Arytmie a řízení motorových vozidel

Arytmie a řízení
motorových vozidel
Praktické dopady ustanovení zákona č. 297/2011 Sb.
Miloš Táborský
XXI. výroční sjezd ČKS
Brno 6.5.2013
ICD a řízení motorových vozidel
 1996: první dokument ŘMV a ICD –
sekundární prevence  restrikce
řízení na 6 M
 zvyšující se počty PP indikací ICD v
EU a USA
 novelizace dokumentu – PP indikace,
základ sjednocení evropské legislativy
Jung W: Pacing Clin Electrophysiol
1996;19:981-4
Psychologické a etické problémy
restrikce řízení MV
 zákaz řízení je vnímán jako zásadní
problém pro pacienty
 zhoršení kvality života
 zhoršení dostupnosti služeb včetně
medicínského servisu
 řada pacientů doporučení proto
nerespektuje (European Survey)
James J: Coronary Health Care
2001;5:80-88.
Výpočet rizika nehody na základě
arytmické epizody
 Canadian Cardiovascular Society:
RH = TD x V x SCI X Ac





RH:
TD:
V:
SCI:
Ac:
yearly risk of harm
time behind the wheel/1 year
constant based upon the type of veh.
yearly risk of SCD
probability of fatal accident
Závěr: 10x vyšší riziko pro profesionály
Can J Cardiol 1996;12:1164-82.
Řízení motorových vozidel po implantaci
ICD – analýza ze studie AVID
100
80
60
40
KM-% driving
0% 39%
58%
80%
N-at-risk
802
309
131
472
20
0
0
12
24
Months post randomization
KM curve showing % of pts driving at various follow-up periods
after random assignment. There was no difference in time to
resumption of driving between pts treated with an ICD and
those who received antiarrhythmic drugs.
36
85% 87%
63
32
Prediktory rizik vztahujícím se k
časnému řízení po impl. ICD
Multivariate predictors of driving resumption within 6 months
n
Driving before
6 mo (%)
802
58
<65*
356
64
>65
446
53
Female
129
42
Male*
673
61
High school or less
547
53
College*
255
68
Public transportation
208
41
Others*
504
45
VF
348
50
VT*
454
64
VT with syncope
168
61
VT with symptoms, EF ≤0.40
286
66
Overall population
Relative
risk
Confidence
intervals
Cox
P value
1.3
1.1-1.6
.002
1.6
1.2-2.1
.002
1.4
1.1-1.6
.002
1.9
1.5-2.4
<.001
1.6
1.3-1.9
<.001
Age (y)
Sex
Education
Region of the country
Type of arrhythmia
EF - Ejection fraction; VF - ventricular fibrillation; VT - ventricular tachycardia; *Indicates predictor.
Hickley K.: Am J Heart 2001;142:99104.
TOVA Study
Triggers of Ventricular Arrhythmia Study
1188 pacientů s ICD
FU 562 dnů
Analýza 193 ICD výbojů
Absolutní riziko výboje v první hodině za
volantem: 25 116 hodin řízení
 Závěr:
ICD u hemodynamicky a arytmicky
stabilizovaných pacientů není nutno
restrihovat





J Am Coll Cardiol 2007;50:22332240
EHRA: Koncensus řízení
motorových vozidel u ICD
Vijgen J: Eur J C Nurs 2010;9:3-14
EHRA doporučení:
Restriction for
private driving
Restriction for
professional driving
ICD implantation for secondary
prevention
Three months
Permanent
ICD implantation for primary
prevention
Four weeks
Permanent
After appropriate ICD therapy
Three months
Permanent
After inappropriate ICD therapy
Until measures to prevent
inappropriate therapy are taken
Permanent
After replacement of the ICD
One week
Permanent
After replacement of the lead
system
Four weeks
Permanent
Patient refusing ICD for primary
prevention
No restriction
Permanent
Patient refusing ICD implantation
for secondary prevention
Seven months
Permanent
Vijgen J: Eur J C Nurs 2010;9:13-14
Stanovisko HRS
Epstein A E: Heart Rhythm
2007;4:386-393
Závěry doporučení HRS:
Type of treatment and
arrhythmia
Noncommercial driving
Commercial driving
ICD or drugs for secondary prevention
Sustained ventricular
tachycardia (VT)
Six months
Indefinite
Ventricular fibrillation
Six months
Indefinite
At least one week post ICD implantation
If appropriate ICD therapy received, especially with
symptoms of cerebral hypoperfusion, should apply
restrictions for treatment for secondary prevention
Indefinite
ICD for primary prevention
No symptomatic arrhythmia
Candidates for primary prevention
Nonsustained VT with
impaired consciousness
Three months
Six months unless ICD
placed (see above)
Nonsustained VT without
impaired consciousness
No restrictions (unless ICD placed; see above)
No restrictions (unless
ICD placed; see above)
Idiopathic VT without
impaired consciousness*
Three months
Six months unless ICD
placed (see above)
Circulation 2007;115:1170.
Změna legislativy
 Od 1.1.2012 vstupují v účinnost
některá ustanovení zákona č.
297/2011 Sb., který novelizuje zákon
č. 361/2000 Sb., o provozu na
pozemních komunikacích.
§ 89a
 Lékař, který zjistí, že žadatel o řidičské
oprávnění nebo držitel řidičského
oprávnění je zdravotně způsobilý k řízení
motorových vozidel s podmínkou nebo
není zdravotně způsobilý k řízení
motorových vozidel, je povinen o této
skutečnosti neprodleně informovat obecní
úřad obce s rozšířenou působností
příslušný podle obvyklého bydliště nebo
místa studia žadatele o řidičské oprávnění
nebo držitele řidičského oprávnění.
Jak na to ?

Pro oznámení skutečností o změnách zdravotního stavu
pacienta předepsaná žádná forma, ani k tomu neexistuje žádný
tiskopis

Dopisem sdělit identifikaci pacienta a posudkový závěr,
že pacient podle odborného nálezu lékaře není způsobilý
k řízení motorových vozidel, popř. je způsobilý k řízení
motorových vozidel jen s podmínkou, kterou
konkretizovat (např. je povinen při řízení používat
brýle…).
Odborné důvody by pak měl lékař specialista sdělit
registrujícímu všeobecnému praktickému lékaři ve své zprávě.
Kopie přípisu by měla být založena do zdravotnické
dokumentace a je pro lékaře důkazem, že svou povinnost
splnil.

Zákon ukládá dále …
 Na základě oznámení lékaře pak obecní úřad obce
s rozšířenou působností vyzve držitele řidičského
oprávnění, aby podal žádost o nové posouzení
zdravotního stavu svému registrujícímu všeobecnému
praktickému lékaři
 Nový posudek posléze buď potvrdí, že i přes zjištěné
nálezy pacient neztratil svou způsobilost k řízení vozidel,
anebo naopak, že dle aktuálního zdravotního stavu je
tato pacientova způsobilost omezena či nemožná
 Tuto skutečnost praktický lékař oznámí obecnímu úřadu
obce s rozšířenou působností podle § 86 zákona, tak, jak
to činil v případě posudků dosud
Praxe
 zákon neumožňuje individuální přístup, ale…
 obecně je vhodné hlásit závažné dg. a to
zejména u profesionálních řidičů
 u dg. a výkonů s kratšími ochrannými lhůtami
není možno dodržet časový limit
 OL kraj (700.000) v roce 2012: 721 hlášení
Koncensus právních oddělení
nemocnic
Právní oddělení: IKEM, FNOL,
FNHK...
Arytmie I.
Soukromý řidič
Profesionální řidič
1. Komorové arytmie
Obecná podmínka: Arytmologické vyšetření v Komplexním kardiovaskulárním
centru (dle Věstníku MZ ČR) ke standardnímu řešení arytmie (klinické vyšetření,
neinvazivní diagnostika, elektrofyziologické vyšetření, implantace ICD, katetrizační
ablace, chirurgické řešení substrátu aj.).
Specifické podmínky:
a) Stp. fibrilaci komor nebo
hemodynamicky závažné
komorové tachykardii
s vyloučením přechodných
příčin*
 Zajištění ICD
 Vyčkávací období 3
měsíce
Neschopen
 Zajištění ICD
b) Nesetrvalá komorová tachykardie
 Vyčkávací období 3
u nemocných s EF LK < 0,35
měsíce
Neschopen
Arytmie II.
Soukromý řidič
Profesionální řidič
 Katetrizační ablace nebo antiarytmická léčba
 Opakovaná kontrola EKG Holterem
 1 epizoda: komplexní
 1 epizoda: bez
vyšetření pacienta,
omezení
vyčkávací období 3
 Frekventní epizody:
c) Dokumentovaná setrvalá komorová
měsíce
komplexní vyšetření a
tachykardie hemodynamicky
 Frekventní epizody:
terapie pacienta,
tolerovaná u pacientů s EF LK ≥
komplexní vyšetření a
vyčkávací
období
3
0,40
terapie pacienta,
měsíce
vyčkávací období 6 m
 V případě neefektivní
 V případě neefektivní
léčby zajištění ICD a
léčby zajištění ICD a
vyčkávací období 3
zákaz řízení
měsíce
d) Nesetrvalá komorová tachykardie u
pacientů s EF LK ≥ 0,40
Bez omezení
Vyšetření 1 x ročně
individualizovaná léčba
Příklady reverzibilní příčiny fibrilace komor: 24 hodin od začátku infarktu myokardu, v průběhu
koronární angiografie, při úrazu elektrickým proudem, nežádoucí účinek léků aj.
*
Arytmie III.
Soukromý řidič
Profesionální řidič
2. Supraventrikulární arytmie
Úspěšná katetrizační ablační léčba
a) Paroxyzmální supraventrikulární
+ odpovídající vyčkávací období (viz bod IV.6.)
tachykardie, fibrilace a flutter síní
nebo úspěšná farmakoterapie + vyčkávací
s projevy ischemie CNS
období 3 měsíce bez rekurence arytmie
Bez omezení
b) Paroxyzmální supraventrikulární
U paroxyzmální fibrilace/flutteru síní je klinicky
tachykardie, fibrilace a flutter síní
indikována trvalá antikoagulace dle rizikové
bez projevů ischemie CNS
stratifikace (doporučení ČKS 2012)
c) Perzistující nebo chronická
fibrilace a flutter síní při
Bez omezení
uspokojivé kontrole komorové
Klinicky je indikována trvalá antikoagulace dle
rizikové stratifikace (doporučení ČKS 2012)
frekvence a bez projevů ischemie
CNS
Arytmie IV.
Soukromý řidič
3. Poruchy převodního systému
a) Izolovaná a-v blokáda 1. stupně
Izolovaná blokáda pravého Tawarova
raménka (RBBB)
Izolovaná fascikulární blokáda
(hemiblokáda) levého Tawarova
raménka (LAH nebo LPH)
b) Blokáda levého Tawarova raménka
(LBBB)
Bifascikulární klokáda
Asymptomatická AV blokáda II.
stupně (Wenckebachova či Mobizova
typu)
Symptomatická AV blokáda II. stupně
(Wenckebachova či Mobizova typu)
c) Asymptomatická kongenitální AV
blokáda III. stupně bez zajištění
trvalou kardiostimulací
A-V blokáda vyššího stupně bez
zajištění trvalou kardiostimulací
Profesionální řidič
Bez omezení
Bez omezení
Opětovné vyšetření za 1
rok s kontrolou Holterem
Bez omezení
Opětovné vyšetření za 1
rok s kontrolou Holterem
Zajištění
kardiostimulátorem
s příslušným vyčkávacím
obdobím
Zajištění
kardiostimulátorem
s příslušným vyčkávacím
obdobím
Bez omezení
Neschopen
Neschopen
Arytmie V.
Soukromý řidič
Profesionální řidič
4. Trvalý kardiostimulátor
 Vyčkávací období 1 týden  Vyčkávací období 1 měsíc
Platí pro všechny nemocné
po implantaci
 Normální funkce kardiostimulátoru
 Pravidelné kontroly v kardiostimulačním centru
minimálně 1 x ročně, event. v kombinaci s dálkovou
monitorací.
Arytmie VI.
Soukromý řidič
Profesionální řidič
5. Implantabilní kardioverter-defibrilátor (ICD)
 Příslušné vyčkávací období –
viz níže
 Pravidelné kontroly
v implantačním centru (minim.
Obecné podmínky
1 x ročně), event. v kombinaci
s dálkovou monitorací ICD
 Správná funkce ICD systému
 Funkční klasifikace NYHA I-III
Neschopen
Sekundární prevence
 Vyčkávací období 3 měsíce
Primární prevence
 Vyčkávací období 1 měsíc
Po adekvátním výboji ICD
 Vyčkávací období 3 měsíce
 Vyčkávací období do doby, než
Po neadekvátním výboji ICD
je odstraněna příčina
neadekvátního výboje
Po výměně ICD
 Vyčkávací období 1 týden
Po výměně systému elektrod  Vyčkávací období 1 měsíc
Arytmie VII.
Soukromý řidič
Profesionální řidič
6. Katetrizační ablační výkony a elektrofyziologické vyšetření
Bez vyčkávacího období
Synkopy
Soukromý řidič
a) Izolovaná epizoda typické vazovagální
synkopy
b) Rekurentní (během 12 měsíců)
vazovagální synkopy nebo izolovaná
epizoda synkopy nejasné etiologie
c) Rekurentní (během 12 měsíců)
synkopy nejasné etiologie
d) Synkopa z diagnostikované a úspěšně
léčené příčiny (např. implantace
trvalého kardiostimulátoru pro
bradyarytmii)
e) Situační synkopa z preventibilní
příčiny (např. mikční či defekační)
f) Synkopa z reverzibilní příčiny (např.
krvácení nebo dehydratace)
g) Synkopa při dokumentované
tachyarytmii nebo indukovatelná
tachyarytmie při elektrofyziologickém
vyšetření
Profesionální řidič
Bez omezení
Vyčkávací období 1 měsíc
Vyčkávací období 1 rok
Vyčkávací období 1 rok
Vyčkávací období 1 týden
Vyčkávací období 1 měsíc
Vyčkávací období 1 týden
Úspěšná léčba vyvolávající příčiny
Viz bod IV. 2. a)
Závěr
 Zásadní inovace Stanoviska ČKS k řízení
motorových vozidel
 Pracovně – právní charakter tohoto dokumentu
a dopad na praktické kardiology, internisty, OL
a kardiovaskulární centra …
 Nutnost hlášení změny zdravotního stavu
držitele řidičského oprávnění dle Zákona
297/2011 sb.
Teoretické ústavy LF 2012
Centrální budova FNOL
Doporučení pro řízení nemocných
se synkopami
Diagnosis
Private drivers
Commercial/professional drivers
Single/mild episode
No restrictions
No restrictions unless it occurred during high-risk
activity (please see text)
Recurrent/severe episode
After symptoms controlled
Permanent restriction unless effective treatment
has been established
Medical treatment
After successful treatment is established (removal of
drugs causing bradycardia and syncope)
After successful treatment is established (removal
of drugs causing bradycardia and syncope)
Pacemaker implantation
After 1–4 wk
After appropriate pacemaker function is
established
Neurocardiogenic syncope
Bradyarrhythmia
Supraventricular tachyarrhythmias
Medical treatment
After successful treatment is established
After successful treatment is established
Successful catheter ablation
After successful treatment is established
After long-term success is established
Unexplained syncope
No restrictions unless absence of prodrome, episode
occurring during driving, or presence of severe
structural heart disease
After diagnosis and appropriate therapy are
established
Medical treatment
After successful treatment is established
After successful treatment is established
Successful catheter ablation
After successful treatment is established
After long-term success is established
Primary prevention
After 1–4 wk
Permanent restriction
Secondary prevention
3 mo
Permanent restriction
Ventricular arrhythmias
ICD implantation
Current Treatment Options in Cardiovascular
Medicine (2010) 12:443–456
DOI 10.1007/s11936-010-0088-3
Změna pohledu na reimplantaci ICD
Recommendations for Improving Decisions Surrounding ICD
Replacement.
1. A comprehensive medical evaluation should occur before ICD
replacement, with direct communication between the implanting
physician and primary care physician, as well as other specialists
involved in each patient's care.
2. Patient preferences, past experiences, and advance care planning
should be explicitly included in decision making.
3. Advance care planning should be revisited and patients should be
educated about the possibility of device deactivation at the time of
potential ICD replacement.
4. A multidisciplinary task force should be created to establish
guidelines regarding the clinical, ethical, and logistic aspects of ICD
replacement.
5. Prospective studies should be conducted of patients at high or low
risk for sudden death who are eligible for ICD replacement to
identify populations that are unlikely to benefit from therapy
Kramer DB: N Engl J Med
2012;4:291-3.