Oční - operace chalazia

FO/OCN/009
INFORMOVANÝ SOUHLAS
rodiče nebo zákonného zástupce
Já, níže podepsaný(á) ..……................................................ r.č: .........................
bytem …………………………………………………………………………………………..
...................................................................…………………………………………………
tímto
p r o h l a š u j i,
že jsem byl(a) dostatečně a srozumitelným způsobem seznámen(a) s diagnózou:
Chalasion chron palp. ………………………………………………… a komplexním
způsobem léčení vč. plánovaného chirurgického výkonu u svého dítěte (svěřence):
……………………………………………r.č.: …………………………..
Byl(a) jsem informován(a) jak se výkon provádí: Podstatou operačního výkonu při
chalasion („ječném zrnu“) je chirurgické odstranění zatuhlého tkáňového uzlíku, který vznikl
jako důsledek akutního zánětu mazové žlázky víčka. Je na rozhodnutí operatéra v závislosti
na klinickém obrazu zda zvolí chirurgický přístup (řez) kůží nebo spojivkou víčka. Kožní rána
bude zašita jednotlivými stehy (které se odstraní přibližně týden po operaci), spojivková rána
není sešita. Operační výkon se provádí v celkové anestesii. Nezasahuje se do nitra oka. Po
operaci se aplikuje jen oční mast (kombinace antibiotika a kortikosteroidního hormonu),
operované oko/oči se na první pooperační den zavazují. Délka hospitalizace je obvykle 3
dny.
Byl(a) jsem informován(a) jaké jsou normální následky provedení výkonu, ať
krátkodobé nebo dlouhodobé: Běžný pooperační stav zahrnuje otok, mírný hematom
víčka v místě operovaného chalasia, a přiměřené podspojivkové krvácení. Tento stav je
provázen pocity tlaku a případně mírné bolesti víčka. Ke zklidnění tohoto pooperačního
stavu dochází přibližně do 3-5 týdnů. V případě chirurgického přístupu kůží zůstává kožní
jizva, v případě velkého chalasia může být i mírně deformováno (staženo) víčkoko v místě
operace.
Byl(a) jsem informován(a), že v dané situaci alternativní léčba chalasia
neexistuje.
Byl(a) jsem informován(a) o tom, z jakého důvodu se výkon provádí: Cílem
výkonu je odstranit zatuhlý tkáňový uzlík který může při neodstranění způsobovat
komplikace (vyvolávat brýlovou vadu, udržovat chronický zánět spojivek, atp.).
další
Byl(a) jsem informován(a) jakého možné komplikace a následky má výkon i
možné projevy léčby a léků, a to zejména: rozsáhlejší krvácení do víček a očnice
operovaného oka, hrubá deformace operovaného víčka, pokles (ptosa) operovaného víčka,
nedostatečné odstranění zatuhlého tkáňového uzlíku, rozvoj hypertrofické (keloidní) jizvy,
peroperační poranění oka, nejzávažnější komplikací s možnou ztrátou zraku je pooperační
Datum vydání: 1.10.2010 Autor: MUDr.Benešová Schválil: MUDr.Liška Uvolnil: SD Verze: 02 Aktualizace: 1.1.2013
Rozdělovník: OCN,DET
1/2
Litomyšlská nemocnice, a.s., J. E. Purkyně 652, 570 14 Litomyšl, tel:+ 420 461 655 111, fax:+420 461 612 459, IČ:2752057, www.litnem.cz
FO/OCN/009
nitrooční zánět, který je možný jen teoreticky. Oční mast podávaná v souvislosti s výkonem
obsahuje kortikosteroidní hormon, který může zvyšovat nitrooční tlak. Dále obsahuje
antibiotikum, které může, stejně jako další složky masti, vyvolat alergickou nebo toxickou
místní reakci
Byl(a) jsem seznámen(a) s případnou rehabilitací a domácí péčí: Standardní
pooperační domácí péče zahrnuje aplikace oční masti. Operace nevylučuje recidivu
chalasia okolo sousedících či vzdálenějších mazových žlázek.
Na základě výše uvedeného dávám výslovný souhlas k tomuto výkonu:
Extirpato chalasií……………………………………………………………..
V Litomyšli dne ....................……………………….
Poučení provedl MUDr. ................…………………., podpis .……………………...........
Podpis nemocného: ………………………………………………………………………….
Datum vydání: 1.10.2010 Autor: MUDr.Benešová Schválil: MUDr.Liška Uvolnil: SD Verze: 02 Aktualizace: 1.1.2013
Rozdělovník: OCN,DET
2/2
Litomyšlská nemocnice, a.s., J. E. Purkyně 652, 570 14 Litomyšl, tel:+ 420 461 655 111, fax:+420 461 612 459, IČ:2752057, www.litnem.cz