Možnosti měření kvality poskytované zdravotní péče v nemocnici

Transkript

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví
Škola veřejného zdravotnictví
______Ruská 85, 100 05 Praha 10, tel/fax: 02/748462, E-mail: [email protected]_____
Možnosti měření kvality poskytované zdravotní péče
v nemocnici regionálního významu a určení způsobu
trvalého zlepšování kvality ve vybraných ukazatelích
Autor práce:
MUDr. František JUREK
Pracoviště autora: Městská nemocnice Ostrava Fifejdy
Konzultant:
PhDr. Helena HNILICOVÁ
Oponent:
Prof. MUDr. Ivan GLADKIJ, CSc.
„ VEŘEJNÉ ZDRAVOTNICTVÍ"
SPECIALIZAČNÍ PŘÍPRAVA 1996-98
Ostrava 1998
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného
uživatele
Obsah
stránka
Souhrn
4
l
Úvod
6
2.
Cíl práce
8
3.
Přehled současného stavu (literární přehled)
9
Model systému zdravotní péče
9
Adekvátní model zdravotnického systému
12
Ekonomické vztahy v systému zdravotní péče
15
Základní vlastnosti systému zdravotní péče
16
Schéma vztahů v systému zdravotní péče
17
Účinnost
18
Efektivita zdravotní péče
20
Měření efektivity zdravotní péče
22
Účinnost nemocnic
26
Kvalita v systému zdravotní péče
28
Zajištění kvality (QA)
30
Trvalé zvyšování kvality (QI)
31
Management
32
Hospodárnost
33
Spravedlnost (ekvita) a humánnost
34
Kvalita zdravotní péče
35
Přehled definic kvality zdravotní péče
35
Vlastní definice kvality zdravotní péče
37
Kvalitativní a kvantitativní složka kvality
38
Měření kvality zdravotní péče
39
Vývoj procesů QA/QI ve světě a u nás
41
v
Akreditace zdravotnických zařízení v ČR
44
uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000
Sb.
4.
Metodika a materiál
47
Příprava vedoucích pracovníků
48
Popis a zhodnocení současného stavu v MNOF
49
Řízení nemocnice
49
Úroveň diagnosticko-léčebné péče
49
Úroveň ošetřovatelské péče
50
Dodržování správné výrobní praxe
51
Technologická kvalita RDG oddělení
52
Zajištění kvality zdravotnické techniky
52
5.
53
Výsledky a diskuse
Řídící akty nemocnice
53
Standard personálního obsazení
53
Daňové a finanční hospodaření nemocnice
53
Vlastní standardy diagnosticko-léčebných procesů
54
Projekt QA/QI ošetřovatelské péče
55
Plnění projektu QA/QI ošetřovatelské péče
57
Zvyšování profesionality
57
Rada pro kvalitu ošetřovatelské péče
57
Ošetřovatelský proces
58
Organizační systémy práce ošetřovatelského týmu
Standardy a audit ošetřovatelské péče
Vyhodnocení spokojenosti hospitalizovaných pacientů
59
61
62
Vyhodnocení spokojenosti SZP, NZP a PZP
67
Vyhodnocení spokojenosti absolventů SZŠ
72
Program prevence proleženin (dekubitů)
75
Správná laboratorní praxe biochemické laboratoře
77
Kvalita zdravotnické techniky v nemocnici
77
Prvky zvyšující spravedlivost odměňování
79
6.
Závěry a doporučení pro praxi
81
7.
Literatura
82
8.
Seznam použitých zkratek
85
uživatele
9.
Seznam příloh
87
Akreditační standardy (4 s.)
Příklady získaných certifikátů (5 s.)
Soupis řídících aktů MNOF (3 s.)
Soubor kritérií pro intrakraniální trombolýzu (l l s.)
Algoritmus pro intrakraniální trombolýzu
Exkluzivní kritéria
NIH Stroke Scale
Rankin Scale
Barthel ADL Index
CT kritéria pro trombolytickou léčbu
TIMI - perfuzní kritéria
Lokalizace uzávěru ACM
Informovaný souhlas pacienta
Seznam manuálů ošetřovatelské péče (3 s.)
Příklad manuálu ošetřovatelské péče (3 s.)
Dotazník pro hospitalizované pacienty (2 s.)
Dotazník spokojenosti SZP, NZP a PZP (2 s.)
Dotazník spokojenosti absolventek SZS (l s.)
Protokol pracovního postupu při ověřování lékařských
přístrojů(2 s.)
10.
Celkový počet stránek atestační práce včetně příloh 123
Souhrn:
Téma práce, které lze zjednodušeně chápat jako vše, co je spojeno s
kvalitou zdravotní péče poskytovanou v nemocnici, je zvoleno záměrně.
Smyslem práce bylo zpracování základního sumáře informací, který bude sloužit
nejen pro zavedení principů trvalého zajištění adekvátní kvality zdravotní péče,
ale i principů řízení nemocnice tak, aby poskytovaná kvalita nemocniční péče
byla trvale zvyšována.
Před definováním pojmu kvalita zdravotní péče je věnován poměrně velký
prostor literárnímu přehledu a polemice o současném stavu resortu zdravotnictví
v České republice se zvláštní pozorností orientovanou na vztahy kvality a
ekonomiky. Řada známých definic kvality zdravotní péče je doplněna o vlastní
definici autora práce. V téže kapitole je dále podán historický přehled vývoje
procesu zajištění kvality zdravotní péče a přehled vývoje akreditačních řízení
zdravotnických zařízení v USA. Kapitola končí popisem připraveného
akreditačního řízení v České republice.
V práci jsou uvedeny nejen záměry autora (dnes zastává funkci ředitele
velké městské nemocnice) jak zajišťovat a zvyšovat kvalitu zdravotní péče v
nemocnici, ale i některé konkrétní výsledky již nastartovaného procesu. Příklady
jsou vybrány z oblasti řízení nemocnice, z oblasti lékařské a ošetřovatelské péče
(včetně tří dotazníkových šetření mezi pacienty a středně zdravotnickým
personálem) a další příklady jsou vybrány z oblastí, ve kterých kvalitu významně
ovlivňuje zdravotnická technika. Uvedené příklady jsou v příloze práce bohatě
doplněny vlastními materiály, protokoly i získanými certifikáty.
Summary
The subject of my dissertation, which can be shortly explained as
everything connected to the quality of the health care provided by hospitals, was
chosen on purpose. The aim of my work was to prepare a basic sum of
Information to serve for launching the principles not only of permanent assurance
of appropriate health care quality, but also of the managing principles guiding the
hospital the way to constantly increase the provided health care quality.
Before defming the term of health care quality a considerably wide spáče
is dedicated to a survey of literatuře sources and discussion on the current statě
department of health care in the Czech Republic, with speciál attention directed
to the relationship of quality and economy. The author adds his own definition to
a few well-known definitions of health care quality. Historical survey of the
development of health care quality assurance process and a survey of health care
facilities accreditation process development in the U.S.A are given within the
same chapter. The chapter is concluded by a description of the accreditation
process prepared in the Czech Republic.
The work does not mention only the intention of the author (performing
the office of a big city hospital director) to ensure and improve health care
quality in the hospital, but also some concrete results of the already launched
process. The examples are chosen from the area of hospital management, from
the branches of medical and nurse care (including three questionnaire surveys
doně among patients and middle health care personnel), and further examples are
chosen from the areas where health care technical equipment highly influences
the quality. The examples mentioned are richly documented by corresponding
materials, records, and the acquired certificates, in the Appendix.
1. Úvod:
Motto:
1. Burch G.E.:
?7Lékař
nesmí ztratit pacienta v haldě grafy a čísly
potištěných papírů a přehlédnout jeho osobnost mezi blikajícími obrazovkami a
displeji i těch nejsložitějších přístrojů".
v
2. Černý J„: „Zdravotní sestra je klenotem JIP, je jejím zlatým fondem,
neboť její srdce vždy zůstane na straně pacienta".
Kvalita zdravotní péče - jak obsažný je to termín. Z kolika zorných úhlů
ho lze pozorovat a popisovat, kolik je v něm obsaženo vazeb, kolik bylo na toto
téma napsáno a předneseno a kolik toho ještě o kvalitě zdravotní péče nevíme. Na
druhé straně - jak rádi tento termín používáme a jak rádi jím všichni
argumentujeme. Jak sami zdravotníci a pacienti, tak politici.
Na kolik je obsah termínu kvalita zdravotní péče ovlivněn či podmíněn
systémem zdravotní péče, technikou, zdravotnickými technologiemi., lidmi?
Při hlubším poznávání problematiky jsem se dostal do těžké situace.
Postupné prohlubování poznání a chápání termínu kvalita zdravotní péče, který v
sobě obsahuje téměř vše, hrozí paradoxem, a to utonutím v tak širokém a
hlubokém předmětu. Proto se budu snažit o určitý preferenční pohled, v jehož
zorném úhlu je člověk s tím „co má v ruce a v srdci". Proto jsem zvolil první
motto, volný citát známého amerického kardiologa, proto jsem zvolil i druhé
motto, zkrácený citát mého dlouholetého nadřízeného (ale hlavně učitele),
mimořádně humánně a demokraticky založeného člověka. Právě on v době mého
zrání zásadně ovlivnil
náhled mladého lékaře na radu důležitých otázek, a to nejen odborně
medicínských. Je to citace pana MUDr.Jiřího Černého, bývalého primáře
II.interního oddělení nemocnice, pro niž nakonec píši i tuto práci.
Oběma citáty bych rád vyjádřil, že za dobu mé lékařské i administrativní
praxe jsem poznal význam aspektů etických, humánních, význam principu
spravedlivosti a dále, že mám hluboký vztah a úctu ke všem spolupracovníkům,
zvláště středně zdravotnických profesí a techniků, kteří se specializují na práci ve
zdravotnictví. S těmito preferencemi se pokusím psát tuto atestační práci.
Tento pohled jsem si vytýčil již na začátku studia specializačního oboru
„veřejné zdravotnictví" a pokusím se o jeho naplnění i dnes.
v
Ze zrovna lidský faktor si zaslouží pozornost potvrdil nedávno i profesor
Norman Sartorius, prezident Světové psychiatrické asociace evropských
psychiatrů, když na otázku profesora Cyrila Höschla : "domníváte se, že současná
medicína je skutečně dehumanizována?", odpověděl (1):
"Ano. Myslím, že nejen dehumanizována, ale že tato dehumanizace je
dokonce stále hlubší v tom smyslu, že se nesmírně zdůrazňuje lékařská
technologie, laboratorní vyšetřování a efektivita zdravotní péče. Je to také
chyba lékařského vzdělávání, které nezdůrazňuje dostatečně důležitost
mezilidských vztahů v lékařské péči, psychologických aspektů nemocí, atd."
v Ostravě, srpen 1998
2. Cíl práce:
Cílem této práce je zpracování co možná nejširšího přehledu o
problematice kvality zdravotní péče ve světě a u nás se zvláštním zaměřením na
lidský faktor a zdravotnickou techniku a připravit tak základní dokument jak pro
potřeby vedení, tak i ostatních zaměstnanců Městské nemocnice Ostrava Fifejdy,
který by mohl sloužit pro zavádění procesů řízené jakosti na podkladě teorie
nazývané celkové řízení
v
kvality (CŘK), známé též pod anglickým názvem Total Quality Management
(TQM).
Vzhledem k tomu, že jde o dynamický proces, není cílem této práce jen
definování vlastního základního tématu, stanovení objektivních a měřitelných
kritérií poskytované zdravotní péče v naší nemocnici (standardy a indikátory
kvality), návrh organizační struktury a spuštění vlastního procesu shromažďování
a vyhodnocení informací za účelem trvalého zlepšování zdravotní péče intervencí
do poznaných slabých míst nemocnice spolu s vyhodnocováním účinnosti těchto
intervencí, ale cílem této práce je rovněž předložení některých výsledků
předmětné oblasti, které se v Městské nemocnici Ostrava Fifejdy již podařilo
realizovat.
Pod pojmem kvalita zdravotní péče byl autor práce veden také snahou
definovat, popisovat a diskutovat poněkud užší část problematiky týkající se
kvality zdravotní péče poskytované ve velké, všeobecně zaměřené nemocnici.
Proto je většinou, nebo více či méně, zpracována problematika spíše kvality
nemocniční péče. Nicméně, není vždy možné se vyhnout prolínání tohoto užšího
pohledu s pohledem širším a obecnějším.
Cílem práce je také pokus lékaře, který je ve funkci ředitele nemocnice, o
polemiku s normalizací pracovních postupů známou hlavně z oblasti výroby a
služeb (méně již ve zdravotnictví) jako zavádění a dodržování norem řady ISO
9000.
V neposlední řadě je cílem práce dát základ všem procesům, které by po
svém naplnění vedly k úspěchu i té naší nemocnice v procesu akreditace českých
nemocnic. V kvalitě je nejspíše ukryta prestiž, místo na trhu i efektivita, takže i
bez ohledu na certifikáty stojí zato se jí věnovat.
3. Přehled současného stavu (literární přehled),
terminologie a nezbytná polemika.
Model systému zdravotní péče.
(na pozadí současného dění ve společnosti)
Zdravotnictví má řadu specifických rysů. Zdravotnická zařízení jsou
chápána jako jedinečná, nebo alespoň odlišná od ostatních, zvláště
průmyslových (2). Snad proto se doposud žádný z vyspělých států neodvážil
přenechat strategické řídící funkce nad zdravotnickým systémem (tzn. tvorbu
pravidel) jen zákonitostem trhu (28). Kromě nejčastěji zmiňovaných odlišností
v resortu zdravotnictví, jako je obtížné měření výsledků, nutnost rychlého
řešení neodkladných stavů, minimální až žádná tolerance chybovosti, vysoký
stupeň koordinace, vysoké požadavky na specializaci a mnoho dalších,
využívá a aplikuje se zde mimořádně široký vějíř poznatků jiných oborů. Ve
zdravotnictví se používají nejen výsledky vědecko technického výzkumu na
první pohled odlehlých vědních oborů, ale samozřejmě i poznatků a metod věd
společenských (teorie řízení, motivační principy, řízení lidských zdrojů), věd
ekonomických, právních, informatiky, etiky (9). Výsledky vlastního i
aplikovaného poznání jsou vidět zvláště v nemocnicích. Ty v posledních létech
ošetřují zejména pacienty vyžadující akutní nemocniční péči, kterou lze dnes
chápat jako přístrojově, instrumentálně a laboratorně náročnou a finančně
nákladnou diagnostiku, operační, rekonstrukční a intervenční metody,
traumatologii a intenzívní medicínu (23). Akutní lůžková péče se konečně i u
nás vyděluje, ale neodtrhuje!, od jiné institucionalizované lůžkové péče, která
má charakter zdravotně sociální nebo sociální. Současně s tím rostou nároky
na kvalitu, ať samými zdravotníky a pacienty, tak politiky. Rostou nároky jak
na zdravotnickou techniku, materiál a profesionalitu zdravotníka, tak na
procesy řízení. Termín kvalita zdravotní péče je přitom velmi často používán.
Co však pod tímto termínem ten či onen chápe, je otázkou. V jednom panuje
shoda, že je to pojem komplexní (5, 9, 10, 11, 14).
Pod tlakem současných ekonomických problémů českého zdravotnictví (ale
i jinde ve světě), které se vtírají i do analýzy kvality zdravotní péče takovou silou,
že míti až k úvaze „že kvalita, to jsou v prvé řadě peníze ", bude před vlastním
tématem, před definicí a bližším rozborem pojmu a významu kvality zdravotní
péče, věnována pozornost dění v České .republice v posledních několika létech.
Ono dění totiž s kvalitou zdravotní péče přece jen souvisí.
Začít nebo pokračovat otázkami lze, zvláště, když se dá opřít o autoritu
konstatující, že některé otázky mohou být důležitější než odpovědi (9, 14, 15, 16,
19, 22). Co asi měli na mysli lékaři, kteří odpovídali agentuře INRES-SONES v
říjnu
v
roku 1996 na řadu otázek pro Českou lékařskou komoru, když byli dotázáni na
úroveň poskytované lékařské péče v poslední době (3)? Pro tento případ můžeme
mezi termíny úroveň a kvalita položit rovnítko. Odpovědi jsou uvedeny v
následující tabulce.
Hodnocení úrovně poskytované lékařské péče (říjen 1996) v %:
lepší než byla
42,5
v něčem lepší, v něčem horší
33,1
horší než byla
4,4
neví
20,1
podle 1NRES-SONES
Přesto, že v době průzkumu byl ve zdravotnictví již značný a citelný
finanční deficit, úroveň poskytované lékařské péče byla vlastními lékaři
hodnocena jako lepší než byla ve 42,5% a v něčem lepší a v něčem horší ve
33,1%. Spekulujeme-li, že v druhé odpovědi je skryta nerovnováha ve smyslu
více lepšího a méně horšího, pak ještě v roce 1996 více než 3/4 lékařů
nesouhlasilo s tehdy poměrně častým obecným tvrzením (ČLK, LOK, Asociace
nemocnic), že finanční nedostatek zhoršuje úroveň lékařské péče (22). Výsledek
průzkumu mohl být ovlivněn skutečností, že se předmět otázky bezprostředně
týká kvality jimi odváděné práce. Co by však měli lékaři na mysli dnes, po dalších
dvou létech trvání a prohlubování finančního deficitu ve
zdravotnictví? Šetření by bylo nejspíše ovlivněno již zřejmými důsledky
chronického nedostatku peněz, zvláště přetrváváním nízkých mezd ve
zdravotnictví (4, 22) a zřetelně se projevujícími potížemi v běžné, natož v
rozšířené, reprodukci výrobních prostředků, v obtížně řešitelných havarijních
situacích či v oblasti běžné údržby a běžného nákupu (22). Obsah termínu
"rostoucí vnitřní zadluženost nemocnic" se konkretizuje. Průměrný hodinový
výdělek podle zaměstnání uvádí pramen (4), odkud jsou data převzata a vložena
do následující tabulky.
Průměrný hodinový výdělek podle zaměstnání v Kč/h.
prezidenti velkých podniků
304,14
vedoucí pracovníci v obchodních službách
217,78
vedoucí pracovníci odbytových útvarů
200,50
vedoucí pracovníci v průmyslu
195,83
odborní pracovníci bankovnictví a pojišťoven 103,38
horníci
94,26
účetní
92,12
učitelé
85,05
lékaři (mimo zubních lékařů)
79,28
uklízeči v nemocnicích a hotelích
33,14
Lidové Noviny, 11,1998, č. 19, s. 17
Již v raném počátku etapy úhrady zdravotní péče všeobecným zdravotním
pojištěním v České republice se objevily otázky, předpoklady i pochyby do
budoucna. Vycházely z obav jak zajistit kvalitní zdravotní péči při omezeném
rozsahu finančních prostředků a jak zabránit nadměrnému růstu výdajů na
zdravotnictví ? (5). Objevily se i otázky etické (28). Kolik lékařů v důsledku
svízelné finanční situace podlehne hmotné služebnosti více, než je důstojné
medicíny (9)? Přesto, že byly známy základní principy „adekvátního
zdravotnického systému" (5), viz obr. l, přesto, že z jeho principiálního
schématu bylo možné odvodit, že bez
takového systému nebudou mít ani sebelepší programy kvality na úrovni
nemocnic či ambulancí patřičný efekt, vhodný organizační model systému
zdravotní péče v ČR (zahrnující i optimální způsob jeho financování) vytvořen
nebyl (5, 9, 13). Ždímání až rabování omezeného zdroje všeobecného zdravotního
pojištění mohlo bez systémového přístupu (9, 10, 12) a bez účinných korekcí (7,
8, 9, 10, 22) jen gradovat. Finanční deficit ve zdravotnictví se prohluboval (11,
22) až peníze nabyly zcela dominantního významu. Hodnotové parametry skryté
v termínu kvalita místo toho, aby byly zdůrazněny a využity, prakticky vymizely
(10, 12, 22).
Adekvátní model zdravotnického systému (podle pramene (5)):
Místo kvalifikovaných analýz na téma jak skloubit sliby politiků s
reálnými ekonomickými možnostmi a jak využít ověřené zkušenosti jiných, se
většinou vycházelo z prchavých názorů vlivných jedinců, z dojmů a
bezprostředních zájmů profesních, sociálních a politických skupin (9). Základním
cílem společnosti je v podstatě účelně fungující politický, právní a ekonomický
systém (28). V takovém systému se v demokratických zemích způsob péče o
zdraví v celé jeho šíři a všech
dříve zmíněných vazbách nazývá zdravotní politika. Zdravotní politikou
společnost projevuje zájem a bere na sebe svůj díl odpovědnosti za zdraví lidí (9,
13). Jde o komplikovaný sociální proces, na němž se nezbytně musejí podílet
politikové, odborníci a co největší počet občanů. Proces trvalého vytváření
zdravotní politiky by neměl být v demokracii realizován mocenskou autoritou
centrálních orgánů, ale měl by být rozvíjen zpětnovazebním koloběhem s
obhajobou a vysvětlováním cílů a postupů jejich dosažení tak, aby byly občany
přijaty. Tehdy bude o jejich zdraví pečováno v systému, který bude mít i určitou
míru kvality. Obsahem politiky, i té zdravotní, je hledání rovnováhy mezi
rozdílnými až konfliktními názory a zájmy.
Z mnoha publikovaných jednostranných názorů stojí za příklad upozornit
na zúžený až jednostranný pohled zdravotníka, který má bezesporu pravdu při své
obhajobě profesionality neurologa vůči „regulátorům" zdravotních služeb a
dovolává se přitom až Listiny práv a svobod (16). To je pohled jen na líc téže
mince, pohled na její lesklejší stranu. Její druhá strana je bohužel temnější,
nicméně nejspíše stejně významná. Jsou to prostředky potřebné na pokrytí všech
obhajovaných zdravotních služeb. Protipólem tohoto pohledu jsou necitlivé až
cynické názory spíše publicistů, že zdravotníkům jde v prvé řadě o peníze (17,
18), respektive názor, že nejsou-li peníze, jsou všechny, byť oprávněné,
požadavky zdravotníků utopií. Kam chce takový názor medicínu zatlačit?
Obrazně řečeno, snad ne do pozice připomínající doktora Galéna z Čapkovy Bílé
nemoci - obětavého lékaře, který pracuje od rána do noci, chodí otrhán a živí se
almužnou. Přesto, že jednostranných až krajních názorů na zdravotní systém je
mnoho, neměl by být tento prostor degradován na bitevní arénu, na které by
probíhal boj úzkých skupinových zájmů, byť by byl representován politickými
stranami.
Dnes však nelze než souhlasit se Suchým, který si v článku (12) klade
otázku, zda současný „systém financování zdravotní péče" u nás je vůbec
systémem. Otázku lze zobecnit a ptát se:
Máme vůbec v našem státě vytvořenou zdravotní politiku?
Profesor Holčík v (9) uvádí, že při tvorbě zdravotní politiky se uplatňují tři
základní, vzájemně se protínající oblasti. Jsou zobrazeny na obrázku č.2:
obr.2
Vědecký základ:
Zdravotnictví je podobné přírodním vědám, a proto jevy, které jsou v jeho
pozornosti lze definovat, měřit, srovnávat, předkládat a ověřovat hypotézy.
Využívá ke studiu jevů epidemiologické metody. Řídí se principy vědeckosti.
Hodnotový referenční systém:
Žebříček hodnot není jednotný ani jediný. Konečně, ani na řadu otázek
neexistuje jen jediná, „vědecky správná" odpověď. Diferenciace hodnotového
referenčního systému závisí na faktorech historických, sociálních, ideologických,
kulturních, skupinových, dokonce individuálních. Svět by byl možná jednodušší s
jediným hodnotovým žebříčkem, ale také názorově chudší. Pomoc při orientaci v
hodnotách zdravotní péče představuje mravní filozofie, lékařská etika (2, 9, 28).
Aspekt politický:
Vše, jakými pravidly se společnost řídí a jaká pravidla si připravuje do
budoucna, je výsledek tvořivé a akční síly politiky, věcí veřejných, ať politiky
komunální, zahraniční, obchodní, či zdravotní (viz výše).
Ekonomické vztahy v systému zdravotní péče.
Od 2.poloviny roku 1994 se v ČR systém všeobecného zdravotního
pojištění překlápí do deficitu. Od té doby žije zdravotnictví v atmosféře diktátu
peněz. Od té doby pracujeme ve finanční tísni, regulujeme finanční toky
omezených přídělů na těch nejnižších článcích struktury zdravotnictví a
posloucháme, že finančních prostředků je ve zdravotnictví dostatek, jenže jsou
špatně alokovány (19). Je ve zdravotnictví peněz skutečně dost, respektive dost
na co? O alokaci finančních zdrojů plynoucích ze všeobecného zdravotního
pojištění nemá poskytovatel zdravotní péče ani občan žádné bližší informace.
Nejen, že nejsou známy informace o finančních tocích celého resortu
zdravotnictví, nejsou známy ani finanční toky ve zdravotnictví na úrovni okresu
nebo města. Neznáme-li síťovinu a intenzitu finančních toků po ní se
roztékajících, je tvrzení těch, kteří si myslí, že peněz je dost, poněkud odvážné.
Zdroje ze všeobecného pojištění jsou prostředkem pro ekonomické
zajištění zdravotní péče i těch nejchudších, rozhodně nejsou určeny jako
prostředky ke krytí nákladů celého resortu zdravotnictví (20). Dokonce
„všeobecné zdravotní pojištění" v ČR není vlastně žádným pojišťovacím
systémem (21, 26). Pro zaměstnance má charakter daňové dávky, pro děti a
důchodce jde o podíl státního rozpočtu (21).
Objevila se tak legitimní a zajímavá otázka, jakými bližšími a přesnějšími
ekonomickými ukazateli popsat či spíše vysvětlit skutečnost, že na zdravotní péči
v České republice vynakládáme na osobu a rok v přepočtu 396 amerických
dolarů, zatímco v nejchudší zemi EU, Portugalsku, je to 873 dolarů. Průměr za
celou EU činí
l 900 dolarů. To vše při srovnatelném počtu lékařů na 10 000 obyvatel (28 v EU a
29 v ČR) a při srovnatelné péči (6). Tedy nejspíše i při srovnatelné kvalitě
zdravotní péče. Nebo snad ne? Provádíme snad totální náhradu kyčelního kloubu
jinak? Rekanalizujeme snad uzavřené tepny jinak? Vkládáme do jejich stěn jiné
stenty? Neošetřujeme snad pacienty na jednotkách intenzívní péče nejúčinnějšími
léky za monitorace základních životních funkcí a s technickou podporou
nejmodernějšími přístroji? Neoperujeme akutní břišní příhodu občana i v jeho
vysokém věku? Necháváme snad umírat na ulicích zraněné s polytraumatem?
Při hledání odpovědi je nezbytné oprostit se od jednostranných pohledů a
nahradit je pohledem na systém. Úloha kvality by měla být přitom nejen nalezena,
ale zdůrazněna a příslušně zařazena do platných ekonomických vztahů (10, 12).
Jádro odpovědi na otázku paní Dr.Fouskové je snad v tom, že počet drahých
výkonů na počet obyvatel je v řadě oborů (kardiochirurgie, kardiologie,
transplantace, náhrady, aj.) ve srovnání s evropským a světovým průměrem stále
nízká a že mzdová úroveň ve zdravotnictví je dokonce velmi nízká.
Svým komplexním obsahem je kvalita v systému zdravotní péče
hodnotitelná ve všech jeho fázích, nikoliv jen ve fázi hodnocení výsledků.
Zjednodušené schéma systému, které bylo zobrazeno na obr. l, je pro bližší popis
a objasnění některých ekonomických ukazatelů potřeba rozšířit a doplnit. Z
pramenu (26) je převzat vhodný podklad a nové, podrobnější schéma je
zobrazeno na obrázku č.3.1 když jsou v něm použity prvky a vztahy ekonomické,
nebudeme na ně pohlížet jen prizmatem ekonoma, ale budeme se je snažit
posuzovat i normami mravními, sociálními a etickými (2, 28).
Základní vlastnosti systému zdravotní péče.
S pomocí obrázku č.3, který je vyobrazen na následující stránce budou
diskutovány základní vlastnosti adekvátního systému zdravotní péče.
Schéma vztahů v systému zdravotní péče:
obr.3
Dobrému zdravotnímu systému by neměly chybět některé vlastnosti, alespoň
ne ty, které jsou následně vyjmenovány (9), a které budou dále diskutovány:
•
•
•
•
•
Účinnost (effectiveness),
Kvalita,
Hospodárnost,
Spravedlnost (ekvita),
Humánnost.
Nad
těmito
pěti
vlastnostmi,
které
sestavili
teoretikové
veřejného
zdravotnictví (9, 42), lze rozvinout úvahu o možném rozdílném chápání zdravotního
systému nelékařem a lékařem. Rozdílné chápání může být zásadní (přijetí či
odmítnutí názoru), nebo váhové. Například nelékař, ekonom a předseda vlády byl
přesvědčen, že ve zdravotnictví jde o systémový problém (21). Lze však přitom
usoudit, že měl na mysli pouze první dvě výše uvedené vlastnosti systému. Tentýž
předseda vlády totiž na jiném místě (27) nevnímá při své obhajobě zákonů trhu
princip spravedlivosti a humánnosti a ty, kteří se o „vyšší a vznešenější věci"
opírají, má za slabochy, kteří se zákonů trhu bojí. Na trhu zdravotní péče se však
pacient, a to ani pacient - lékař !, nechová jako „suverénní spotřebitel". Nedá se
proto vytvořit v této oblasti dokonalý trh (15, 28). Nejspíše platí obecně, že jen
málo nelékařů bude se stejnou váhou pojímat i zbylé tři vlastnosti zdravotního
systému. Lékařům, naproti tomu, lékařská etika zabrání měnit kvalitu výkonu,
brání nedodržovat ekvitu a nepostupovat humánně. Jinými slovy, to, co na trhu
možné je - aby dobrý obchodník vědomě „vydělal" na zákazníkovi prodejem
zboží velmi nízké kvality, nebo přihlížel úpadku kolegy, to v medicíně možné
není. Nejspíše proto, že „předmět výroby" zdravotníka není vlastní zdravotní
výkon jako zboží, ale je komplexnější - je jím poskytnutí zdravotní péče
nemocnému člověku (z krátkodobého hlediska) se snahou o trvalé zlepšování
zdraví komunity, populace, lidstva, z hlediska trvalého (13).
Účinnost (effectiveness)
Je to míra dosažené změny proti výchozímu stavu nebo proti předem
stanovenému cíli (standardu). Technickým jazykem lze říci, že účinnost je podíl
energie vynaložené na sílu vytvářenou strojem. Účinnost lze rozdělit do tři
kategorií:
Medicínská účinnost (ovlivnitelnost, efficacy) - jde o schopnost
použité metody prokazatelně ovlivnit sledovaný proces. Hledá se, zda je navržená
metoda vůbec medicínsky účinná. Lze ji použít jak na úrovni individuální, tak v
komunitě či populaci. Metodou zkoumání jsou klinické studie, kterých v poslední
době probíhá mimořádně velké množství a studie epidemiologické (42).
Medicínskou účinnost váží lékaři daleko těžšími závažími než nelékaři. Mírou
medicínské účinnosti bývá:
•
•
•
•
•
úmrtnost
nemocnost
střední délka života
invalidnost
pracovní neschopnost
Ekonomická účinnost (efektivita, efficiency) - odpovídá na otázku
„co stálo dosažení cíle" v penězích. Efektivitu vidí ekonom těžší váhou než lékař.
Ekonomická účinnost hodnotí vztah mezi vstupními náklady a cílovým
výstupem. Primárním cílem vyhodnocení efektivity však není tlak na co nejvyšší
úspory, ale „pomoci systému" v hledání jak uspokojit zdravotní potřeby při co
nejlepším využití vzácných zdrojů. Efektivitu lze popsat z dvojího pohledu:
Technická efektivita spočívá v dosaženi stanoveného cíle při co
nejnižších nákladech. Jsou-li náklady předem limitovány, pak spočívá v dosažení
co nejlepšího výsledku za podmínky dodržení stanoveného limitu.
Alokační efektivita spočívá v dosažení vhodných proporcí při
rozdělování zdrojů na dosažení stanoveného cíle. Je ovlivněna hodnotovou
hierarchií daného společenského celku. Nevyvážená alokační efektivita vede k
pocitu nespravedlivosti.
Společenská účinnost (společenský užitek) - je to suma všech
účinností. Hodnotou společenské účinnosti je celkový přínos zdravotnických
služeb v širokém kontextu složek ekonomických, medicínských, sociálních i
humánních.
Je obecně žádoucí, aby jakkoliv hodnocená či měřená účinnost byla co
možná nejvyšší. Protikladem vysoké efektivity je nízká efektivita (inefficiency).
K nízké efektivitě systému dochází v případě, že použité zdroje jsou pro dosažení
daného výsledku vyšší, než je nezbytné, nebo když výsledky jsou horší, než by
při daných zdrojích mohly být.
Podle náhledu na efektivitu, lze její nízkou úroveň rozdělit a popsat
jako: nízkou efektivitu alokační, k níž dochází například tehdy, když:
•
•
•
•
zdravotní systém není orientován na priority,
když zdravotnické služby nejsou dostupné těm, kteří je potřebují,
při přemíře programů bez koordinace se vznikem duplicit,
při vyhovění neindikovaným požadavkům pacientů, a
nízkou efektivitu technickou, která vzniká tehdy, když celkové náklady
poskytnutých služeb jsou vyšší než je nezbytné. Například:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
použitím zbytečně nákladných metod,
ordinací zbytečně drahých léků,
zatěžováním vysoce kvalifikovaných pracovníků,
vysokou chybovostí procesu,
znehodnocením zásob,
nadměrnou horlivostí a unáhleným rozhodnutím,
nevytížením připravených a vybavených kapacit,
neschopností využít náročnou techniku méně kvalifikovanými lidmi,
podvody a korupcí.
Efektivita zdravotní péče
Účinnost, alespoň tu ekonomickou, a hospodárnost (viz dále) zdravotní
péče měříme efektivitou. Efektivita, jako jeden z nejdůležitějších ekonomických
ukazatelů, je ovlivňována řadou dílčích prvků systému zdravotní péče (10, 12).
Vstupy v systému zdravotní péče jsou vyjádřením úsilí, které je vkládáno
do procesu. Mezi nejdůležitější vstupní zdroje patří:
*
*
*
*
*
lidé,
ve zdravotnictví převažují vysoce kvalifikovaní odborníci,
materiál, kromě všeobecného, je zde velký podíl speciálního a drahého,
zařízení, někde špičkové, jinde chybí. Investice trpí vnitřní zadlužeností,
energie, jejich ceny jsou liberalizovány a podléhají inflaci,
peníze, ty jsou potřebné na úhradu všeho. V nemocnicích dnes chybí. Jimi
hodnotíme náklady, celkové a rozdělené podle jednotlivých
položek.
Vztahy mezi zdravotními problémy (nemocemi) a potřebnými náklady na
jejich zvládnutí jsou málo popsané, často se hodnotí empiricky (26). Soudí se, že
jsou nelineární, různé pro různá onemocnění i různé pro stejná onemocnění v
odlišných podmínkách. Zajímavý je například časový faktor efektivity. Snižování
nemocnosti na některá onemocnění se daří lépe v začátku intervence, posléze
zbylý objem morbidity vzdoruje i velkému úsilí provázanému pochopitelně
daleko vyššími náklady.
Objem výroby byl v době tzv. výkonového systému financování
zdravotnictví zvyšován dokonce natolik, že vedl k inflaci zdravotnické péče (5).
Její cena, měřená hodnotou bodu, byla stanovena nízko. Objem výroby ve
zdravotnictví měřený počtem bodů však ještě není výstupem., je pouze
meziproduktem. Kompenzační motivace ke zvýšenému objemu zdravotnických
výkonů však obvykle nebrala ohled na současně stoupající náklady. Ceny
materiálů, zařízení, energií a služeb rostly.
Účinnost práce vynakládaná při tvorbě určitých hodnot je produktivita.
Jaká byla produktivita českého zdravotnictví ve výkonovém systému? Přes
stoupající produkci zdravotních výkonů (měřeno tzv. body) mohla dokonce
klesat. Žádoucí je však její zvyšování.
Na druhé straně je obecným kritériem kvality i určitý nutný objem práce
zdravotníka, a to z důvodu zachování jeho odbornosti a zručnosti. Určitý počet
výkonů je proto žádoucí. Odborné lékařské společnosti stanovují a požadují
dokonce jako podmínku pro přiznání funkčních licencí početní limity, které musí
žadatel naplnit. Je proto třeba hledat rovnováhu v systému i cestou vytváření
odborně specializovaných center a akreditovaných pracovišť, ale při zachování
dostupnosti a dosažitelnosti zdravotní péče. Neregulovaný stav vedl až k
plýtvání tím, že dnes existují technicky a personálně vybavená pracoviště, která
však na krytí provozních nákladů nemají dostatek prostředků.
Vlastní výstupy ve zdravotní péči jsou daleko obtížněji měřitelné,
poněvadž jsou komplexního charakteru. Jsou to ukazatelé zdravotního stavu
jedince nebo společnosti, nebo velmi obtížně vyčíslený zisk, který zlepšení zdraví
přinese. Objektivní hodnocení zdravotního stavu jednotlivce, nakonec i komunity,
může být odchylné od subjektivního stanoviska pacienta. Jeho chování pod
subjektivními dojmy však ovlivňuje nejen cenu, ale i zdroje procesu. Ve
výkonovém systému se pacient choval jako v prostředí všeobecného nadbytku.
Cenu konzumovaných zdravotnických služeb si ani neuvědomoval, platil totiž
zprostředkovatel, tzv.
zdravotní pojišťovna. Regulace chování pacienta z hlediska ekonomického
nebyla a doposud není vůbec žádná!
Cena je peněžní vyjádření hodnoty zboží či služby. Její výše závisí na
nabídce a poptávce. Cena však nemusí být totožná se skutečnou hodnotou zboží
nebo služby. Cena a hodnota rozhoduje o tom, kolik si zákazník koupí jednotek
produktu. Může být motivován nízkou cenou, a nebo významně vysokou
kvalitou. Takováto tržní cena však ve zdravotnictví neexistuje. Zdeformované
velmi nízké ceny, za které jsou zdravotnické služby státem nakupovány, zakládají
myšlenku, že nabídka s poptávkou jsou v nerovnováze. Stát určuje cenu
administrativně podle toho, kolik peněz má pro zdravotnictví k disposici bez
ohledu na to, jaké reálné náklady musí poskytovatel vynaložit na její zabezpečení.
Obsah pojmu hodnota je nejasný, a co víc, kvalita je z ekonomických vztahů
prakticky vyloučena. Naštěstí je pro pacienta zachovávána díky onomu vyššímu
principu mravnímu, lékařskou etikou. Na skutečném trhu, který nezná etiku (27),
by poskytovatel zdravotnických služeb zkrachoval.
Měření efektivity zdravotní péče
Měření efektivity v systémovém pojetí je posouzení poměru nákladů k
efektu. Vyčíslit výši nákladů nečiní potíže, zvláště ne pro ekonoma. Vidět
všechny nákladové položky očima lékaře je obtížnější. Ještě obtížnější je ve
zdravotnictví měření efektu, výsledku. Mezi nejčastěji používané metody pro
stanovení efektivity patří:
• metoda cena-zisk (cost-benefit),
• metoda cena-účinek (cost-effectiveness),
• metoda cena-prospěch (cost-utility).
Metoda cena - zisk
Metoda cost-benefit vyjadřuje vstupy i výstupy procesu stejnými
jednotkami, tj. penězi. Peněžní náklady se srovnávají s penězi vyjádřenými
přínosy. Lze vyčíslit snížení ztráty při zkrácení délky hospitalizace, zkrácením
délky pracovní neschopnosti, lze i kalkulovat s cenou zachráněného lidského
života. Cenným
prvkem této metody je důkladný rozbor nákladů, které lze v dalším
minimalizovat. Na případné úspory lze pohlížet jako na zisk, někdo je pokládá za
negativní náklady. Zisk s cenou lze porovnávat podílem nebo rozdílem.
Porovnáváme-li více programů metodou cena-zisk, dáváme přednost řešení s
nejvyšším podílem zisk/cena. Je-li tento podíl lehce nad l, hovoříme o
marginálním zisku.
Metodu cost-benefit lze použít i pro hledání odpovědi na otázku efektivity
celého zdravotnictví. Před unáhlenými odpověďmi na otázku zda je ve
zdravotnictví peněz málo či dostatek je potřeba se nejdříve tázat na to kolik
finančních prostředků adekvátní a efektivní zdravotnický systém vlastně
potřebuje. Jejich nedostatek motivuje sice k úsporám, větší nedostatek vede k
plýtvání, velký nedostatek ohrožuje kvalitu zdravotní péče. Nadbytek financí
však poměr cost-benefit zdravotnictví snižuje (44). Vztahy náklady a přínosy
schématicky zobrazují následující grafy.
Přínosy (benefit) sledují soufázově náklady (cost) jen do jejich určité výše.
Další zvyšování nákladů je již méně efektivní. Ještě lépe je vidět optimální vztah
obou veličin na následujícím gram, který zobrazuje rozdíl mezi přínosy a
náklady.
Na kterém místě osy x uvedených grafu se nachází české zdravotnictví
nevíme. Dá se však předpokládat, že jsme stále před vrcholem optimálního
vztahu cost-benefit způsobu hodnocení efektivity zdravotní péče.
Metoda cena — účinnost
Potíže spojené s vyčíslováním výstupů zdravotnických činností penězi
vedou spíše lékaře k tomu, že dávají přednost metodě cost-effectiveness před
metodou cost-benefit. Jako měrná jednotka výstupu se používá známých
ukazatelů jako je úmrtnost, nemocnost, počet zachráněných životů. Měrné
jednotky jsou lépe pochopitelné a jejich použití dovoluje se vyhnout hodnotovým
vyjádřením takových výsledků jakými jsou např. snížení či odstranění bolesti či
jiných, s nemocí souvisejících faktorů. Jednotky, jimiž jsou poměřovány vstupy a
výstupy jsou kvalitativně rozdílné a jsou zatíženy subjektivním náhledem, který
bývá dále komplikován v případě, že účinnost je nutno vyjádřit více indikátory.
Metoda cena — užitek
Metoda cost-utility používá pro hodnocení výstupu zdravotní péče
komplexní termín kvalitu zdraví. Obsah termínu utilita lze chápat jako užitečnost,
prospěšnost, plnost života. Vlastní zhodnocení kvality zdraví je metodologicky
velmi obtížné a většinou se zakládá na subjektivním pocitu uspokojení očekávání
pacientem. Mezi klasické a stále používané metody hodnotící prospěšnost
zdravotní péče patři mortalita, doba přežití a komplikace. Uspokojení
očekávání pacientem je však potřeba hledat a měřit jinými způsoby, je třeba
objektivizovat kvalitu života.
Ve snaze o objektivizaci a kvantifikaci utility se ujalo několik způsobů.
Patří mezi ně metoda výpočtu kvalitativně upravených roků života, anglicky
Quality Adjusted Life Years (QALY). Jeden rok optimálního zdraví má vyšší
cenu než rok života s jeho menší kvalitou. Výstupem metodiky QALY jsou roky
života pacienta, které prožívá v optimální míře zdraví. Náklady na zdravotnickou
činnost se rozpočtou na tyto roky. Takto stanovenou cenou jednoho roku QALY
můžeme porovnávat efektivitu některých lékařských zákroků, např, rekonstrukční
operace, implantace náhrady, transplantace orgánu, chronický intervenční
program a pod.
Mezi další způsoby měření výstupů kvality života patří skóre SF-36,
kterým se hodnotí celkem osm faktorů kvality zdraví. Faktory se oceňují váhově
nestejným počtem maximálně přiznaných bodů:
* stav fyzické kondice a limitace (10 bodů)
* pracovní limitace pro fyzické problémy (4 body)
* společenské fungování (2 body)
* bolest (2 body)
* stav duševního zdraví (5 bodů)
* pracovní limitace pro emoční problémy (3 body)
* vitalita (4 body)
* obecný pocit zdraví (5 bodů).
Jako další lze uvést metodou PMC (Patient Management Categories). Jde
o třídění pacientů a zhodnocení jejich zdravotního stavu podle hlavní diagnózy,
vedlejších diagnóz a podle provedených hlavních procedur za hospitalizace, a to
analýzou propouštěcí zprávy.
Další metodou je systém DSS (Disease Staging Systém), s jehož pomocí
lze roztřídit asi 400 onemocnění podle tří stádií nemoci:
* bez komplikací,
* s orgánovým postižením,
* s generalizovaným, respektive s mnohoorgánovým postižením.
Měření efektivity účinku zdravotní péče je zpracováváno i pro
problematiku akutní a intenzívní medicíny. V těchto případech bývají měřící
metody často spojovány s cílem stanovit rizika a prognózu pacienta. Jsou proto
označovány jako metody rizikové stratifikace. Takové postupy jsou účinným
pomocníkem lékaře pro potřebu jeho individuálního rozhodování o pacientovi ve
vztahu k onemocnění a k intenzitě léčby. Problematika se dotýká i etických
problémů při indikování tzv. bazální péče.
K metodám rizikové stratifikace se řadí hodnocení náročnosti zdravotní
péče poskytované na jednotkách intenzívní péče (JIP) podle bodového sazebníku
TISS (Therapeutic Intervention Score Systém). Dále je to známý skórovací index
APACHE (Acute Physiology, Age and Chronic Health). Jeho ni.verze hodnotí
celkem 17 fysiologických parametrů a výsledek vysoce koreluje s mortalitou.
Pediatři, respektive neonatologové, používají skóre APGAR (podle paní
Apgarové), kterým hodnotí pět kritérií, každé maximem 2 bodů. Hodnotí se
srdeční akce, dech, tonus, reflexy a barva.
Všechny uvedené způsoby, a je jich jistě více, jsou předmětem trvalého
vývoje a hledání.
Účinnost nemocnic
Chceme-li hodnotit účinnost nemocnic, respektive, chceme-li zjistit, zda
pacienti nebo poskytovatelé nepoužili zbytečně drahé služby, v tomto případě
zbytečně drahé nemocniční lůžko a nemocniční technologii, hledáme metodiky
jiné. Mohou jimi být například:
• protokol AEP (The Appropriateness Evaluation Protocol) autorů Gertmana
a Restucciho (42, 58) určený pro měření možné zbytečné hospitalizace.
Protokol se skládá z 27 objektivních kritérií, která hodnotí jak lékařské a
ošetřovatelské služby, tak ostatní podmínky. Autoři udávají, že použití této
strategie třídění pacientů před jejich přijetím vedlo k redukci zbytečných
hospitalizací.
•
Míra Case-mix se používá pro analýzu nákladů nemocnic podle jejich
vlastního spektra nemocí. Náklady jednotlivých nemocnic se právě tímto
spektrem zásadně liší (různé nemocnice vytváří různé produkty), proto
jejich náklady nelze srovnávat přímo. Míry case-mix jsou schopny rozlišit
variaci nákladů způsobenou rozdíly v produktu a variaci nákladů
plynoucích z rozdílu v účinnosti postupu. Tyto míry pomáhají rovněž v
programech
uživatele
zlepšování jakosti. Veličiny, se kterými case-mix pracuje, lze rozdělit na
nepřímé, kterými jsou lůžkový fond nemocnice, průměrná doba pobytu,
typ nemocnice, struktura a velikost jejích oborů, a na přímé, kterými jsou
různé kategorizace pacientů, klasifikační seznam diagóz, klasifikace
případů podle systému DRG (Diagnostic Related Groups), skórovací
systémy a různé jiné ukazatele závažnosti nemoci.
•
Case-mix index založený na způsobu roztřídění případů do skupin podle
diagnóz (DRG),. Tento index odpovídá na otázku jaké jsou relativní
náklady v každé nemocnici z vybrané skupiny nemocnic podle spektra
DRG. Case-mix index celé skupiny nemocnic je roven 1. Při stejném
spektru DRG, lze usuzovat na nemocnice levnější a dražší.
•
Index závažností nemoci podle Hornové a spol. (42, 59). Autoři indexu
tvrdí, že case-mix založený jen na DRG systému bez další homogenizace
vzhledem ke spotřebě zdrojů není správný. Zavádí proto index závažnosti,
do kterého vstupuje sedm veličin. Každá z nich má čtyři stupně
závažnosti. Veličinami podle autorů jsou:
* stupeň základní diagnózy
* jiné související nemoci ovlivňující nemocného
* rychlost odpovědi na terapii
* zbytkové zhoršení následující po terapii
* komplikace způsobené nemocí dle základní diagnózy
* závislost pacienta na ošetřovatelském personálu
* rozsah procedur mimo operační sál
*
Pro přesnější stanovení nákladů na ošetřovatelský den pacientů
dlouhodobě léčených
se doporučuje způsob RUG
(Resource
Utilization Groups). Podle tohoto způsobu lze rozdělit dlouhodobě
nemocné podle náročnosti léčebné a ošetřovatelské péče, se
zohledněním soběstačnosti a psychického stavu, do 44 skupin v sedmi
kategoriích (60).
Kvalita v systému zdravotní péče.
Žádnou kvalitu na schématu zobrazeném na obrázku č.3 vidět není, je totiž
součástí každého prvku a každé vazby. Takto ji lze vyjadřovat dílčími způsoby.
Kvalita byla zatím zmíněna jen ve vztazích k ceně a hodnotě.
Vzhledem k tomu, že kvalita zdravotnické péče je tak komplexní, a také
proto, že je vlastním předmětem této práce, bude jí v této teoretické kapitole
věnována zvláštní pozornost.
Kvalita zdravotní péče je v posledních dvou desetiletích velmi
diskutovaným pojmem i ve zdravotnictví. V diskusi nejde přitom o téma zcela
nové, ale jde o proces konkretizace něčeho, co vždy bylo součástí profesionální
zdravotnické praxe, co však bylo dlouho chápáno pouze v rovině intuitivní (14).
Nové a konkrétní rysy pojmu kvalita zdravotní péče jsou dány tím, že jsou
formulovány a přijímány definované cíle kvality, jsou měřeny míry jejich plnění
a zpětnou vazbou je dosahováno postupného a trvalého zlepšování všeho, co do
komplexnosti pojmu kvalita patří. Projekty trvalého zvyšování kvality zdravotní
péče začaly v 70. létech v USA, dnes již jde o proces celosvětový. V roce 1985
byl Světovou zdravotnickou organizací zařazen program zajišťování kvality jako
jeden z 38 cílů evropské strategie programu „Zdraví pro všechny do roku 2000".
Cíl č.31 zní: „všechny členské státy by měly ve svých soustavách zdravotní péče
vytvořit účinné mechanizmy zajišťování kvality péče ve zdravotnických
systémech" (14). Důvodů pro zavádění těchto mechanizmů je řada, jmenujme
například:
• vyšší nabídka zdravotnických služeb než poptávka zostřuje konkurenční boj,
míra kvality se stává jednou z konkurenčních výhod,
• informovaná a vzdělaná společnost přirozeně žádá vyšší kvalitu, podobně
jako na spotřebitelském trhu,
• tlak společnosti na normovací procesy, podobné jako jsou v průmyslu a
obchodu, které konzumentovi zajistí či garantují adekvátní míru kvality,
• snaha předejít stížnostem pacientů a sporům s pojišťovnami
dokumentovanou
mírou požadované kvality,
• hledání nástroje pro zlepšení řízení procesů ve zdravotnickém systému,
• hledání objektivních kritérií pro vyhodnocování a vzájemné srovnávám,
•
přijetí hypotézy či přesvědčení, že zavedení systému jakosti povede v
konečném důsledku ke snížení nákladů na zdravotní péči. Nároky dnešní
konzumní společnosti na zdravotnictví rostou a tím rostou i jeho náklady.
Udává se, že za poslední tři desetiletí se náklady na zdravotnictví
zdvojnásobily a jejich každoroční přírůstek je až 10% (31).
Zvlášť naléhavá se jeví potřeba kontroly kvality nemocniční péče. Ta je ze
všech druhů zdravotní péče ekonomicky nejnáročnější a riziko, že může dojít až k
poškození pacientů v důsledku malpraxe je zde největší (38).
Pojmy kvalita a jakost lze z hlediska jazykového i obsahového považovat
za synonyma. Pojem jakost (quality) je definován jako celkový souhrn znaku
entity, které ovlivňují schopnost uspokojovat stanovené a předpokládané
potřeby (31). Komplexnost tohoto termínu pochopíme ještě více, když si
uvědomíme, že kromě vlastního užitku, který je vlastnostmi finálního výrobku
poskytován zákazníkovi, patři do obsahu termínu jakost i úroveň doprovodných
služeb. Jsou to například formy prodeje, návody, organizace servisních služeb a
další. To, co požadujeme od jakosti zboží na spotřebním trhu, platí ve
zdravotnictví dvojnásob, protože úroveň doprovodných služeb ve zdravotnictví
nelze skrýt do obalové techniky, hýřivých barev poutačů a reklam. Ve
zdravotnictví je úroveň doprovodných služeb dána hlavně interpersonálním
vztahem mezi zdravotníkem a pacientem. Jinými slovy, kvalita či jakost
zdravotnické péče není určena pouze kvalitním provedením vlastního, byť
sebenáročnějšího, zákroku. Zůstává stále jen v roli jednoho z meziproduktů.
V obsahu termínů kvalita či jakost lze vypátrat tři hlavní pohledy na
produkt, který zákazník očekává:
• bezvadnost,
• co nejvyšší užitné parametry,
• stabilitu jakosti výrobku.
Při pragmatickém pohledu na jakost výrobku a na kvalitu zdravotnické
péče vidíme naprostou shodu. Není proto překvapivé, že všechny procesy
vedoucí k trvalému zlepšování kvality zdravotní péče jsou rovněž principiálně
shodné se zavedenými procesy ve výrobní praxi, které jsou popsány výše pod
různě aplikovanými názvy standardních postupů či správných výrobních
praxí. Všechny postupy jsou založeny na přístupech:
• založených na špičkových technologiích,
• založených na dodržování norem ISO 9000,
• realizujících způsoby řízení TQM (Total Quality Management).
Zajištění kvality (QA).
Snad větší tlak tržního prostředí spolu se stále větším významem
automatizace ve výrobě usnadnilo a urychlilo zvyšování jakosti výrobků
náhradou původních výstupních kontrol vytvářením a propracováváním
standardních výrobních postupů za přesně určených podmínek (31). V
průmyslu a obchodu se zavedly procesy správné výrobní praxe. Výrobci a
obchodníci se honosí certifikáty, které potvrzují, že jejich podnik splňuje
podmínky i těch nejnáročnějších norem.
I v resortu zdravotnictví se zavádějí podobné procesy. V laboratořích se
zavádějí správné laboratorní praxe, v lékárnách standardní operační postupy.
V nemocnicích se diskutuje o procesech zajišťujících a zvyšujících kvalitu
zdravotnické péče. Programy, které slouží pro zajištění a sledování jakosti,
známé pod anglickým termínem Quality Assurance (QA), se stále
zdokonalují.
Význam špičkových technologií roste v nemocniční praxi stejně tak jako v
průmyslu. Kvalita zdravotnické techniky se uplatňuje při vlastním výkonu.
Některé výkony jsou technikou přímo podmíněny. Nicméně, významnou a
nezastupitelnou roli na poli techniky a technologií sehrává zdravotník svým
know-how. S jeho pomocí se musí hledat a nacházet i alternativní řešení. Při jeho
hledání musíme počítat se dvěma stále sílícími vlivy. Je to nová role pacienta,
coby aktivního účastníka rozhodovacích procesů ve zdravotnictví. Tradiční
paternalismus lékařské dominance není dnes již eticky únosný (28). A dále to je
ekonomický tlak, který pramení z celosvětového nedostatku zdrojů, tlak, který je
vyvíjen k úsporám.
Mezinárodní normy řady ISO 9000 byly přijaty v roce 1987 a v roce 1994
byly novelizovány. Při jejich tvorbě se vycházelo ze zevšeobecnění zkušeností
firem, které dosáhly v jakosti výrobků vynikajících výsledků. Lze popsat pět
charakteristických rysů těchto norem:
• zaměření na stabilitu jakosti,
• zavádění pořádku a disciplíny do zabezpečování jakosti,
• zpracování dokumentace všech postupů zabezpečování jakosti,
• dokladování realizace všech postupů,
• zavedení zpětné vazby pro uskutečnění nápravy.
Během třicetileté nemocniční praxe lékaře jsem poznal, že všech pět
principů bylo v medicíně uplatňováno, avšak bez důrazu kladeného na jejich
formalizaci. Formalizace (popis a dokumentace) je právě úkol této doby, i když
naráží, a to jak u lékařů, tak u zdravotních sester, na přirozený odpor, kterým je
zvýšená míra byrokratických činností.
Trvalé zvyšování kvality (QI).
Zatímco zavedení normovaných výrobních postupů podle způsobu „popiš
co děláš a pak to dělej přesně tak" zajišťuje stabilitu jakosti, přístup TQM (Total
Quality Management) klade důraz na její trvalé zlepšování, anglicky Quality
Improvement (QI). Tlak tohoto důrazu nesměřuje jen k finálnímu výrobku, ale k
celému procesu, ve kterém je zahrnut management, zaměstnanci i zákazník.
Management určuje strategické cíle podniku, upravuje řízení vlastních procesů a
stará se o zvyšování kvalifikace zaměstnanců. Charakteristika TQM by se dala
shrnout do teze, že je to filozofie řízení, kdy více než na řízení kvality je
pozornost věnována kvalitě řízení.
Management
Zdá se, a bylo již několikrát zdůrazněno, že vrcholem procesu řízení, který
je schopen udržet vysokou jakost je dnes přístup označovaný termínem Total
Quality Management (TQM), systém celkového řízení kvality. Takový způsob
řízení vede dokonce k trvalému zlepšování či zvyšování kvality, anglicky Quality
Improvement (QI). Mezi základní okruhy činností, které tvoří denní pracovní
náplň managementu, patří zejména:
* propracovávání systému řízení,
* analýza zevního prostředí,
* analýza vnitřního prostředí,
* personální řízení,
* práce s informacemi.
Management v soustavě ostatních odborných disciplín.
Složitost problematiky a vazeb, které musí management nemocnice při
aplikaci způsobu řízení TQM mít na paměti, lze vyčíst ze zajímavého schématu,
které bylo převzato z pramenu (24). Schéma, které je vyobrazeno na obrázku č.4,
lze pojmenovat jako „rozkvetlou květinu manažérské dovednosti".
Květina manažérských dovednosti:
obr. 4
Hospodárnost.
Pod tímto termínem rozumíme účelné vynakládání dostupných zdrojů
(vstupů) k dosažení cíle s co nejnižšími náklady. Hospodárnost se měří
efektivitou, ekonomickou účinností. Protipólem hospodárnosti je plýtvání (9, 15,
26). Problematika plýtvání ve zdravotnictví je natolik závažná, že stojí za to se jí
blíže zajímat. Výsledky zahraničních výzkumů totiž tvrdí, že 10 až 50 %
finančních prostředků vložených do zdravotnictví bylo vynaloženo zbytečně (15).
Plýtvání je nedbalá, případně bezohledná nebo rozmařilá spotřeba zdrojů
provázená nízkou nebo neznámou efektivitou. Posuzování jen samotných, byť
vysokých, nákladů zdravotnického zařízení nestačí. Také nejde jen o to, aby
veškerá práce ve zdravotnictví byla vykonávána efektivně. Důležité je, aby
zbytečná práce nebyla dělána vůbec. Příčiny plýtvání jsou stejné jako příčiny
nízké efektivity. Rozdíl mezi nízkou efektivitou a plýtváním je jen kvantitativní a
hranice pro posuzování je neostrá.
V dnešní době stojí alespoň za zmínku (na hlubší úvahu není dostatek
místa) možnost zavdání příčiny k plýtvání ve zdravotnictví dvěma příčinami.
Jednak snahou „ušetřit za každou cenu" stávajícím způsobem financování
nemocnic, lépe řečeno, diktátem omezeného limitu finančních prostředků pro
nemocnici, která pak nemůže využít plně celé své kapacity a jednak snahou o
globální omezení celkových kapacit nemocnic tzv. výběrovými řízeními. Zkušení
pracovníci obvykle zůstávají na místě, sladěné týmy se obvykle nerozpouštějí.
Otázka zmařených investic je ještě složitější.
Na druhé straně lze souhlasit s názorem řady autorů (5, 9, 10, 15, 23, 26),
že v českém zdravotnictví, podobně jako v zahraničí, k plýtvání dochází. Pro ČR
jsou významné tři závažné příčiny plýtvání ve zdravotnictví:
• nadužíváním zdravotní péče,
• neúčelnou a nevhodnou alokací zdrojů, zvi. investičních,
• vysokou spotřebou léků.
Spravedlnost (ekvita) a humánnost.
Přesto, že ekvita také není ve schématu systému zdravotní péče vidět, jde o
téma stále více diskutované, dokonce v té míře, že John H.Bryant v článku o
budoucnosti medicíny mimo jiné napsal: „Jestliže je jedno slovo, které by mělo
vyjádřit hodnoty předznamenávající budoucnost zdravotní péče, pak je to ekvita",
převzato z pramenu (26).
Ekvita znamená slušnost, popřípadě spravedlivost, založenou spíše na
morálních hodnotách než na zákonných normách. Respektuje důstojnost a
svébytnost člověka a dotýká se odpovědnosti a účasti všech. Ekvita se stala
součástí evropské zdravotní strategie. V kontextu programu „Zdraví pro všechny
do roku 2000" ekvita znamená, že všichni lidé mají právo na rovné možnosti
rozvíjet a udržovat svůj plný zdravotní potenciál (26, 28, 29). Otázkou je, zda má
ekvita ve vztahu k penězům svou hranici. Od jaké hranice lze připustit možnost
připlácení za zdravotní služby? Soudím, že jde o hranici konečnou, hranici
kategorie ekvity. Připlácení za zdravotní služby, pokud je možné, přestupuje z
kategorie ekvity do kategorie komerční.
Je snad přirozené, že důstojným východiskem řešení zdravotních problémů
by se měla stát dlouhodobě orientovaná a všeobecně respektovaná zdravotní
politika (13). Skutečnost, že zdravotní politika České republiky prakticky chybí,
dokládá i mezi lékaři používaná teze „koupit si roky života". Lze připustit, aby
výše popsané kvalitativně upravené roky života (QALY) byly předmětem
obchodu? O jak hrubé porušení ekvity může jít v době, kdy veškerá zdravotní
péče v ČR je dána a hrazena ze zákona, musí každý posoudit sám svými vlastními
hodnotovými a etickými žebříčky. Za co a jakými cestami si pacienti prodlužují
život? Lze předpokládat, že lékařská etika jde v tomto procesu stranou. Trh, který
nezná etiku ani ekvitu (27) to však dovolí.
Snad se na závěr odstavce o ekvitě hodí citace myšlenky J.
A.Komenského „všichni lidé, kteří se narodili lidmi, narodili se jimi hlavně k
tomu účelu, aby byli lidmi" (28).
Kvalita zdravotní péče.
Přehled definic kvality zdravotní péče:
Obecná definice pojmu jakosti byla již uvedena a obsah pojmů jakost či
kvalita byla popsána. Je čas konečně definovat pojem kvality zdravotní péče.
Komplexnost obsahu pojmu, stejně jako jeho intuitivní vnímám, je důvodem,
proč existuje tolik definic. Některé jsou výstižnější, jiné méně.
Následující definice jsou citovány z prací pana profesora Ivana Gladkého
publikovaných v pramenech (14 a 30).
•
Definice Světové zdravotnické organizace z roku 1966: „kvalita zdravotní
péče je souhrn výsledků obsažených v prevenci, diagnostice a léčbě,
určených potřebami obyvatelstva na základě lékařských věd a praxe".
•
Definice Avedise Donabediana, zakladatele dnešního chápání kvality
poskytované zdravotní péče v USA, říká, že je to taková, péče, při které
lze očekávat maximální přínos pro pacientovo zdraví a kdy získaný
prospěch je ve srovnání s náklady vyšší ve všech fázích léčebného
procesu".
•
Williamson definoval kvalitu zdravotní péče jako „míru, ve které jsou
zdravotní péčí dosažitelné přínosy skutečně dosahovány".
•
Podle definice americké Medicare je kvalita míra péče, se kterou
zdravotní služby
zvyšují
pravděpodobnost
žádoucích
zdravotních
výsledků pro jedince a společnost a jež jsou konzistentní s aplikací
běžných medicínských znalostí".
•
Podle definice Ovretveita „znamená kvalita zdravotní péče schopnost
naplňovat potřeby těch, kteří jsou na péči závislí.
•
Podle jiných definic je to péče provedena podle platných odborných a
technických norem", nebo
• až příliš obecná definice „dělat správné věci správným způsobem".
Je-li definic kvality zdravotní péče již tolik, proč se nepokusit o vlastní
formulaci, samozřejmě, že s použitím znalostí získaných studiem oboru
všeobecného lékařství,
Vlastní definice kvality zdravotní péče:
Kvalita zdravotní péče je mírou sumy hodnot obsažených v
preventivních, diagnostických a léčebných procesech prováděných způsobem
lege artis v míře přizpůsobené duševním, tělesným a sociálním potřebám
nemocného člověka s respektováním dvou cílů: individuálního, kterým je
odstranění či zmírnění následků jeho konkrétní nemoci a veřejného, kterým
je zvyšování potenciálu zdraví společnosti, v níž je i jako pacient organicky
začleněn.
Rozbor vlastní definice a v ní použitých termínů:
Kvalita: jejím vnitřním obsahem je určitá míra hodnot.
Míra: kvalita má kvantitativní charakter, jinak by ji nebylo možno měřit a
zvyšovat.
Suma: kvalita je tvořena souhrnem hodnot řady složek. Každá vystupuje se svou
vlastní mírou hodnoty.
Hodnota: je obecná míra veličiny, tj. to, co se dá popsat (název veličiny),
stanovit měřící metodiku (celá teorie měření) a definovat její měrnou jednotku
(etalon).
Prevence, diagnostický a léčebný proces: obecně suma všech složek celého
předmětného procesu zdravotnické péče včetně jeho doprovodných složek.
Zahrnuje jak primární péči a prevenci, tak diagnostiku, intenzívní i chronickou
léčbu, rekonstrukci tkání i fyzickou či funkční náhradu části nebo celého
orgánu, rehabilitaci, resocializaci i psychoterapii, ovlivnění způsobu výživy a
ovlivnění chování před i po onemocnění, tedy péči a prevenci sekundární.
Lege artis: konání vždy na základě nejnovějších poznatků lékařské vědy a
v duchu etiky lékařské praxe.
Přizpůsobená míra: či rozsah poskytnuté péče je dán v prvé řadě optimálním
použitím zdravotnických technologií. Znamená to použít je adekvátně ve vztahu
ke konkrétním, z hlediska medicínských věd objektivním, potřebám a také ve
vztahu k vlastním (subjektivním) zájmům pacienta. Neměla by být primárně ani
minimalizována ani maximalizována. Vzdělání, erudice, kvalifikace, zkušenost i
„umění" lékaře je při určení této individuálně stanovené a pacientovi doporučené
míry nezastupitelné. Je-li optimálně vyměřený rozsah zdravotní péče v konfliktu s
možností její úhrady, je věcí společnosti (její politické reprezentace) tato
ekonomická omezení (stropy, limity, výběr, pořadí na čekací listině) veřejně
obhájit. Cíle: individuální onemocnění je vždy určitým dílem nemoci společnosti
a má tedy vždy kromě své soukromé složky (která je dominantní pro
individuálního pacienta) i složku veřejnou. Míra této veřejné složky však není
prostou mírou podílu počtu nemocných k počtu osob komunity, ale každé
onemocnění jednotlivce má svou vlastní míru společenské závažnosti (AIM,
AIDS).
Kvalitativní a kvantitativní složka kvality.
V definicích kvality zdravotní péče lze najít dvě složky, kvalitativní a
kvantitativní. Kvalita má proto charakter relativní, nikoliv absolutní. Nedá se
proto souhlasit stěží, že „kvalita nemá alternativu" (14), naopak z její relativní
povahy plyne, že může být zlepšována nebo zhoršována.
Dříve než začneme hledat jak a čím kvalitu zdravotní péče měřit a
abychom
se
v
celém
systému
lépe
orientovali,
využijeme
klasické
Donabedianovo schéma. To rozděluje systém zdravotní péče na tři oblasti (14,
30):
• oblast zdravotní struktury péče,
• oblast procesů zdravotní péče a
• oblast výsledků zdravotní péče.
Ve schématu zobrazeném na obrázku č.5 jsou uvedeny hlavní složky
ovlivňující kvalitu zdravotní péče. Jsou roztříděny podle výše uvedených oblastí.
obr.5
Měření kvality zdravotní péče.
Procesy spojené se zaváděním programů pro zjišťování, hodnocení a řízení
kvality zdravotní péče, Quality Assurance (QA), a procesy vedoucí k trvalému
zlepšování kvality zdravotní péče, Quality Improvement (QI), vyžadují zvládnutí
celého řetězce logicky navazujících a souvisejících otázek vznikajících v celém
zdravotnickém systému. To lze zjednodušeně označit termínem „procesy QA/QI". V
každém článku tohoto řetězce je třeba zavést systematické měřící procesy, stanovit
měřící metodu s měrnými jednotkami a jejich úrovňovými stupnicemi, výsledky
měření vyhodnocovat a řídícími akty zpětně ovlivňovat ty veličiny, které mají na
kvalitu zdravotní péče zásadní vliv (48). Přitom je vhodné využít již vícekrát
zmíněnou teorii či filosofii Total Quality Management (TQM), kde předmětem
měření není jen objektivní nebo subjektivní výsledek zdravotní péče, ale i vlastní
postupy a mezivýsledky, všechny do procesu vstupující zdroje i celá jeho struktura
(14). Komplexnost jednotlivých měřitelných složek si žádá, aby v QA/QI byli
zapojeni všichni zaměstnanci s vědomím svého místa, významu a odpovědnosti a
aby s filosofií TQM nebyli jen seznámeni, ale přijali ji za vlastní.
A.Donabedian, o jehož schéma systému se stále opíráme, používá ve
spojitosti s měřením kvality zdravotní péče tři základní pojmy (14, 43, 44):
• prvek,
• kritérium, někdy je též používáno synonymum indikátor., a
• standard.
Pod pojmem prvek je chápán základní údaj s jejichž množinou lze popsat
poruchu zdraví nebo poskytovanou péči.
Jasně definovaný prvek, který je měřitelný, má vztah ke kvalitě a popisuje
strukturu, proces nebo výsledek zdravotní péče, je pak kritériem neboli
indikátorem. V souladu se schématem uvedeným na obrázku č.5 je lze rozdělit na
kritéria strukturální, procesuální a výsledková.
Pojem standard znamená určitou, tedy experty přesně popsanou,
kvantitativní úroveň kritéria, jež je v současnosti považována za výraz dobré
kvality péče. Nejsou proto fixní, ale mění se s posunem vědeckého poznání v
medicíně. Nemocnice může standardy přejímat, například metodická opatření
ministerstva nebo zpracované standardy od jiných zařízení (externí standardy).
Může si je však pro vlastní potřeby programu řízené kvality vytvářet sama
(interní standardy). Soubor kritérií nebo standardů je nazýván manuálem.
Ověření plnění či dosahování v přijatém standardu stanovené míry kvality
formou kritické a systematické analýzy je označováno jako audit. Pod tento
termín se dají zařadit i běžné aktivity jako jsou velké vizity, klinicko-patologické
konference nebo odborné semináře oddělení. Mezi obecné charakteristiky auditu
patři to, že:
• je prováděn nezávislou smíšenou skupinou specialistů,
• výsledek je systematicky hodnocen,
• výsledek je důvěrného charakteru. Je určen k poznání, nikoliv k trestám.
Za zvláštní druh auditu (měření) můžeme považovat průzkum spokojeností
pacientů v nemocnicích, které se provádí obvykle metodou dotazníku. Takové
dotazníky
sledují
zpravidla
kvalitu
prostředí,
denní
režim,
úroveň
ošetřovatelského procesu, dostupnost informací a komunikaci a chování personálu
(14, 49, 50, 51). Při vyplňování dotazníků je nutno vyloučit ovlivnění odpovědí
ošetřujícím personálem. Jsou-li odpovědi na otázky průběžně vyhodnocovány,
poskytují managementu řadu motivujících poznatků (49, 50, 51).
Vývoj procesů QA/QI ve světě a u nás.
Zmínku o kvalitě zdravotní péče lze najít již v dávné historii. V
Chammurabiho zákoníku z roku 1780 před novým letopočtem byla kvalita péče
hodnocena výsledkem. Byla vymezena negativním způsobem, což je vždy snazší,
podobně jako hippokratovské "primum non nocere". Zákoník uvádí jestliže
chirurg udělal hlubokou incizi do těla svobodného muže a zapříčinil jeho smrt
nebo otevřel incizí jeho oko a zničil jeho zrak, má mu být uťato předloktí" (14).
Počátky dnešního stavu hodnocení kvality zdravotní péče sahají do období
1.světové války. Velké rozdíly v úmrtnosti zraněných vojáků vedly k úvahám a
analýzám. Velký význam byl již v té době připisován kvalitě ošetřovatelské
péče (38). Proces soustavného sledování kvality zdravotní péče je spojen s
iniciativou Asociace amerických chirurgů. Jednostránkový protokol popisoval
kvalitu chirurgické zdravotní péče se zaměřením na pooperační komplikace.
Nemocnice, které chtěly svůj stav zlepšovat, byly zapojeny do tzv. nemocničního
standardizačního programu. Program byl posuzován zvláštní komisí. Po 2.světové
válce, v roce 1951, se k programu přidaly ostatní lékařské svazy a daly základ
nynější Spojené komisi pro akreditaci zdravotnických organizací, anglicky Joint
Commission on Accreditation of Health Organizations (JCAHO) (14, 38, 40).
Hlavním úkolem JCAHO je pomoc při zajišťování kvality zdravotní péče
metodou akreditačního řízení. Akreditací se rozumí rozhodnutí či výrok
akreditační komise, že dané zařízení postupuje v podstatných rysech v souladu s
platnými standardy (14). Akreditovaná zdravotnická zařízení nesoucí "znak
kvality" skýtají státním orgánům záruku, že se jedná o kvalitního poskytovatele a
že
veřejné
prostředky
jdou
správným
směrem.
Akreditační
programy
vypracované nejdříve pro nemocnice byly v roce 1964 zpracovány také pro
ambulantní zařízení, klinické laboratoře, psychiatrická zařízení, léčebny
dlouhodobě nemocných a pro domácí péči (40). Od roku 1992 používá JCAHO k
práci tzv. akreditační manuál, který stanovuje „povinné standardy" kvality péče
jak pro jednotlivé odbornosti, tak pro celou nemocnici, včetně managementu (38,
40, 45). Standardy jsou přijaty jako celonárodní reprezentativní konsensus o
adekvátní úrovni kvality zdravotní péče. Postihují všechny tři výše zmíněné
oblasti zdravotnického systému (14), viz obrázek č.5. Aktualizují se každý rok.
Akreditace je dobrovolná a děje se za poplatek na základě žádosti nemocnice
podané u JCAHO. Výsledek akreditačního procesu je buď udělení akreditace na
dobu 3 let, podmíněné udělení akreditace, a nebo neudělení akreditace.
Vedle tohoto procesu, na jehož počátku stáli poskytovatelé zdravotní péče,
vychází další větev zajišťování kvality zdravotnické péče ze státních institucí. V
roce 1974 byl Americkým Kongresem vytvořen institut pro práci zvláštních
organizací k posuzování profesionálních postupů ve zdravotnictví. V 80. letech
byly zákonem ustaveny Organizace pro kolegiální kontrolu (PRO). Jde o
soukromé ziskové organizace provádějící na zakázku kontrolu (review)
provedených léčebných postupů z hlediska dodržení zásad správné praxe (14, 38).
Zadavateli zakázky byly zpočátku zdravotní pojišťovny (útok) i sami
poskytovatelé (obrana). Dnes, pro nárůst výdajů v systému Medicare, přistoupily
k zadávání zakázek také státní orgány. Pro pacienty jsou k disposici poradenské
služby. Základní metodou práce PRO je kontrola zdravotnické dokumentace
specialisty pro lékařské záznamy. PRO provádí kontroly i v akreditovaných
nemocnicích.
Akreditačními komisemi a organizacemi pro kolegiální kontrolu proces
státní podpory kvality zdravotní péče v USA nekončí. Hlavními důvody další
podpory jsou stále více stoupající náklady na zdravotní péči hrazenou z
prostředků Medicare a přetrvávající problémy s její dostupností. V roce 1989 byla
při úřadu plnící funkci federálního ministerstva zdravotnictví (US Departament
for Human Services) zřízena instituce pro zdravotní politiku a výzkum, anglicky
Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Kvalita léčebné péče je
jedním z důležitých poslání této instituce, proto bylo v AHCPR speciálně k
tomuto účelu ustaveno samostatné oddělení (Office of the Forum for Quality and
Effectiveness in the Health Care). Hlavní náplní tohoto oddělení je příprava a
inovace metodických doporučení týkajících se správné praxe v klinických,
diagnostických a léčebných situacích, opět určité standardy (Clinical Practíce
Guidlines) (38).
Podobné standardy diagnostických a léčebných procesů, tedy guidlines,
jsou formou metodických doporučení vydávány Ministerstvem zdravotnictví ČR
(32, 33). Jsou publikovány ve Věstníku ministerstva. Doporučené standardy by
neměly lékařům „svazovat ruce či mozky" a nejsou to ani nová repetitoria nemocí
(32).
v
v
Standard, jehož osnova vznikla spoluprací ministerstva s ČLS JEP, ČLK a
zdravotními pojišťovnami, se zvlášť zaměřuje na dva aspekty (33). Prvním je
doporučení jak různá onemocnění lege artis vyšetřovat a léčit, druhým je
doporučení za jakých věcných, technických a personálních podmínek lze
diagnostické a léčebné výkony provádět.
Kromě vypracování osnovy standardu bylo nutno stanovit priority
časového postupu jejich zpracování. Z hlediska potřeby českého zdravotnictví
byly jako priority z hlediska časového stanoveny standardy řešící následující
postupy (33):
• postupy s výrazným rizikem pro pacienta,
• postupy s rizikem pro lékaře,
• postupy, kde došlo ke změnám v odborných názorech,
• postupy zvlášť nákladné,
• postupy, na jejichž potřebu upozorňují sami lékaři.
Tvorba standardů, respektive guidelines, je vzhledem k současnému
objemu informací lékařských věd nesmírně složité. Přesto, že guidelines, které
jsou v zahraničí již vypracovány nelze jednoduše přenést do českého prostředí,
jsou pro jejich tvorbu cenným podkladem (33).
v
Akreditace zdravotnických zařízení v ČR.
V roce 1995 vznikla při Ministerstvu zdravotnictví ČR pracovní skupina
složená kromě pracovníků MZ ze zástupců ČLK, asociací nemocnic, zdravotních
pojišťoven, praktických lékařů, sester a ÚZISu. Úkolem pracovní skupiny bylo
vypracování všech nutných podkladů pro proces akreditace nemocnic v ČR.
Práce skupiny byla podporována Americkou agenturou pro zahraniční pomoc
(USAID), s jejíž pomocí pracovali v ČR i zástupci JCAHO. Pro začátek byli
vyškoleni dva čeští inspektoři-učitelé (35, 39,40,46).
V současné době je MZ ČR zpracováno 50 akreditačních standardů (57),
které popisují žádoucí úroveň kvality nemocnice v jejich určitých oblastech
(okruzích), a to j sou:
• L Standardy kvality
• II. Standardy diagnostických postupů
• III. Standardy péče o pacienty
• IV. Standardy kontinuity zdravotní péče
• V. Standardy dodržování práv pacientů
• VI. Standardy podmínek poskytování péče
• VII. Standardy managementu
• VIII. Standardy péče o zaměstnance
• IX. Standardy pro sběr a zpracování informací
• X. Standardy protiepidemických opatření
Ke každému z 50 akreditačních standardů byly dále vypracovány zjišťující
otázky, které použijí inspektoři při vlastním hodnotícím procesu. Otázky nejsou
tajné (40).
Dále byla zpracována hodnotící škála. Míra plnění každého standardu,
který může mít povahu kvalitativní nebo kvantitativní. Vždy je vyjádřena jedním
až pěti body podle následujících kritérií:
body
5
4
3
2
l
podle kvality
vždy
většinou
někdy
zřídkakdy
nikdy
podle kvantity
90 - 100 %
80 - 89 %
70-79 %
60-69%
59 a méně %
Je-li nemocnice připravena k akreditačnímu procesu, může o něj
dobrovolně požádat. V předstihu před vlastním hodnocením (asi l měsíc) vyplní
nemocnice akreditační dotazník. Jím je akreditační skupině poskytnuta řada
všeobecných údajů jako jsou: obecné a popisné informace o nemocnici, spektrum
její péče, personální vybavení, provozní a bezpečnostní zajištění nemocnice a
další.
Předpokládá se, že akreditační proces (hodnotící proces) potrvá 3 až 5 dnů.
Bude zahájen „konferencí" a poté se budou členové hodnotící skupiny věnovat
zjišťování míry plnění akreditačních standardů na pracovištích nemocnice. Patří
zde prohlídky pracovišť, kontrola zdravotní dokumentace, plánů, řídích aktů,
rozhovory s personálem, rozhovory s pacienty. Součástí procesu je i výuková a
konzultační činnost, která slouží pro aktuální diskusi k tématu. Celý akreditační
proces bude podroben pečlivé analýze a po ní bude následovat výrok, tedy typ
přiznané akreditace. Může znít (40):
•
•
•
•
•
•
•
Akreditace s pochvalou, ztráta O až 5 bodů,
Akreditace, při ztrátě 5,1 až 7 bodů,
Akreditace s doporučením l.stupně, při ztrátě 7,1 až 10 bodů,
Provizorní akreditace (prozatímní), při ztrátě 10,1 až 12 bodů,
Podmíněná akreditace, při ztrátě 12,1 až 14 bodů,
Předběžné neudělení akreditace, při ztrátě 14,1 až 16 bodů,
Neudělení akreditace, při ztrátě více než 16 bodů.
Akreditační řízení jsou velmi náročná, jak jejich průběh, tak celá příprava
na akreditaci nemocnice. Potvrdilo se to během sedmi již provedených
modelových akreditačních řízení v ČR (2 fakultní nemocnice a 5 nemocnic
okresních). Za velmi pozitivní lze považovat změnu v názoru na akreditaci
nemocnic v ČR. Podařilo se přesvědčit ostatní, že akreditace nemocnic je
kritériem hodnocení kvality a nikoliv základním ukazatelem pro tvorbu sítě
těchto zdravotnických zařízení metodou jejich zavírání (40).
Akreditační metodika, vypracovaná komisí MZ ČR, je hotova a ověřena,
inspektoři jsou vyškoleni, proces akreditace nemocnic v ČR je připraven k jeho
nastartování (35,57).
4. Metodika a materiál:
Proces trvalého zajištění kvality poskytované zdravotní péče (QA) a jejího
trvalého zvyšování (QI) je v Městské nemocnici Ostrava Fifejdy již nastartován.
Je však jednak v začátcích a jednak proběhl samostatnými dílčími kroky. Pro jeho
úspěšné zvládnutí bylo zapotřebí přijmout záměr jednotného postupu, jehož
hlavními částmi jsou:
• Příprava vedoucích pracovníků na všech stupních řízení:
* odborná příprava vrcholového managementu v ILF Praha a IDV PZ Brno *
studium literatury vrcholovým a středním managementem nemocnice *
jejich účast na odborných konferencích, školících akcích a stážích * konání
vlastních odborných seminářů k problematice kvality zdravotní péče
• Popsání a zhodnocení současného stavu v následujících oblastech:
* úroveň řízení nemocnice
* úroveň diagnostické a léčebné (lékařské) péče
* úroveň ošetřovatelské péče
* dodržování správné výrobní praxe na odborných pracovištích
* úroveň zajištění technologické kvality oddělení radiodiagnostiky
* úroveň zajištění kvality zdravotnické techniky
• Pokračování v již započatých dílčích projektech QA/QI
* v procesu zajištění kvality ošetřovatelské péče
* v procesu vedoucí ke spravedlivější míře odměňování
* v procesu zvyšování úrovně řízení nemocnice
• Přijetí nových a zásadních rozhodnutí
* zpracovat projekt QA/QI pro Městskou nemocnici Ostrava Fifejdy
* ustavit Radu pro kvalitu nemocnice
* pokračovat v budování nemocničního informačního systému (NIS)
Na úvod je vhodné znovu zdůraznit, že uvedené aktivity v přípravě a
studiu, při zjišťování aktuálního stavu a přijímání rozhodnutí, směrují k cíli,
kterým je získání akreditace nemocnice. Chtěli bychom tím nejen sobě samým,
ale hlavně pacientům naší nemocnice signalizovat, že jsou v ní zavedeny takové
principy, pro které ji mohou s důvěrou vyhledat, budou-li ji potřebovat.
Vrcholový
management
nemocnice
proto
vedle
rutinních
operativních,
koncepčních a místních problémů řeší a posuzuje výsledky a úkoly i ve vztahu k
akreditačním standardům (57) platným pro Českou republiku. Tyto standardy
jsou uvedeny v příloze.
Příprava vedoucích pracovníků (na všech stupních řízení)
Ředitel nemocnice se připravuje v létech 1996-1998 ke specializační
atestaci v oboru veřejné zdravotnictví. Základním tématem jeho atestační práce
(právě této práce) je právě kvalita zdravotní péče v nemocnici. Ke stejné
specializační atestaci se připravuje vedoucí odboru personalistiky a mezd a
náměstek ředitele pro léčebnou péči se k atestaci z veřejného zdravotnictví chystá.
Náměstkyně ředitele pro ošetřovatelskou péči (NOP) se připravuje v IDV
PZ Brno ke kvalifikační zkoušce v rámci pomaturitního specializačního studia
(PSS) v oboru management ve zdravotnictví. Téma její závěrečné práce zní:
„Stanovení optimálního počtu ošetřovatelského personálu".
Jedna vrchní sestra je již zařazena do akreditační komise a je připravena
na funkci instruktora a hodnotitele v připravených akreditačních řízeních.
Řada odborných pracovníků z řad lékařů i středně zdravotnického
personálu se zúčastňuje odborných akcí u nás i v zahraničí (USA, Francie, U.K., a
další). Jejich účast je potvrzena certifikátem. Některé certifikáty jsou uvedeny v
příloze.
Popis a zhodnocení současného stavu v MNOF.
v Řízení nemocnice:
Záměr QA/QI v oblasti řízení nemocnice byl směrován zejména:
• ke struktuře řídících článků nemocnice
• k platným řídícím aktům
• k finančnímu hospodaření nemocnice
• k personální práci
• k procesu odměňování
• ke koncepci a struktuře nemocnice
• k využívání informačních technologií
• k akreditačnímu procesu
* Úroveň diagnosticko-léčebné (lékařské) péče:
Vlastní vývoj v medicíně je překvapivě rychlý, takže je nutno stejně rychle
měnit jak strukturu a kapacitu jednotlivých odborností, tak upravovat jejich
vzájemné vztahy. Lékařská nemocniční péče dnes disponuje metodikami
klasickými i novými Jako přiklad lze uvést vyšetřování pacienta, jejichž výstupem
jsou obrazová data získaná různými technikami, dále endoskopickou diagnostiku
a intervenci, invazivní kardiologii, intervenční angiologii, laparoskopickou
operativu, mikromanipulační chirurgii, laserovou chirurgii oka.. Zejména pro
ošetřování stavů, které jsou svou povahou mezioborové, je nutno stanovit
jednoznačné způsoby a postupy (algoritmy). V naší nemocnici taková potřeba
byla. Mezi jinými to byly zvláště tyto stavy:
• traumata, polytraumata a kraniocerebrální poranění
• krvácení do zažívacího traktu
• tepenné uzávěry (akutní i chronické)
• poskytování intenzívní péče
• devastující anaerobní infekce a Furnierovy nekrózy (hyperbarická komora)
• moderní operační techniky
Standardy pro provádění lékařských výkonů a postupů jsou dvojí,
doporučené a vlastní. Zavádíme doporučené standardy charakteru guidelines,
které jsou vytvářeny Ministerstvem zdravotnictví ČR, a které jsou postupně
zveřejňovány ve Věstníku MZ. Při jejich aplikaci je nutno mít na zřeteli
související požadavky dalších institucí, například České lékařské komory (ČLK),
odborných společností České lékařské společnosti J.E.Purkyně (ČLS JEP) a také
podmínky, které si pod taktovkou Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP)
stanovují zdravotní pojišťovny.
Pro odborně i nákladově náročné zákroky popisujeme vlastní znalosti a
zkušenosti formou rozhodovacích kritérií pro algoritmy pracovních postupů,
vytváříme škály pro objektivizaci nálezů a pro kvalitativní i kvantitativní
vyhodnocování výsledků. Vytváříme různé skórovací tabulky a zákroky
podmiňujeme prokazatelným informovaným souhlasem pacientů. Začínáme tak
vytvářet vlastní standardy diagnosticko-léčebných postupů.
* Úroveň ošetřovatelské péče:
•
Projekt QA/QI v ošetřovatelské péči byl po přípravě 1.března 1998
spuštěn. Jsou v něm aplikovány principy a doporučení, které jsou
publikovány ve Věstníku MZ ČR 1998, částka 6, pod názvem "Koncepce
ošetřovatelství"
(55).
Hodnocení
ošetřovatelské
péče
vlastními
zaměstnanci kategorie SZP a názory absolventek SZŠ byly analyzovány
formou dotazníkových anket.
" Nemocnice je již od roku 1996 nositelkou plakety UNICEF s titulem Baby
Friendly Hospital
•
Průzkum spokojenosti pacientů. Vedení nemocnice připravilo metodiku
šetření názorů hospitalizovaných pacientů na péči, která jim byla
poskytnuta v naší nemocnici. Je použito obvyklé dotazníkové metody,
"Dotazník pro pacienty" byl vytvořen vlastními silami s konsultací
psychologa a sociologa. Distribuce a sběr dotazníků je řešen tak, aby se
minimalizovalo zkreslení odpovědí vlivem různých aktivit zdravotnického
personálu.
* Dodržování správné výrobní praxe:
V nemocnici jsou provozy a odborná pracoviště, kde je kvalita výsledku
práce podmíněna dodržováním zásad správné výrobní praxe (GMP) či
standardního operačního postupu. Jde o tato pracoviště:
• biochemická laboratoř
• hematologická laboratoř
• histologická laboratoř
• nemocniční lékárna
Pro laboratoře připravuje skupina českých odborníků „Vzorovou příručku
jakosti", která vychází z platných norem a zásad správné laboratorní praxe (SLP).
Měla by sloužit jako základ pro každou laboratoř, která musí vytvořit vlastní
"příručku jakosti".
Normy, ze kterých se v procesu zajištění jakosti v laboratořích vychází,
jsou dnes v procesu transformace (z českých na evropské a dále na světové). Dnes
platná
norma ČSN-EN 45001 „Všeobecná kritéria pro činnost zkušebních laboratoří" je
normou velmi obecnou (poznámka: zkušební zde znamená „zkoušet něco",
nikoliv někoho). V legislativě Evropského společenství (EEC Guide 25 z roku
1989) se připravuje mezinárodní sjednocená norma, která má pracovní označení
ISO/IEC DIS 17015, ale není ještě hotová. Zkratky v jejím názvu jsou odvozeny
z následujících anglických názvů:
ISO - International Standardization Organization
DEC - International European Comitee DIS - Draft
of International Standardization
Vedle jednotlivých odborných pracovišť s laboratorní praxí, musí celá
nemocnice dodržovat správný postup při dodržování protiepidemických opatření.
Postup se opírá o dodržování vyhlášky MZ ČR č.207/1992 Sb. o hygienických
požadavcích na provoz zdravotnických zařízení.
* Technologická kvalita oddělení radiodiagnostiky (RDG):
Dnem 1.7.1998 nabyl účinnosti zákon č.18/1998 Sb., o mírovém
využívám jaderné energie a ionizujícího záření, známý pod názvem „atomový
zákon". Před platností tohoto zákona zajišťovalo radiační ochranu oddělení
radiační hygieny KHES. Dnes je to samostatný orgán Státní úřad pro jadernou
bezpečnost (SÚJB), který pro naplnění své kontrolní a represní funkce vydal
prováděcí vyhlášky. Jsou to:
• Vyhláška SÚJB č.146/1997, částka 52 Sb. o požadavcích na kvalifikaci a
odbornou přípravu pracovníků se zdroji ionizačního záření,
• Vyhláška SÚJB č.184/1997, částka 66 Sb. o požadavcích na zajištění
radiační ochrany
• Vyhláška SÚJB č.214/1997, částka 75 Sb. o zabezpečení jakosti při
činnostech vedoucích k ozáření
* Zajištění kvality zdravotnické techniky:
Za správné a bezpečné použití zdravotnické techniky odpovídá obecně ten
zdravotník, který se zdravotnickou technikou pracuje. K zajištění dostatečné míry
kvality a bezpečnosti při jejím použití slouží řada norem, kterými se musí řídit
výrobci,
projektanti
zdravotnických
pracovišť
i
uživatelé.
Rozmanitost
problematiky může vést ke snížení jakosti výsledku, a proto by měli být i
uživatelé s určitými normami seznámeni. K tomuto účelu slouží Nařízení vlády
č. 180/1998 Sb., částka 61, kterým se stanoví technické požadavky na prostředky
zdravotnické techniky.
Pro ověřování lékařských přístrojů z hlediska bezpečnosti v nemocnici lze
vyjít z doporučení ČES 33.03.95.
5. Výsledky a diskuse:
Probíhající procesy QA/QI v celé nemocnici nebo jejích jednotlivých
provozech jsou schématicky popsány v kapitole „Materiál a metodika". Pro
limitovaný rozsah atestační práce nelze uvést všechny dosažené výsledky a
podrobně je diskutovat, proto je pro tuto kapitolu vybráno a rozvedeno jen
několik ilustračních a významných příkladů. Jsou uvozeny symbolem *.
* Východiskem pro zlepšení řízení nemocnice je revize a aktualizace řídích aktů
nemocnice. Jde o právní normy nižšího stupně, vytvářené vedením nemocnice.
Soupis vnitřních právních norem (příkazů ředitele, směrnic, atp.) je uveden v
příloze. Mezi jeden z nejdůležitějších předpisů patři „Organizační řáď'.
Vzhledem k tomu, že legislativa vyšší právní síly, která by popisovala struktury a
funkce uvnitř nemocnice zcela chybí, bylo nutno mnohé popsat a definovat
vnitřním předpisem. Proto je organizační řád nemocnice složitým a objemným
materiálem.
* Zpracovaný a zavedený "Standard personálního obsazení" bude po roce, tj. v
lednu 1999, revidován. Do této doby chceme standard objektivně posoudit dle
metodiky IDVPZ Brno (Grant ref.č. 3192-3) a pokusit se kvantifikovat optimální
potřebu (počet, pracovní úvazky a kvalifikaci) ošetřovatelského personálu.
U Daňové a finanční hospodaření nemocnice. Správné chápání hospodářských
výsledků nemocnice, jako příspěvkové organizace, a potřeba prospektivního
řízení hospodaření na jednotlivých odděleních vyžaduje, aby její management na
všech stupních řízení dovedl hodnotit výsledky hospodaření jak v daňovém
režimu, tak v režimu finančním. Primáři klinických oddělení jsou zodpovědní jak
za odbornou péči, tak za dodržování stanovených ekonomických ukazatelů. Jsou
proto na poradách primářského sboru o obou výsledcích průběžně informováni.
Pro tento účel (pro lepší orientaci v problematice) bylo vedením nemocnice
vypracováno přehledné schéma daňového i finančního hospodaření nemocnice,
které je (již bez dalšího komentáře) zobrazeno na následující stránce:
FINANČNÍ TOKY V MNOF (v mil.Kč) za 1.pololetí 1997:
FINANČNÍ HOSPODAŘENÍ
DAŇOVÉ HOSPODAŘENÍ
* Hodnocení úrovně diagnosticko-léčebné (lékařské) péče je velmi složité, snad
nejsložitější. Nicméně, začínáme připravovat vlastní standardy diagnostickoléčebných postupů.
Jako příklad této aktivity v MNOF může sloužit příprava „Standardu pro
intrakraniáiní trombolytickou léčbu". Je zpracován týmem odborníků MNOF
pod vedením intervenčních angiologů, kteří využili poznatky ze studijního pobytu
v USA (certifikát je uveden v příloze). Tato závazná norma zaváděná k zajištění
experty stanovené míry kvality je tvořena souborem kritérií určujících postup při
vyšetření a intervenčním ošetření pacienta postiženého cévní příhodou mozkovou.
Celý soubor kritérií je uveden v příloze. Soubor sestává z následujících kritérií:
• Algoritmus pro intrakraniáiní trombolýzu
• Exkluzivní kritéria - klinické vyšetření
• NIH Stroke Scale
• Rankin Scale
• Barthel ADL Index
• CT kritéria pro trombolytickou léčbu
• TIMI - perfuzní kritéria
• Lokalizace uzávěru ACM
• Informovaný souhlas pacienta s trombolytickou léčbou u akutní cévní
mozkové příhody
Dodržování takto přísně stanovené metody práce lékařů výrazně zlepšuje
kvalitu lékařské péče a zvyšuje bezpečnost náročného výkonu pro pacienta.
Dlužno dodat, že první úspěšná rekanalizace cílenou trombolýzou do nitrolebeční
tepny s okamžitým zlepšením pacienta byla v ČR provedena právě v MNOF.
Zajisté i díky výše popsanému standardnímu postupu našich lékařů. Není bez
zajímavosti, že lékaři, kteří absolvovali studijní pobyt na klinikách v USA chápou
potřebu a význam standardizace lékařských postupů podstatně více.
* Projekt QA/QI ošetřovatelské péče je v MNOF již spuštěn. Ošetřovatelství
je důležitá součást léčebné a preventivní péče a podstatně ovlivňuje její efekt.
Proto je jedním z velmi důležitých cílů ošetřovatelství poskytování kvalitní
ošetřovatelské péče. I kvalita ošetřovatelské péče však musí být měřitelná na
základě objektivních kritérií.
Definice adekvátní kvalitní ošetřovatelské péče a její hodnotící kritéria
jsou stanovena v ošetřovatelských standardech (dohodnutá profesní norma
kvality). Dále je nutné stanovit způsob hodnocení (měření) dosažené úrovně
kvality, zavést ošetřovatelský audit.
Potřeba zajištění a trvalého zvyšování kvality ošetřovatelské péče nás
vedla k vypracování komplexního "Projektu zajištění a zvyšování kvality
ošetřovatelské péče" (projekt QA/QI OP), jehož cílem je:
« zlepšení soběstačnosti a zvýšení sebepéče pacientů,
• snížení doby hospitalizace,
• vyloučení komplikací ošetřovatelské péče.
Konečným ukazatelem úspěšnosti projektu QA/QI ošetřovatelské péče
je spokojenost pacientů a spokojenost zdravotnických pracovníků.
Projekt QA/QI ošetřovatelské péče v MNOF sestává z pěti programů:
L Program zvyšování profesionality zdravotnických pracovníků
je založen na:
• trvalém přeškolování pracovníků v koncepci ošetřovatelství,
• zavedení plánu nástupní praxe a zaškolování nových pracovníků do
praxe,
• zpracovávání návrhů pro vzdělávání formou PSS (na 2 leté období),
• ustavení „Rady pro kvalitu ošetřovatelské péče" a sekce SZP této rady.
uživatele
2. Program ošetřovatelského procesu formou individualizované péče je
podle paní DOC.PhDr.M.Staňkové, CSc. (61) založen na:
• systému práce skupinové péče,
• zavedení institutu primárních sester
• a na samostatně vedené ošetřovatelské dokumentaci.
3. Vypracování ošetřovatelských standardů a jejich hodnocení.
Program počítá s:
•
vypracováním standardních pracovních postupů v ošetřovatelství
(manuály),
•
zpracováním ošetřovatelských standardů (určit, co je cílem kvalitní
péče, jak jí má být dosaženo a jak můžeme změřit, že ho skutečně bylo
dosaženo),
•
zpracováním kritérií pro hodnocení úrovně dosažené kvality
ošetřovatelské péče (ošetřovatelský audit).
4. Sledování indikátorů ošetřovatelské péče.
Program obsahuje zadání zpracovat metodiku pro:
• trvalé monitorování spokojenosti pacientů,
• sledování spokojenosti SZP, NZP, PZP,
• sledování spokojenosti absolventů SZŠ v nástupní praxi,
• monitorování výskytu proleženin (dekubitů).
5. Zavádění nových metodik a postupů do ošetřovatelské praxe.
Pro toto období jsou připraveny k zavedení následující metodiky:
• zavedení metodiky uzavřeného odběru krve,
• zavedení jednotného desinfekčního programu,
• program a plnění kvalitní ošetřovatelské péče o pacienty se stomií,
• program a plnění rehabilitačního ošetřovatelství,
• zkvalitnění pooperační péče o pacienty,
• zavedení prevence katetrových sepsí.
Výstupy všech programů jsou v „Radě pro kvalitu ošetřovatelské péče"
trvale vyhodnocovány a poznané slabiny procesů jsou pod její kontrolou zpětnou
vazbou průběžně upravovány.
Plnění projektu QA/QI ošetřovatelské péče
Zvyšování profesionality.
V IDVPZ Brno, v Ústavu teorie a praxe ošetřovatelství FN Olomouc, na
celoústavních seminářích a na seminářích v rámci oddělení proběhla proškolení
vrchních a staničních sester a následně zdravotních sester v následující tématice:
• ošetřovatelský proces,
• organizační systémy práce ošetřovatelského týmu,
• kvalita ošetřovatelské péče a standardy v ošetřovatelství.
Byl zpracován plán zaškolení a plán nástupní praxe. Tyto plány jsou již v
praxi zavedeny. Podle těchto plánů probíhá jednotný systém zapracovávám
nových pracovníků a absolventů.
Program vzdělávání SZP formou PSS je zakotven ve Standardu
personálního obsazení nemocnice, který je rozepsán pro všechna odborná
oddělení. Jednou ročně, nebo před strukturální změnou, je adekvátní personální
obsazení oddělení, včetně kvalifikačních požadavků, dohodován s vedením
oddělení.
Rada pro kvalitu ošetřovatelské péče.
Rada pro kvalitu ošetřovatelské péče, viz obrázek č.6, byla zřízena ke dni
1.3.1998. Radu řídí náměstkyně pro ošetřovatelskou péči (NOP). NOP dále
spolupracuje s předsedkyní „Rady pro kvalitu" a s manažerkou „Rady sester".
Předsedkyně pracuje s šestičlenným tvůrčím týmem, manažerka s 24 členným
výkonným a konsultačním týmem SZP různých oborů.
Rada pro kvalitu ošetřovatelské péče:
obr.č.6
Ošetřovatelský proces.
Program ošetřovatelského procesu formou individualizované péče je
charakterizován způsobem profesionálního uvažování sestry o nemocném a jeho
individuální problematice, který ovlivňuje její práci s nemocným.
* Schéma ošetřovatelského procesu a jeho fáze (podle (61)):
obr.7
* Fáze ošetřovatelského procesu:
1. Zhodnocení nemocného (kdo je můj nemocný ?)
2. Stanovení ošetřovatelských potřeb, problémů, diagnóz (co ho trápí ?)
3. Plánování ošetřovatelské péče (co pro něj mohu udělat ?)
4. Zhodnocení efektu poskytnuté péče (pomohla jsem mu ?)
* Význam a přínos ošetřovatelského procesu:
•
Vytváří novou roli sestry zaměřenou na specifickou úlohu
ošetřovatelství v multidisciplinárním týmu. Není to už jenom
plnění ordinací a zajištění provozu oddělení.
•
Zvyšuje profesní sesterskou kompetenci a tvořivost, přináší
sestrám spokojenost a seberealizaci.
•
Tento systém umožňuje tomu, kdo o nemocného pečuje
určitý stupeň samostatnosti a řízení vlastní práce.
•
Každý člen ošetřovatelského týmu nese konkrétní
odpovědnost za tu část péče, kterou je u daného pacienta
kompetentní provádět.
•
Plánovaná individualizovaná péče přináší prospěch chronicky
nemocným.
Organizační systémy práce ošetřovatelského týmu jsou v MNOF zavedeny
následovně:
Na všech odděleních nemocnice je zaveden systém skupinové péče,
který spočívá na principu zvýšení odpovědnosti sestry za jmenovitou skupinu
nemocných. Ošetřovací jednotka je rozdělena do několika pracovních úseků.
Sestra se zpravidla během směny stará o nemocné na určených pokojích.
Každá sestra tak trvale ošetřuje stejnou skupinu nemocných a zajišťuje u nich
celý léčebný i ošetřovatelský program. U každého nemocného se střídá určitá
skupina ošetřovatelského personálu. Sestry daleko lépe poznají problematiku
všech nemocných ve své skupině, pacienti jsou spokojenější.
Systém primárních sester je zaveden na interních odděleních, ortopedii,
LDN a porodnicko - gynekologickém oddělení. Další oddělení tento systém
postupně zavádějí. Po doplnění stavu pracovníků zavedeme tento systém v celé
nemocnici.
Po přijetí nemocného je mu přidělena sestra, která za něj nese
zodpovědnost a zajišťuje za pomoci dalšího ošetřujícího personálu jeho celkovou
péči. Nemocný má tak "svoji" sestru, která se označuje termínem primární sestra.
Primární sestra má tyto úkoly:
• vypracuje ošetřovatelský plán,
• vždy, když má službu, pečuje o stejné pacienty,
• je hlavní koordinátor péče u svého pacienta,
• spolupracuje s pacientem a jeho rodinou,
• připravuje pacienta a jeho rodinu k propuštění,
• prezentuje svého pacienta na poradách ošetřovatelského týmu.
Běžnou praxí v celém zařízení jsou ošetřovatelské vizity, které probíhají
při střídání směn. V této době navštěvuje ošetřovatelský tým se staniční sestrou
pacienty na pokojích. Tyto návštěvy umožňují pravidelnou výměnu informací,
řešení potřeb pacientů, individuální a aktivní přístup v plnění ošetřovatelské péče.
Vrchní sestra se zúčastňuje ošetřovatelské vizity jednou týdně. Je to součást
kontroly kvality ošetřovatelské péče.
Ošetřovatelská dokumentace byla zavedena jednotně pro standardní
oddělení, LDN, ARO a všechny jednotky intenzívní péče (JIP). Dokumentace
byla opakovaně přepracována a jistě se na ní bude pracovat i v budoucnu. Její
vytváření bylo vedeno snahou o srozumitelnost, stručnost, úplnost a průkaznost.
Je vedena u každého pacienta. Kromě datumu, časových údajů a podpisu sestry,
která zápis provedla, obsahuje ošetřovatelská dokumentace vždy:
• Ošetřovatelskou anamnézu, zpracovanou na základě pohovoru a
pozorování pacienta formou zatrhávání v předtištěném tiskopisu.
•
Ošetřovatelský záznam. Zde stanoví sestra příčiny a problémy pacienta,
tzv. ošetřovatelskou diagnózu, a dále stanoví cíle a plán ošetřovatelské
péče. V záznamu je průběžně zaznamenávána realizace plánu a jeho
zhodnocení. Na ARO a JIP je kromě těchto dvou záznamů veden ještě
resuscitační záznam, který je používán společně s lékařem.
Součástí komplexu zvláštní dokumentace, které samostatně vedou
zdravotní sestry, jsou dále:
• Propouštěcí ošetřovatelská zpráva,
• Překladová ošetřovatelská zpráva, a
• Dekubitní list
Ošetřovatelská dokumentace dává celkový a přesný přehled o poskytované
ošetřovatelské péči a umožňuje prostřednictvím písemného záznamu dokladovat
jak je (nebo byl) pacient ošetřován.
Standardy a audit ošetřovatelské péče.
Standardní pracovní postupy v ošetřovatelské péči (manuály) jsou již v
MNOF zpracovány a jsou rovněž cenným materiálem pro zapracovávání nových
pracovníků a absolventek v nástupní praxi. Kolektiv zdravotních sester, který se
podílel na tvorbě manuálů si současně zvýšil teoretické vědomosti o kvalitě
zdravotní péče. V Městské nemocnici Ostrava Fifejdy bylo do srpna 1998
zpracováno celkem 103 manuálů ošetřovatelské péče. Seznam a vzor manuálu
jsou uvedeny v příloze.
Vypracování standardů a kritérií hodnocení je další velký a náročný úkol
pro všechny. Na tvorbě standardů pracuje "Rada pro kvalitu ošetřovatelské péče"
spolu s NOP. Koordinátorem je předsedkyně rady, se kterou spolupracuje
manažerka "Rady sester". Ke spolupráci jsou tak vyzvány a zapojeny všechny
vrchní a staniční sestry. Při tvorbě ošetřovatelských standardů (norem) je rovněž
přihlíženo k názorům a doporučením řádových sester všech nemocničních
oddělení.
*
Vyhodnocení spokojenosti hospitalizovaných pacientů.
Anketa spokojenosti pacientů s poskytovanou zdravotní péčí probíhá v
naší nemocnici od 1.dubna 1998. Dotazník pro hospitalizované pacienty je uveden
v příloze. První analýza odpovědí se týká období čtyř měsíců (od 1.4.1998 do
31.7.1998). Kolik dotazníků bylo pacientům předáno nevíme. Odpovědělo celkem
697 pacientů, 392 žen a 305 mužů. Zpracované odpovědi na položené otázky
jsou uvedeny v následujícím textu a jsou doplněny o krátký komentář. Pro
přehlednost jsou odpovědi zpracovány i graficky.
Věkové složení souboru:
do 30 let
30-50 let
50-70 let
nad 70 let
14 %
24 %
33 %
29 %
vzdělání respondentů:
základní
středoškolské
vysokoškolské
47 %
43 %
10 %
Otázka č. l - Jak hodnotíte přístup lékařů k Vaší osobě ?
96 % - spokojení bez výhrad. 3
% - spokojení s výhradami, l
% - spíše nespokojení.
Výhrady k přístupu lékařů k pacientovi se týkaly oddělení I. a III. interny,
ortopedie, urologie, neurologie, kožního, porodnicko-gynekologického a LDN.
Otázka č. 2 - Jak hodnotíte přístup zdravotních sester k Vaší osobě ?
97 % - spokojení bez výhrad. 3
% - nespokojení s výhradami.
Výhrady k přístupu zdravotních sester k pacientovi se týkaly oddělení I. a
III. interny, chirurgie a urologie. Nespokojenost s přístupem lékaře i sester lze
najít na stejných odděleních.
Otázka č. 3 - Kvalita stravy.
93 % - je spokojeno s kvalitou stravy. 7
% - je nespokojeno s kvalitou stravy.
Otázka č. 4 - Hygienický režim.
88 % - hygienický režim vyhovuje bez
výhrad. 12 % - nevyhovuje.
Nevyhovující hygienický režim je na těch odděleních, které hodnotí
pacienti rovněž jako nedostatečně vybavené.
Otázka č. 5 - Jak hodnotíte dosažitelnost sestry ?
98 % odpovědělo, že sestra je k dosažení do 5 minut. 2
% - sestra je k dosažení do 10 minut.
I toto nízké procento horší dostupnosti zdravotní sestry je nutno blíže
analyzovat a následně snížit.
Otázka č. 6 - Jak hodnotíte chování sanitářů v civilní službě ?
95 % - výborné až velmi dobré.
5 % - dobré.
Celkově jde o dobré zhodnocení.
Otázka č. 7 - Byl(a) jste informován(a) ošetřujícím lékařem o Vaší nemoci ?
90 % - dostalo podrobné informace.
9 % - dostalo zběžné informace, l
% - nebylo informováno.
Hodnocení není příznivé. Odpovídá poznám ředitele nemocnice
vyplývající ze stížnostní agendy, že komunikace lékař - pacient není zcela v
pořádku.
Otázka č. 8 - Byl(a) jste lékařem seznámení (a) s možnostmi léčby Vaší
nemoci ?
82 % - bylo seznámeno podrobně.
16 % - bylo seznámeno všeobecně.
l % - bylo seznámeno nedostatečně.
l % - nebylo seznámeno.
Rovněž toto hodnocení není pro naše lékaře příznivé.
Otázka č. 9 - Byl(a) jste o své chorobě informován(a) lékařem a sestrou
shodně?
97 % - informováno shodně. 3
% - informace občas rozdílné.
Nelze vyloučit, že na straně pacienta dochází k nepochopení téže
informace, ovšem podané různým způsobem.
Otázka č. 10 - Byl(a) jste při propuštění z nemocnice poučen(a) ošetřujícím
lékařem o nezbytnosti kontrol Vašeho zdravotního stavu praktickým nebo
odborným lékařem ?
94 % - bylo poučeno podrobně. 5 %
- bylo jen zběžně poučeno, l % bylo nedostatečně poučeno.
Nejspíše jde u otázek č.7 až 10 o stejný problém.
Otázka č. 11 - Do jaké míry byla zachována diskrétnost, ohleduplnost a
respektování Vašeho studu na oddělení ?
97 % - byla zachována vždy
3 % - občas nebyla zachována
Otázka č. 12 - Vizity - časový režim.
96 % - režim vyhovoval bez výhrad
4 % - režim vyhovoval s výhradami
Otázka č. 13 - Do jaké míry byl respektován noční klid ?
95 % - noční klid je zcela respektován.
5 % - noční klid byl narušován.
Jedna dvacetina pacientů udává rušení nočního klidu, dokonce až jeho
nerespektování. Vyskytuje se na všech odděleních. Problém k další analýze.
Otázka č. 14 - Byl(a) jste buzen ráno až po šesté hodině ?
91 % - ano.
6 % - ne vždy bylo buzení po šesté hodiny. 3
% - zřídka bylo buzení po šesté hodině.
Dá se konstatovat, že je to dobrý výsledek. Před rokem, dříve než jsme
začali uplatňovat tento režim, bylo asi 70 % pacientů buzeno před šestou
hodinou a hodně činností na stanici se vykonávalo právě v této době.
Otázka č. 15 - Jak hodnotíte celkovou kvalitu poskytnuté ošetřovatelské péče
91 % - hodnotí kvalitu jako výbornou. 9 % kvalita dobrá s drobnými připomínkami.
Hodnocení ošetřovatelské péče pacienty je velmi dobré. Drobné
nedostatky se budeme snažit odstranit kvalitnější péčí.
Otázka č. 16 - Jak hodnotíte svůj zdravotní stav po léčení v naší nemocnici ?
93 % - zdravotní stav je zlepšen. 6
% - zdravotní stav je nezměněn, l
% - cítí se hůře.
Interpretace je obtížná, je závislá na vlastním onemocnění.
Otázka č. 17 - S kým by jste za pobytu v nemocnici uvítal pohovor ?
81 % - nepotřebuje nikoho. 7 % pohovor s psychologem. 3 % pohovor se sociální pracovnicí. 5
% - pohovor s knězem. 4 % pohovor s jiným odborníkem.
Pozoruhodná je upřesňující odpověď „s lékařem". I tato odpověď
zapadá do výše uvedených analýz o relativně nízké úrovni komunikace lékařpacient.
Otázka č. 18 - V případě, že by bylo nutné další léčení v nemocnici, přál(a) by
jste si hospitalizaci opět v MNOF ?
98 % pacientů by chtělo být léčeno opět v
MNOF. 2 % pacientů spíše v jiné nemocnici.
I přes relativně příznivý výsledek je stále co zlepšovat.
Závěrečný komentář k získaným údajům:
Šetření spokojenosti pacientu hospitalizovaných v MNOF zpracováním
dat vyplněného dotazníku poskytl zajímavé a motivující informace, které by měly
být využity. Spokojenost pacientů se zdravotní péčí a její kvalitou budeme v naší
nemocnici trvale monitorovat. Máme však co zlepšovat. Jednak půjde o zlepšení
způsobu distribuce dotazníků a zajištění anonymity jejich vyplnění a dále se
musíme snažit o jejich větší návratnost. Je možné, že dojde i k úpravě v dotazníku
formulovaných otázek.
Na následujících stránkách jsou odpovědi převedeny do grafické podoby:
*
Vyhodnocení spokojenosti SZP, NZP a PZP
Spokojenost středně zdravotnických pracovníků v nemocnici byla
zjišťována jednorázovou anketou. Byly vyhodnoceny odpovědi na otázky z
připraveného dotazníku (viz příloha). Dotazník byl předán prakticky všem středně
zdravotnickým pracovníkům s výjimkou absolventek SZS. Bylo předáno 930
dotazníků, odpovědělo 381, tj. 41%. Jejich rozdělení podle délky praxe bylo
následující:
do l roku
1 až 15 let
7%
30%
6 až 15 let
17%
26 až 35 let 23%
16 až 25 let
18%
nad 35 let
2%
Anketou získané odpovědi jsou uvedeny v následujícím textu. Jsou
doplněny o krátký komentář a pro přehlednost jsou odpovědi zpracovány také
graficky.
Otázka č. l - Jak jste byla seznámena s novou koncepcí ošetřovatelství ?
79 % - bylo proškoleno vrchní sestrou nebo na seminářích 6
% - ve škole
5 % - samostudiem
6 % - o nové koncepci neví 4
% - bez odpovědi
Otázka č. 2 - Jak rozumíte ošetřovatelskému procesu ?
59 % - rozumí dobře
26 % - rozumí málo
11 % - seznamuje se 4
% - bez odpovědi
Otázka č. 3 - Jak uplatňujete skupinovou péči ?
67 % - v plném
rozsahu 20 % částečně
5 % - neuplatňuje
8 % - neodpovědělo
Otázka č. 4 - Jak uplatňujete primární péči ?
25 % - uplatňuje v plném
rozsahu 46 % - neuplatňuje 25
% - částečně uplatňuje 4 % bez odpovědi
uživatele
Sb.
Otázka č. 5 - Byla jste dostatečně seznámena s přístrojovou technikou ?
99 % - ano
l % - ne
Otázka č. 6 - Vyhovuje Vám pracovní doba ?
87 % - ano, vyhovuje 8 % - měla by
být 8 hodinová 4 % - pracovní doba
nevyhovuje l % - neodpovědělo
Otázka č. 7 - Jak Vám vyhovuje rozpis služeb ?
72 % - vyhovuje
18 % - ne vždy vyhovuje
10 % - nevyhovuje
Otázka č. 8 - Jak se vzděláváte ?
92 % - na seminářích a samostudiem 4
% - studiem specializace 4 % - se
nevzdělává
Otázka č. 9 - Jste zapojena do odborných sekcí ?
17 % -je zapojeno 75
% - není zapojeno
7 % - neví o odborných sekcích
l % - neodpovědělo
Otázka č. 10 - Myslíte, že je správně oceněna Vaše práce ?
85 % - není správně oceněna
8 % - je správně oceněna 5
% - neví 2 % - bez odpovědi
Otázka č. 11 - Jste spokojena s rozdělením osobního ohodnocení ?
29 % - spokojeno 29
% - nespokojeno 14
% - neví
27 % - nemá osobní
hodnocení l % - bez
odpovědi
Poměrně velké procento sester nemá přiznáno vůbec osobní
hodnocení.
Otázka č. 12 - Jak hodnotíte management v zařízení ?
33 % - se nechce
vyjadřovat 25 % - hodnotí
špatně 15%- hodnotí dobře
27 % - neodpovědělo
Otázka č. 13 - Máte možnost uplatnit nové nápady pro zlepšení organizace
práce na pracovišti ?
55 % - ano
14 % - někdy ano
3 % - ano, ale nemá to smysl
24 % - nemá možnost
4 % - bez odpovědi
Otázka č. 14 - Jak hodnotíte možnost využití rehabilitačního pavilonu k
relaxaci a rekondici zaměstnanců ?
66 % - hodnotí kladně 31%prozatím o ničem neví
1 % - mela by být možnost i v jiném zařízení
2 % - bez odpovědi
Otázka č. 15 - Máte možnost využít stravování v MNOF ?
79 % - má možnost 12 % - má
možnost, ale nemá čas 9 % nemá možnost
Sestry mají možnost se stravovat v nemocnici. V případech, kdy se z tzv.
„pracovních důvodů" nemohou stravovat v jídelně, je nutné v prvé řadě projednat
tento problém s vrchními sestrami a zajistit změnu organizace práce na stanicích.
Otázka č. 16 - Spokojenost s ubytováním ?
76 % - neposuzuje, není ubytováno
7 % - spokojeno 17 % - velmi
nespokojeno
Nespokojenost potvrzuje dlouhodobě známý fakt, špatné ubytovací
podmínky MNOF. Vedení nemocnice ve výhledu počítá s příslušnou investiční
akcí, která přesahuje finanční možnosti nemocnice. Na poradě vedení byly
schváleny drobnější stavební úpravy. Bytovka byla vymalována, byly zakoupeny
nové závěsy a potahy,
vnitrní vybavení. Podmínky ubytování se budou muset zlepšovat.
Otázka č. 17 - Máte dostatečný počet pomůcek ?
66 % - nemá
14 % - ne vždy
20 % - má dostatečný počet pomůcek
Vysoké procento negativních odpovědí je alarmující. Sestry signalizují,
že jim chybí základní pomůcky pro poskytování kvalitní ošetřovatelské péče.
Tato otázka bude projednána s vrchními sestrami na poradě. Problém souvisí s
přiděleným finančním limitem na pracoviště. Nelze se však s tímto stavem
spokojit, proto bude předmětem dalších vyjednávání NOP a vrchních sester s
managementem nemocnice.
Otázka č. 18 - Jak přispíváte ke zlepšení kvality na Vašem pracovišti?
66 % - přispívá kvalitní prací
10 % - dobrou organizací
práce
8 % - vzdělává se
3 % - nepřispívají 13
% - neodpovědělo
Šestina sester je nejspíše o procesu řízené kvality v nemocnici málo
informována a s otázkou si neporadila.
Otázka č. 19 - Jaká je spolupráce s vedoucími pracovníky oddělení ?
1 % - velmi dobrá spolupráce
72 % - dobrá spolupráce 14 %
- jak kdy a jak s kým 11 % špatná spolupráce
2 % - bez odpovědi
Dá se říci, že 73 % sester hodnotí ve svých odpovědích spolupráci s
vedoucími pracovníky dobře a 25 % ji hodnotí špatně. Předmět bude
předložen k projednání na poradě vrchních sester. Je třeba vztahy a spolupráci
zlepšit.
Otázka č. 20 - Jaký máte názor na registraci sester ?
24 % - kladný názor
43 % - žádný názor 24
% - neví o co jde 9 % bez odpovědi
Z odpovědí vyplynulo, že sestry mají málo informací. NOP znovu vysvětlí
problematiku na poradě vrchních sester.
Otázka č. 21 - Máte přehled o svých možnostech dalšího odborného rozvoje?
82 % - má přehled
12 % - nemá přehled
Otázka č. 22 - Jak Vám vyhovuje ošetřovatelská dokumentace?
41 % - vyhovuje
59 % - nevyhovuje, je příliš obsáhlá a složitá
Ošetřovatelská dokumentace již byla ve spolupráci všech sester změněna.
Nyní by měla být jednoduchá a účelná. Nespokojenost, která vyplynula z ankety
již není aktuální, nicméně, je třeba znovu ověřovat.
Otázka č. 23 - Myslíte si, že dokumentace sester je zbytečná, že stačí pouze
dokumentace lékaře?
70 % - není zbytečná
15 % - není zbytečná, ale je jí mnoho
7%-je nutná
5 % - někdy je zbytečná
3 % - bez odpovědi
Z odpovědí vyplynulo, že většina sester si dnes myslí, že dokumentace
sester je potřebná a že zbytečná není. Je to pro začátek zavádění procesu QA/QI v
ošetřovatelské péči dobré poznání.
Komentář k získaným informacím:
Anketa a její výsledky jsou přínosem jak pro vedení nemocnice, tak pro
vlastní práci NOP a vrchní sestry. Spokojenost zdravotnických pracovníků je
jedním z kritérií hodnocení plnění kvalitní zdravotnické péče. Anketuje nutno
opakovat.
Dotazník spokojenosti pracovníků v kategorii SZP, NZP, PZP
*
Vyhodnocení spokojenosti absolventů SZS (po ukončení nástupní praxe)
Anketa mezi absolventkami střední zdravotnické školy byla provedena
opět formou anonymního dotazníku. Dotazník (viz příloha) byl předán celkem 57
absolventkám ihned po ukončení jejich nástupní praxe (za 6 měsíců od nástupu do
zaměstnání). Jde proto o věkově homogenní soubor mladých dívek mezi 18 až 20
léty. Odpovědělo jen 19 z dotázaných. Vzhledem k počtům absolventek, které
jsou do nemocnic obvykle přijímány, považujeme i tento soubor za dostatečně
velký.
Získaná data jsou uvedena v následujícím textu. Jsou doplněna o krátký
komentář a pro přehlednost jsou odpovědi zpracovány i graficky.
Otázka č. l - Jak byly absolventky přijaty na odděleních ?
95 % bylo přijato dobře 5 %
bylo přijato neuspokojivě.
Lze hodnotit kladně, otázce přijetí je věnována náležitá pozornost.
Otázka č. 2 - Jak se Vám věnovala školitelka ?
74 % plné věnování
školitelkou 26 % školitelku
nemělo
V novém plánu je vrchní sestře dána povinnost určit absolventce
školitelku. Věříme, že tento nedostatek bude zcela odstraněn.
Otázka č. 3 - Jak jste byla spokojena s plánem nástupní praxe ?
95 % spokojena 5 %
částečně spokojena
Otázka č. 4 - Jak jste byla spokojena s průběhem nástupní praxe ?
58 % spokojena
42 % částečně spokojena
Ne všechny vrchní sestry věnují náležitou pozornost absolventce v době
její nástupní praxe. Je to úkol pro NOP. Zúčastnit se alespoň jednou na každém
oddělení během nástupní praxe konzultačních schůzek.
Otázka č. 5 - Jak jste byla spokojena s hodnocením a ukončením nástupní
praxe
Odpovědi byly kladné, všechny absolventky byly seznámeny se
závěrečným hodnocením.
Otázka č. 6 - Jak jste spokojena s praxí - je hodně odlišná od teorie ?
Absolventky odpověděly, že profese zdravotní sestry je jiná než praxe v
době studia. Program školní praxe určuje studentce péči o 2-3 pacienty. Dnes
pečuje na stanici o 24 až 30 pacientů. I z těchto důvodů dochází k určitému
zklamání sester. Jsou nepřipravené. Psychická i fyzická zátěž je větší než
očekávaly a ne všechny jsou schopny ji zvládnout. Je to jeden z důvodů, proč
odcházejí mimo zdravotnictví.
Otázka č. 7 - Jak Vám vyhovuje ošetřovatelská dokumentace ?
53 % absolventek si myslí, že je dokumentace zdržuje
47 % dokumentace vyhovuje.
Tento důležitý poznatek vedl "Radu pro kvalitu" k okamžité práci na
zjednodušení ošetřovatelské dokumentace. Do tohoto procesu byly zapojeny i
absolventky. Snad se nám to povedlo - dokumentace je stručná, účelná i
přehledná.
Otázka č. 8 - Jak vyhovuje absolventkám ošetřovatelský proces ?
16 % vyhovuje 84
% nevyhovuje.
Výsledek je překvapující, protože i školní výuka je vedena podle nové
koncepce. Všem vrchním sestrám byl zadán úkol znovu vysvětlit výhody
organizace sesterské práce ošetřovatelským procesem.
Otázka č. 9 - Jak Vám vyhovuje spolupráce s kolegyněmi ?
79 % vyhovuje 21
% nevyhovuje.
Jde o celkově slušné zhodnocení mezilidských vztahů.
Otázka č. 10 - Jak se líbí absolventkám spolupráce se staniční sestrou?
84 % spolupráce je dobrá
16 % spolupráce je špatná.
Je potřeba snížit i těch 16 % špatné spolupráce. Staniční sestra je při
vedení absolventky v nástupní praxi základním článkem. Proběhl již celoústavní
seminář se staničními sestrami, kde byla tato problematika řešena.
Otázka č. 11 - Jaký mají absolventky prostor k vyjádření námětů na různá
zlepšení ?
63 % absolventek soudí, že má prostor
37 % si myslí, že prostor nemá
Komentář k získaným údajům:
Anketa měla pro NOP dobrou vypovídající hodnotu. Byl sestaven nový
plán nástupní praxe, ve kterém byly poznatky z ankety zapracovaný. V anketě
budeme nadále pokračovat.
Na dalších stránkách jsou přiloženy odpovědi zpracované grafickou
formou.
Dotazník absolventek nástupní praxe
výzkumu: 19
účast na
Dotazník absolventek nástupní praxe
výzkumu: 19
účast na
*
Program prevence proleženin (dekubitů)
Cílem programu je bránění vzniku dekubitů poskytováním ošetřovatelské
péče vysoké kvality.
Plán prevence dekubitů je založen na několika procesech:
• zvýšení profesionality sester (proškolení firmou Conva-Tec),
• poskytování kvalitního hygienického režimu,
• plnění programu rehabilitačního ošetřovatelství (polohování, posazování,
nácvik stoje a chůze),
• sledování výskytu dekubitů s fotodokumentací,
• zavedení dekubitního listu,
• vytvoření manuálu péče o pacienty s dekubitem,
• aktivní využívám antidekubitních pomůcek,
• aktivní přístup v prevenci,
• individuální léčba dle dohody s ošetřujícím lékařem.
Plnění programu prevence dekubitů:
Speciálně zaměřeným proškolením pracovníky firmy Conva-Tec prošly
vrchní a staniční sestra z LDN (viz certifikát, který je uveden v příloze).
Stáží a praktickou výukou prošly všechny vrchní a staniční sestry z
oddělení, kde pečují o pacienty s dekubitem. Opakovaně probíhaly semináře pro
všechny zdravotní sestry. V praxi pečujeme o vzniklé dekubity metodou
ošetřování ran ve vlhkém prostředí, které podporuje samovolné čištění rány a
posiluje tvorbu granulační tkáně.
Od května 1998 sledujeme v celé nemocnici a LDN výskyt dekubitů.
Vyhodnocení probíhá v jednoměsíčních intervalech. Hodnotíme:
•
počet pacientů přijatých do nemocnice z domácího prostředí a nebo z
jiného zdravotnického zařízení s již vytvořeným dekubitem
•
počet vytvořených dekubitů na oddělení naší nemocnice,
•
počet zhoršených dekubitů,
•
počet zlepšených dekubitů,
•
počet vyléčených dekubitů.
Komentář:
První výsledky plnění programu prevence dekubitů jsou velmi dobré.
Do nemocnice bylo přijato 34 pacientů s dekubitem. 4 dekubity byly
vytvořeny na odděleních. Ke zlepšení došlo u 28 pacientů, ke zhoršení došlo u
3 pacientů. K vyléčení dekubitů došlo u 5 pacientů. U 2 pacientů zůstal stav
stejný.
Program prevence dekubitů a výsledky jeho plnění byly prezentovány v
červnu 1998 na celostátním semináři v Nymburku.
Dosažení velmi dobrých výsledů plnění programu prevence dekubitů
motivuje k pokračování. Budeme dále přeškolovat sestry v nových metodikách
a seznamovat je s technikou ošetřování. Je vhodné zajímat se o nabídky
speciálního zdravotnického materiálu (SZM) i od jiných firem. Budeme
sledovat nadále výskyt a průběh léčby dekubitů v měsíčních intervalech a
vyvozovat ze šetření závěry. Rovněž budeme usilovat o lepší vybavení
pomůckami preventivního zaměření, jakými jsou:
•
antidekubitní matrace
•
biolampy
• jednorázová převazová technika
*
Správná laboratorní praxe biochemické laboratoře.
Příručku jakosti zatím zavedenu nemáme. Její základní podoba (tzv.
„Vzorová příručka jakosti") se stále ještě tvoří pod garancí odborných
společností. Postup vytváření sledujeme. Jakost biochemické laboratoře MNOF je
dnes zajišťována několika způsoby:
• Ke každé metodice vyšetření je zpracován přesný pracovní postup,
• denně se provádí vnitřní kontrola reprodukovatelnosti a správnosti,
• laboratoř je zapojena do systému vnějších kontrol, kterými jsou:
* regionální kontrolní systém (zapojeno 18 laboratoří),
* celonárodní kontrolní systém, zvaný „Systém externí kontroly
kvality" (SEKK), ve kterém laboratoř MNOF získala všechny
dostupné certifikáty pro kontrolované metodiky.
*
Kvalita zdravotnické techniky v nemocnici
Je to téma tak závažné a tak obsáhlé, že by si zasloužilo zpracování
formou samostatné práce. V této atestační práci zůstává prostor jen pro
zdůraznění některých otázek, které se bezprostředně dotýkají kvality a
zdravotnické techniky.
V nemocnici je paleta prostředků zdravotnické techniky (PZT) zvlášť
pestrá a celkové náklady na její pořízení jsou mimořádně vysoké. Problematiku
zajištění kvality zdravotnické techniky lze rozdělit na dvě základní oblasti:
•
Zajištění kvality vlastních prostředků zdravotnické techniky.
Technické parametry přístroje tvoří jeho užitnou hodnotu. Jejich
žádoucí stabilita, zajišťující požadovanou funkci, je však z technického
hlediska časově závislá. Po určité době se parametry dostávají mimo
toleranční pásma, stoupá poruchovost a určité přístroje mohou dokonce
snížit svou
bezpečnost, a to jak pro pacienta, tak pro obsluhu. Potřebné parametry,
deklarované a zaručené u nového přístroje výrobcem, je proto nutno s
tokem času nejen kontrolovat, ale často i dostavovat. Tato skutečnost je
v nemocnici zdůrazněna hned dvěma faktory. Jedním je vysoká
provozní zátěž v náročných podmínkách a druhým je „přežívání"
přístrojů nad únosnou časovou mez z důvodu současného nedostatku
peněz na jejich včasnou reprodukci (je to jeden z projevů vnitřní
zadluženosti českých nemocnic).
• Zajištění kvality procesů, které jsou použitím prostředků zdravotnické
techniky ovlivněny.
Pro zlepšení obou složek kvality zdravotnické techniky bylo v MNOF
ustaveno oddělení lékařské přístrojové techniky (OLPT). Kromě úkolů v oblasti
investiční a servisní, zajišťuje alespoň přijatelnou úroveň kvality prostředků
zdravotnické techniky v následujících oblastech:
• zda má prostředek ZT adekvátní technické parametry,
• zda je při použití pro pacienta i obsluhu bezpečný,
• zda je schopen provozu vždy, když je potřeba,
• zda jeho provoz není nepřiměřeně nákladný.
Příkladem z této činnosti OLPT může být zpracování vlastního vnitřního
kritéria kvality elektrických lékařských přístrojů. Stanovený protokol kontrolního
měření s názvem „Pracovní postup ověřování lékařských přístrojů z hlediska
bezpečnosti" je uveden v příloze. Musí být dodržován.
Ve snaze zvýšit kvalitu vlastních procesů v nemocniční praxi je v
koncepci OLPT zakotvena součinnost specializovaných techniků při určitých
zdravotnických činnostech. Zvláště to jsou měřící procesy citlivé na technické
postupy či podmínky měřící linky (soustavy). Jsou to například činnosti a měření
na katetrizačních sálech, kardiostimulačním sále, hemodialyzačních jednotkách,
atp. V Městské nemocnici
Ostrava Fifejdy je takto podporována týmová práce v medicíně, kdy pro potřebu
komplexního zvyšování kvality pracují spolu v jediném týmu jak lékaři a středně
zdravotnický personál, tak technici se speciálním vzděláním a průpravou.
*
Prvky zvyšující spravedlivost odměňování.
Problematika odměňování je samostatnou kapitolou procesu zvyšování
kvality zdravotní péče v nemocnici. Není však nosnou kapitolou této práce, proto
si dovolím uvést přehled a krátký popis jen některých postupů, které jsou v
MNOF zavedeny a nebo připraveny k zavedení.
•
V MNOF je po dohodě s odborovými organizacemi zaveden tzv.
odchylný postup pro stanovení platových tarifu. Podle § 11, odstavce 5,
písmene a) nařízení vlády ČR č.251/1992 Sb., v platném znění, lze
přiznat platový tarif z celé šíře dané tarifní třídy, tj. bez ohledu na
platový stupeň (bez ohledu na délku započitatelné praxe). Vedoucímu
zaměstnanci je tím dán větší prostor pro hmotnou stimulaci svých
podřízených.
•
V možnostech odměňování kategorie středně zdravotnických
pracovníků je málo zohledněna jejich psychická a tělesná zátěž podle
skutečné skladby pacientů, které ošetřují. Tradiční nešváry mezi
„lehčími a těžšími" odděleními se snažíme odstranit, nebo alespoň
zmírnit, zavedením „indexu zatížení" SZP lůžkových oddělení. Je to
originální způsob jak vyjádřit tuto zátěž jednoduchým číselným
ukazatelem. Referenční hodnota pro výpočet indexu je zátěž celé
nemocnice, vůči níž se zátěže jednotlivých oddělení porovnávají.
Podmínkou zavedení indexu zatíženosti je jeho průhlednost, zavedení
spolehlivého sběru dat pro jeho výpočet a souhlas kategorie SZP s jeho
„mírou
spravedlivosti".
následujících dat:
Výpočet
indexu
zatížení
vychází
z
•
počtu pacientů, kteří prošli oddělením,
•
počtu ošetřovacích dnů oddělení za sledované období,
•
průměrné kategorie pacientů oddělení za sledované období,
•
normativního počtu zaměstnanců všech kategorií SZP (dle
standardu personálního obsazení).
•
S nutnou korekcí podle skutečného počtu zaměstnanců kategorií
SZP ve sledovaném období (nemocenská, nenaplnění stavu).
Index zatíženosti nemocnice je 1. Oddělení, která jsou z hlediska
náročnosti ošetřovatelské péče lehčí, mají index zatíženosti nižší než l a
naopak. Jakým způsobem pak dále vedení nemocnice tento index uplatní,
závisí na ostatních způsobech stanovení jednotlivých složek platu v
nemocnici.
6. Závěry a doporučení pro praxi:
>
Na kvalitu zdravotní péče nelze pohlížet jako na izolované hájemství
specialistů, ale jako na výslednici vzájemně informovaných složek
integrované společnosti.
> Kvalitní zdravotní péče je jednou z determinant zvyšujících potenciál zdraví v
populaci. Posouvat úroveň adekvátní kvality nemocniční péče (ve struktuře
nemocnice, v ní probíhajících procesech i výsledcích) je úlohou odborníků,
politiků a pacientů.
> Úlohu pacienta je nutno v procesu prevence, diagnostiky i akutní a chronické
léčby nejen akceptovat či podporovat, ale aktivně ji zvyšovat.
>
Trend normovaných postupů zajišťujících dnes adekvátní kvalitu zdravotní
péče je nezadržitelný. Úlohou managementu na všech úrovních nemocnice je
jednak povinnost takové postupy zavést, a to jak v oblasti lékařské a
ošetřovatelské, tak v oblasti vlastního řízení, a jednak zajišťovat jejich
průběžnou aktualizaci.
>
Vzhledem k tomu, že kvalita je mimořádně důležitým faktorem v
konkurenčním prostředí, že má na všechny zúčastněné pozitivně stimulující
vliv a také proto, že kvalita má i svůj kvantitativní rozměr, je nezbytné, aby se
celá nemocnice zapojila do procesu jejího trvalého zvyšování.
> Pro Městskou nemocnici Ostrava Fifejdy bude tato práce použita pro zahájení
procesu QA a QI s cílem prokazatelně dokázat kvalitu nemocniční péče
zvyšovat a dosáhnout úspěchu v akreditačním procesu českých nemocnic.
> Od 1.ledna 1999 zahájí v MNOF svou práci Rada pro kvalitu poskytované
zdravotní péče.
7. Literatura
1. Höschl,C.: Pokrok stojí za všechny frustrace. Lid.Nov., 9,1996, č.261, s.5.
2. Gladkij,I.: Lékařská etika a řízení zdravotní péče. Zdravotnictví a
zdravotní pojištění, 1,1997, č.4, s. 103-106.
3. Informace ČLK: Co si myslí lékaři České republiky? Výzkum názorů a
postojů lékařů. INRES-SONES, listopad 1996, s. 13-15.
4. Zelenka,R., Pitrová,Z.: Ministr Spidla chce srazit mzdy špičkových manažerů.
Lid.Nov., 11, 1998, č. 19, s. 17.
5. Hnilicová,H., Janečková,H.: Kvalitní zdravotní péče. Ekonom, 37, 1993, č.45,
s.28-29.
6.
Fousková,H.: Vláda omezila zdravotní péči. Časopis České lékařské
komory, 7, 1998, č.8, s.l.
7. Typolt,O.: Jsme na počátku etapy regulace systému úhrad poskytované
zdravotní péče. Hosp.Nov., 37, 1994, č.124, s.9-10.
8. Typolt,O.: Stát musí kontrolovat efektivní využití prostředků. Hosp.Nov., 38,
1994. č.2, s.9.
9. Holčík,J..: Oč jde v péči o zdraví? Čas.Lék.čes. 135, 1996, č.ll, s.331-334.
10. Suchý,M.: Transformace zdravotnictví a efektivita nemocnic. Zdrav.Nov, 44,
1995. č.46, s.5.
11. Suchý,M.: Současné postavení velkých nemocnic v systému zdravotní péče
ČR. Podpůrný materiál pro jednání zástupců AN ČR s ministrem
zdravotnictví - část I, 1995, 5s.
12. Suchý,M.: Krize organické přeměny. Podpůrný materiál projednám zástupců
AN
v
ČR s ministrem zdravotnictví - část II, 1995, 5s.
13. Drbal,C.: Politika pro zdraví. Zdrav.Nov., 43, 1993, příloha č.32-33, 60 s.
14. Gladkij,I.: Co rozumíme kvalitou zdravotní péče? Čas.Lék.čes., 133, 1994,
č.21, s.652-656.
15. Holčík,J.: Jsou peníze ve zdravotnictví vynakládány užitečně? Zdrav.Nov.,
43, 1994, č.26, s.8-9.
16. Macek,Z.: Co je to zneužívání zdravotních služeb? Marketing pro zdraví,
7, 1997, č.3, s.9.
17. Kříž,K.: „Bílí" odboráři na válečné stezce. Lid.Nov., 9, 1996, č.72, s.2.
18. Pechová,R.: Kvalita zdraví neodpovídá výdajům. Lid.Nov., 9,1997, č.114,
s.6.
19. Matoušková,M.: David: Ve zdravotnictví je peněz dost. Lid.Nov., 9,1996,
č.73, s.3.
20. Vepřek,J.: Hlavní příčiny situace českého zdravotnictví. Zdrav.Nov., 45,
1996, č.l, s.4-5.
21. Klaus,V.: České zdravotnictví na rozcestí. Projev na sjezdu CLK
9.prosince 1995. Lid.Nov., 8, 1995, č.293, s. 19.
22. Klener,P.: Jak daleko dospěla transformace našeho zdravotnictví? Prakt.Lék.,
75, 1995, č.5, s.246-247.
23. Tarant,M.: Standardizace prostředí ušetří finanční prostředky. Zdrav.Nov.,
47, 1998, č.29, s.3.
24. HolčíkJ.: Studijní a informační materiál I.díl. Brno, IDV PZ 1995, 49 s.
25. Holčík,J.: Studijní a informační materiál II.díl. Brno, IDV PZ 1995,43 s.
26. Holčík,J.: Studijní a informační materiál Ill.díl. Brno, IDV PZ 1995, 37 s.
27. Klaus,V.: Etika, trh a nespokojení lékaři. Lid.Nov., 8, 1995, č.264, s.8.
28. Žáček,A.: K některým etickým otázkám péče o zdraví. Čas.Lék.čes., 133,
1994, č.5, s. 132-136.
29. Holčík,J.: Evropská cesta ke zdraví. Praha, ŠVZ IPVZ 1996, 72 s.
30. Strnad,L.,Milka,D.: Kvalita a efektivnost zdravotní péče, sborník
příspěvků. Hradec Králové, Centrum lékařské informatiky FN HK 1995,
128 s.
31. Veber,J. a kol.: Management kvality ve zdravotnictví. Praha, Vysoká
škola ekonomická Praha 1998, 85 s.
32. Linhart,J.: Standardy vyšetřovacích a léčebných postupů. Marketing pro
zdraví, 7,1997, Č.3, s.8.
33. Uhrová,J.: Stanovení standardů diagnostických a léčebných postupů.
Marketing pro zdraví, 6, 1996, č.4, s. 16-17.
34. Koukalová,V.: Management v ošetřovatelství. Marketing pro zdraví, 7,1997,
č.4, s.11-12.
35. Heger,L.: Akreditace, nástroj dobrého fungování nemocnice. Marketing
pro zdraví, 7, 1997, č.2, s.9.
36. Heger,L.: Měření výstupů zdravotnické péče. Hradec Králové, Facultas
Medica Hradec Králové 1994, 47 s.
37. Heger,L.,Sláma,T.,Pierskalla,W,P.: Kvalita v medicíně. Hradec Králové,
University Hospital Hradec Králové 1994, 13 s.
38. Hnilicová,H.: Zajišťování a hodnocení kvality léčebné péče v USA.
Zdrav.Nov., 46, 1997, č.? 31.ledna, s.5.
39. Černá,V.: K akreditacím nemocnic. Marketing pro zdraví, 7, 1997, č.2, s.6-7.
40. Konštacký,S.: Akreditace nemocnic v České republice. Marketing pro zdraví,
7, 1997, č.2, s.7-8.
41. Tomek,M.,Žáček,A.: Produktivita nemocnice a metodika hodnocení
využití lůžkového fondu. Čas.Lék.čes., 132, 1993, a. 10, s.293-297.
42. Wan,T,T,H.: Analýza a vyhodnocování systémů zdravotní péče. Olomouc,
ÚP Olomouc 1998, 254 s.
43. Donabedian,A: The Quality of Medical Care. Science, 200, 1978, č.26, s.856864.
44. Donabedian,A.: The Quality of Care. How Can It Be Assessed?. JÁMA, 260,
1988, č.12, s.1743-1748.
45. Konštacký,S.: Historie akreditací. Listy asociací nemocnic, 1998, č.2, s.3436.
46. Drábek,P.: Akreditace a standardy v medicíně - 1.celostátní konference
Benešov u Prahy. Listy asociací nemocnic, 1998, č.2, s.23-24.
47. Bílek,M.: Zvyšování kvality v nemocniční péči. Listy asociací nemocnic,
1995, č.3, s.34.
48. Farmer,R,G.: Rozvoj programu zajištění (QA) a zlepšení (QI) kvality ve
zdravotnických zařízeních. Listy asociací nemocnic, 1995, č.3, s. 18-24.
49. Mullerová,N., Bílek,M.: Spokojenost nemocných s ambulantní péčí v
plzeňské Fakultní nemocnici. Listy asociací nemocnic, 1995, č.2, s. 12-14.
50. Elbl,M., Strnad,L.: Zkušenosti z použití surveyových studií k měření kvality
péče ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové. Listy asociací nemocnic, 1994,
č.l, s. 19-20.
51. Kasalová,H.: Start programu Total Quality Management v naší nemocnici.
Listy asociace nemocnic, 1994, č.0, s.24-27.
52. Spilová,E.: Ošetřovatelský proces ve FNKV. Listy asociací nemocnic, 1997,
č.2, s. 19-24.
53. Špilová,E.: Standardizace ošetřovatelské péče. Listy asociací nemocnic,
1998, č.2, s.40-46.
54. Špilová,E.: Rozvoj pracovníků v ošetřovatelských týmech. Listy
asociací nemocnic, 1997, č.3, s.22-26.
55. Koncepce ošetřovatelství. Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR, částka 6,
1998.
56. Technické požadavky na prostředky zdravotnické techniky. Nařízení vlády
č.180 Sb., částka 61, 1998.
57. Akreditace zdravotnických zařízení. Věstník Ministerstva zdravotnictví
ČR, částka 7, 1998.
58. Gertman,P,M., Restuccia,J,D.: The Appropriateness Evaluation Protocol: A
Technique for Assessing Unnecessary Days of Hospital care. Medical Care,
19, 1981,č.8,s.855-871.
59. Horn,S,D., Sharkey,P,D., Bertram,D,A.: Measuring Severity of
Illness: Homogeneous Case Mix Groups. Medical Care, 21, 1983,
č.l, s. 14-30.
60. Topinková,E.: Chybějí údaje o spotřebě zdravotnických služeb. Zdrav.Nov.,
17, 1988, č.36, s.2.
61. Staňková,M.: Základy teorie ošetřovatelství. Praha, Universita Karlova,
Karolinum 1997, s. 193.
uživatele
Sb.
8. Seznam použitých zkratek:
ACM
arteria cerebri media
ADL
hodnocení schopnosti denních aktivit
AEP
The Appropriateness Evaluation Protocol
AHCPR
Agency for Health Care Policy and Research
AIDS
syndrom získané imunodeficience
AIM
akutní infarkt myokardu
ARO
anestesiologicko-resuscitační oddělení
CŘK
celkové řízení kvality
CT
počítačová tomografie
ČLK
Česká lékařská komora
ČLS JEP
Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně
ČR
Česká republika
DRG
Diagnostic Related Groups
EU
Evropská unie
GMP
správná výrobní praxe
ID V PZ
Institut dalšího vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví
IEC
International European Comitee
ILF
Institut doškolování lékařů a farmaceutů
ISO
International Standardization Organization
JCAHO
Joint Commission on Acreditation of Health
Organization
JIP
jednotka intenzívní péče
KHES
Krajská hygienicko-epidemiologická stanice
LDN
Léčebna dlouhodobě nemocných
LOK
Lékařský odborový klub
MNOF
Městská nemocnice Ostrava Fifejdy
MZ ČR
Ministerstvo zdravotnictví České republiky
MH
společnost pro intervenční neurologii
NIS
nemocniční informační systém
NOP
náměstkyně pro ošetřovatelskou péči
NZP
nižší zdravotnický personál
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní
potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá
autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
OLPT
oddělení lékařské přístrojové techniky
OP
ošetřovatelská péče
PRO
organizace pro kolegiátní kontrolu
PSS
pomaturitní specializační studium
PZP
pomocný zdravotnický personál
PZT
prostředek zdravotnické techniky
QA
Quality Assurance
QALY
Quality Adjusted Life Years
QI
Quality Improvement
RDG
oddělení radiodiagnostiky (RTG)
RUG
Resource Utilization Groups
SEKK
systém externí kontroly kvality
SLP
správná laboratorní praxe
SÚJB
Státní úřad pro jadernou bezpečnost
SZM
speciální zdravotnický materiál
SZP
středně zdravotnický personál
SZŠ
střední zdravotnická škola
TIMI
angiografická kritéria reperfuze
TQM
Total Quality Management
UNICEF
United Nations Children's Fund
USAID
Americká agentura pro zahraniční
pomoc
VZP
Všeobecná zdravotní pojišťovna
ZT
zdravotnická technika
9. Seznam příloh
1. Akreditační standardy
2. Příklady získaných certifikátů
3. Soupis řídících aktů Městské nemocnice Ostrava Fifejdy
4. Soubor kritérií pro intrakraniální trombolýzu
Algoritmus pro intrakraniální trombolýzu
Exkluzivní kritéria
NIH Stroke Scale
Rankin Scale
Barthel ADL Index
CT kritéria pro trombolytickou léčbu
TIMI - perfuzní kritéria
Lokalizace uzávěru ACM
Informovaný souhlas pacienta s trombolytickou léčbou
5. Seznam manuálů ošetřovatelské péče MNOF
6. Příklad manuálu ošetřovatelské péče
7. Dotazník pro pacienty sloužící k zjišťování kvality
poskytnuté zdravotnické péče za jejich hospitalizace
8. Dotazník spokojenosti kategorie středně zdravotnických
pracovníků
9. Dotazník spokojenosti s vedením nástupní praxe absolventek
SZŠ
10.Protokol pracovního postupu při ověřování lékařských
přístrojů
Příloh
a Akreditační standardy
I)
STANDARDY KVALITY
1. Nemocnice vytvoří projekt zvyšování kvality služeb a naplňování potřeb
zdravotní péče - projekt rozvíjí, sleduje a vyhodnocuje.
2. Nemocnice vytvoří pro všechny klinické obory metodiku výběru, tvorby a
sledování standardních diagnostických, léčebných a ošetřovatelských postupů,
kterou systematicky modernizuje a doplňuje.
3. Nemocnice má zaveden systém sledování spokojenosti pacientů a způsob
vyhodnocování výstupů.
II) STANDARDY DIAGNOSTICKÝCH POSTUPŮ
4. Příslušně kvalifikovaný personál stanoví medicínské, ošetřovatelské,
psychologické a sociální potřeby každého pacienta do 24 hodin po přijetí, a to v
míře odpovídající charakteru oddělení.
5. Každý pacient bude mít provedeno a řádně zdokumentováno kompletní vyšetření
(anamnéza + fyzikální nález) ošetřujícím lékařem do 24 hodin po přijetí.
6. Nemocnice určí vnitřním předpisem standardní obsah a rozsah anamnézy a
klinického vy šetření včetně formální úpravy zdravotnické dokumentace pro
všechny obory.
7. Nemocnice určí vnitřním předpisem frekvenci a obsahovou náplň zápisů v
dokumentaci pacientů.
7.1. Každý pacient bude vyšetřen lékařem nejméně 1x denně se zápisem do
dokumentace.
8. Při každé změně směny sester bude předání pacienta na oddělení provedeno
kvalifikovanou sestrou - kvalifikované sestře, současně se záznamem v
ošetřovatelské dokumentaci.
Při předání pacienta na jiné oddělení bude proveden záznam v ošetřovatelské
dokumentaci pacienta a bude provedeno předání pacienta kvalifikovaným
zdravotnickým pracovníkem - kvalifikovanému pracovníkovi.
9. Pacient, u kterého je plánován diagnostický či terapeutický výkon v celkové
anestézii, musí mít předoperační vyšetření a předanestetické vyšetření v rozsahu
metodického doporučení České společnosti anestézie, resuscitace a intenzívní
medicíny a v rozsahu stanoveném vnitřním předpisem nemocnice/oddělení.
III)
STANDARDY PÉČE O PACIENTY
10. Pro každého pacienta je na začátku hospitalizace písemně vyhotoven plán
diagnostické, léčebné a ošetřovatelské péče.
11. V dokumentaci každého pacienta je pravidelně písemně vyhotovována epikrísa s
frekvencí a věcným obsahem stanovenými pro každé oddělení.
12. U každého pacienta jsou během anestézie a po ní monitorovány základní vitální
funkce (v rozsahu určeném pro příslušné oddělení).
13. Nemocnice má seznam léčiv „pozitivní list", který je pravidelně obnovován.
Příloh
14. Nemocnice má písemně vypracovanou metodiku upravující podávání
léčiv hospitalizovaných pacientů.
14. l. V nemocnici je vypracovaná metodika, která obsahuje kvalifikační
požadavky na personál podávající léčiva.
15. Nemocnice specifikuje vybavení jednotlivých oddělení přístroji, léčivy a
pomůckami pro urgentní stavy.
16. Personál je školen k podávání léčiv a užívání přístrojů a pomůcek neodkladné
péče.
17. Léčiva neodkladné péče jsou trvale dosažitelná na odděleních, počet balení a
exspirační doby kontroluje pověřený pracovník minimálně 1x týdně a o
provedené kontrole učiní zápis.
18. Nemocnice má vypracován standard podávání stravy pacientům. Strava pro
pacienty se podává bezpečným, přesným, včasným a pro pacienty přijatelným
způsobem stanoveným pro každé oddělení a schváleným dietní sestrou. 18.1.
Na všech stupních řízení je přesně definována odpovědnost za přípravu,
skladování, distribucí a vydávání potravy a výživových produktů.
19. Nemocnice má vytvořené standardy ošetřovatelské péče pro všechny
kategorie pacientů.
IV) STANDARDY KONTINUITY ZDRAVOTNÍ PÉČE
20. Všichni propouštění pacienti jsou v den propuštění vybaveni propouštěcí
zprávou (předběžnou nebo definitivní), jejíž rozsah a náležitosti jsou
definovány pro jednotlivá oddělení vnitřním předpisem.
21. Zdravotní stav pacientů, kteří jsou převáženi mezi nemocnicemi, bude před
transportem stabilizován. Když jsou pacienti překládáni do jiného zařízení,
pak s potvrzením tohoto zařízení, že pacienta přijme, toto potvrzení bude
zajištěno ještě před vlastním transportem (výjimku tvoří případy
bezprostředního nebezpečí z prodlení).
Dokumentace musí být jednoznačná a musí obsahovat popis —jak a proč se
pacient do nemocnice dostal, co bylo obsahem nemocniční péče, případná
doporučení pro přebírajícího lékaře (zejména při předání do péče praktických
lékařů), odhad prognózy s předpokladem kvality života pacienta.
IV)
STANDARDY DODRŽOVÁNÍ PRÁV PACIENTŮ
22. Každý pacient je při přijetí do nemocnice seznámen vhodnou formou se
svými právy. O tomto seznámení se učiní zápis do pacientovy dokumentace.
23. Nemocnice zajistí zřetelné vyvěšení Kodexu práv pacientů, příp. Charty práv
dětí v nemocnici na jednotlivých odděleních.
24. Zmobilizovat a omezovat pacienta je možné jen v řádně odůvodněných a
zdokumentovaných případech, v zájmu bezpečnosti pacienta a s ohledem
na právní řád ČR.
Příloh
V)
STANDARDY PODMÍNEK POSKYTOVANÉ PÉČE
25. Nemocnice dodržuje obecně závazné předpisy, směrnice (instrukce) a metodické
listy vydané v resortu zdravotnictví ČR.
26. Nemocnice je uspořádána ve shodě s příslušnými stavebními a hygienickými
předpisy (ČSN) a registruje seznam provozů, které aktuálním normám
nevyhovují.
27. Nemocnice pravidelně kontroluje dodržování stavu protipožární ochrany v
souladu s příslušným zákonem. O těchto kontrolách jsou učiněny záznamy.
28. Personál organizace je seznámen s požárním, havarijním a evakuačním řádem,
tyto znalosti jsou pravidelně prověřovány.
29. Nemocnice má náhradní elektrický zdroj minimálně pro operační sály a jednotky
intenzívní péče.
30. Nemocnice stanoví vnitřním předpisem plán preventivních prohlídek přístrojů
zahrnující přístroje, které jsou zdroji ionizujícího záření a přístroje užívané k
monitoraci a/nebo podpoře základních životních funkcí (respirátory, defíbrilátory,
monitory atd.).
VI)
STANDARDY MANAGEMENTU
31. Ředitel nemocnice vydává organizační řád nemocnice, ve kterém jasně definuje
vztahy nadřízenosti a podřízenosti a rozsah pravomocí vedoucích pracovníků na
jednotlivých úrovních řízení.
32. Každé oddělení nemocnice má písemně zpracované spektrum péče poskytované
pacientům.
33. Každý vedoucí oddělení (kliniky) dodržuje organizační řád a plán rozvoje, který
řeší otázky personální, rozvoj odborný, rozvoj kvality a rozvoj spolupráce a
kooperace s jinými odděleními.
34. Vedení nemocnice a personál jsou seznámeni s posláním, cíli a se strategií řízení
nemocnice.
35. Vedení nemocnice má stanovenou metodiku zapracování změn v oborové
legislativě do vnitřních předpisů organizace.
36. Vedení nemocnice poskytuje pravidelně, včasně a kvalitně podklady orgánům
státní správy a statistiky za účelem analýzy a možnosti srovnávání jednotlivých
zařízení.
VIII) STANDARDY PÉČE O ZAMĚSTNANCE
37. Nemocnice má písemně vypracovanou náplň práce pro všechny typy
zaměstnanců. Vedení nemocnice stanoví počet kvalifikovaného personálu
nutného pro zajištění odpovídající péče o pacienty a plán rozvíjení kvalifikace pro
jednotlivé pracovníky.
38. Kromě určení kvalifikace a výkonových předpokladů všech zaměstnanců, určuje
v organizačním řádu vedení nemocnice formy spolupráce jednotlivých oddělení
nemocnic.
Příloh
39. Vedení nemocnice rozvíjí systematicky proces školení pověřování lékařů
k poskytnutí specifických služeb a průběžně sleduje kvalifikaci a výkon lékařů.
40. Vedení ošetřovatelského personálu rozvíjí systematicky proces školení
pověřování sester k poskytnutí specifických služeb a průběžné sleduje kvalifikaci
a výkon sester.
41. Nemocnice sleduje vhodnou formou spokojenost zaměstnanců.
42. Nemocnice má vypracován plán (směrnice) bezpečnosti a ochrany zdraví při
práci, včetně stanoveného rozsahu osobních ochranných pomůcek.
VII) STANDARDY PRO SBĚR A ZPRACOVÁNÍ INFORMACÍ
43. Nemocnice shromažďují informace o počtu pacientů, diagnózách a výkonech
všech provozů i jednotek ve stanovené struktuře a využívaje pro vlastní potřebu i
pro NZIS.
44. Lékařská a ošetřovatelská dokumentace obsahuje dostatečné informace o
identifikaci pacienta, diagnóze a postupech léčby.
45. Operační protokol je vypsán okamžitě po operaci, obsahuje jméno operatéra,
asistenta, nálezy, užitý postup, zvláštnosti a případné komplikace průběhu.
46. Pooperační dokumentace u pacientů obsahuje informace o životně důležitých
funkcích, stavu vědomí, medikaci (včetně podaných infůzí), o aplikaci krve a
krevních derivátů a všech nezvyklých komplikacích a jiných závažných
okolnostech.
47. Nemocnice eviduje včasnost vyhotovení definitivní propouštěcí zprávy. Všechny
předběžné propouštěcí zprávy budou vyhotoveny v čase propuštění. Vyhotovení
definitivních propouštěcích zpráv bude provedeno nejpozději do 10 dnů po
propuštění.
48. Nemocnice má metodiku kontroly úplnosti a včasnosti vyhotovování
propouštěcích zpráv.
X) STANDARDY PROTIEPIDEMICKÝCH OPATŘENÍ
49. Nemocnice rozvíjí a využívá koordinační proces k redukci rizik nozokomiálních
infekcí pacientů i profesionálních nákaz personálu, monitoruje nozokomiální
infekce a profesionální nákazy a podniká opatření k prevenci a snižování rizik
nozokomiálních infekcí a profesionálních nákaz.
50. V souladu s platnými předpisy probíhají pravidelná školení personálu o
manipulaci s biologickým materiálem a jeho skladování, včetně likvidace
použitých pomůcek.
Příloha
Řídící akty
Soupis platných řídících aktů ke dni 1. 9.1998
* Organizační řád Městské nemocnice Ostrava Fifejdy
* Pracovní řád
* Spisový řád
* Jednací řád porady vedení
* Jednací řád porady nemocniční rady
* Příkaz ředitele č. 6/1991
Organizační směrnice k předávání dokladů pro zpracování mzdové a
personální agendy na osobních počítačích - novelizován k 1. 6. 1998
Pojistné na všeobecné zdravotní pojištění
* Příkaz ředitele č. 9/1993 včetně 3 dodatků
Ustanovení likvidační komise a vymezení úkolů
Zavedení vyvolávacího systému Multitone
Odesílání pacientů do soukromých ambulancí
Ustanovení odborné komise pro určování prostředí dle ČSN 330300, prostoru
z hlediska nebezpečí úrazu elektrickým proudem dle ČSN 34010 a typu místností pro
lékařské účely dle ČSN 332140
Zřízení oddělení lékařské přístrojové techniky (OLPT)
Pozitivní list léčiv (je připravována jeho aktualizace)
Předávání a přejímání funkcí v MNOF
Příloha
Řídící akty
* Směrnice ředitele č. 1/1995 včetně l dodatku
Zajištění ostrahy v areálu MNOF
Sponzorské smlouvy
Regulace nákupu a jiných výdajů
Provádění sterilizace na odděleních
* Příkaz ředitele č. 3/1997 včetně l dodatku
Opatření ředitele
Poskytování lékařské péče cizincům pobývajícím na našem území
* Příkaz ředitele č. 5/1997 včetně 2 dodatků
Systém odměňování pracovníků MNOF - seznam zvláštních příplatků
poskytovaných v MNOF
* Směrnice ředitele č. 1/1997 včetně l dodatku
Organizační zajištění k odstraňování poruch a havarijních stavů na
vyhrazených technických zařízeních v objektech MNOF
* Příkaz ředitele ě. 1/1998 včetně l dodatku
Směrnice pro poskytování osobních ochranných pracovních pomůcek
Zásobování MNOF léky a infúzními roztoky.
Zásobování MNOF základním a speciálním zdravotnickým materiálem,
desinfekčními prostředky a náhradními díly lékařských přístrojů. Regulační (úsporná)
hospodářská opatření.
Prováděcí předpis ke směrnici ředitele č. 5/1998
* Příkaz ředitele ě. 4/1998
Příkaz k provedení veřejných prověrek k bezpečnosti práce
* Směrnice ředitele č. 1/1998
Provozní řád pro oddělení rehabilitace
* Směrnice ředitele ě. 2/1998
Seznamování zaměstnanců s řídícími akty
Příloha
Řídící akty
Nakládání se spisovým materiálem a archiváliemi v MNOF
Přebírání peněžních poukázek včetně důchodů nebo peněžní hotovosti pro
pacienty
.
Zacházení s tiskopisy lékařských předpisů a razítky v MNOF
Zajištění jednotného postupu při projednávání škodních událostí v MNOF
Pracovní doba a její evidence
Cestovní náhrady při pracovních cestách
Vzdělávání zaměstnanců MNOF
Prodej použitých předmětů
Inventarizace majetku a závazků
Oběh účetních dokladů
Provozní řád oddělení rehabilitace - trvalý provoz bazénu
Výkon jiné výdělečné činnosti
Intrakraniální trombolýza
Příloha
NIH Stroke Scale
Informovaný souhlas s trombolytickou léčbou u
akutní cévní mozkové příhody
Na základě klinického vyšetření a výsledku CT, (Ultrazvukového vyšetření) byla stanovena
diagnóza ischemické cévní mozkové příhody-"mrtvice",která vznikla uzávěrem cévy
zásobující mozek krví, krevní sraženinou. Tento uzávěr způsobuje trvalé zničení části
mozku která je touto cévou vyživována krví. Pokud budete souhlasit a bude to Vašim
přáním, pokusíme se použít experimentální procedury, která může velmi rychle otevřít Vaši
uzavřenou cévu tím, že rozpustí sraženinu v cévě. Tato metoda používá látky (Urokináza,
resp.tPA), která je k tomuto výkonu používána.
1/ Popis výkonu:
Trombolytikum (látka, která rozpustí sraženinu), je aplikována do uzavřené mozkové cévy
velmi tenkou hadičkou (katetrem) o šířce 1mm z třísla, pomocí zaváděcích cévek. Před
podáním této látky je provedeno nejdříve diagnostické vyšetření - tj. angiografie mozkových
tepen za použití kontrastní látky, ke znázornění rozsahu a místa uzavřené mozkové tepny.
Pokud sraženina nebude nalezena, dostanete obvyklou léčbu jako bývá používána při jiných
cévních mozkových příhodách, pokud bude nalezena bude aplikována v potřebné dávce do
rozpuštění sraženiny.Tento výkon může trvat cca 120 minut, současně jsou podávány další
medikamenty (heparin, látky proti bolesti zlepšující metabolismus atd. nitrožilně) Angiografie
- nástřik v oblasti postižené cévy je pak v průběhu 2-3 x opakován dle stavu a průběhu
výkonu. Cévka, kterou je výkon prováděn je po 120 minutách a ukončení výkonu vytažena.
Strávíte tedy na katetrizačním pracovišti cca 120 minut.
Po provedení výkonu budete hospitalizován a monitorován na jednotce intenzivní péče,
bude provedeno kontrolní CT vyšetření mozku do 24 hodin od výkonu ke zobrazení přesné
lokalizace a rozsahu postižení mozku.
Během výkonu a v průběhu dalšího sledování se budou provádět kontrolní laboratorní
vyšetření ke stanovení efektivity léčby. Fyzikální a neurologická vyšetření budou prováděna
v pravidelných intervalech, včetně EKG. Doplňující kontrolní CT vyšetření mozku bude
provedeno 10 den od provedeného výkonu,
2/ Alternativní léčba:
Alternativou k této léčbě je podávání standardních preparátů, které jsou běžně používány
jako např. Heparin, dále protidestičkové léčky Aspirin, infusní terapie apod.Význam těchto
léku k záchraně postižené mozkové tkáně však nebyl prokázán.
3/ Výhody této metody:
Doposud žádná efektivnější rychlá metoda k otevření uzavřené tepny není dostupná a tato
léčba může být přímo účinná proti sraženině, která uzavřela cévu. Tato metoda je
experimentálně ve studii Pro UK používána ve Spojených Státech Amerických s vysokým
efektem. Samozřejmě důslednější a častější monitorování, které je během tohoto výkonu
nutné, může být maximálně přínosné pro objasnění aktuálního stavu a dalšího sledování
onemocnění. Tato metoda vede k rychlé obnově krevního průtoku do postižené mozkové
tkáně a může dramaticky zlepšit prognózu rozsahu postižení.
4/ Rizika metody:
Podání trombolytika s sebou nese možné riziko vzniku mozkového krvácení v postižené oblasti.
l při rychlém postupu a otevření cévy nemůžeme komplentně vyloučit možnost vzniku
krvácení do zničené části mozku a zhoršit tak stav a průběh mozkové příhody.
Někdy použití této látky způsobuje krvácení v jiných místech např. v místě vpichu do třísla,
krvácení do zažívacího traktu nebo dutiny břišní.
Obyčejně tato krvácení nejsou tak závažná, ale vyžadují převod krevní transfuze. Někdy bývá
pozorován pokles krevního tlaku nebo alergická reakce. Podání trombolytika s sebou nese
riziko, které nelze předpovědět. Procento závažných komplikací je 5 -10%.
Riziko samotného katetrizačního výkonu bez podání trombolytika je 0,5 %, tj. 5 pacientů z 1000
5/ Informace o průběhu a výsledku výkonu:
Kompletní informace o průběhu, výsledcích výkonu a ostatních doplňujících vyšetřeních budou
poskytnuty Vám nebo rodinným příslušníkům v plném rozsahu.
6/ Souhlas s podáním trombolytika:
Přečetl jsem si a rozumím popisovaným informacím vysvětlujícím podání trombolytické léčby u
akutní cévní mozkové příhody. Všechny mé otázky byly zodpovězeny k mé spokojenosti a
podpisem tohoto formuláře dávám souhlas k provedení této navrhované léčby. Současně beru na
vědomí, že jsem obdržel kopii tohoto informovaného souhlasu.
Příloha
Manuály ošetřovatelské péče
Seznam manuálů ošetřovatelské péče
Příloha
Příloha
Příloha
Příklad manuálu ošetřovatelské péče
Manuál ošetřovatelské péče č.103
Téma:
Trvalá kardiostimulace
Definice:
Trvalá kardiostimulace nahrazuje chybějící nebo defektně
produkované endogenní stimuly srdeční akce a vede k opětovnému
nastolení koordinovaných stahů srdeční svaloviny. Při výpadku
funkce některé z etáží převodního srdečního systému vytváří
náhradní impulsy a stává se nadřízeným umělým centrem tvorby
vzruchu.
Kompetence:
Pomůcky:
•
•
sestra bakalářka, specialistka, absolventka SZŠ,
ošetřovatelka - dle pokynů sestry
sterilní stolek
• sterilní set s chirurgickými nástroji
• sterilní set s textilem
• 2 x 20 ml stříkačky a jehla
• šicí materiál
dráty k měření elektrických parametrů
• 2x sterilní rukavice
• miska se sterilní vodou
• punkční set
• stimulační elektroda dle výběru
• kardiostimulátor
• šňůra k elektrokauteru
nesterilní stolek
• monitorovací elektrody a šňůra
• infúzní set, jehla, stříkačka, infúzní roztok
2x stříkačka a jehla k aplikaci analgetik
• dezinfekce
• tampóny, krytí dle potřeby, náplast
• pomůcky k resuscitaci
ostatní pomůcky a přístroje
• měřič prahu ERA 300
• monitor
• programátor
• elektrokauter
• pojízdný RTG přístroj
• dokumentace pacienta
• operační kniha
• předávací protokol
Příloh
a Příklad manuálu ošetřovatelské péče
Ošetřovatelský postup:
•
převezměte pacienta od sestry z oddělení (pacient má
vyholený hrudník, je lačný, umělý chrup vyndat)
vysvětlete pacientovi průběh celého výkonu
uložte jej na operační stůl
zajistěte periferní žílu
nalepte 4 monitorovací elektrody takto: červená pravé rameno žlutá - levé rameno zelená levá dolní polovina hrudníku černá - pravá
dolní polovina hrudníku
zapněte monitor a zkontrolujte kvalitu EKG křivky
zapište EKG křivku z monitorovacích svodů
připravte elektrokauter (elektrodu potřete gelem a
podložte pod pacienta)
asistujte při oblékám sterilní sestry a lékaře
v průběhu výkonu asistujte sterilní sestře a lékaři
po celou dobu výkonu komunikujte s pacientem
kontrolujte stav pacienta včetně jeho srdečního rytmu
po ukončení výkonu zapište jméno, rodné číslo,
typ KS, elektrody do operační knihy
vyplňte předávací protokol
zrušte žilní linku a odstraňte monitorovací elektrody
předejte pacienta i s dokumentací a předávacím
protokolem sestře na oddělení
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ošetřovatelský postup:
•
•
•
•
•
•
•
•
nesterilní sestra
sterilní sestra
za pomoci nesterilní sestry se oblečte do sterilního
operačního pláště, čepice, ústenky a rukavic
rozbalte textilní sterilní set
zarouškujte instrumentační stolek
rozbalte set s nástroji a připravte je na instrumentační
stolek
připravte speciální zdravotnický materiál dle ordinace
lékaře
instrumentujte
na závěr výkonu sterilně přelepte operační ránu
použité instrumentárium a textil odevzdejte sanitářce
Příloh
a Příklad manuálu ošetřovatelské péče
Možné komplikace:
> krvácení z rány po výkonu
> možné povytažení elektrody
Zvláštní upozornění:
> programování na sále dle ordinace lékaře
> sledování pacienta v kardiologické poradně
Úklid pomůcek:
> všechny použité pomůcky přebírá sanitářka a po jejich
mechanické očistě probíhá další postup dle platných
hygienických norem
kvalita zdravotní péče
pacienty
Městská nemocnice Ostrava Fifejdy
dotazník pro
Městská nemocnice O s t r a v a F i f e j d y
Spokojenost zdravotnických pracovníků
dotazník pro SZP, NZP, PZP
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě
oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému
zákonu č. 121/2000 Sb.

Možnosti měření kvality poskytované zdravotní péče v nemocnici

Transkript

Podobné dokumenty

stáhnout soubor - atestační práce

Statut Etické komise Oční kliniky Gemini

73 praxe – inspirace – konfrontace

Soutěž - Medplus

Noviny Ezotera 2/2015 - Festival Miluj svůj život

Ekonomické aspekty systému klinické klasifikace a

VI. ročník sympozia AGEL

Podklady pro oponenturu NSUZS

zde - English time

Návod k použití CS

Systém břišního stent-graftu Návod k použití CS

programátor q-tech™ součást systému s