17
Nepřímý průkaz syfilis - nespecifické
(netreponemové) testy
•
•
•
•
Jimi se stanovují protilátky namířené proti kardiolipinu (= alkoholový
extrakt hovězích srdcí)
Při syfilis se v lidském těle uvolňují z napadených buněk lipidy, které
se váží na treponemata
Proti těmto komplexům vznikají v těle protilátky (tzv. reaginy), které
reagují také s kardiolipinem.
Nazývají se také nepřesně BWR, podle Bordet-Wassermanovy reakce
(KFR), která se dříve prováděla
•
Dnes se provádí: RRR, VDRL
•
Pozitivní výsledek musí být ověřen nejméně jedním specifickým
(treponemovým) testem
ZDZ-1 STD
18
Výhoda těchto testů: snadné provedení, nízká cena
• Používají se proto zejména ke screeningu
• Sledování účinku terapie - po úspěšné léčbě se znegativizují
Nevýhoda: možnost falešné pozitivity nebo negativity
ZDZ-1 STD
19
Nepřímý průkaz – specifické (treponemové)
testy
•
•
•
Jimi se prokazují specifické protilátky proti T. pallidum
Potvrzuje se jimi reaktivita vzorků pozitivních v netreponemových
testech nebo vzorků sice negativních, ale s vysokým podezřením na
syfilis
Treponemové testy jsou nákladnější, technicky náročnější, nelze jimi
sledovat úspěšnost léčby, protože u většiny léčených lidí zůstávají
pozitivní doživotně
Např.
TPHA test (treponema passive hemaglutinace)
 Pozitivní séra reagují se zvířecími erytrocyty
které slouží jako nosič pro antigeny T. pallidum
ZDZ-1 STD
20
Legislativa
• Zákon č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví
• Vyhláška MZ ČR č. 195/2005 Sb. podmínky předcházení
vzniku a šíření infekčních onemocnění
Diagnostika syfilis je součástí obligátních vyšetřovacích
schémat
 u dárců krve
 v rámci prenatální péče
- u všech těhotných ve 3. a 7. měsíci těhotenství
- u každé ženy před provedením interupce
 základní screening novorozenců (pupečníková krev)
 předoperační příprava
 za hospitalizace
Prevence
• Aktivní vyhledávání nemoci mezi těhotnými ženami a
dárci krve
• Dispenzarizace
• Zásady bezpečného sexu
OVZ-1
Spirochety
22
Původ nemoci
• Dvě teorie
1. Zavlečena do Evropy z Nového světa Kolumbovými námořníky
(1493/94), kteří se nakazili od středoamericlých Indiánů.
2. Vyvinula se z nevenerické (endemické) syfilidy, která se v
oblasti Předního východu vyskytovala odnepaměti.
K jejímu rozšíření na přelomu 15. a 16. století přispělo uvolnění
mravů, ke kterému došlo s nástupem renesance.
1494-1495 proběhla v Evropě velká epidemie syfilis s těžkým
průběhem
ZDZ-1 STD
23
Syfilis byla označována za nemoc:
a) francouzskou
b) italskou
c) španělskou
d) polskou
e) křesťanskou
f) britskou
ZDZ-1 STD
24
Syfilis byla označována za nemoc:
a) francouzskou
b) italskou
c) španělskou
d) polskou
e) křesťanskou
f) britskou
ZDZ-1 STD
Němci
Francouzi
Holanďané
Rusové
Turci
Tahiťané
25
Slavní syfilitici (nebo se o to o nich alespoň
říká)
• Erasmus Rotterdamský: Urozený muž, který neměl syfilis, byl
buď málo urozený nebo nebyl muž.
• panovníci: francouzští králové Karel VIII., František I.
anglický král Jindřich VIII., 1. ruský car Ivan Hrozný
Petr Veliký, Kateřina Veliká, kardinál Richelieu
• umělci: A. Dűrer, F. de Goya, F. Schubert, P. Gaugin, Guy de
Mapassant, O. Wilde, Ch. Baudelaire
• vědci: Emil von Behring
• 1838: rozlišení mezi kapavkou a syfilis
ZDZ-1 STD
26
ZDZ-1 STD
27
ZDZ-1 STD
28
ZDZ-1 STD
29
ZDZ-1 STD
30
Kapavka (gonorrhoeae)
•
•
•
•
•
Akutní hnisavý zánět močové trubice, event. prostaty (muži)
Děložního čípku (ženy)
Sliznice konečníku, hltan (homosex, anální styk, orální praktiky)
Keratokonjuktivitida (př. novorozenci)
Extragenitální komplikace (záněty kloubů, perikardu, endokardu,
meningů)
ZDZ-1 STD
31
Původce: Neisseria gonorrhoeae
ZDZ-1 STD
32
Přenos:
• přímý kontakt (sexuální aktivity)
• novorozenci od matek
• nepřímý přenos velmi vzácný (citlivost gonokoka vůči prostředí)
Inkubační doba: 2-4 dny
Opatření:
• preventivní
 bezpečné sexuální praktiky
 kredeizace (novorozenci - vkapávání Ophtalmo-Septonexu do
spojivk. vaku)
 aktivní vyhledávání nemocných v rizikových skupinách
• represe:
 hlášení, povinná léčba, vyhledávání kontaktů, vyšetření, event.
terapie
ZDZ-1 STD
33
Ulcus molle, (chancroid)
• Původce: Haemophilus ducreyi (djukrei)
• KO: bolestivé ulcerace v oblasti genitálu a zduření regionálních uzlin
Lymfogranuloma venereum
• Původce: Chlamydia trachomatis sérotypy (L-1, L-2 a L-3)
• Výskyt: země tropického a subtropického podnebného pásu,
endemicky v Asiia Africe
• V Evropě vzácně
ZDZ-1 STD
35
Granuloma inguinale
• Původcem je bakterie Calymmatobacterium (neboli Donovania)
granulomatis
• je vleklá bakteriální pohlavní nemoc, pomalu se rozvíjející,
postihující kůži a podkoží genitálií a přilehlých oblastí
• Vyskytuje se hlavně v tropech a subtropech Jižní Indie, Čína, Nová
Guinea, severní Austrálie, střední Afrika a jižní Amerika
ZDZ-1 STD
36
Jiní mikrobi přenášení pohlavním stykem
Bakterie:
• Chlamydia trachomatis
• mykoplasmatické infekce – rod Mycoplasma, Ureaplasma
• Streptococcus agalactiae (skup. B)
• enterokoky, anaerobní bakterie, gram negativní „střevní“ tyčinky
Viry:
• Condyloma acuminata (fíčky) – Papiloma viry typ 6,11
• (Papiloma viry typ 16, 18 – vztah k rakovině děložního čípku)
• Genitální herpes (opar) – virus Herpes simplex typ 2
• Cytomegalovirus
• Hepatitidy (A), B,C
• AIDS
ZDZ-1 STD
37
Houby:
• Kandidóza vulvovaginální – kvasinka Candida albicans
Prvoci:
• Trichomonas vaginalis
Členovci:
• Pedikulóza – veš muňka
• Svrab
Červi: roupi
ZDZ-1 STD
38
Trichomoniáza
• Původce: Trichomonas vaginalis (Bičenka poševní), bičíkatý prvok
• Klinický obraz:
 ženy: - kolpitida (hojný řídký, zpěněný, zelenožlutý výtok)
- uretritis, cystitis, asymptomatický průběh
- neléčeno může přejít do chronického stádia s gyn. komplikacemi
 muži: - mírné postižení semen. váčků, prostaty, uretry (ranní výtok, svědění
v uretře)
•
Často se vyskytuje duálně s kapavkou!
•
•
Přenos: pohlavní styk
ID: 4-20 dní
ZDZ-1 STD
39
Chlamydiové infekce
•
odhaduje se, že představují kolem 50% všech urogenitálních nákaz
•
u mužů: uretritidy, epididimitidy, prostatitidy, Reiterův syndrom (uretritida,
konjunktivitida, artritida, proctitis
•
u žen: asymptomatický průběh (2/3 případů), cervicitis, uretritis,
u neléčených hrozí salpingitis, endometritis
•
novorozenci (nákaza během porodu): konjunktivitis, pneumonie, otitis
•
Terapie: tetracykliny, makrolidy, azitromycin
Lab.dg Chl. trachomatis
Přímý průkaz
• Materiál: výtěr z uretry u mužů, výtěr z cervixu u žen
• ! výtěr musí být razantní, aby obsah dostatek epitelií, neboť chlamydie jsou
uloženy převážně intracelulárně !
• odběr materiálu do speciálních transportních médií
• Kultivace: na buněčných liniích, průkaz chlamydiových inkluzí v buňkách
• Průkaz antigenu: IF, ELISA
• Průkaz NK: genetické sondy (velmi citlivé metody, ale finančně náročné)
Nepřímý průkaz
• KFR, ELISA IgG, IgM IgA (zatím nejsou příliš spolehlivé:
• mohou obsahovat antigeny společné pro všechny sérotypy chlamydií)
• u chronických slizničních infekcí nemusí být dostatečné množství protilátek
v séru
• vysoká promořenost populace různými sérotypy chlamydií