ICD a řízení motorových vozidel

Arytmie a řízení motorových
vozidel
M. Táborský
I.IKK FNOL
Zlín, 29.1.2012
Medicínské příčiny
dopravních nehod
ƒ EU: 3-4 % nehod je způsobeno náhlou
medicínskou příčinou
ƒ USA: 1-2 % nehod z medicínských příčin
ƒ Alkohol, spánek a drogy Æ výrazně vyšší
podíl na nehodách s fatálními následky
ƒ SRN: 1.2 % nehod je v souvislosti s SCD
www.dkg.de
ICD a řízení motorových vozidel
ƒ 1996: první dokument ŘMV a ICD –
sekundární prevence Æ restrikce řízení
na 6 M
ƒ zvyšující se počty PP indikací ICD v EU
a USA
ƒ novelizace dokumentu – PP indikace,
základ sjednocení evropské legislativy
Jung W: Pacing Clin Electrophysiol 1996;19:981-4
Psychologické a etické problémy
restrikce řízení MV
ƒ zákaz řízení je vnímán jako zásadní
problém pro pacienty
ƒ zhoršení kvality života
ƒ zhoršení dostupnosti služeb včetně
medicínského servisu
ƒ řada pacientů doporučení proto
nerespektuje (European Survey)
James J: Coronary Health Care 2001;5:80-88.
Řízení po implantaci ICD
– evropské zkušenosti
ƒ Fatální nehody spojené s ICD terapií jsou
velmi vzácné
ƒ Naprostá většina evropských kardiologů
doporučuje v každodenní praxi neřídit
motorové vozidlo:
9 – 12 M: sekundárně preventivní indikace
6 M:
primárně preventivní indikace
ƒ Neexistují jednotná doporučení pro EU
– úprava národními legislativami
Řízení motorových vozidel po
implantaci ICD – analýza
ze studie AVID
100
80
60
40
KM-% driving
0% 39%
58%
80%
N-at-risk
802
309
131
472
85% 87%
63
32
20
0
0
12
24
36
Months post randomization
KM curve showing % of pts driving at various follow-up periods after random assignment. There was no
difference in time to resumption of driving between pts treated with an ICD and those who received
antiarrhythmic drugs.
Prediktory rizik SCD vztahujícím
se k řízení
Multivariate predictors of driving resumption within 6 months
n
Driving before
6 mo (%)
802
58
<65*
356
64
>65
446
53
Female
129
42
Male*
673
61
High school or less
547
53
College*
255
68
Public transportation
208
41
Others*
504
45
VF
348
50
VT*
454
64
VT with syncope
168
61
VT with symptoms, EF ≤0.40
286
66
Overall population
Relative risk
Confidence
intervals
Cox
P value
1.3
1.1-1.6
.002
1.6
1.2-2.1
.002
1.4
1.1-1.6
.002
1.9
1.5-2.4
<.001
1.6
1.3-1.9
<.001
Age (y)
Sex
Education
Region of the country
Type of arrhythmia
EF - Ejection fraction; VF - ventricular fibrillation; VT - ventricular tachycardia; *Indicates predictor.
Hickley K.: Am J Heart 2001;142:99-104.
Klinické projevy arytmií během
řízení motorových vozidel
Reported events among patients who resumed driving within 6 months of
arrhythmic event
Total
ICD
AAD
n
%
n
%
n
%
Accidents while driving
14
3.8
6
3.2
8
4.4
NS
Syncope while driving
7
1.9
5
2.7
2
1.1
NS
Dizziness requiring cessation
of driving
34
9.3
19
10.1
15
3.4
NS
Dizziness not requiring
cessation of driving
48
13.1
24
12.5
24
13.3
NS
ICD shock while driving
10
5.5
10
5.5
Data shown are for 386 patients who returned an initial survey and were driving before 6 months. Median time from resumption of driving to initial
survey was 6.5 months (range, .09 to 54.4 months). AAD, Antiarrhythmic drugs; NS, not significant.
Hickley K.: Am J Heart 2001;142:99-104.
Frekvence ICD terapií
u sekundárně preventivních indikací
Role of Device Discharges and Therapies
Trial
Discharge Rate, % of Patients Comments
CABG-Patch 50% at 1 year; 57% at 2 years
43.9% of patients received 142 therapies
over 27 months (shocks 17.6%)
13.4% of patients received 701 device
therapies (shocks 59% of therapies)
MADIT I
±60% at 2 years
MADIT II
7.9% of patients per year
DEFINITE
7.4% of patients per year
41 patients; 91 shocks
SCD-HeFT
7.5% of patients per year
Appropriate shocks: 5.1% of patients per
year
Circulation 2007; 115:1170
Výpočet rizika nehody na základě
arytmické epizody
ƒ Canadian Cardiovascular Society:
RH = TD x V x SCI X Ac
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
RH:
TD:
V:
SCI:
Ac:
yearly risk of harm
time behind the wheel/1 year
constant based upon the type of veh.
yearly risk of SCD
probability of fatal accident
Závěr: 10x vyšší riziko pro profesionály
Can J Cardiol 1996;12:1164-82.
TOVA Study
ƒ Triggers of Ventricular Arrhythmia Study
ƒ 1188 pacientů s ICD
ƒ FU 562 dnů
ƒ Analýza 193 ICD výbojů
ƒ Absolutní riziko výboje v první hodině za
volantem: 25 116 hodin řízení
ƒ Závěr:
ICD u hemodynamicky a arytmicky
stabilizovaných pacientů není nutno restrihovat
J Am Coll Cardiol 2007;50:2233-2240
Letecké nehody
ƒ Standardy Joit Aviation Authorities
ƒ 1 fatální nehoda z medicínských příčin /
2 miliony letových hodin
ƒ Díky přísnější kontrole Æ medicínské
příčiny < 1 %
ƒ Výrazně vyšší riziko u privátních a malých
letadel
www.rlp.cz
EHRA: Koncensus řízení
motorových vozidel u ICD
Vijgen J: Eur J C Nurs 2010;9:13-14
EHRA doporučení:
Restriction for
private driving
Restriction for
professional driving
ICD implantation for secondary
prevention
Three months
Permanent
ICD implantation for primary
prevention
Four weeks
Permanent
After appropriate ICD therapy
Three months
Permanent
After inappropriate ICD therapy
Until measures to prevent
inappropriate therapy are taken
Permanent
After replacement of the ICD
One week
Permanent
After replacement of the lead
system
Four weeks
Permanent
Patient refusing ICD for primary
prevention
No restriction
Permanent
Patient refusing ICD implantation
for secondary prevention
Seven months
Permanent
Vijgen J: Eur J C Nurs 2010;9:13-14
Stanovisko HRS
Epstein A E: Heart Rhythm 2007;4:386-393
Závěry doporučení HRS:
Type of treatment and
arrhythmia
Noncommercial driving
Commercial driving
ICD or drugs for secondary prevention
Sustained ventricular
tachycardia (VT)
Six months
Indefinite
Ventricular fibrillation
Six months
Indefinite
ICD for primary prevention
No symptomatic
arrhythmia
At least one week post ICD implantation
If appropriate ICD therapy received, especially
with symptoms of cerebral hypoperfusion,
should apply restrictions for treatment for
secondary prevention
Indefinite
Candidates for primary prevention
Nonsustained VT with
impaired consciousness
Three months
Six months unless ICD
placed (see above)
Nonsustained VT without
impaired consciousness
No restrictions (unless ICD placed; see above)
No restrictions (unless
ICD placed; see above)
Idiopathic VT without
impaired consciousness*
Three months
Six months unless ICD
placed (see above)
Circulation 2007;115:1170.
Doporučení pro řízení nemocných
se synkopami
Diagnosis
Private drivers
Commercial/professional drivers
Single/mild episode
No restrictions
No restrictions unless it occurred during high-risk
activity (please see text)
Recurrent/severe episode
After symptoms controlled
Permanent restriction unless effective treatment
has been established
Medical treatment
After successful treatment is established (removal
of drugs causing bradycardia and syncope)
After successful treatment is established (removal
of drugs causing bradycardia and syncope)
Pacemaker implantation
After 1–4 wk
After appropriate pacemaker function is established
Neurocardiogenic syncope
Bradyarrhythmia
Supraventricular tachyarrhythmias
Medical treatment
After successful treatment is established
After successful treatment is established
Successful catheter ablation
After successful treatment is established
After long-term success is established
Unexplained syncope
No restrictions unless absence of prodrome,
episode occurring during driving, or presence of
severe structural heart disease
After diagnosis and appropriate therapy are
established
Medical treatment
After successful treatment is established
After successful treatment is established
Successful catheter ablation
After successful treatment is established
After long-term success is established
Primary prevention
After 1–4 wk
Permanent restriction
Secondary prevention
3 mo
Permanent restriction
Ventricular arrhythmias
ICD implantation
Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine (2010) 12:443–456
DOI 10.1007/s11936-010-0088-3
Změna pohledu na reimplantaci ICD
Kramer DB: N Engl J Med 2012;4:291-3.
Situace v ČR: Doporučení ČKS 2004
Arytmie a řízení motorových vozidel
www: kardio-cz.cz
Současná legislativa v ČR
Příloha 3 Vyhlášky I
IV. Nemoci, vady nebo stavy oběhové soustavy vylučující nebo
podmiňující zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel
1. Nemoci, vady nebo stavy oběhové soustavy vylučující zdravotní způsobilost k řízení motorových
vozidel jsou nemoci, vady nebo stavy způsobující náhlé selhání kardiovaskulárního systému tak, že
může nastat náhlá porucha mozkových funkcí, která je nebezpečná pro provoz na pozemních
komunikacích, a to zejména
‰ skupina 1
a)
b)
c)
d)
‰
vážné srdeční arytmie (poruchy srdečního rytmu),
stenokardie během klidu nebo psychického zatížení (vzrušení),
srdeční selhávání ve funkční třídě IV. NYHA klasifikace, nebo
těžké formy chronické obstrukční plicní nemoci s globální respirační nedostatečností.
skupina 2
a) nemoci, vady nebo stavy stanovené pro skupinu 1, pokud není dále stanoveno jinak,
b) závažná onemocnění srdce a cév jako jsou například těžké formy srdečních onemocnění vrozených i
získaných s funkčním omezením III. stupně, závažnějšími poruchami srdečního rytmu nebo prodělanou
synkopou,
c) těžší formy obliterující aterosklerózy periferních tepen s trofickými defekty nebo hemodynamicky
závažnými stenózami karotid nebo většími aneuryzmaty aorty,
d) opakovaný výskyt transitorních mozkových cévních příhod ischemického nebo embolického původu i
bez trvalejšího funkčního omezení,
e) stavy po cévních mozkových příhodách s těžkým omezením fyzických nebo duševních funkcí,
f) cévní nemoci mozku s následnými poruchami,
g) těžko korigovatelná hypertenze, hypertenzní nemoc s pokročilými orgánovými změnami vyvolávajícími
závažné poruchy jejich funkcí a maligní hypertenze, nebo
h) stavy po implantaci defibrilátoru a trvalá kardiostimulace.
Příloha 3 Vyhlášky II
IV. Nemoci, vady nebo stavy oběhové soustavy vylučující nebo
podmiňující zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel
2. Nemoci, vady nebo stavy oběhové soustavy, které ovlivňují bezpečnost provozu na pozemních
komunikacích a u kterých lze žadatele nebo řidiče uznat za zdravotně způsobilé k řízení motorového
vozidla pouze na základě závěrů odborného vyšetření, a to s výjimkou nemocí uvedených v položce
1 pro příslušnou skupinu, zejména
‰ skupina 1
a) infarkt myokardu s výjimkou nekomplikovaných, nezávažných stavů, kde odborné vyšetření provede
posuzující lékař,
b) stavy po implantaci defibrilátoru a trvalá kardiostimulace s výjimkou nekomplikovaných nebo
nezávažných stavů, kde odborné vyšetření provede posuzující lékař; pravidelná lékařská kontrola
zdravotního stavu je podmínkou zdravotní způsobilosti vždy,
c) těžko korigovatelné hypertenze, hypertenzní nemoc s pokročilými orgánovými změnami vyvolávajícími
závažné poruchy jejich funkcí a maligní hypertenze,
d) závažná onemocnění srdce a cév jako jsou například těžké formy srdečních onemocnění vrozených i
získaných s funkčním omezením III. stupně, závažnějšími poruchami srdečního rytmu nebo prodělanou
synkopou,
e) těžší formy obliterující aterosklerózy periferních tepen s trofickými defekty nebo hemodynamicky
závažnými stenózami karotid nebo většími aneuryzmaty aorty,
f) opakovaný výskyt transitorních mozkových cévních příhod ischemického nebo embolického původu i
bez trvalejšího funkčního omezení,
g) stavy po cévních mozkových příhodách s těžkým omezením fyzických a nebo duševních funkcí, nebo
h) cévní nemoci mozku s následnými poruchami.
‰
skupina 2
a) nemoci, vady nebo stavy stanovené pro skupinu 1, pokud dále není stanoveno jinak, nebo
b) hypertenzní nemoc s výjimkou nekomplikovaných, nebo nezávažných stavů, kde odborné vyšetření
provede posuzující lékař.
Koncensus právních oddělení
nemocnic
Právní oddělení: IKEM, FNOL, FNHK...
Závěr
ƒ Zásadní inovace Stanoviska ČKS k řízení
motorových vozidel
ƒ Stanovení pracovní skupiny (I/2012)
ƒ Prezentace: České kardiologické dny 2012
ƒ Významný pracovně – právní charakter tohoto
dokumentu a dopad na praktické kardiology,
internisty a OL
Nutnost hlášení změny zdravotního stavu držitele
řidičského oprávnění dle Zákona 297/2011 sb.
Baťova veřejná doprava