Dům dětí a mládeže, Rakovník, Nerudova 504

Dům dětí a mládeže, Rakovník, Nerudova 504
Nerudova 504, 26901 Rakovník
Tel.: 313517298, 313512467, fax: 313515438
e-mail: [email protected], www.ddmrako.cz
J.Samšuková 731 610 569 [email protected]
PŘIHLÁŠKA NA LETNÍ TÁBOR
Název tábora
: …………………………………………………….
Místo konání
: DDM Rakovník, Nerudova 504,
Termín konání : ………………………………………………
Jméno a příjmení účastníka: ………………………………………………………………
Datum narození: …………………………………. St . občanství: ……………………….
Adresa bydliště : ………………………………………………… PSČ: …………………
Zdravotní pojišťovna: ………………………………………………………………………
Jméno zákonného zástupce: …………………………………………………………….
Dům dětí a mládeže, Rakovník, Nerudova 504, tel. 313 51 72 98
pořádá letní tábory :
JESENICE chata Irena
Cena
Termín
Zaměření tábora
Vedoucí tábora
Telefon a e-mail: ………………………………………………………………………
Upozornění zdravotníkovi tábora na : …………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
Plavec – neplavec
Závazné přihlášky do
31. března 2016
Platba do
15. května 2016
na účet č. 11137221/0100 a do zprávy pro příjemce název tábora + jméno, fakturu
nebo hotovostní platbu v DDM Rakovník, Nerudova ulice 504.
Storno poplatky
: při zrušení účasti minimálně 14 dnů předem až 20%
při zrušení účasti v době kratší
až 50%
při neomluvené neúčasti
až 100%
Souhlas zákonného zástupce:
- že musí být lékařská způsobilost - potvrzená lékařem – platí1 rok
- že s osobními údaji mého dítěte bude nakládáno v souladu s §č.5 zákona
č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů,
- že pokud bude nutné ošetření dítěte u lékaře (případně hospitalizace
v nemocnici), souhlasím s dodatečnou úhradou lékařských poplatků
- s případným zveřejněním fotografie mého dítěte (www. stránky, tisk)
V…………………………………
dne:………………………………………
……………………………………………..
podpis zákonného zástupce
2 300,- Kč
10. - 15. červenec 2016
hry, koupání,soutěže, výlety….
J. Samšuková
tel. 731 610 569
M.Vondříčková
tel. 734 445 823
Platba do
15.5.2016
Na účet č.11137221/0100 a do zprávy pro příjemce název tábora + jméno.
Fakturu nebo hotovostní platbu v DDM Rakovník , Nerudova ulice 504
MÁCHOVO JEZERO
Cena
Termín
Zaměření
Vedoucí tábora
2 500,- Kč
24. – 29. červenec 2016
hry, turistika, koupání, soutěže
J.Samšuková
M.Vondříčková
Platba do
15.5.2016
na účet č.11137221/0100 a do zprávy pro příjemce název tábora + jméno.
Fakturu nebo hotovostní platbu v DDM Rakovník , Nerudova ulice 504