LETNÍ TÁBOR KMENE JESTŘÁBI

Letní tábor kmene Jestřábi
Termín: úterý 5.7. - neděle 23.7.2016
Místo: údolí řeky Střely u Horního Hradiště
Adresa tábora: Tábor kmene LLM Jestřábi, pošta Plasy, 331 01 Plasy
Přihlašuji závazně svého syna/dceru ............................................... rodné č. .........................................
Bydliště: ..................................................................................................................................................
na letní tábor kmene Jestřábi.
Vedení tábora a zdravotníkovi sděluji, že dítě prodělalo tyto závažnější nemoci:
…………..………....................................................................................................................................
……..........................................................................................................…………………….…………
…………..………....................................................................................................................................
a upozorňuji u svého dítěte na (alergie, problémy s vyměšováním, nočním pomočováním, fobie
apod.)
…………..………....................................................................................................................................
……..........................................................................................................…………………….………...
……..........................................................................................................…………………….…………
Dítě je plavec (umí plavat v hloubce bez kruhu či křidélek) / neplavec (potřebuje kruh či křidélka).
Pro možný kontakt se zákonným zástupcem uveďte prosím následující údaje:
Jméno a příjmení zákonného zástupce:
…………..................................................................................................................................................
Telefonní kontakty: ................................................................................................................................
Platba tábora:
Cena:
pro členy LLM … 3 000,- Kč, pro nečleny LLM … 3 500,- Kč
Částku na tábor uhradím hotově/na účet kmene č. 228714085/0300 do 15.6.2016. Pokud částku bude
hradit Váš zaměstnavatel z jeho účtu, uveďte prosím Vašeho zaměstnavatele (pro identifikaci plateb):
....................................................................
Chci / nechci vystavit fakturu na danou částku.
___________________________________________________________________________
Kmen Jestřábi je registrován u Úřadu pro ochranu osobních údajů vzhledem k shromažďování osobních údajů
svých členů. Shromažďované údaje slouží pro registraci účastníka, pro výkon zdravotní péče na táboře, atp. S
osobními údaji je nakládáno ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů.
Potvrzuji, že zde uvedené údaje jsou pravdivé, a že jsem uvedl vše podstatné o zdravotním stavu
svého dítěte.
V _____________ dne ____________
Podpis zák. zástupce _______________
Vyplněná, podepsaná a lékařem potvrzená přihláška musí být odevzdána nejpozději do 31.5.2016.
POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI DÍTĚTE
k účasti na dětském táboře pořádaném kmenem LLM Jestřábi
v údolí řeky Střely u Horního Hradiště od 5.7. do 23.7.2016
Jméno a příjmení: ......................................................................................................................................
Rodné číslo: ................................................................ Pojišťovna : .........................................................
Dítě užívá/neužívá trvale léky.
Případně jaké : ..........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................…………
...................................................................................................................................................…………
...................................................................................................................................................…………
Případné potíže, které by se mohly vyskytnout v průběhu tábora (alergie, chronická onemocnění ...):
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Dítě bylo očkováno proti ...,dne (např. klíšť. enc.):
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Potvrzuji, že dítě je zdravé a může se zúčastnit tábora.
V......................................... Dne ................................
…………………………………………
razítko a podpis lékaře
Pozn.: pro účely tábora je možné použít kopii potvrzení od lékaře vydané např. pro účely účasti na
škole v přírodě konané v rámci ZŠ či jiného tábora. Délka platnosti takového potvrzení je ½ roku.