1 äČ`267 2 32+ě(%1e 1DĜt]HQt ţO 1DĜt]HQt ţO

9L]SRN\Q\QDVWUiQNiFKD
(95236.È632/(ý(1679Ë
3ĜHGSLV\VRFLiOQtKR]DEH]SHþHQt
(($
(
äÈ'267232+ě(%1e
1DĜt]HQtþO
1DĜt]HQtþO
-iQtåHSRGHSVDQêi
3ĜtMPHQtD
-PpQR
,GHQWLILNDþQt þtVORE
,QVWLWXFHXQtåMVHPSRMLãWČQD
3ĜtEX]HQVNêY]WDKVH]HVQXORXRVRERX
$GUHVD
WtPWRåiGiPRXGČOHQtSRKĜHEQpKR]GĤYRGXVPUWLQtåHXYHGHQp
]DPČVWQDQpRVRE\
GĤFKRGFH
RVRE\VDPRVWDWQČYêGČOHþQČ þLQQp
PpKRURGLQQpKRSĜtVOXãQtND
3ĜtMPHQtD
-PpQR
,GHQWLILNDþQt þtVORD
'DWXP~PUWt
3ĜtþLQDVPUWL
QHPRF
QHPRF]SRYROiQt
,QVWLWXFHXQtåE\OD]HVQXOiRVREDSRMLãWČQD
-iQtåHSRGHSVDQêiMVHP
=HVQXOiRVRED QHE\OD]iYLVOêQD]HVQXOpRVREČ
QHE\ODQDPQČ]iYLVOi
=HVQXOiRVRED E\OD
QHE\OD]D~SODWXXE\WRYiQD
åDGDWHOHP
YSRGQLNXMHKRåE\OåDGDWHOĜHGLWHOHPSUDFRYQtNHPQHERQiMHPQtNHP
äDGDWHO MH
QHQtPDMLWHOHPSRKĜHEQtKR~VWDYXDQLDJHQWHPþL
]iVWXSFHPWDNRYpKRSRGQLNX
1iNODG\QDSRKĜHEE\O\
E\O\]DSODFHQ\
NêP
.WRPXWRIRUPXOiĜLMVRXSĜLORåHQ\QiVOHGXMtFtGRNODG\ =DSODĢWHGOXåQRXMHGQRUi]RYRXþiVWNXQDPĤM~þHW þ
X
'ĜtYČMãtSĜtMPHQtD
'DWXPQDUR]HQt
åDGDWHOHRGĤFKRG
'ĜtYČMãtSĜtMPHQtD
'DWXPQDUR]HQt
SUDFRYQt~UD]
~UD]
MLQp SĜtþLQ\
E\OD
E\OD
Y
'DWXP 3RGSLV
E 124
POKYNY
VyplĖte tento formuláĜ hĤlkovým písmem a pište pĜitom pouze na vyteþkované Ĝádky. FormuláĜ má tĜi
stránky. Je nutné vyplnit všechny stránky, i když neobsahují žádné relevantní informace.
Informace pro žadatele
(a) K tomu, abyste obdrželi pohĜebné, pĜedložte prostĜednictvím tohoto formuláĜe žádost:
- buć kompetentní pojišĢovací instituci,
- nebo pojišĢovací instituci místa, kde jste, tj.:
v Belgii “mutualité” (místní fond nemocenského pojištČní) podle vaší volby;
v Dánsku ”Sundhedsministeriet” (Ministerstvo zdravotnictví), KodaĖ;
v NČmecku “Allgemeine Ortskrankenkasse” (AOK, místní všeobecný nemocenský fond);
v ěecku místní poboþka Institutu sociálního pojištČní (IKA);
ve ŠpanČlsku “Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social” (Provinþní Ĝeditelství národní
instituce sociálního zabezpeþení) místa bydlištČ;
ve Francii instituce, která udČluje nebo by udČlovala vČcné dávky nemocenského pojištČní;
v Irsku “Ministerstvo sociální péþe (Department of Social Welfare), Dublin;
v Itálii provinþní úĜad INAIL;
v Lucembursku “Union des caisses de maladie” (Unie nemocenských fondĤ);
v Portugalsku pro metropolitní Portugalsko: “Centro Regional de Seguranca Social” (Regionální centrum
sociálního zabezpeþení) místa bydlištČ; pro Madeiru: “Direccao Regional de Seguranca Social” (Regionální
Ĝeditelství sociálního zabezpeþení) ve Funchalu; pro Azory: “Direccao Regional de Seguranca Social”
(Regionální Ĝeditelství sociálního zabezpeþení) v Angra do Heroísmo;
v Rakousku “Gebietskrankenkasse” (Regionální fond pro nemocenské pojištČní) kompetentní pro vaše místo
bydlištČ;
ve Finsku “kansanselakelaitos” (Instituce sociálního pojištČní), místní úĜad Helsinky, PO Box 00601 Helsinki;
na Islandu “Tryggingastofnun rikisins” (Státní institut sociálního zabezpeþení), Reykjavik;
v Lichtenštejnsku “Amt für Volkswirtschaft” (ÚĜad národního hospodáĜství), Vaduz;
v Norsku “lokale trygdekontor” (místní úĜad pojištČní) v místČ bydlištČ nebo pobytu;
ve Švédsku “försäkringskassan” (ÚĜad sociálního pojištČní) v místČ bydlištČ nebo pobytu;
(b) Spolu s vaší žádostí odešlete následující doklady:
pro Belgii
výpis z úmrtního listu vydaný obecní správou;
pĜijaté úþty týkající se výdajĤ na pohĜeb; všechny doklady dokazující pĜíbuzenský vztah
nebo vztah prostĜednictvím sĖatku se zesnulou osobou nebo tam, kde je to vhodné, život
s touto osobou ve spoleþné domácnosti;
pro Dánsko
úmrtní list; pozornČ si pĜeþtČte “vejledning om ansogning for begravelseshjaelp” (pokyny
pro žádost o pohĜebné), které následnČ obdržíte;
pro NČmecko
úmrtní list;
pro ěecko
úmrtní list, zdravotní knížka, karta pojištČnce; tam, kde je to nutné, pĜijaté úþty týkající se
nákladĤ na pohĜeb;
pro ŠpanČlsko
- úmrtní list a
- potvrzení osvČdþující pĜíbuzenský vztah, nebo potvrzené úþty týkající se nákladĤ na
pohĜeb pokud žadatel nemá žádný pĜíbuzenský vztah se zesnulou osobou;
pro Francii
- v každém pĜípadČ “bulletin de décþs” (úmrtní list) pojištČné osoby;
- kromČ toho, podle situace:
- pokud byla pojištČná osoba vaším manželem nebo manželkou, pak “fiche familiale d´état
civil” (rodinná karta rejstĜíku narození, úmrtí a sĖatkĤ);
- pokud jste jejím potomkem (syn, dcera, vnuk atd.), pak “fiche familiale d´état civil”
(rodinná karta rejstĜíku narození, úmrtí a sĖatkĤ) ukazující váš pĜíbuzenský vztah se
zesnulou osobou;
- pokud jste jejím pĜedkem (otec, matka, dČdeþek atd.), pak její “fiche individuelle d´état
civil (individuální karta rejstĜíku narození, úmrtí a sĖatkĤ);
- pokud jste na této osobČ byl(a) závislý/á nČjakým jiným zpĤsobem, pak místopĜísežné
prohlášení svČdþící o tom, že jste byl(a) zesnulou osobou skuteþnČ, úplnČ a trvale
podporován(a);
pro Irsko
úmrtní list;
oddací list, pokud je to vhodné;
úþet majitele pohĜebního ústavu nebo odhad nebo potvrzení o nákladech na pohĜeb, pokud
jste je platil(a) vy;
2
E 124
pro Itálii
pro Lucembursko
pro Portugalsko
pro Rakousko
pro Finsko
pro Lichtenštejnsko
pro Norsko
pro Švédsko
úmrtní list;
doklad o registraci pojištČní;
pokud je vhodné, prohlášení o rodinném stavu;
úmrtní list; potvrzené úþty týkající se nákladĤ na pohĜeb;
pokud je to vhodné, tak prohlášení od obecní správy svČdþící o manželském soužití;
ve všech pĜípadech úmrtní list a potvrzené úþty týkající se nákladĤ na pohĜeb; také tam,
kde je vhodné
- pokud jste byl(a) manželem/manželkou zesnulé osoby nebo potomkem, vyplĖte úmrtní list,
- pokud jste byl(a) pĜedkem zesnulé osoby a byl(a) jste jí podporován(a), potvrzení o
vašich pĜíjmech;
úmrtní list;
potvrzené úþty týkající se nákladĤ na pohĜeb;
úmrtní list;
doklady dokazující vztah se zesnulou osobou;
pokud je žadatel majitelem pohĜebního ústavu, plná moc osoby mající nárok na dávku;
úmrtní list;
potvrzení dosvČdþující pĜíþinu smrti;
potvrzené úþty týkající se nákladĤ na pohĜeb,
úmrtní list;
úmrtní list;
potvrzení dosvČdþující pĜíþinu smrti
POZNÁMKY
* EEA - smlouva o Evropském hospodáĜském prostoru, pĜíloha VI, sociální zabezpeþení: tento formuláĜ se bude pro
úþely této smlouvy vztahovat také na Island, Lichtenštejnsko a Norsko.
(1) Symbol státu bydlištČ žadatele o pohĜebné: B = Belgie; DK = Dánsko; D = NČmecko; GR = ěecko;
E = ŠpanČlsko; F = Francie; IRL = Irsko; I = Itálie; L = Lucembursko; NL = Nizozemsko; P = Portugalsko;
GB = Velká Británie; A = Rakousko; FIN = Finsko; IS = Island; FL = Lichtenštejnsko; N = Norsko;
S = Švédsko.
(1a)U osob se španČlskou státní pĜíslušností uvećte obČ rodná pĜíjmení.
U osob s portugalskou státní pĜíslušností uvećte všechna jména (jméno, pĜíjmení, dívþí jméno) v poĜadí
obþanského stavu, v nČmž jsou uvedena v prĤkazu totožnosti nebo v cestovním pase.
(2) Uvećte pouze v tom pĜípadČ, pokud se týká pracovníka, dĤchodce nebo žadatele o dĤchod.
(2a) V pĜípadČ, kdy osoba pĜijímající dĤchod nebo žadatel o dĤchod má španČlskou státní pĜíslušnost, uvećte þíslo
uvedené na národní kartČ totožnosti (D.N.I.), pokud existuje, a to i v pĜípadČ, že je prošlá. V opaþném pĜípadČ
vyplĖte “Žádný (Není)”
(2b)Pro dávky finské instituce, pokud je žadatel fyzická osoba, uvećte þíslo (totožnosti) v registru obyvatel.
(3) Uvećte jméno a adresu.
(4) Ulice, þíslo, PSý, mČsto, stát.
(5) Pro úþely portugalských institucí vyplĖte další stránku.
(6) PĜi žádosti o pohĜebné podle lichtenštejnské nebo švédské legislativy musí být pĜíþinou smrti buć “pracovní úraz”
nebo nemoc z povolání.
(7) VyplĖte tam, kde je pohĜebné vyžadováno na základČ belgické legislativy, pokud žadatel není
manželem/manželkou zesnulé osoby, jejím pĜíbuzným nebo pĜíbuzným prostĜednictvím sĖatku do tĜetího stupnČ.
(8) Pokud je žadatel majitelem nebo provozovatelem pohĜebního ústavu, a je-li pohĜebné nárokováno na základČ
finské legislativy, mČla by být odeslána plná moc osoby mající nárok na dávky.
(9) Uvećte þástku v mČnČ státu bydlištČ žadatele.
(10)Neplatí pro irské instituce.
__________________________________
3
(GRGDWHþQp
'2'$7(ý1e,1)250$&(
352Òý(/<32578*$/6.é&+,167,78&Ë
0DQåHOPDQåHOND
6WDY
YGRYDYGRYHF
9GREČVPUWL]HVQXOpRVRE\åLODYHVWHMQpGRPiFQRVWLVWRXWRRVRERXDE\ODMtSRGSRURYiQD"
]QRYXåHQDWêYGDQi
DQR
'ČWLPDMtFtQiURNQDURGLQQpSĜtGDYN\
3ĜtMPHQt
-PpQR
9]WDK
UR]YHGHQêi
QH
'DWXP
'RVDåHQi
QDUR]HQt ~URYHĖ
Y]GČOiQt
3RVWLåHQp
GtWČ