stáhnout soubor - atestační práce

Transkript

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
Sledování kvality zdravotní péče jako jedna
z podmínek pro vstup ČR do EU
Atestační práce v rámci specializační přípravy „Veřejné
zdravotnictví"
Škola veřejného zdravotnictví
IPVZ
Srpen 2000
Mgr. Milena Kalvachová
Konzultant atestační práce:
MUDr. Antonín Malina
OBSAH:
1. Úvod.............................................................................................3
2. Vymezení některých pojmů souvisejících s kvalitou zdravotní péče.........4
3. Systémy hodnocení kvality ve zdravotnictví ........................................6
4. Politika podpory jakosti Evropské unie.................................................6
5. Stav sledování a zajišťování kvality v zemích EU...................................10
6. Systém zajišťování kvality zdravotní péče v ČR - výchozí stav................11
7. Politika podpory jakosti v ČR v oblasti zdravotnictví a zavádění systému
sledování kvality poskytované zdravotní péče podle požadavků EU........13
8. SLEPT analýza sledování kvality zdravotní péče v ČR...............................14
9. SWOT analýza posílení programů sledování kvality zdravotní péče
VČR……………………16
10. Příprava programů sledování kvality zdravotní péče na MZ...................17
11.Závěr..............................................................................................................20
12.Literatura........................................................................................................21
13. Přílohy............................................................................................................23
MOTTO:
Marcus A. Aurelius
„ Bezpráví se často dopouští ten, kdo něco nedělá, nikoli jen, kdo něco
dělá".
1.
Úvod
Přelom tisíciletí je v hospodářsky vyspělém světě ve všech oblastech lidské
činnosti ve znamení stoupajícího významu kvality - jakosti. Nízká cena a množství
produktu na trhu již v silné konkurenci nestačí. Poptávka je především po zboží a
službách poskytovaných ve správný čas, na správném místě, za nejvýhodnější
cenu a v dokonalé kvalitě. Tato tržní premisa je platná v nejširším slova smyslu i
ve zdravotnických službách.
Česká republika již od svého vzniku v roce 1993 usilovala o členství v Evropské
unii. Členství v EU je podmíněno naplněním řady doporučení, předpisů a opatření
i v oblasti řízení, zabezpečování a sledování kvality zdravotní péče. Odpovědnost
státu za kvalitní zdravotnické služby je obecně přijímána a potvrzují ji i politické
otřesy při vážných chybách v systému zdravotní péče a obecná nespokojenost při
nízké úrovni poskytovaných služeb.
Přechod empirické medicíny na kauzální medicínu a ekonomické limity zdravotní
péče si vyžadují zásadní změny ve způsobu poskytování zdravotní péče, v
myšlení a chování pacientů, poskytovatelů a plátců i v přístupu státní správy.
Prioritou se stává kvalita poskytovaných služeb, její zajišťování a kontinuální
zvyšování včetně měření, vyhodnocování a porovnávání získaných dat pomocí
standardizovaných postupů. Systémy zdravotní péče tak na celém světě usilují o
naplnění stejného cíle a řeší přitom stejný problém. Oním cílem je poskytování
kvalitní zdravotní péče. Přitom pojem „kvalitní,, v sobě obsahuje především
schopnost uspokojit potřeby pacientů, tedy přinášet očekávaný užitek, ale i
objektivně definovaný a měřitelný užitek vyjádřený standardizovanou potřebnosti
a experty očekávaným, tedy obvyklým výsledkem péče. Společným problémem je
pak nalezení rovnováhy mezi dosahováním požadované kvality péče a nezbytnou
spotřebou dostupných zdrojů. Ve vyspělých zemích pacienti a plátci péče - tedy
pojišťovny a stát očekávají, že v jejich zdravotnických zařízeních bude
poskytována kvalitní zdravotní péče „za dobrou cenu,,. Od poskytovatelů péče
pak očekávají, že budou schopni také předkládat důkazy o kvalitě jimi
poskytované péče.
2.
Vymezení
některých
pojmů
souvisejících s kvalitou
zdravotní péče
• Zdravotní péče:
Služby, poskytované jedincům nebo společenským závazkům zdravotnickými
pracovníky za účelem posilování, sledování (monitorování), udržování nebo
obnovování zdraví.
• Kvalita zdravotní péče :
Podle WHO - Souhrn výsledků dosažených v prevenci, diagnostice a léčbě,
určených potřebami obyvatelstva na základě lékařských věd a praxe obnovování
zdraví.
• Politika jakosti:
Celkové záměry a směr působení
vedením.
ve vztahu k jakosti oficiálně vyjádřené
• Komplexní řízení jakosti (TQM):
Přístup vedení zaměřený na jakost, založený na účasti všech zaměstnanců a
mající za cíl dlouhodobou prosperitu docilovanou spokojeností zákazníků a
prospěchem zaměstnanců organizace a společnosti.
• JCAHO:
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations -Spojená
akreditační komise pro zdravotnická zařízení. Pracuje s objektivizující
metodou hodnocení a zvyšování kvality zdravotní péče, poskytované v
jednotlivých lůžkových a ambulantních zdravotnických zařízeních v USA.
EFQM:
Systém Europen Foundation for Quality Management (EFQM) - Evropská nadace
pro řízení kvality, nazývaný též „EFQM Exellence Model". Nástroj trvalého
zlepšování managementu a všech činností organizace a jeho uplatňování
vedoucí k podnikatelské úspěšnosti (Business Exellence).
•
• Zdraví 21:
Program Zdraví 21: rámcový politický program Zdraví pro všechny pro Evropský
region Světové zdravotnické organizace.
•
ISQua
ISQua - The International Society for Quality in Health Care - Mezinárodní společnost
pro kvalitu ve zdravotnictví.
• ALPHA
ALPHA - Agenda for Leadership in Programs in Healthcare Accreditation Koordinační skupina pro mezinárodní akreditaci
• Certifikace:
Postup, kterým třetí strana poskytuje písemné ubezpečení, že výrobek, proces
nebo služba jsou ve shodě se specifikovanými požadavky.
• Akreditace obecně:
Postup, na jehož základě pověřený orgán vydává osvědčení o tom, že
instituce
nebo osoba jsou kompetentní provádět určité činnosti.
• Akreditace zdravotnických zařízení:
Oficiální uznání toho, že zdravotnické zařízení je způsobilé k poskytování
kvalitní zdravotní péče a má vytvořen funkční a efektivní systém pro
posuzování výkonnosti a pro kontinuální zvyšování kvality poskytované péče.
• Benchmarking"
Benchmarking je zaměřen na porovnávání výsledků více pracovišť mezi
sebou, pracuje s principy standardizace a metodické jednotnosti.
Benchmarking je metodou implementace nalezených úspěšných řešení.
• PMS:
PMS - performance measurement systém - komplexní systém
standardizovaných
metod měření kvality, produktivity a efektivity zdravotní péče.
3.
Systémy hodnocení kvality ve zdravotnictví
V současné době existují více či méně institucionalizované systémy sledování
kvality ve zdravotnictví. Za příklad mohou posloužit následující:
-
Systém Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
(JCAHO) v USA
Systém Europen Foundation for Quality Managenet (EFQM)
International Organization for Standardization (ISO)
Uvedené systémy se od sebe liší rozsahem činností, vztahem ke státní
správě, vztahem k plátcům zdravotní péče atd. Aktuální otázkou je jejich
sbližování a vytvoření integrovaného systému managementu.
Koordinační skupina pro mezinárodní akreditaci (ALPHA), která vznikla při
Mezinárodní společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví (ISQua), si klade za cíl zpracovat harmonogram sbližování těchto systémů a vyjádřit se k jejich
vzájemné propojitelnosti.
Požadavek na implementaci a propojitelnost těchto programů kvality definuje i
dokument Zdraví 21 - rámcový politický program Zdraví pro všechny pro
Evropský region WHO.
4.
Politika podpory jakosti Evropské unie
Politika podpory jakosti Evropské unie vyhlášená Evropskou komisí představuje
ucelený soubor opatření, která vedou jak k zabezpečení volného pohybu zboží a
odstranění technických překážek obchodu, tak i k podpoře evropské
konkurenceschopnosti. Cíle Evropské politiky podpory jakosti jsou však zaměřeny
nejen na posílení evropské konkurenceschopnosti na světových trzích, ale i na
podporu hospodářského růstu a zvyšování zaměstnanosti, ochranu životního
prostředí a zdrojů, podporu managementu malých a středních podniků a na
zlepšení služeb ve veřejném sektoru v členských zemích EU. Takto se
politika jakosti dostává i do zdravotnictví.
a) V zemích Evropské unie je kvalita definována jako:
• úplný soubor vlastností entity zaručující její schopnost uspokojit dané a
předpokládané potřeby
• uspokojení všech potřeb zákazníků
• splnění všech specifikací
b) Kvalita je ve spojitosti s EU zmiňována v následují materiálech:
• Evropská charta jakosti
•
Dokument Zdraví 21 - rámcový politický program Zdraví pro všechny pro
Evropský region WHO
• Národní program přípravy ČR na členství v Evropské unii
• Národní politika podpory jakosti
• „Bílá kniha (1995) - příprava přidružených zemí střední a východní Evropy na
začlenění do vnitřního trhu EU. Podpora jakosti je součástí Bílé knihy od roku
1993
• EFQM
Tyto i další dokumenty se staly základem pro tvorbu politik ve všech státech
Evropské unie. Cílem je sjednotit snahy o růst kvality ve všech oblastech života
společnosti a sdělit je nejširší veřejnosti.
Podobně i v rámci programů technické pomoci přidruženým zemím (PHAREPRAQ III) zahájila Evropská unie realizaci pomoci při formování „Národních politik
podpory jakosti,,.
Evropská komise považuje vyhlášení Národních politik podpory jakosti za
jeden z nezbytných úkolů programu přidružování.
Česká republika byla dlouhodobě na neexistenci Národní politiky podpory jakosti
upozorňována. V březnu 1998 proběhla první pracovní setkání a konzultace s
expertem Evropské unie. Bylo poukázáno na nutnost přijetí Národní politiky
podpory jakosti vládou ČR. Následná prověrka v říjnu 1999 konstatovala, že
podklady pro přijetí Národní politiky podpory jakosti jsou připraveny a že se
očekává přijetí tohoto dokumentu vládou ČR.
Vláda ČR dokument „Národní politika podpory jakosti ČR" přijala v Usnesení
vlády ČR č. 458/2000 - 10. května 2000. Pro koordinaci uplatňování Národní
politiky podpory jakosti ČR, v souladu s Politikou podpory jakosti Evropské unie,
byla zřízena Rada ČR pro jakost.
Evropská unie nemá ambice ani schopnost řídit národní zdravotnické systémy,
nicméně má závazky a povinnosti napomáhat členským státům při zajišťování
efektivního systému poskytování zdravotnických služeb.
c) Klíčovými a sledovanými parametry zdravotnických systémů z pohledu
připojení k EU jsou:
• výše HDP na obyvatele,
• procento HDP určené pro zdravotnictví
• střední délka života.
Ostatní parametry, například morbidita a mortalita na jednotlivé skupiny
onemocnění, novorozenecká úmrtnost, jsou pro odlišnost metodik nebo
nespolehlivost sběru dat již obtížně porovnatelné.
Ze států CEEC je Slovinsko v oblasti zdravotnictví v přípravě na vstup do EU
nejdále a je i po stránce legislativní plné připravené.
Druhou skupinu tvoří státy střední Evropy - ČR, Polsko, Maďarsko, Slovensko,
které ve všech parametrech i legislativní přípravě značně zaostávají za
Slovinskem.Tyto státy však mají veliký náskok před ostatními státy východní
Evropy.
V obecné poloze dominuje harmonizace legislativy, garance volného pohybu
občanů i pracovních sil a legislativní zakotvení demokratických principů
rozhodování ve zdravotnictví. Souhrn konkrétních podmínek pro vstup do EU
kladené na systém poskytování zdravotní péče lze pak formulovat i takto.
Zdravotnický systém musí být finančně udržitelný, sociálně akceptovatelný
a musí zajišťovat přístup ke kvalitě péče odpovídající standardům kvality
EU. Definice obsahuje následující podmínky:
•
Adekvátnost financování - tzn. finanční prostředky určené pro zdravotnictví
musí odpovídat garantované úrovni poskytované zdravotní péče. Jednotlivé
části systému nesmějí pracovat s dlouhodobým deficitem ani nesmějí být
financovány ze zdrojů, které neprocházejí řádným účetním systémem.
•
Funkčnost systému - musí odpovídat standardům EU - tzn. nedostačuje
pouhé obecné garantování dostupnosti a kvality péče, ale péče musí být
plošně dostupná všem občanům v odpovídající kvalitě.
•
Rozsah poskytovaných služeb musí odpovídat potřebám populace a
standardům unie - tzn. Nelze zúžit rozsah poskytované péče kupříkladu
neposkytováním některých drahých postupů. Pokud tato péče není
poskytována na území příslušného státu, je dotyčný stát povinen ji zajistit v
jiném státě.
•
Zdravotní péče musí být poskytována v odpovídající kvalitě. Nejen deklarace
kvality, ale zvláště vypracování systému sledování a kontroly kvality,
vytvoření a průběžné sledování systému indikátorů kvality péče.
Prioritou v přístupu ke zdravotní péči musí být její potřeba - tzn. zdravotnické
služby jsou přístupné občanům nezávisle na ekonomických okolnostech. Způsob
řešení této problematiky je záležitostí jednotlivých států. Důležité je ale vytvoření
systému, který buď přímo v oblasti financování zdravotnictví nebo v oblasti
sociální garantuje dostupnost péče i pro sociálně handicapované občany.
Evropská politika podpory jakosti podporuje všechny moderní trendy a nástroje
vedoucí k růstu jakosti služeb, lepšímu uspokojování zákazníků, ale i
uspokojování zaměstnanců, managementu, efektivnosti péče. Důkazem toho je
podpora a prosazování evropského modelu TQM (evropského modelu
komplexního managementu jakosti). Tento model vytvořený Evropskou nadací
pro management jakosti (EFQM) slouží jako nástroj trvalého zlepšování
managementu a všech činností organizace. V současnosti je tento model
prosazován v celé Evropě. Model EFQM je modifikován i pro zdravotnictví. EFQM
vyžaduje od organizace neustálé sebemonitorování a průběžné zvyšování kvality.
Systém spolehlivě umožňuje srovnávání výkonnosti zdravotnických zařízení
srovnatelné struktury a aktivity (benchmarking).
WHO reaguje na stoupající význam kvality definováním samostatného cíle v
programu Zdraví 21. V dokumentu Zdraví 21: politický rámec zdraví pro všechny
v Evropském regionu Světové zdravotnické organizace bylo vytyčeno 21 cílů
zdraví pro všechny. Představují hranici, ke které se bude přibližovat zlepšení a
ochrana zdraví a snižování zdravotních rizik. Těchto 21 cílů dohromady dává
inspirativní rámec pro rozvoj zdravotních politik v zemích Evropského
regionu. Zdraví 21 by mělo být zakomponováno do rozvoje zdravotní politiky
každého členského státu oblasti a jeho principy by měly být přijaty všemi hlavními
Evropskými organizacemi a institucemi. Jak je prohlášeno ve Světové deklaraci
zdraví (World Health Declaration), globální politika zdraví pro všechny by měla
být uskutečňována prostřednictvím regionálních a národních strategií, a Zdraví21
je odpověď Evropského regionu.
Jedním z cílů dokumentu Zdraví 21 je „Řízení v zájmu kvality zdravotní péče".
Naplnění tohoto cíle může být dosaženo zejména:
• jednotnější koncepcí zdravotní péče - stimulovat k hledání lepší kvality,
vyžadovat inovace (ne jim bránit)
• měřením výsledků podle mezinárodně uznávaných indikátorů
• využitím databází u sledovaných parametrů v rámci evropského regionu
Souhrn k přístupu WHO :
Systematické sledování zdravotních výsledků v klinické praxi, při použití
mezinárodních standardizovaných ukazatelů kvality s ukládáním výsledků do
databází tak, aby je bylo možné srovnávat s ostatními odpovídajícími skupinami.
To je nezbytný nový nástroj pro kontinuální sledování rozvoje kvality péče o
pacienta.
5.
Stav sledování a zajišťování kvality v zemích EU
Holandsko:
V Holandsku byl v roce 1991 přijat dokument o národní politice kvality péče,
vydaný Ministerstvem zdravotnictví. Jeho součástí byl návrh Zákona o kvalitě
péče ve zdravotnických institucích a o dohledu vlády na kvalitu péče ve
zdravotnických institucích a o dohledu vlády na kvalitu poskytované zdravotní
péče včetně zřízení inspektorátů zdravotní péče. Zákon byl přijat v roce 1995.
Portugalsko:
V Portugalsku je ze zákona povinna každá organizace včetně zdravotnických,
která ke své činnosti čerpá prostředky ze státního rozpočtu, mít zavedený
systém EFQM.
Švýcarsko:
Ve Švýcarsku zajišťuje kvalitu zdravotní péče řada zákonů a zákonných
vyhlášek. Instituci, která rozhoduje o udělení akreditace zdravotnickým
pracovištím, určuje Ministerstvo zdravotnictví.
Dánsko:
V Dánsku byla přijata komplexní strategie národní politiky zlepšování
zdravotní péče v roce 1993 jako spojené úsilí dánského Ministerstva
zdravotnictví, Národní rady zdraví a Evropské regionální úřadovny WHO.
Belgie:
V Belgii se řízení kvality opírá o článek zákona o nemocnicích z roku 1986, v
němž je uvedeno, že „zdravotní péče musí být řízena a kontrolována z
hlediska kvality,,. Organizační struktura nemocnice musí být tvořena tak, aby
mohla být řízena a kontrolována veškerá nemocniční péče. V nemocnicích
bylo zavedeno AP-DRG. Od roku 1991 byly povinně zavedeny tzv. minimální
klinické souhrny (RMC) k vnitřnímu i mezinemocničnímu srovnávání povinně
ve všech nemocnicích.
Velká Británie:
Ve Velké Británii se průkopníci začínali zabývat hodnocením a zlepšováním
kvality zdravotní péče již v 80. letech. Lékařský a zdravotnický audit byl
rozvíjen především v oblasti primární péče, která tvoří základ Národní
zdravotní služby.
Itálie:
V Itálii stanoví stát podle současného zákonodárství z oblasti kvality zdravotní
péče standardní pravidla, týkající se organizačních a technických požadavků,
které musí splnit zdravotnické organizace a instituce v zájmu zajištění služeb a
zaručení jejich kvality pro všechny osoby, které tyto služby používají. Další záruky
kvality zdravotní péče řídí jednotlivé regiony. Byl sestaven národní systém
ukazatelů ke kontrole dosahovaných výsledků v kvalitě a hospodárnosti.
Současně je vypracován systém kvalitativních ukazatelů sledujících kvalitu
přístupu a interakce lékařů a zdrav. pracovníků s pacienty.
Německo:
V Německu je vypracováním doporučených postupů a standardů pověřena
celostátní
Arbeitsgemeinschaft
der
Wissenschaftlichen
Medicinischen
fachgesellschafen, která zastřešuje 121 odborných společností. V Německu se
nyní řeší uplatnění požadavku modifikovat standardy v rámci EU podle sociálně
ekonomických a kulturních charakteristik.
Francie:
Ve Francii byla pro tvorbu standardů a doporučených postupů v roce 1998
Ustavena nezávislá organizace Agence Nationale ď Accreditation et ďEvaulation
en Santé.
Země střední a východní Evropy:
- V Maďarsku vznikl při Ministerstvu zdravotnictví Ústav pro zlepšování kvality
zdravotní péče.
Na Slovensku vzniklo v roce 2000 Centrum pro kvalitu a akreditaci ve
zdravotnictví, které je přímo podřízené Ministerstvu zdravotnictví. Centrum se
má v budoucnu stát nezávislou akreditační organizací.
V Polsku je z řízeno Centrum pro hodnocení kvality zdravotní péče v
Krakowě, které provedlo již první akreditace.
6.
Systém zajišťování kvality zdravotní péče v ČR - výchozí
stav
V systému našeho zdravotnictví se vyskytovaly i před rokem 1989 výrazné prvky
zajišťování kvality zdravotní péče. Patřily mezi ně např. sledování a kontrola
proočkovanosti, analýza mateřské a kojenecké úmrtnosti, komise pro účelnou
farmakoterapii, dispenzární péče, zřizování antibiotických středisek, zřízení funkcí
hlavních, krajských a okresních odborníků a vydávání metodických listů. Ve
formě metodických listů tedy existovaly jakési „standardy" léčebné péče.
Existovalo postgraduální vzdělávání lékařů a středního zdravotnického
personálu, které úrovni a výsledky sneslo srovnání se zahraničním
zdravotnictvím. Nelze pominout existenci a naplňování celospolečenských
zdravotnických programů, které měly vazby na obdobné programy Světové
zdravotnické organizace.
Po roce 1989 prošla naše země významným vývojem a také v souvislosti s ním
se změnily podmínky pro poskytování zdravotní péče. Mnohé zavedené
mechanismy byly zrušeny, aniž by byly vytvořeny mechanismy nové. Např. byl
zrušen institut okresních a krajských odborníků, byla zavedena právní subjektivita
zdravotnických zařízení , vznikla nestátní zdravotnická zařízení. Oslabení vlivu
regionálních odborníků znesnadnilo sledování a zvyšování kvality zdravotní péče.
Narůstá ekonomický tlak na zdravotnická zařízení změnou financování
zdravotnických zařízení pomocí rozpočtů.
Zatímco na počátku devadesátých let bylo v ČR zajišťování kvality jeho
průkopníky považováno za specifickou otázku klinické znamenitosti a spíše
epizodickou záležitost, postupem času se otázky kvality péče začaly dotýkat i
ekonomické efektivity a v současné době se stává kontinuální zvyšování kvality
neodmyslitelnou součástí i předpokladem manažerské vyspělosti a kultury.
V roce 1994 byl do ministerského programu reformy zdravotnictví zařazen
program zajišťování a zvyšování kvality zdravotní péče. Ve spolupráci se
zahraničními experty z Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organisations (JCAHO) byl zahájen projekt .Akreditace nemocnic v ČR".
Ustanovením „Spojené akreditační komise ČR' jako nevládní organizace byl tento
projekt ukončen v roce 1998 a Ministerstvo zdravotnictví deklarovalo podporu
akreditacím zdravotnických zařízení - zveřejněním metodického návodu k
akreditacím a akreditačních standardů ve Věstníku MZ v roce 1998.
Podobný projekt představovala příprava standardů ošetřovatelské, diagnostické a
léčebné péče. V roce 1998 vznikla Národní rada pro medicínské standardy. Tato
Rada vznikla na základě dohody o spolupráci mezi MZ, Českou lékařskou
komorou a Českou lékařskou J.E. Purkyně. Jde o koordinační orgán, zřízený ve
snaze vytvořit organizační zázemí všem členům těchto dvou lékařských
organizací, kteří se chtějí podílet na tvorbě a periodické obnově Českých
národních medicínských standardů. Záměrem Národní rady pro medicínské
standardy a Ministerstva zdravotnictví je vytvořit jednotný způsob zpracování
standardů efektivní léčebné péče v souladu s vědecky podloženými fakty
současné světové medicíny.
Aktuálním cílem je dnes dosáhnout na celostátní úrovni pochopení nutnosti
angažovat se v programech kvality péče a rozšiřovat toto porozumění na všechny
úrovně zdravotnické soustavy.
7.
Politika podpory jakosti v ČR v oblasti zdravotnictví a
zavádění systému sledování kvality poskytované zdravotní
péče podle požadavků Evropské unie
V souvislosti s požadavky Evropské unie na kvalitu zdravotní péče jsou
zdůrazněny tyto prvky:
•
Naplňování programu Národní politiky podpory jakosti na úrovni
jednotlivých ministerstev.
•
Přihlášení se k dokumentu Zdraví 21. - politický rámec zdraví pro všechny
v Evropském regionu WHO, jeho rozpracování a plnění jednotlivých cílů.
•
Zavedení komplexního systému pro implementaci kontinuálního sledování
a zvyšování kvality zdravotní péče do managementu zdravotnictví a
vytvoření a průběžné sledování systému indikátorů kvality péče.
Zdůvodnění:
Realizaci programů zvyšování a hodnocení kvality zdravotní péče je
akcentována zeměmi EU. Příprava programů kvality v oblasti zdravotní péče
byla již Ministerstvem zdravotnictví zapracována do materiálu „Národní
program přípravy ČR na členství v EU" a bylo zahájeno plnění jednotlivých cílů
Zdraví 21 - politický rámec zdraví pro všechny v Evropském regionu WHO.
Další potřebné dílčí kroky:
• Příprava státní politiky zvyšování kvality zdravotní péče.
•
Příprava programu akreditací v oblasti zdravotní péče v souladu s
mezinárodním
akreditačním
programem
koordinovaným
a
harmonizovaným Mezinárodní společností pro kvalitu ve zdravotnictví
(ISQua).
•
•
Příprava a realizace projektů podpory kvality dle Usnesení vlády ČR č. 458/2000.
Pokračování v dosavadních aktivitách v oblasti standardizace zdravotní péče.
•
Propojení systému kvality zdravotní péče s připravovanou soustavou
standardů sociálních služeb a koordinace programu akreditace
zdravotnických zařízení a akreditace sociálních služeb.
Vypracování a realizace systému měření úspěšnosti zdravotní péče.
•
•
Organizace školících akcí pracovníků ve zdravotnictví v programech kvality
zdravotní péče.
8.
SLEPT analýza sledování kvality zdravotní péče v ČR
S — Social Factors:
- stoupající nedůvěra veřejnosti ke zdravotníkům a zdravotnickým zařízením
- medializace neúspěchů ve zdravotnictví
- stoupající finanční nároky na poskytování zdravotní péče
- zakonzervovaná představa obyvatelstva o „bezplatné zdravotní péči" a garanci
státu za kvalitu zdravotní péče
paternalistický přístup zdravotníků k pacientům a nerespektování práv
pacientů
- nedostatečná edukace a informovanost pacientů o právech a možnostech při
poskytování zdravotní péče, komunikaci se zdravotníky
- nedostatečná informovanost o zdravotnických zařízeních, kvalitě a spektru
poskytované zdravotní péče Výstup pro
sledování kvality zdravotní péče:
Zavedení přehledného a jasného systému pro pravidelné a kontinuální sledování
kvality poskytované zdravotní péče ve zdravotnických zařízeních přinese
uklidnění a větší důvěru do vztahu mezi pacienty a zdravotníky.
L - Legal Factor:
-
legislativní zajištění pro sledování a zajištění kvality zdravotní péče není
dostatečné - zastaralá legislativa Zákon č. 20/1966Sb., O péči o zdraví lidu i
Zákon č. 48/1997 - bez důrazu na kvalitu
legislativní odpovědnost za kvalitu na profesních komorách (ČLK) při
předpokládané odpovědnosti státu
legislativní oprávnění pro sledování kvality zdravotní péče ve všech typech
zdravotnických zařízení (státní, obecní, soukromé)
posílení nezávislých institucí sledujících a podporujících kvalitu zdravotní péče
(např. Spojená akreditační komise ČR, Národní rada pro medicínské
standardy, Národní rada pro ošetřovatelské standardy)
zakotvení systému sledování a kontroly kvality do legislativy tak, jak je obvyklé
v zemích EU (národní politika podpory jakosti)
Výstup pro sledování kvality zdravotní péče:
Lze očekávat zlepšování legislativních podmínek pro sledování, zajišťování a
hodnocení kvality zdravotní péče.
E - Economic Factors:
-
obecně narůstající ekonomický tlak pň poskytování zdravotní péče v důsledku
stoupajících cen náročných technologií pro zdravotnictví
efektivita poskytované zdravotní péče je spojena přímo úměrně s kvalitou
zdravotní péče - nejdražší péče nemusí být nejkvalitnější
ekonomický tlak ve zdravotnictví v ČR tvoří podstatný problém především pro
nízké mzdové náklady ve zdravotnictví - roste nespokojenost zdravotníků
v síti zdravotnických zařízení je řada pracovišť s nízkou produktivitou a
efektivitou a často i s nízkou kvalitou poskytované zdravotní péče
Na základě sledování kvality poskytované zdravotní péče lze zefektivnit funkci
celého systému zdravotnictví (např. centralizovat specializovanou péči do
omezeného počtu zdravotnických zařízení a tím snížit náklady atd.)P - Political Factors:
-
na politické scéně není ochota k deklaraci finanční spoluúčasti pacientů ve
stimulující výši
pozitivní tlak ze strany EU na stabilizaci zdravotnických systému
očekávané přijetí návrhu zákona o zdravotní péči a zákona o zdravotnickém
zařízení
stoupající zájem veřejnosti o zdravotnictví a sociální služby v souvislosti se
stárnoucí populací.
V přibližování k EU lze očekávat kladné ovlivnění politické vůle v politice podpory
jakosti v souladu s vůlí občanů.
T - Technological Factors:
-
technologický pokrok předbíhá ekonomickou schopnost státu
kvalita použitých technologií může působit na pacienta i zevní prostředí
(odpady, záření atd.)
zdokonalení informačních systémů umožňuje lepší sběr a přenos dat
s technickou náročností stoupá i potřeba edukace zdravotnického personálu
Sledování kvality umožní efektivní chod drahých a nebezpečných technologií.
Sledování kvality je z uvedených faktů nedílnou součástí zdravotnických systémů
všech vyspělých států především však v EU.
9.
SWOT analýza posílení programů sledování
zdravotní péče v ČR
kvality
10.
Příprava programů sledování kvality zdravotní péče na
MZ
1. Spolupráce s meziresortním orgánem na úrovni vlády ČR pro sledování jakosti
(kvality) - Rada ČR pro jakost.
2. Podpora procesu akreditací zdravotnických zařízení - spolupráce se Spojenou
akreditační komisí ČR (akreditace laboratoří).
3.
Standardizace zdravotnických postupů - Národní rada pro medicínské
standardy, Rada pro ošetřovatelské standardy.
Ad1 ) Dílčí kroky:
•
Ustavit na Ministerstvu zdravotnictví Radu pro kvalitu ve zdravotnictví (ještě v
roce 2000).
• Navržení témat jednotlivých projektů podpory jakosti poskytované zdravotní
péče pro rok 2000.
•
Návrhy projektů za resort zdravotnictví pro rok 2001 předložit Radě ČR pro
jakost v souladu s Věstníkem MF o programovém financování (do konce roku
2000).
• Vypracovat návrh rozpočtu na rok 2001 - finanční dopady přípravy na vstup
ČR do EU z příspěvku projektu PHARE.
Navrhovaná témata jednotlivých projektů podpory kvality zdravotní péče:
A. Část - Programy sledování kvality a standardizace ve zdravotnictví
1. Projekt: Koncepce programů kvality zdravotní péče
Náprava chybějící globální koncepce kvality zdravotní péče v českém
zdravotnictví, harmonizace legislativy s EU, zvýšení edukace, institucionalizace
programů kvality v ČR a vytvoření pořádku v systémech měření a stálého
zvyšování kvality zdravotní péče.
2. Projekt:
Standardizace ve zdravotnictví
Obnovení a revize procesu standardizace, řízený vývoj dalších standardů
efektivní lékařské a ošetřovatelské péče. Standardy efektivní léčebné péče chybí
pro nastavení programů zabezpečování a zvyšování kvality a efektivity péče
obecně a pro nastavení reálných nákladů cen úhrady zdravotní péče. Projekt
počítá urychleně využít nových metod měření nákladů a výsledků péče
prováděné podle standardů.
B. Část - Programy pro management kvality a řízení efektivní péče
3. Projekt:
Kvality a efektivity intenzivní péče
Intenzivní péče představuje nejnákladnější a medicínsky nejnáročnější segment
péče. Projekt kvality a efektivity intenzivní péče respektuje všechna pravidla
obvyklá v zemích EU a očekává přípravu kriterií pro vedení intenzivní péče.
4. Projekt: Monitorování nozokomiálních nákaz a řízení epidemiologie v
nemocničním i komunitním prostředí
Analýza, šetření a monitorování vzniku infekčních onemocnění vznikající v
souvislosti s poskytováním zdravotní péče (uvádí se až 30% snížení výdajů na
antibiotika).
5. Projekt: Měření efektivity péče (PMS) a zavádění standardních a
speciálních forem klinické klasifikace (MKN 10, DRG, speciální klasifikace
pro speciální programy péče)
Zavedení moderních forem měření efektivity péče rozšířené o klinické klasifikace
obvyklé ve světe. Ty jsou podmínkou pro zavedení programů zvyšování kvality a
efektivity zdravotní péče. Vzhledem k aktuálnímu stanovisku MZ pro zavedení
těchto forem měření (MKN 10, DRG, speciální klasifikace pro speciální programy
péče) by program měl výrazně přispět k naplňování deklarovaných cílů.
6. Projekt: Kvalita a dostupnost zdravotní péče při přechodu kompetencí na
VÚSC, úloha státní správy
Výsledky realizace přechodu odpovědnosti za poskytování zdravotní péče na
orgány samosprávy při realizaci nového regionálního uspořádání republiky budou
programově využívat projektů ke sledování a ovlivňování dostupnosti zdravotní
péče a monitorování kvality poskytovaných služeb.
7. Projekt: Komunitní systém péče o zdraví jako základní článek řízení
kvality ve zdravotnickém systému
Projekt orientovaný na komunitní úroveň bude přispívat k meziresortnímu
propojení a realizaci cílů místní komunální politiky s úsporou finančních
prostředků na zdravotní péči.
Každý projekt bude mít vlastní Radu projektu - složenou z předních expertů pro
kvalitu. Garanty projektů budou tématicky příslušní náměstci ministra či ředitelé
odborných útvarů Ministerstva zdravotnictví.
Ad2)
Akreditace zdravotnických zařízení
-
-
po legislativní podpoře akreditací zdravotnických zařízení zajistit jejich
provedení ve všech státních zdravotnických zařízeních, případně i ve
zdravotnických zařízení jiných zřizovatelů
podpora Spojené akreditační komise ČR v aktualizaci procesu i
akreditačních standardů v souladu s mezinárodním akreditačním
programem koordinovaným a harmonizovaným Mezinárodní společností
pro kvalitu ve zdravotnictví (ISQua)
kontrola naplňování akreditačních standardů ve zdravotnických zařízeních
podléhajících MZ přímo pracovníky Ministerstva zdravotnictví - jako výraz
podpory akreditacím ze strany Ministerstva zdravotnictví
koncept implementace ISO a norem EU v českém zdravotnictví, porovnání
ISO norem a speciálních metod zajištění kvality zdravotní péče, role ISO
norem a modelu EFQM ve zdravotnictví.
Ad3)
Standardizace zdravotní péče
-
obnovení a revize standardů efektivní léčebné a ošetřovatelské péče,
(spolupráce s Národní radou pro medicínské standardy a Radou pro
ošetřovatelské standardy),
implementovat standardy efektivní léčebné péče do praxe,
zajistit kontinuální převádění doporučených léčebných postupů vznikajících v
rámci paralelně probíhajících medicínských aktivit do jednotné formy
standardů efektivní léčebné péče,
standardizace hygienického dozoru,
vypracovat koncepci Datového centra pro standardy na síti MZ,
zajistit externí komunikaci a prezentaci standardizace na národní a
nadnárodní úrovni,
celonárodní program edukace v oblasti standardizace zdravotní péče.
11.
Závěr
Kvalitní zdravotní péče je často brána se samozřejmostí a je obecně
očekávána. Každodenní praxe však ukazuje, že kvalita musí být nejen
objektivně sledována, ale i neustále vyžadována. Tak jak se dozvídáme o
omylech, pochybeních a selháních při poskytování zdravotní péče, narůstají
naše obavy. Potvrzuje se i potřeba reálného systému prevence komplikací a
omylů v rámci zdravotní péče i řízení zdravotnických zařízení. Programy
kontinuálního sledování kvality stojí při zabezpečování kvalitní zdravotní péče
v jedné řadě s programy edukačními -výchovou zdravotnických kádrů na
všech úrovních, s ekonomickými programy a technickým zabezpečením
zdravotní péče. Nelze upřednostňovat žádný z nich. Jen komplexní naplnění
programů může zaručit kvalitní a efektivní zdravotní péči.
Ve své práci jsem se zaměřila především na otázku sledování kvality, ale jsem
si vědoma, že ji nelze vytrhnou z celého komplexu problémů a potřeb našeho
zdravotnictví. To, co dělá z kvality zdravotní péče prioritu, je nevyváženost
rozvoje našeho zdravotnictví a do jisté míry rozvolněnost vztahů v systému.
Navrhované kroky, především pak programy řízené Radou pro kvalitu ve
zdravotnictví, vytvářejí konkrétní možnost velmi rychlého a dlouhodobého
zlepšení poskytované zdravotní péče .
Bez pochopení zmiňovaných souvislostí a bez spolupráce všech občanů,
především však zdravotníků, by nebylo možné dosáhnout uspokojivých
výsledků. A proto bude především záležet na komunikaci se zdravotníky a
širokou veřejností, jak rychle se podaří kvalitu zdravotní péče v našich
zdravotnických zařízení dostat na požadovanou úroveň.
Za šest let intenzivní práce na Ministerstvu zdravotnictví v oblasti kvality vznikl
velmi kvalitní tým pracovníků ochotných realizovat potřebné kroky. Jde o
zaměstnance Ministerstva zdravotnictví, externí spolupracovníky MZ i experty
pro kvalitu v ČR i zahraničí. Všem patří dík za spolupráci i na této práci, která
by bez jejich pomoci mohla jen těžko vzniknout.
12.
Literatura:
1. Drbal,C.: Politika pro zdraví, ŠVZ, IPVZ Praha, 1996
2. Gladkij, l.: Závěrečná zpráva ke grantovému úkolu IGA-MZ ČR č. 5064-1
3. Gladkij,!.: Zajišťování a řízení kvality zdravotní péče - Úvod do
problematiky a základní metodologie, ŠVZ IPVZ Praha
4. Gladkij l., Heger L., Strnad L.: Kvalita zdravotní péče a metody jejího
soustavného zlepšování, IDVPZ Brno
5. Kvalita a efektivita zdravotní péče, Centrum lékařské informatiky FN HK,
1995
6. Kvalita ošetřovatelské péče, Centrum lékařské informatiky FN HK, 1996
7. Jarolímek, J. a kolektiv: Sociální lékařsrví, Avicenum, Praha, 1987
8. Vonke,L.: Jak Poskytovat Zdravotní Péči Po Evropsku, ČLK, č.9,1999
9. Věstník MZ ČR, červen, 1998, částka 7
10. Malina A.: Sledování kvality zdravotní péče, vlastní konzultace
11. Suchý, M.: HC - PMS 2000 - Healtcare Performance Measurement
Systém
12. The Evidence of Health Promotion Effectiveness, European
Commission, Brussels,1999
13. Priorities For Public Health Action In The Europen Union,
European Commission,1999
14. The Complete Guide to the 2000 Hospital Survey process, JCAHO,
Illinois, 2000
15. Assess for Success, Achieving Exellence with Joint Commission
Standards and Baldrige Criteria, JCAHO, Illinois,1999,
16. International Standards for Health Care Accreditation Bodies - ALPHA,
ISQua, Volume 2, 2000
17. Bílá Kniha - Příprava přidružených zemí střední a východní Evropy na
začlenění do vnitřního trhu unie, Komise evropského společenství,
Brusel, 1995
18. Farmer, R.: Rozvoj programu zajištění a zlepšování kvality ve
zdravotnických zařízeních, Syllabus, 1996
19. Koncepce českého ošetřovatelství, IDVPZ, 1998
20. Akreditace a standardy v medicíně, Sborník 1. České celostátní
konference, Benešov u Prahy
21. ISQua,ALPHA-Bringing tne world of Healthcare Accreditation together:
http://www.isqua.org.an
22. Akreditace nemocnic jako potřebný nástroj kvality, Zdravotnické
noviny,č.19, 5,2000,s.6
23. Národní politika podpory jakosti ČR, MPO ČR, duben, Praha, 2000
24. Zdraví 21 - zdraví pro všechny do 21. století, WHO, Atypo s. r. o., Praha
25. Akreditace dobrovolné, Lidové noviny č.249, říjen 1996,23,5.3
26. Konštacký.S., Kalvachová.M.: Několik poznatků ze zahraniční cesty v
USA, Zdravotnické noviny č. 42/1996, s.7
27. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals,
JCAHO, Ilinois, 1999
28. Benchmarking in Health care, JCAHO, Illinois, 2000
29. Staněk,I.: Akreditace nemocnic v ČR - současný stav, Listy asociace
nemocnic , 1998,1, s.16
30. Marx,D.: Některé zahraniční systémy hodnocení kvality související s
akreditacemi ve zdravotnictví, Zdravotnické noviny, 48,1999,33,s.10
31. Suchý, M.: Standardizace- velká šance pro české zdravotnictví,
Zdravotnické noviny, č.33,8,1999,s.15
32. Zdravotnictví, časopis Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení
péče o zdraví, ročník ll,č.4,1999
33. Accreditation of Hospitals: http:/www.jcia.com 35. Sympozium
„Zvyšování kvality zdravotní péče cestou akreditace", Barcelona,
1999 , osobní účast na konferenci
UPOZORNĚ
NÍ: Tento
dokument
má sloužit
výhradně k
osobní
potřebě
oprávněného
uživatele
a k jeho
studijním
účelům, je
majetkem
IPVZ a
podléhá
autorskému
zákonu č.
121/2000 Sb.
13.
Přílohy:
Příloha 5
EVROPSKÁ CHARTA JAKOSTI
JAKOST (KVALITA): Evropská výhoda v mezinárodní konkurenci
Paříž, 23. říjen 1998
DŮVODY
V globální ekonomice je konkurence všudypřítomná. Evropské výrobky a služby
musí být nejlepší, aby zvítězily - nejlepší, pokud chceme, aby se náš kontinent
prosadil na mezinárodním trhu. Kvalita se stala rozhodujícím faktorem
konkurenceschopnosti.
1) V SOUČASNOSTI JE TO KVALITA, KTERÁ ROZHODUJE
O ÚSPĚŠNOSTI PODNIKÁNÍ
Kvalita je cílem snažení o excelenci. Kvalita je také metoda a cesta k podpoře
aktivní účasti pracovníků založená na angažovanosti a odpovědnosti každého
jednotlivce.
Kvalita je:
• Cílem, protože k tomu, aby organizace byly konkurenceschopné, musí
reagovat přesně na potřeby a očekávání zákazníků a uživatelů.
•
Metodou, která podporuje účast, protože nelze žádat plnou angažovanost
pracovníků bez současného rozvoje odpovídajících pracovních podmínek kvalita také předpokládá motivaci a odpovědnost a proto organizace a její
chování a metody musí být založeny na iniciativě a zájmu o zákazníka.
2) KVALITA JE PRIORITOU
Kvalita je neoddiskutovatelným měřítkem efektivnosti (nekvalita způsobuje ztráty
zdrojů, které se odhadují na desítky miliard euro ročně). Snižováním nákladů,
mobilizací pracovníků, podporou inovací, modernizací organizace a
povzbuzováním iniciativ se stává kvalita řídící silou pro dosažení
konkurenceschopnosti, a tudíž i zaměstnanosti. Hospodářská soutěž však
vyžaduje, aby organizace pracovaly stále více a lépe. Kvalita musí být prioritou
pro každého a trvale.
3) BEZ SPOLEČNÉ ODPOVĚDNOSTI NENÍ KVALITY: VŠEOBECNÁ
ANGAŽOVANOST
V současných složitých organizacích je kvalita neoddělitelná od společné odpovědnosti.
Kvalita zahrnuje všechny činnosti a každého jednotlivce v organizaci. Zahrnuje všechny
oblasti podnikání (průmysl, obchod, řemesla nebo služby) nezávisle na velikosti
organizace. Zahrnuje rovněž veřejné služby jako je státní správa. Nelze dosáhnout
kvality bez prostředí pro ni. „Řetězec kvality" sjednocuje a spojuje všechny ekonomické
a sociální činitele. Kvalita je tak záležitostí každého a vyžaduje všeobecnou
angažovanost.
Příloha 5
ZÁVAZEK EVROPSKÝCH ORGANIZACÍ
Pro dosažení všeobecné angažovanosti, která je podmínkou dalšího pokroku, se
rozhodly veřejné autority a profesionální a poradenské organizace podepsat
EVROPSKOU CHARTU KVALITY, která je zavazuje jednat.
Signatáři se zavazují:
*
*
*
*
*
*
*
Všeobecně podporovat přístup ke kvalitě v podnikání a veřejném sektoru.
Rozvíjet výchovu ke kvalitě na všech úrovních vzdělávání od základního po vyšší.
Rozvíjet současné chápání metod a nástrojů kvality a zpřístupňovat je každému.
Aktivně rozšiřovat zkušenosti z oblasti kvality.
Podporovat image "evropské kvality" ve světě.
Usilovat během roku o dosažení nového pokroku v kvalitě.
Angažovat se v Evropském týdnu kvality (každoročně v listopadu), za účelem
představení realizovaných aktivit, současných iniciativ a budoucích
projektů.
Signatáři charty
Evropská unie průmyslových a
zaměstnavatelských svazů (UNICE)
Geore Jacobs
prezident
Evropská asociace živnostníků a
malých a středních podniků
Hans-Werner Müller
prezident
Francouzská společnost pro jakost
Brigitte de Gastines
prezident
Evropská nadace pro management
jakosti
John Roberts
prezident
Evropská společnost pro jakost
Otto Neumayer
prezident
Podporu Evropské chartě vyjádřili i nejvyšší představitelé EU (v daném
období představitelé Rakouska, které EU předsedalo) svým dopisem, kterým se k chartě
připojili.
Česká republika
Zdravotnictví 1999
4. Výdaje na zdravotnictví
Zdravotní péče je financována jednak zdravotními pojišťovnami z vybraného
pojistného, jednak ze státního rozpočtu. Významný podíl mají táž přímé soukromé výdaje
pacientů.
V tab. 4.1 uváděné veřejné výdaje na zdravotnictví obsahuji výdaje ze státního
rozpočtu prostřednictvím kapitoly Ministerstva zdravotnictví a dotaci zdravotnickým
zařízením prostřednictvím územních orgánů a náklady zdravotních pojišťoven; výdaje na
zdravotnictví ostatních resortů (mimo resort zdravotnictví) zce zahrnuty nejsou. Veřejné
výdaje na zdravotnictví (ve shodné struktuře s předchozími iaíy) v roce 1999 dosáhly
123,6 mld. Kč, tj. o 3,7 % více než v roce 1998. Jejich podíl z hrubého domácího produktu
činil 6,73 %. Na 1 obyvatele v roce 1999 připadlo 12023 Kč veřejných výdajů na
zdravotnictví, v roce předchozím 11 585 Kč.
Ze státního rozpočtu jsou financovány pouze příspěvky zdravotnickým organizacím na
vybrané činnosti, které zdravotní pojišťovny nehradí (lékařský výzkum, výuku lékařů,
problematiku AIDS, protidrogový program apod.) a na investice. Celkové výdaje ze
státního rozpočtu dosáhly za rok 1999 částky 13,1 mld. Kč. což je o 11,4 % více oproti
roku 1998. Z toho investiční výdaje činily 5,7 mld. Kč, což je o 0.3 mld. Kč více než v roce
1998.
Koncem roku 1999 působila na území České republiky Všeobecná zdravotní
pojišťovna a 9 dalších zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven. Celkové příjmy
zdravotních pojišťoven v roce 1999 činily 112,8 mld. Kč (včetně platby od státu za osoby,
za které je plátcem pojistného stát), tj. o 6,8% vice než v roce 1993. Celkové výdaje
zdravotních pojišťoven v roce 1999 dosáhly 110,5 mld. Kč, což je o 2.8 % vice než v roce
1998. Výdaje zdravotních pojišťoven na zdravotní péči v roce 1999 činily 1C5.4 mld. Kč.
tj. o 4,8 % vice než v roce 1998.
Započteme-li do úhrnu veřejných výdajů na zdravotnictví v ČR za rok 1998 též výdaje
ostatních resortů mimo resort zdravotnictví (odhad ŮZIS ČR), pak tyto výdaje dosahuji celkem
125,0 mld. Kč (121,4 mld. Kč v roce 1998). což představuje 6,86% z hrubého domácího produktu
ČR v roce 1999 (resp. 6,75 % v roce 1998).
Vývoj podílu veřejných výdajů na zdravotnictví na
hrubém domácím produktu ")
Zdravotnictví 1999
Tab. 5.2 Střední délka života ve vybraných evropských státech
Česká republika
Česká republika
Zdravotnictví 1999
Náplň Rady pro kvalitu ve zdravotnictví
a) integrovat a koordinovat existující programy kvality a začlenit je do systému
podpory jakosti v souladu se střednědobou koncepcí MZ a programem WHO
„Zdraví 21 „
b) provádět systémovou analýzu pro zabezpečení programů kvality a efektivity ve
zdravotnictví
c) rozvíjet celý systém těchto programů v souladu s mezinárodně uznávanými
programy ve zdravotnictví a s programem WHO „Zdraví 21,„
d) provádět systémovou analýzu potřeb ve zdravotnictví pro tvorbu zákonů,
vyhlášek a jiných strukturálních standardů
e) navrhovat systém kompetencí v programech kvality a jejich hodnocení
f)
konzultovat
koncepci
rozvoje
informačního
prostředí
podporovaného
implementací informačních technologií,
g) projednávat, vyhodnocovat a kontrolovat plnění jednotlivých projektů týkajících
se kvality zdravotní péče
h) předkládat výsledky projektů Radě ČR pro jakost.
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit
výhradně k osobní potřebě oprávněného
uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a
podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
Návrh zákona o zdravotní péči
Akreditace
(návrh )
Metodika akreditačního hodnotícího šetření v nemocnici
Metodika hodnotícího šetření
1) STANDARDY KVALITY
1. Nemocnice vytvoří projekt zvyšování a rozvoje kvality zdravotní péče - projekt
rozvijí, sleduje a vyhodnocuje.
Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při
rozhovorech s vedoucími pracovníky a při revizi písemných podkladů
nemocnice.
1. Požádejte vedení nemocnice, aby vám předložilo písemný plán
zlepšování kvality.
2. Prostudujte plán a zjistěte, zda existuje systematický přístup k
identifikaci možných problémů. (V ideálním případě získává vedení
vstupní informace od pacientů, kterým poskytuje zdravotní služby.)
3. Zeptejte se, kdo je zapojen do činností, které souvisejí se zlepšováním
kvality.
4. Zeptejte se, jakým způsobem byli proškoleni vedoucí pracovníci
organizace v problematice zlepšování kvality.
5. Požadujte, aby vám vedoucí pracovníci organizace předložili měřitelné
důkazy o dosažené zlepšené kvalitě zdravotnických služeb.
2. Nemocnice vytvoří pro všechny klinické obory metodiku výběru, tvorby a
sledování standardních diagnostických, léčebných postupů i ošetřovatelských
postupů, které systematicky modernizuje a doplňuje.
rozhovorech s vedoucími pracovníky, při revizi písemných podkladů
nemocnice a při rozhovorech na klinikách a odděleních.
1. Viz otázky ke standardu 1.
2. Zeptejte se různých zaměstnanců na klinice nebo oddělení, zda byli
někdy zapojeni do činnosti, která měla za cíl zlepšení některého z
procesů v jejich oblasti působení.
3. Kladením vhodných otázek zjistěte, zda funguje týmová spolupráce mezi
zaměstnanci nemocnice. Například zjistěte, zda jsou zdrav, sestry schopné
zeptat se lékaře, proč má určitá věc být udělána, a zda tak činí bez obav.
3. Nemocnice má zaveden systém sledování spokojenosti pacientů a způsob
vyhodnocování výstupů.
Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při rozhovorech s
vedoucími pracovníky, při revizi písemných dokladů nemocnice a při
rozhovorech se zaměstnanci na klinikách a odděleních.
1. Požadujte, aby vám byly předloženy výsledky některého průzkumu, a
zjistěte, jak byly informace z průzkumu analyzovány.
2. Požadujte, aby vám byly předloženy informace, které dokumentují snahy o
zlepšení.
II) STANDARDY DIAGNOSTICKÝCH POSTUPŮ
4.
Příslušně kvalifikovaný personál stanoví medicínské, ošetřovatelské,
psychologické a sociální potřeby každého pacienta do 24 hodin po přijetí - v míře
odpovídající charakteru oddělení.
Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi
písemných podkladů nemocnice a zdravotnické dokumentace. Přihlíží se též
k výsledkům rozhovorů se zaměstnanci klinik a oddělení.
1. Zjistěte, jaké postupy se užívají v nemocnici při určování toho, co mají
hodnocení obsahovat. Měla by existovat směrnice nebo doporučený
postup, který stanoví, jaké informace bude lékařská zpráva obsahovat.
2. Prostudujte lékařské zprávy během návštěvy kliniky nebo oddělení a
zjistěte, zda tato hodnocení byla provedena a byla provedena včas.
3. Při kontrole lékařských zpráv na oddělení nebo v nemocnici (podle toho,
kde jsou zprávy uchovávány) by inspektor měl vybrat určitý vzorek zpráv.
5. Každý pacient bude mít provedeno a řádně zdokumentováno kompletní příjmové
vyšetření (anamnéza a fyzikální vyšetření) ošetřujícím lékařem do 24 hod. po
přijetí.
zdravotnické dokumentace a rozhovorech na klinikách a odděleních.
1. Inspektor by se měl zeptat, kteří pacienti byli přijmutí v posledních 24
hodinách na určité oddělení, inspektor potom zkontroluje zdravotnickou
dokumentaci pacienta a zjistí, zda byla provedena všechna potřebná
vyšetření.
6. Nemocnice určí vnitřním předpisem standardní obsah a rozsah anamnézy a
klinického vyšetření včetně formální úpravy zdravotnické dokumentace pro
všechny obory.
písemných podkladů nemocnice, zdravotnické dokumentace a při
rozhovorech na klinikách a odděleních.
kde jsou zprávy uchovávány) by inspektor měl vybrat určitý vzorek
zpráv.
7. Nemocnice určí vnitřním předpisem frekvenci a obsahovou náplň
zápisů v dokumentaci pacientů.
písemných podkladů nemocnice, zdravotnické dokumentace a
rozhovorech na klinikách a odděleních.
kde jsou zprávy uchovávány) by inspektor měl vybrat určitý vzorek
zpráv.
7.1 Každý pacient bude vyšetřen lékařem alespoň 1x denně se zápisem do
dokumentace.
zdravotnické dokumentace a rozhovorech na klinikách a odděleních.
8. Při každé změně směny sester bude předání pacienta na oddělení provedeno
kvalifikovanou sestrou - kvalifikované sestře, současně se záznamem v
ošetřovatelské dokumentaci. Při předání pacienta na jiné oddělení bude
proveden záznam v ošetřovatelské dokumentaci a bude provedeno předání
pacienta kvalifikovaným zdravotnickým pracovníkem - kvalifikovanému
pracovníkovi.
zdravotnické dokumentace, rozhovorech na klinikách a odděleních a při
pozorováních na klinikách.
9. Pacient, u kterého je plánován diagnostický či terapeutický výkon v celkové
anestézii, musí mít předoperační vyšetření a předanestetické vyšetření v rozsahu
metodického doporučení České společnosti anestezie, resuscitace a intenzivní
medicíny a v rozsahu stanoveném vnitřním předpisem nemocnice / oddělení.
rozhovorech se zaměstnanci klinik a oddělení.
2. Prostudujte lékařské zprávy během návštěvy kliniky nebo oddělení (je
možné nahlédnout do spisů pacienta na JIP nebo pokoji intermediární
péče) a zjistěte, zda tato hodnocení byla provedena a byla provedena
včas.
3. Při kontrole lékařských zpráv na oddělení nebo v nemocnici (podle
toho, kde jsou zprávy uchovávány) by inspektor měl vybrat určitý vzorek
zpráv.
III) STANDARDY PÉČE O PACIENTA
10. Pro každého pacienta je na začátku hospitalizace písemně vyhotoven plán
diagnostické, léčebné a ošetřovatelské péče.
rozhovorech se zaměstnanci klinik a oddělení.
3. Při kontrole lékařských zpráv na oddělení nebo v nemocnici (podle
toho, kde jsou zprávy uchovávány) by inspektor měl vybrat určitý
vzorek zpráv.
11. V dokumentaci každého pacienta je pravidelně písemně vyhotovována
epikrísa s frekvencí a věcným obsahem stanoveným pro každé oddělení.
písemných podkladů nemocnice a zdravotnické dokumentace.
1. Zjistěte, jaké postupy se užívají v nemocnici při určování toho, jak by měly
být epikrízy identifikovány a zdokumentovány. Měla by existovat směrnice
nebo doporučený postup, který stanoví, jaké informace bude lékařská
zpráva obsahovat.
12. U každého pacienta jsou během anestézie a po ní monitorovány základní vitální
funkce (v rozsahu určeném pro příslušné oddělení).
13. Nemocnice má seznam léčiv - „pozitivní list", který je pravidelně obnovován.
revizi zdravotnické dokumentace.
1. Inspektor by si měl vyžádat „pozitivní list" k nahlédnutí.
2. Inspektor by měl zjistit od zaměstnanců, jak a kdo určuje jednotlivé položky
tohoto seznamu.
3. Zjistí, podle jakých kritérií jsou jednotlivé léky do seznamu vybírány.
4. Zjistí, co se stane, pokud je potřeba lék, který není zahrnut v „pozitivním
listě".
14. Nemocnice má písemně vypracovanou metodiku upravující podávání
hospitalizovaným pacientům.
léčiv
revizi zdravotnické dokumentace a osobních kvalifikačních materiálů.
1. Inspektor požádá lékárníka, aby popsal postup přípravy a výdeje léků v
nemocnici.
2. Na základě tohoto popisu se zeptá, zda existuje písemné nařízení nebo
směrnice, které popisuje tento postup.
3. Zjistí a zkontroluje, kdo je odpovědný za co v tomto postupu.
4. Urči, zda lékárníci a ostatní personál mají odpovídající kvalifikaci.
14.1 V nemocnici je vypracovaná metodika, která obsahuje kvalifikační požadavky
na personál podávající léčiva.
Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají
revizi zdravotnické dokumentace a osobních kvalifikačních materiálů.
při
1. Jakým způsobem definovali vedoucí oddělení kvalifikační předpoklady a
odpovědnosti zaměstnanců v jednotlivých sférách činnosti?
2. Jak účinně funguje v organizaci systém, který hodnotí, jak plní zaměstnanci
své povinnosti?
3. Jak jsou monitorovány potřeby pracovních sil na jednotlivých úrovních?
4. Mají na odděleních plán zaškolení nových pracovníků a do jaké míry je
tento plán efektivní? Funguje na odděleních vstupní zhodnocení nových
pracovníků ( např. znalostní, dovednostní a úsudkový test), než je tento
nový pracovník pověřen péčí o nemocné?
5. Je vyžadováno, aby pracovníci, kteří vydávají léky, byli vyškoleni pro tento
účel? Je vyžadováno, aby se tito pracovníci prokázali vládním pověřením,
že mohou s léky zacházet?
15. Nemocnice specifikuje vybavení jednotlivých oddělení přístroji, léčivy a
pomůckami pro urgentní stavy.
Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při rozhovorech a
pozorováních na klinikách a odděleních.
1. Stanovili vedoucí pracovníci nemocnice (vedení lékařů, ošetřovatelské
péče a ostatních odvětví), jakými druhy léčiv a pomůcek pro urgentní stavy
mají být jednotlivá oddělení vybavena?
2. Je stanovené vybavení na všech odděleních?
3. Co se stane, když dojde k jejich použití, jak funguje mechanismus jejich
doplňování?
16. Personál je školen k podávání léčiv a užívání přístrojů a pomůcek neodkladné
péče.
Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při rozhovorech
na klinikách a odděleních a při revizi osobních kvalifikačních materiálů.
1. Viz. Zdroje a otázky č. 14.1.
17. Léčiva neodkladné péče jsou trvale dosažitelná na odděleních, počet balení a
expirační doby kontroluje pověřený pracovník minimálně 1x týdně a o provedené
kontrole učiní zápis.
Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi písemných
podkladů nemocnice a zdravotnické dokumentace a při rozhovorech na klinikách
a odděleních.
1. Existuje na klinice nebo oddělení způsob kontroly léčiv neodkladné péče,
který zjišťuje, zda jsou tyto léky kdykoli k dispozici? (Pozn. V mnoha
nemocnicích jsou rezervy léčiv neodkladné péče používané pouze v
urgentních případech a jejich zásoba je doplňována ihned po jejich použití.)
2. Existuje písemný zápis týdenních kontrol zásob léčiv a pomůcek
neodkladné péče.
18. Nemocnice má vypracován standard podávání stravy pacientům. Strava pro
pacienty se podává bezpečným, přesným, včasným a pro pacienty přijatelným
způsobem pro každé oddělení a schváleným dietní sestrou.
písemných podkladů nemocnice a při rozhovorech na klinikách a odděleních.
1. Nemocnice má manuál diet, který je schválen lékařským personálem.
Inspektor prostuduje manuál a zjistí, zda je aktualizovaný, je schválený
lékaři a je k dispozici na každé ošetřovatelské jednotce nebo klinice.
Obsahuje manuál speciální diety? (Např. - neslaná, redukční atd.)
2. Inspektor by se měl zeptat dietní sestry na diety u několika náhodně
vybraných pacientů na jedné nebo dvou ošetřovatelských jednotkách. Měli
by se zeptat zaměstnanců, zda odpovídá dieta manuálu diet a pokud tomu
tak není, proč ne.
3. Vyskytují se situace, kdy lékař konzultuje s dietní sestrou výživu pacienta?
4. Je rizikovým pacientům kontrolována jejich hmotnost?
18.1 Na všech stupních řízení je přesně definována odpovědnost za přípravu,
skladování, distribuci a vydávání potravy a výživových produktů.
revizi písemných podkladů nemocnice a při rozhovorech na klinikách a
odděleních.
1. Viz. Zdroje a otázky k č. 18.
2. Inspektor se zeptá ošetřujícího personálu, jak sleduje a dokumentuje to,
zda pacient snědl poskytnuté jídlo.
19. Nemocnice má vytvořené standardy ošetřovatelské péče pro všechny kategorie
pacientů.
revizi písemných podkladů nemocnice a při rozhovorech na klinikách a
odděleních.
1. Je rozsah služeb ošetřovatelského personálu definován písemně?
2. Existují písemné standardy ošetřovatelské péče? Jak byly tyto standardy
vypracované, a znají je sestry a lékaři?
3. Kdo určuje, zda ošetřovatelské standardy jsou vhodné pro všechna pracoviště
v nemocnici?
4. Jak zabezpečují vedoucí pracovníci ošetřovatelské péče, aby služby
pacientům byly poskytovány vhodně a včas podle potřeb pacientů?
5. Co by v dané nemocnici měly obsahovat ošetřovatelské zápisy?
IV) STANDARDY KONTINUITY ZDRAVOTNÍ PÉČE
20. Všichni propouštění pacienti jsou v den propuštění vybaveni propouštěcí
zprávou (předběžnou nebo definitivní), jejíž rozsah a náležitosti jsou definovány
pro jednotlivá oddělení vnitřním předpisem.
zdravotnické dokumentace.
1. Inspektor by měl zjistit, zda každé oddělení sestavilo požadavky, které
musí obsahovat propouštěcí zpráva.
2. Inspektor by měl uvědomit vedení nemocnice, pokud zjistí, že existují
nesrovnalosti v typech informací, které jsou požadované různými
odděleními.
3. Inspektor by měl zkontrolovat zdravotnické dokumentace vzorku pacientů,
kteří byli propuštěni předchozí den, aby zjistil, zda obsahují předběžnou
nebo definitivní propouštěcí zprávu.
21. Zdravotní stav pacientů, kteří jsou převáženi mezi nemocnicemi bude před
transportem stabilizován. Když jsou pacienti překládáni do jiného zařízení, pak s
potvrzením tohoto zařízení, že pacienta přijme; toto potrvzení bude zajištěno
ještě před vlastním transportem (výjimku tvoří případy bezprostředního nebezpečí
z prodlení). Dokumentace musí být jednoznačná a musí obsahovat popis, jak a
proč se pacient do nemocnice dostal, co bylo obsahem nemocniční péče,
případná doporučení pro přebírajícího lékaře (zejména při předání do péče
praktických lékařů) a odhad prognózy s předpokladem kvality života pacienta.
zdravotnické dokumentace a zápisů na odděleních.
1. Zeptejte se - Jak postupujete, když je potřeba přemístit pacienta do jiné
nemocnice? (Pozn. Toto je základní otázka, která může být položena na
každém oddělení.)
2. Když personál popíše postup, který v tomto případě dodržují, zeptejte se,
jestli v tomto postupu existují riziková místa nebo problémy.
3. Co dělají zaměstnanci pro to, aby snížili potenciální rizika?
4. Existují záznamy informací, co bylo obsahem nemocniční péče v této
nemocnici, které se postupují nemocnici, která pacienta přijímá?
5. Existují zápisy o tom, že nemocnice nebo lékař souhlasil s příjmem
pacienta, ještě než byl transportován?
V) STANDARDY DODRŽOVÁNÍ PRÁV PACIENTU
22. Každý pacient je při přijetí do nemocnice seznámen vhodnou formou se svými
právy. O tomto seznámení se učiní zápis do pacientovy dokumentace.
1. Existuje v nemocnici listina, která definuje práva pacientů a jeho
povinnosti?
2. Jak je pacient o svých právech a povinnostech informován?
3. Zapisuje se seznámení pacienta s právy a povinnostmi do dokumentace?
23. Nemocnice zajistí zřetelné vyvěšení Kodexu práv pacienta, příp. Charty práv
dětí v nemocnici na jednotlivých odděleních.
Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při pozorováních
na klinikách a odděleních.
1. Viz. Otázky u č. 22.
2. Je tato listina viditelně vyvěšena, aby zprostředkovala pacientům a jejich
rodinným příslušníkům potřebné informace.
3. Pokud pacienti nebo jejich rodinný příslušníci mají problémy s přečtením
této listiny, jsou jim tyto informace reprodukovány jinou formou, např.
vysvětlením obsahu?
24. (mobilizovat a omezovat pacienta je možné jen v řádně odůvodněných a
zdokumentovaných případech, v zájmu bezpečnosti pacienta a s ohledem na
právní řád ČR.
rozhovorech a pozorováních na klinikách a odděleních.
1. Existují v nemocnici vnitřní nařízení, která se týkají omezování a izolace
pacientů?
2. Snaží se tato nařízení limitovat použití omezování a izolace pacientů a
doporučují použití těch nejméně restriktivních způsobů?
3. Definuje se v tomto nařízení, kdo může dát příkaz k omezení nebo
oddělení, a jsou tyto příkazy vždy časově ohraničené?
4. Zná personál tato nařízení a řídí se jimi?
5. Zeptejte se, zda jsou právě nyní někteří pacienti omezeni a zjistěte, zda
jsou jejich případy řádně zdokumentovány, zda je zaznamenáno časové
ohraničení a zda těmto pacientům věnuje ošetřovatelský i lékařský
personál požadovanou péči?
VI) STANDARDY PODMÍNEK POSKYTOVANÉ PÉČE
25. Nemocnice dodržuje obecně závazné předpisy, směrnice (instrukce) a
metodické listy vydané v resortu zdravotnictví ČR.
písemných podkladů nemocnice a zdravotnické dokumentace. (Pozn.
Inspektoři musí dobře znát požadavky příslušných předpisů, směrnic a
metodických listů.)
1. Viz. Zdroje a otázky (1, 2 a 3) u standardu 21.
26. Nemocnice je uspořádána ve shodě s příslušnými stavebními a hygienickými
předpisy (ČSN) a registruje seznam provozů, které aktuálním normám
nevyhovují.
konstrukčních a metodických podkladů nemocnice. (Pozn. Inspektoři musí
dobře znát požadavky příslušných předpisů, směrnic a metodických listů.)
1. Dokumentuje nemocnice průběžnou kontrolu bezpečnosti celého
zařízení?
2. Odpovídá státním nebo místním stavebním normám?
3. Organizuje nemocnice protipožární školení a výcvik? Existují o tom
zápisy?
4. Jak se zachází s nebezpečným (infekčním, chemickým, atp.)
materiálem?
5. Nejsou nouzové východy a dveře zastavěné věcmi?
27. Nemocnice pravidelně kontroluje systém protipožární ochrany v
souladu s příslušným zákonem.
1. Je protipožární alarm pravidelně kontrolován a zkoušen?
2. Je v nemocnici instalován požární detekční a/nebo potlačující systém,
je tento systém pravidelně kontrolován?
3. Kdo je odpovědný za zápisy o provedených kontrolách? Inspektor by
měl zkontrolovat vzorek těchto zápisů.
28. Personál nemocnice je seznámen s požárním, havarijním a evakuačním
řádem, tyto znalosti jsou pravidelně prověřovány.
rozhovorech na klinikách a odděleních a při revizi osobních kvalifikačních
materiálů.
1. Jaká školení pro mimořádné případy absolvuje personál
nemocnice (požární, havarijní, evakuační)?
2. Jsou o absolvování těchto školeních zápisy v osobních materiálech?
3. Vyberte si náhodně 10 až 15 zaměstnanců na různých odděleních a
zjistěte, zda ví, co by měli za těchto mimořádných okolností dělat.
29. Nemocnice má náhradní elektrický zdroj minimálně pro operační sály a jednotky
intenzivní péče.
1. Existují zápisy o tom, že jednotky intenzivní péče a operační sály je možné
zásobovat ze záložního elektrického zdroje? Pokud jsou v zařízení výtahy,
je alespoň jeden z nich v uvedených odděleních napojen na záložní
elektrický zdroj?
2. Je kapacita tohoto záložní zdroje dostatečná.
29.1. Dojde ke zkoušce tohoto náhradního elektrického zdroje, aby bylo prokázáno,
že je schopen zásobovat elektřinou požadované provozy.
konstrukčních a metodických podkladů nemocnice.
1. Existuje zápis o tom, že záložní zdroj funguje?
2. Jsou tyto zdroje pravidelně kontrolovány a dosahuje jejich kapacita při
těchto zkouškách alespoň 30% požadované kapacity?
3. Dokáží technici nastartovat tento generátor - (nemusí být přímo napojen na
vedení do jednotek intenzivní péče a operačních sálů)?
30. Nemocnice stanoví vnitřním předpisem plán preventivních prohlídek přístrojů
zahrnující přístroje, které jsou zdroji ionizačního záření, a přístroje užívané k
monitoraci a/nebo podpoře základních životních funkcí (respirátory, defibrilátory,
monitory atd.).
VII) STANDARDY MANAGEMENTU
31. Ředitel nemocnice vydává organizační řád nemocnice, ve kterém jasně definuje
vztahy nadřízenosti a podřízenosti a rozsah pravomoci vedoucích pracovníků na
jednotlivých úrovních řízení.
vedoucími pracovníky a při revizi písemných podkladů nemocnice.
1. Požádejte, aby vám předložili organizační schéma nemocnice.
2. Zjistěte, zda v nemocnici existuje písemný plán služeb péče o pacienty. Ve
většině případů by tento plán měl identifikovat služby, které nemocnice
poskytuje a může obsahovat i ty služby, které neposkytuje.
3. Zjistěte, zda má každé oddělení písemně zpracované spektrum péče - jaké
typy péče poskytují, kdo tuto péči poskytuje, jaké jsou časy provádění, jak
jsou včasné, jaké zvláštní přístroje se používají a kdo je smí používat.
4. Jak hodnotí nadřízení řídící pracovníci své podřízené řídící pracovníky? Zjistěte, jak plánují, řídí, integrují a zlepšují služby i jak plní ostatní
povinnosti, které jim uložili jejich nadřízení.
32. Každé oddělení nemocnice má písemně zpracované spektrum péče
poskytované pacientům.
1. Zjistěte, zda má každé oddělení písemně zpracované spektrum péče - jaké
typy péče poskytují, kdo tuto péči poskytuje, jaké jsou časy provádění, jak
jsou včasné, jaké zvláštní přístroje se používají a kdo je smí používat. (Viz.
standard 31)
2. Prohlédněte na několika různých odděleních spektra poskytované péče.
33. Každý vedoucí oddělení (kliniky) dodržuje organizační řád a plán rozvoje, který
řeší otázky personální, rozvoj odborný, rozvoj kvality a rozvoj spolupráce a
kooperace s jinými odděleními.
na klinikách a odděleních a při revizi osobních kvalifikačních materiálů.
1. Kdo stanoví, že je nutný odborný rozvoj pracovníků?
2. Jak jsou vypracovávány a zaváděny plány pro rozvoj a odborný růst
pracovníků?
3. Vztahuje se tento proces k procesu hodnocení? (Např. při kontrole
hodnocení kompetencí personálu bylo zjištěno, že někteří pracovníci
nesprávně vyhodnocují monitorovací test na glukózu. Nadřízený zařídí
proškolení právě v této oblasti.)
34. Vedení nemocnice a personál jsou seznámeni s posláním, cíli a se strategií
řízení nemocnice.
vedoucími pracovníky, pracovníky na klinikách a odděleních a při revizi
písemných podkladů nemocnice.
1. Má organizace písemně formulované poslání?
2. Jak je toto poslání předkládáno a vysvětlováno pracovníkům?
3. Zeptejte se náhodně vybraných pracovníků, jaké je poslání a cíl
nemocnice a určete, jaká část těchto pracovníků ho zná.
35. Vedení nemocnice má stanovenou metodiku zapracování změn v oborové
legislativě do vnitřních předpisů organizace.
1. Existují příklady změn, které byly v průběhu minulého roku zapracovány do
vnitřních předpisů organizace?
2. Jak byly tyto změny určeny? Kdo stanovit rozsah těchto změn?
3. Jak byli zaměstnanci o těchto změnách informováni?
4. Jaký byl dopad těchto změn, a vědí o těchto změnách všichni příslušní
pracovníci? Zeptejte se různých pracovníku a zjistěte,
zde souhlasí.
36. Vedení nemocnice poskytuje pravidelně, včasně a kvalitně podklady orgánům
státní správy a statistiky za účelem analýzy a možnosti srovnávání jednotlivých
zařízení.
1. Jsou podklady orgánům státní správy a statistiky zasílány tak, jak je
požadováno?
2. Upozornili někdy příslušní pracovníci státní správy na problémy s
podklady, které jste jim poskytli?
3. Získáváte od pracovníků státní správy zpětné informace, které vám
pomáhají hodnotit kvalitu péče ve vašem zařízení?
4. Jak tyto informace používáte? Co jste zlepšili na podkladě těchto zpětných
informací?
VlIl) STANDARDY PÉČE O ZAMĚSTNANCE
37. Nemocnice má písemně vypracovanou náplň práce pro všechny typy
zaměstnanců, vedení nemocnice stanoví počet kvalifikovaného personálu
nutného k zajištění odpovídající péče o pacienty a plán rozvíjí kvalifikace pro
jednotlivé pracovníky.
osobních kvalifikačních materiálů a při rozhovorech na klinikách a
odděleních.
1. Má každý pracovník sepsanou náplň práce?
2. Je tato náplň práce aktualizována?
3. Jak jsou náplně práce a kompetence přehodnoceny při změně povinností?
38. Kromě určení kvalifikace a výkonových předpokladů všech zaměstnanců, určuje
v organizačním řádu vedoucí nemocnice formy spolupráce jednotlivých oddělení
nemocnic.
osobních kvalifikačních materiálů a při rozhovorech na klinikách, odděleních
a s vedoucími pracovníky.
1. Zeptejte se na příklady integrace činností oddělení při rozhovorech s
vedoucími pracovníky a na odděleních.
2. Viz. Standard 21, otázky 1,2 a 3 a zeptejte se na fungování určitého
procesu, který vyžaduje spolupráci několika oddělení.
3. Příklady integrace jsou časté při běžných činnostech v nemocnici - např.
při použití léčiv - (předpis, příprava, podávání a monitorování efektivity
používání léků).
39. Vedení nemocnice rozvíjí systematicky proces školení pověřování lékařů k
poskytnutí specifických služeb a průběžně sleduje kvalifikaci a výkon lékařů.
osobních kvalifikačních materiálů a při rozhovorech s vedoucími pracovníky.
1. Zeptejte se, jaký je postup přijímání lékařů mezi zaměstnance nemocnice.
2. Jak jsou jejich kvalifikační materiály kontrolovány?
3. Jaký postup se uplatňuje při pověřování lékařů k výkonu specifických
služeb nebo studií?
4. Zajišťují tyto postupy, že se o pacienty stará pouze kvalifikovaný personál?
40. Vedení ošetřovatelského personálu rozvíjí systematicky proces školení
pověřování sester k poskytnutí specifických služeb a průběžně sleduje kvalifikaci
a výkon sester.
osobních kvalifikačních materiálů a při rozhovorech s vedoucími
pracovníky.
1. Zeptejte se, jaký je postup přijímání sester mezi zaměstnance
nemocnice.
2. Jak jsou jejich kvalifikační materiály kontrolovány?
3. Jaký postup se uplatňuje při pověřování sester k výkonu specifických
služeb?
4. Zajišťují tyto postupy, že se o pacienty stará pouze kvalifikovaný
personál?
41. Nemocnice sleduje vhodnou formou spokojenost zaměstnanců.
osobních kvalifikačních materiálů a při rozhovorech na klinikách,
odděleních a s vedoucími pracovníky.
1. Jak zjišťuje a monitoruje vedení nemocnice spokojenost zaměstnanců?
2. Jaké byly výsledky posledního systematického průzkumu a jaké byly z
něj vyvozeny důsledky?
42. Nemocnice má vypracovaný plán (směrnici) bezpečnosti a ochrany zdraví při
práci, včetně stanoveného rozsahu osobních ochranných pomůcek.
IX) STANDARDY PRO SBĚR A ZPRACOVÁNÍ INFORMACÍ
43. Nemocnice shromažďují informace o počtu pacientů, diagnózách a výkonech
všech provozů i jednotek ve stanovené struktuře a využívá je pro vlastní
potřebu i pro NZIS.
písemných podkladů nemocnice a při rozhovorech na klinikách,
odděleních a s vedoucími pracovníky.
1. Vyžádejte si seznam 5 nebo 10 nejčastějších diagnóz a léčebných
postupů z minulého roku.
2. Zeptejte se, jak jsou tyto informace sbírány - podle počtů pacientů, podle
počtu dní hospitalizace.
3. Vzhledem k tomu, že tyto diagnózy reprezentují velký objem služeb
nemocnice, zeptejte se, k jakému zlepšení péče o pacienty s touto diagnózou
došlo.
4. Existují srovnatelné datové soubory z jiných nemocnic, které mohou být
použity ke srovnání výsledků popřípadě efektivity (délka hospitalizace)?
44. Lékařská a ošetřovatelská dokumentace obsahuje dostatečné informace o
identifikaci pacienta, diagnóze a postupech léčby.
zdravotnické dokumentace a při rozhovorech na klinikách, odděleních a s
vedoucími pracovníky.
1. Vytvořte pracovní seznam 20 až 30 požadovaných položek, které by měla
lékařská dokumentace obsahovat.
2. Vyberte vzorek 20-25 spisů, přeneste je do místnosti, kde budete moci v
klidu zkontrolovat, zda požadované položky obsahují.
3. Vzhledem k tomu, že tato kontrola může být časově příliš náročná,
požádejte zaměstnance nemocnice, aby sami zápisy zkontrolovali, zjistili,
zda požadované položky obsahují a oznámili výsledky.
4. Zeptejte se, zda nemocnice nebo oddělení mají systematický postup
hodnocení úplnosti lékařské dokumentace.
45. Operační protokol je vypsán okamžitě po operaci, obsahuje jméno operatéra,
asistenta, nálezy, užitý postup, zvláštnosti a případné komplikace průběhu.
1. Vytvořte pracovní seznam 20 až 30 požadovaných položek, které by měl
operační protokol obsahovat.
2. Vyberte vzorek 20-25 operačních protokolů, přeneste je do místnosti, kde
budete moci v klidu zkontrolovat, zda obsahují požadované položky.
3. Vzhledem k tomu, že tato kontrola může být časově příliš náročná,
požádejte zaměstnance nemocnice, aby sami zápisy zkontrolovali, zjistili,
zda požadované položky obsahují a oznámili výsledky.
hodnocení úplnosti operačních protokolů.
46. Pooperační dokumentace u pacientů obsahuje informace o životně
důležitých funkcích, stavu vědomí, medikaci (včetně podaných infúzí), o
aplikaci krve a krevních derivátů a všech nezvyklých komplikacích a jiných
závažných okolnostech.
1. Vytvořte pracovní seznam 20 až 30 požadovaných položek, které by měl
operační protokol obsahovat.
2. Vyberte vzorek 20-25 operačních protokolů, přeneste je do místnosti, kde
budete moci v klidu zkontrolovat, zda obsahují požadované položky.
3. Vzhledem k tomu, že tato kontrola může být časově příliš náročná, požádejte
zaměstnance nemocnice, aby sami zápisy zkontrolovali, zjistili, zda požadované
položky obsahují a oznámili výsledky.
hodnocení úplnosti operačních protokolů.
47. Nemocnice eviduje včasnost vyhotovení definitivní propouštěcí zprávy. Všechny
předběžné propouštěcí zprávy budou vyhotoveny v čase propuštění. Vyhotovení
definitivních propouštěcích zpráv bude provedeno nejpozději do 10 dnů po
propuštění.
1. Inspektor by měl zjistit, zda nemocnice a/nebo oddělení stanovily
požadavky, které má propouštěcí zpráva obsahovat.
nesrovnalosti v požadavcích mezi jednotlivými odděleními.
aby zjistil, zda obsahují předběžnou nebo definitivní propouštěcí zprávu.
4. Viz. Zdroje a otázky pro standardy 20 a 44. Pozn. Tyto informace je možné
získat již při kontrole lékařské dokumentace u standardu 44.
48. Nemocnice má metodiku
propouštěcích zpráv.
kontroly úplnosti
a
včasnosti
vyhotovování
1. Inspektor by měl zjistit, zda nemocnice a/nebo oddělení stanovily
požadavky, které má propouštěcí zpráva obsahovat.
nesrovnalosti v požadavcích mezi jednotlivými odděleními.
aby zjistil, zda obsahují předběžnou nebo definitivní propouštěcí zprávu.
4. Viz. Zdroje a otázky pro standardy 20 a 44. Pozn. Tyto informace je možné
získat již při kontrole lékařské dokumentace u standardu 44.
X) STANDARDY PROTIEPIDEMICKÝCH OPATŘENÍ
49. Nemocnice rozvíjí a využívá koordinační proces k redukci rizik nozokomiálních
infekcí pacientů i profesionálních nákaz personálu, monitoruje nozokomiální
infekce a profesionální nákazy a podniká opatření k prevenci a snižování rizik
nozokomiálních infekcí a profesionálních nákaz.
Inspektor se zeptá:
1. Popište používaný postup snižování rizika endogenních a exogenních
infekcí u pacientů a zdravotníků?
2. Jak byly stanoveny kompetence pracovníků, kteří jsou odpovědni za dozor,
kontrolu a preventivní opatření?
3. Jaká opatření jsou činěna při výskytu nosokomiálních nákaz?
4. Jaké informace ohledně kontroly infekcí jsou předávány vedení
nemocnice?
5. Kde jsou největší rizika přenosu infekcí v této nemocnici?
50. V souladu s platnými předpisy probíhají pravidelná školení personálu o
manipulaci s biologickým materiálem a jeho skladování, včetně likvidace
použitých pomůcek.
na klinikách, odděleních a s vedoucími pracovníky.
1. Existují zápisy, které dokumentují průběžné sledování kontroly infekcí v
tomto zařízení?
2. Vyhovuje zařízení státním nebo obecně závazným předpisům?
3. Existují zápisy o školení zaměstnanců nemocnice o
protiinfekčních opatřeních?
4. Jak se v nemocnici manipuluje s infekčním materiálem?
číslo: 47
Modelový standard ČLS JEP
Nekomplikovaná katarakta senilní
Komplikovaná katarakta a katarakta traumatická
Katarakta kongenitální, juvenilní a presenilní
Autoři:
prof. MUDr. P. Kuchyňka, CSc.
MUDr. J. Pasta, CSc.
MUDr. P. Novák
MUDr. B. Brožek
MUDr. J. Korynta
Pracoviště:
Oční klinika FN Král. Vinohrady Praha
v
___
Předkládá :
Oftamologická společnost CLS JEP
Oponenti:
MUDr. Z. Voldřich, DrSc.
MUDr. J. HycI, CSc.
Katarakta
Katarakta ( šedý zákal oční ) je definována jako opacita v čočce, která interferuje s
poruchou zrakových funkcí. Může být klasifikována podle vývoje, ctiologie, stupně
zkalení, nebo umístění zákalu v čočce.
Nekomplikovaná katarakta senilní
Charakteristika
Jako nekomplikovaná senilní katarakta je označováno snížení průhlednosti jednoho ze
základních optických médií oka - oční čočky, ke kterému dochází po 50. roce života.
Vzniká v souvislosti s přirozenými biochemickými pochody v čočce a není
spojeno s jiným onemocněním oka nebo onemocněním systémovým.
Podle MKNzahrnuje následující Dg:
H250 Senilní počínající katarakta
I-I251 Senilní katarakta nukleární
:
H252 Přezrálá katarakta
H258 Jiná senilní katarakta
Hlavní epidemiologické charakteristiky
Mezi očními onemocněními, které způsobují snížení zraku a slepotu má katarakta největší
prevalenci. Na Zemi je z 30-45 milionů případů slepoty 45% způsobeno kataraktou.
Prevalence katarakty široce kolísá v závislosti na působení místních podmínek, stoupá
s věkem a je vetší u žen.
Prevalence katarakty u lidí mezi 65 až 74 roky věku je 50%, u starších 75 let se zvyšuje na
70%. Z naší populace je ročně asi 5% nemocných indikováno k operaci katarakty.
Podstata strukturálních a funkčních změn
Biochemické změny zahrnují zvýšení obsahu vody, ztrátu draslíku, nárůst kalcia a sodíku,
zvýšení spotřeby kyslíku a snížení koncentrace glutathionu, což má za následek
akumulaci redukovaných hexóz a snížení hladiny kyseliny askorbové. Snižuje se i
množství rozpustných bílkovin a celkové bílkoviny. Iniciačním procesem může být
oxidace membránových komponent. Katarakta může být způsobena i ultrafialovou
fotooxidací tryptofanu nebo jiných chromoforů. Její patogeneze je multifaktoriální. Když
čočka stárne, dochází ke zvýšeni její váhy a tloušťky, snižuje se akomodační schopnost.
Nové lamely koncentrických kortikálních vláken stlačují a zpevňují jádro čočky (nucleus
sclerosis). Čočkové krystalíny prodělávají chemickou proměnu a agregaci ve
vysokomolekulární protein. Tato agregace má za následek ztrátu fluktuace refrakčního
indexu čočky, způsobuje rozptylování světelných paprsků a snižuje průhlednost.
Chemická změna jaderných bílkovin způsobuje také zvyšující se pigmentaci. Čočka s
postupujícím věkem získává žluté až hnědé zabarvení.
Klinický obraz
Kvalitativní a kvantitativní změny zrakových funkcí způsobené kataraktou závisí na
lokalizaci a stupni zkalení čočky.
Podle lokalizace poruch je možné dále dělit zákaly čočky na subkapsulární, kortikální a
nukleární. Jejich vzájemná kombinace je velmi častá.
Katarakta
Subkapsulární zákal, převážně zadní, začíná na zadním pólu čočky a šíří se centrifugálně
směrem k ekvátoru. Porucha zrakových funkcí je časná.
Kortikální zákal začíná většinou při ekvátoru a šíří se často nepravidelně do středu
(centripetálně). Zpočátku nemusí významněji ovlivnit zrakové funkce. Pokročilý
kortikální zákal může zvýšeně vázat vodu a zvyšovat objem - intumescentní zákal.
Resorpcí vody může být redukován objem kortexu a tmavé jádro klesá hlouběji hypermaturní katarakta. Nukleární zákal se může vyvíjet velmi dlouho, postupně tmavne
a dochází k postupné myopizaci oka.
Diagnostika
Diagnózu lze stanovit na základě důkladného oftalmologického vyšetření s přihlédnutím
na celkový zdravotní stav pacienta a k případným komorbiditám.
Základní vyšetřovací metody je možno rozdělit do následujících skupin: subjektivní,
objektivní a v případě potřeby doplňkové vyšetřovací metody.
Subjektivní metody: určení zrakové ostrosti (visus) do dálky a do blízka, bez korekce a s
optimální korekcí.
:
Objektivní metody: biomikroskopie oka na štěrbinové lampě, přímá oftalmoskopie bez
přípravy oka a v mydriáze, měření nitroočního tlaku tonometrem
Diferenciální diagnostika
Spočívá v odlišení nekomplikované senilní katarakty od ostatních typů katarakty.V těchto
případech může činit obtíže diferenciální diagnostika hlavní příčiny poklesu zrakových
funkcí.
Léčba
Léčba je výhradně chirurgická. Operace se provede po důkladném zvážení
indikace. Indikace pro operaci je možno rozdělit na patomorfologické (objektivní stanovuje oftalmolog s chirurgickou erudicí) a optické (subjektivní - stanovuje
pacient).
Vlastní operační postup
Podle současného stavu vědy se za lege artis operaci katarakty povazuje co nejšetrnější
odstranění čočkové masy při zachování podstatné části kapsulárního vaku (pouzdra
čočky) s implantací umělé nitrooční čočky do kapsulárního vaku. Tomuto principu
nejspíše odpovídá technika ultrasonické fakoemulzifikace s minimálním operačním
řezem, otvorem v předním pouzdře čočky (cirkulární kapsulorhexí), s použitím kvalitního
viskoelastického materiálu a s implantací biokompatibilní nitrooční čočky po minimálním
rozšíření vstupního řezu a jeho uzavření.
Operační technika může být samozřejmě modifikována podle individuálního nitroočního
nálezu.
U většiny pacientů může být operace provedena pouze v lokální anestezii při snaze o co
nejméně invazivní podání anestetika. Přítomnost anesteziologa či internisty je přínosná,
ale není u většiny pacientů nezbytná.
Prognóza
Závisí na předoperačním stavu ostatních optických médií oka, funkci jednotlivých oddílů zrakové
dráhy, typu a průběhu operace a pooperačním hojení.
Katarakta
Pokud je průběh operace nekomplikovaný a ostatní zrakové funkce nejsou narušeny, je
prognóza restituce zraku vynikající, většinou nad 90%.
Aktuální možnosti prevence
Vycházejí z eliminace poznaných rizik (např. UV-B záření, těžká dlouhodobá
dehydratace, malnutrice, nikotinismus, alkoholismus apod.)
Posudková hlediska
Délka práce neschopnosti je přísně individuální. Závisí na stavu zrakových funkcí před
a po operaci, na typu operační techniky a specificích zaměstnání pacienta.
Ekonomická hlediska
Z globálního pohledu jsou vyšší náklady vynaložené na koupi moderních technologií
kryty zkrácením práce neschopnosti pacienta. To je umožněno v důsledku zkrácení
doby nutné k hospitalizaci a rychlejším návratem zrakových funkcí po moderní
chirurgii katarakty. Starší způsoby operace tak nejsou levnější než způsoby moderní.
Případná etická hlediska
Šedý zákal - katarakta snižuje v různé míře zrakové funkce pacienta. Vzhledem k
tomu, že zrak přináší ze všech smyslů daleko nejvyšší procento, bylo by neetické
znepřístupnit finančními restrikcemi přístup k této nejčastější a nejúspěšnější operaci v
medicíně vůbec.
Personální hlediska
Diagnostiku onemocnění provádí oftalmolog, k potvrzení diagnózy doporučuje i lékař jiné
odbornosti.
Indikaci k operaci katarakty může stanovit oftalmolog s chirurgickou erudicí.
K operaci katarakty je zapotřebí oftalmologa s chirurgickou erudicí a asistenta (oftalmolog
nebo akreditovaná sestra).
Pooperační péči a doléčení může provádět opět oftalmolog.
Technické předpoklady
Diagnostika: štěrbinová lampa, optotypy, brýlová skříň, oftalmoskop.
Indikace k operaci: štěrbinová lampa, optotypy, brýlová skříň, oftalmoskop, tonometr.
Operace katarakty: štěrbinová lampa, ultrazvuk A scan, keratometr, operační sál, operační
mikroskop, irigačně-aspirační přístroj (optimálně pak fakoemulsifikační
přístroj), mikrochirurgické instrumentárium.
Pooperační péče a doléčení: štěrbinová lampa, optotypy, brýlová skříň, oftalmoskop,
tonometr.
Literární odkazy
1. Basic and Clinical Science Course 1996-7. Section 10 - Glaucoma, Lens, and Anterior
Segment Trauma, American Academy of Ophthalmology, 1997
2. Basic and Clinical Science Course 1996-7, Section 11 - Lens and Cataract, American
Academy of Ophthalmology. 1997
Katarakta
Katarakta komplikovaná a traumatická
Charakteristika
Tento typ katarakty je možno charakterizovat jako snížení biochemických pochodů v
čočce, které byly vyvolány, onemocněním, onemocněním celkovým, či traumatem oka.
Podle MKN zahrnuje následující Dg:
H261 Traumatická katarakta
H262 Komplikovaná katarakta
H263 Katarakta způsobená léčivy
H280 Diabetická katarakta
H281
Katarakta při jiných poruchách přeměny látek, výživy a endokrinních
nemocech
H282 Katarakta při jiných nemocech nezařazených jinde
Pojem komplikovaná katarakta vyjadřuje příčinnou souvislost s onemocněním
celkovým, jiným očním postižením, celkovou či lokální léčbou pacienta. Mezi celková
onemocnění sdružená s výskytem katarakty patří například diabetes mellitus a většina
poruch metabolismu. Z očních onemocnění to bývají zánětlivá onemocnění rohovky,
skléry, uveální tkáně, vitreoretinální onemocnění apod. Samostatnou kapitolu tvoří
stavy po předchozích nitroočních operacích ( např. po pars plana vitrektomii). Mezi
další rizikové faktory patří celková i lokální terapie kortikosteroidy, lokální léčba
miotiky u glaukomu atd.
Traumatickou kataraktu je možno dělit podle mechanismu vzniku na kataraktu v
důsledku chemického poškození oka (poleptání kyselinami a louhy), z fyzikálních
příčin (popálení oka, žárová katarakta, po ozáření oka ), a z mechanických příčin (
postkontuzní katarakta, po perforaci oka cizím tělesem ).
Biochemické změny zahrnují zvýšení obsahu vody, ztrátu draslíku, nárůst kalcia a
sodíku, zvýšení spotřeby kyslíku a snížení koncentrace glutathionu, což má za
následek akumulaci redukovaných hexóz a snížení hladiny kyseliny askorbové.
Snižuje se i množství rozpustných bílkovin a celkové bílkoviny. Iniciačním procesem
může být oxidace membránových komponent. Katarakta může být způsobena i
ultrafialovou fotooxidací tryptofanu nebo jiných chromoforů. Její patogeneze je
multifaktoriální. Když čočka stárne, dochází ke zvýšeni její váhy a tloušťky, snižuje se
akomodační schopnost. Nové lamely koncentrických kortikálních vláken stlačují a
zpevňují jádro čočky (nucleus sclerosis). Čočkové krystalíny prodělávají chemickou
proměnu a agregaci ve vysokomolekulární protein. Tato agregace má za následek
ztrátu fluktuace refrakčního indexu čočky, způsobuje rozptylování světelných paprsků
a snižuje průhlednost. Chemická změna jaderných bílkovin způsobuje také zvyšující se
pigmentaci. Čočka s postupujícím věkem získává žluté až hnědé zabarvení.
Klinický obraz
Kvalitativní i kvantitativní změny visu a rychlost progrese závisí na etiologii a jsou do jisté
míry individuální. Funkční postižení může kolísat od klinicky nevýznamných změn až k
obrazu praktické slepoty. (Viz 1.4). Klinický obraz může být významně modifikován v
důsledku přidruženého, nebo hlavního onemocnění oka.
Kalarakta
Diagnostika
Nejčastěji na podkladě subjektivních stesků pacienta, dále v rámci dispenzarizace
pacientů s projevy celkového onemocnění, nebo v průběhu péče o pacienty sjiným očním
postižením.
Diagnóza katarakty zpravidla nečiní obtíže, problémem bývá určení, do jaké míry je
příčinou poruchy vidění právě katarakta a do jaké míry například vitreoretinální či
glaukomatózní změny. Diferenciální diagnostika a zejména diferenciální diagnostika
příčiny poklesu visu je proto velmi široká.
Léčba
Je komplexní a kromě léčby katarakty zahrnuje i terapii základního onemocnění. Léčba
katarakty je výhradně chirurgická. Důležitá je především správná indikace.
Základní operační postup odpovídá popisu uvedenému pod 1.8..
U komplikované katarakty se často setkáváme s obrazem pokročilých změn na čočce
(maturní, intumescentní a hypermaturní katarakta). Podle etiologie onemocnění mohou
být postiženy i ostatní struktury oka - rohovka, uveální tkáň, sklivec, sítnice, zrakový nerv
apod.. Dále bývají přítomny srůsty mezi přední plochou čočky a pigmentovým listem
duhovky, může docházet k narušení závěsného aparátu čočky. V případě traumatické
katarakty je to pak pestrá škála možných změn nejen na čočce, ale i na ostatních
strukturách oka. Rohovkové či sklerální rány, přítomnost krve a sklivce v přední komoře,
traumatické změny zornice a duhovky, narušení kontinuity čočkového pouzdra, krvácení
do sklivcového prostoru, traumatické změny vitreoretinální.
Předoperačnímu nálezu odpovídá i možná modifikace operačního postupu. Kromě
standardního postupu používaného při extrakci nekomplikované katarakty je možno
zákrok kombinovat např. s perforující keratoplastikou, antiglaukomatózní operací nebo
operací zadního segmentu oka. Dále se zákrok doplňuje o rozrušení přítomných srůstů, při
úzké zornici používání duhovkových retraktorů, u narušeného závěsného aparátu čočky
použití duhovkových retrakčních háčků a v některých případech i implantace tzv.
endokapsulárního prstence. Kromě standardního uložení umělé nitrooční čočky do
pouzdra čočky je možno implantovat čočku do sulcus ciliaris nebo do přední komory
oční. V některých případech se čočka implantuje s časovým odstupem nebo vůbec.
Prognóza
Byla-li primární příčinou poklesu zrakových funkcí katarakta, pak je dobrá. V ostatních případech
závisí na charakteru a stupni postižení ostatních struktur oka.
Primární prevence připadá do úvahy prakticky pouze u traumatické katarakty, nošením
ochranných pomůcek při práci. Sekundární prevence spočívá v mezioborové spolupráci a
včasnétji převzetí pacienta do péče oftalmologa-specialisty.
Katarakta
Posudková hlediska
Délka práce neschopnosti je přísně individuální. Závisí na stavu zrakových funkcí před a
po operaci, na typu operační techniky a specificích zaměstnání pacienta.
Ekonomická hlediska
Z globálního pohledu jsou vyšší náklady vynaložené na koupi moderních technologií
kryty zkrácením práce neschopnosti pacienta. To je umožněno v důsledku zkrácení doby
nutné k hospitalizaci a rychlejším návratem zrakových funkcí po moderní chirurgii
katarakty. Starší způsoby operace tak nejsou levnější než způsoby moderní.
Etická hlediska
Šedý zákal - katarakta snižuje v různé míře zrakové funkce pacienta. Vzhledem k tomu,
že zrak přináší ze všech smyslů daleko nejvyšší procento, bylo by neetické znepřístupnit
finančními restrikcemi přístup k této nejčastější a nejúspěšnější operaci v medicíně vůbec.
Na základě individuálního vyhodnocení poškození zrakových funkcí je vhodné pacienta
případně doporučit na specializované pracoviště k předpisu vhodných kompenzačních
optických pomůcek.
Personální hlediska
Diagnostiku onemocnění provádí oftalmolog, k potvrzení diagnózy doporučuje i lékař jiné
odbornosti.
Indikaci k operaci katarakty může stanovit oftalmolog s chirurgickou erudicí.
K operaci katarakty je zapotřebí oftalmologa s chirurgickou erudicí a asistenta
(oftalmolog nebo akreditovaná sestra).
Pooperační péči a doléčení může provádět opět oftalmolog.
Problematika komplikované katarakty je většinou problematikou mezioborovou,
proto vyžaduje spolupráci oftalmologa s jiným lékařem specialistou a naopak.
Chirurgie a léčba komplikované katarakty a traumatické katarakty vyžaduje erudovaného
oftalmochirurga s dostatečnou praxí.
mikroskop, irigačně-aspirační přístroj (optimálně pak fakoemulsifikační přístroj),
mikrochirurgické instrumentárium.
Pooperační péče a doléčení: štěrbinová lampa, optotypy, brýlová skříň, oftalmoskop, tonometr
Literární odkazy
1. Basic-and Clinical Science Course 1996-7, Section 10 - Glaucoma, Lens, and Anterior
Segment Trauma, American Academy of Ophthalmology, 1997
Katarakta
Katarakta dětského věku - vrozená a získaná katarakta
Charakteristika
Vrozený nebo během dětství (do 15 let věku) vzniklý zákal čočky na jednom či obou
očích snižující vidění různým stupněm a vedoucí k různému stupni amblyopie.
Podle MKN zahrnuje následující Dg:
Q 120 Vrozená katarakta
H260 Infantilní, juvenilní a presenilní katarakta
Prevalence vrozené katarakty cca 6:10 000 porodů, její podíl na slabozrakosti je však
relativně vysoký (1/4 - 1/3 slabozrakých dětí).
Etiologie je různá (infekční, syndromy, familiální a idiopatický výskyt, metabolické
poruchy). Podle etiologie, doby vzniku zákalu a jeho charakteru rozlišujeme dále na:
lamelami (zonulární), nukleární, přední polární, zadní lentiglobus, membranózní,
kalcifikovaný apod. Často vrozenou kataraktu doprovází mikroftalmus a persistujLí
primární hyperplastický sklivec, případně jiné vrozené anomálie. Zhoršení či absence
ostrého obrazu na sítnici v průběhu senzitivní fáze kritické periody zrakového vývoje
vede k redukci kortikálních neuronů spojených s amblyopickým okem i těch, které
dostávají binokulární podněty. Redukuje se též velikost buněk v corpus geniculatum
laterale inervovaných amblyopickým okem. Rozsah změn závisí na začátku, stupni a
trvání deprivace.
Klinický obraz
Různý stupeň leukokorie, nález strukturálních změn na čočce, šilhání, nystagmus,
pokles visu. Diagnostika
Diagnózu lze stanovit na základě důkladného oftalmologického vyšetření s
přihlédnutím na celkový zdravotní stav pacienta a k případným komorbiditám.
Základní vyšetřovací metody je možno rozdělit do následujících skupin: subjektivní,
objektivní a v případě potřeby doplňkové vyšetřovací metody.
Subjektivní metody: určení zrakové ostrosti (visus) do dálky a do blízka, bez korekce
a s optimální korekcí.
Objektivní metody: biomikroskopie oka na štěrbinové lampě, přímá oftalmoskopie
bez přípravy oka a v mydriáze, měření nitroočního tlaku tonometrem
Brucknerův test přímým oftalmoskopem nevybaví červený reflex, štěrbinovou lampou
lze v artef.mydriáze přímo identifikovat rozsah a typ zákalu.
Z dalších vyšetřovacích metod jsou to: laboratorní (TORCHS), pediatrické a genetické
vyšetření k objasnění etiologie, sonografie bulbu k vyloučení patologického
nálezu za neprůhlednou čočkou, biomikroskopické vyšetření příbuzných při podezření
na familiární výskyt.
Kalarakta
Zejména diferenciální diagnostika leukokorie (pseudogliom, retinoblastom, Coatsova
choroba) Léčba
Léčba je založena na správné indikaci k operačnímu zákroku a komplexní
pedooftalmologické péči.
Parciální katarakta umožňující dítěti relativně dobré vidění (dobrá diferenciace fundu
přímou oftalmoskopií) umožňuje konzervativní postup, dokud vizuální handicap nepřeváží
nevýhody afakie či pseudofakie. Dočasná konzervativní terapie, při které visus udržovat na
co nejlepší úrovni přiměřenou okluzí funkčně lepšího oka a v případě polárního zákalu i
trvalou arteficiální mydriázou. Při progresi zákalu indikace k operačnímu zákroku
Indikace k operaci a operační postup:
Katarakta bránící dobré diferencieaci rundu přímým oftalmoskopem (zpravidla centrální
zákal o průměru 3 mm a více): jednostranný zákal operovat do 4-6 týdnů, oboustranný do
4-6 týdnů života, nejlépe ještě u novorozence. Nejvhodnější je odsátí čočkových hmot
z běžného operačního přístupu, při zachování postatné části čočkového pouzdra s primární
zadní kapsulotomií tam, kde zadní pouzdro není zcela čiré. Dalším možným postupem je
pars plana - plicata lensektomie s přední vitrektomií, zvláště na mikrooftalmických očích.
Bezprostředně po operaci korekce afakie hydrogelovou kontaktní čočkou s vyšší hydratací
podle refrakce a rozměrů rohovky. Sekundární implantace IOČ později individuálně
možná.
Primární implantace v kojeneckém věku (do l roku života) indikována tam, kde nelze
použít kontaktní čočky.
Při věku-pacienta vyšším než l rok implantace nitrooční čočky - akrylátová čočka do
pouzdra, s nebo bez zadní kapsulotomie. Výběr optické mohutnosti čočky dle věku
pacienta tak, aby k dosažení emetropie došlo v dospělosti, v souvislosti s tím dočasné
dokorigování refrakce kontaktní čočkou. Sekundární implantace IOČ později
individuálně možná u původně afakických očí.
Oboustranný zákal operovat v rozpětí jednoho týdne, při jednostranném zákalu okluze
zdravého oka do termínu operace.
Pooperační péče:
Až do věku cca 3 let pravidelně vyšetřovat dítě v krátké narkóze po 4 měsících (přesná
refrakce, vyšetření TN, a jiných známek, event. sekundárního glaukomu, biomikroskopie
předního segmentu i fundu, příp. řešení sekundární katarakty).
Trvalá dispenzarizace a do 10 let věku léčba amblyopie okluzí lepšího oka a pleoptikou ve
spolupráci s rodiči a ortoptickou sestrou. Modulace okluzního režimu podle interokulární
diference visu ( v preverbálním stadiu ověřované např. systémem preferntial looking).
Prognóza
Je limitována přítomností dalších vývojových anomálií oka i celkovým postižením dítěte.
Jinak závisí na stupni zrakové deprivace před operací, dobře provedeném chirurgickém
výkonu a úspěšnosti dlouhodobé pooperační zrakové rehabilitace. V optimálním případě lze i
u jednostranné katarakty dosáhnout téměř normální zrakové funkce.
Preventivně se provádí očkování děvčat proti rubeole a screening metabolických vad u
novorozenců. Přínosem by bylo celoplošné zavedení screeningu všech novorozenců
Brucknerovým testem na neonatologických odděleních porodnic (doporučuje AAO,
zavedeno i v některých západoevropských státech).
Posudková hlediska
Potenciálně invalidizující postižení, častá slabozrakost, ojediněle i
slepota Ekonomická hlediska
Optimalizace léčebného postupu znamená snížení počtu těžce zrakově postižených pro
tuto diagnózu v populaci, což znamená i významný finanční přínos pro společnost.
Případná etická hlediska
Aplikovat pouze vědecky ověřené postupy - konsensus více autorů, větší soubory,
dlouhodobé výsledky.
Personální předpoklady
Diagnostika: oftalmolog, k potvrzení diagnózy doporučuje i lékař jiné odbornosti
(neonatolog, pediatr).
Indikace k operaci: erudovaný oftalmochirurg ve spolupráci s pedooftalmologem.
Provedení operace: erudovaný oftalmochirurg s dostatečnou praxí, dětský anesteziolog.
Dispenzarizace: spolupráce pedooftalmologa s oftalmochirurgem, ortoptická sestra.
mikroskop, irigačně-aspirační přístroj (optimálně pak fakoemulsifikační
přístroj), mikrochirurgické instrumentárium.
Pooperační péče a doléčeni: štěrbinová lampa, optotypy, brýlová skříň, oftalmoskop,
tonometr + další vybavení:
Indikace: nepřímý oftalmoskop, A a B scan.
Chirurgický zákrok: retinoskop a skiaskopické lišty, vybavení pro dětskou anestezii.
Dispenzarizace: skiaskopické lišty, nepřímý oftalmoskop.
Literární odkazy
1. American Academy ofOphthalmology, 1996-7
2. Basic and Clinical Science Course, sec. 11, Lens and Cataract, sec. 6,
Pediatrie Ophthalmology and Strabismus

stáhnout soubor - atestační práce

Transkript

Podobné dokumenty

meetingpoint 2 CZ.indd

Možnosti měření kvality poskytované zdravotní péče v nemocnici

OFTALMO_2014_programVelikost: 3.29 MB

OcuCoat® 2 ml - Spirit Medical