51-54 Emery

51-54 Emery 14.9.2007 12:06 Stránka 51
Implantologie
Sinus lift, imediátní zavedení a okamžité zatížení implantátu
NanoTite™ PREVAIL® v laterálním úseku horní čelisti
Robert Emery, DDS.*, Benjamin Watkins, DDS.*
Na ošetření se dostavil pacient ve věku 55 let se žádostí rekonstrukce zadní části horní čelisti. Jeho hlavní potíží byla absence zadních zubů. Pacient současně odmítal jakoukoli snímatelnou náhradu. Při rentgenologickém a klinickém vyšetření byly zjištěny vertikální
kostní defekt v okolí zubu 16, periapikální projasnění u zubu 14 a výrazná mobilita fixního
můstku u zubů 15 až 12 (obr. 1 a 2).
Souhrn
(Poprvé zveřejněno v časopise Clinical Perspectives (Biomet 3i), č. 1, ročník 6, 2007)
Diagnóza
– bez disfunkce
– mírné okluzální abraze vzniklé parafunkčními pohyby
v dolní čelisti
– recidivující zubní kazy na zubech 15 a 14
– fixní můstek na zubech 15 až 12 bez valné prognózy
– omezená nabídka kosti v oblasti pravých horních premolárů
– výrazná lokalizovaná parodontitida u zubu 16
– extenzivní pneumatizace pravé čelistní dutiny a selhávající endodontické ošetření zubu 14
Léčebný plán
– studijní modely, diagnostická modelace, zhotovení
provizorního fixního můstku na zubech 15 až 12
Obr. 1 Vertikální kostní defekt v okolí zubu 16, periapikální
projasnění u zubu 14 a výrazná mobilita fixního můstku u zubů 15 až 12.
– extrakce zubu 16 a 14 a augmentace v oblasti zubu 13
– umístění provizorní fixní náhrady na zubech 17 až 12
– zhojení kostních defektů v oblasti pravého horního
kvadrantu
– extrakce a imediátní zavedení implantátu do pozice zubu 15 a dále zavedení NanoTite PREVAIL fixtur do
místa zubů 16, 14 a 13
– umístění Encode® vhojovacího válečku a finální otisk
– bezprostřední zatížení implantátu šroubovanou provizorní náhradou
– usazení Encode abutmentu a definitivní náhrada
Chirurgická léčba
Postup vyžadoval udržení zubu 15, který měl velmi
špatnou prognózou jako pilíře pro provizorní můstek, zatímco probíhalo hojení ostatních extrakčních ran a současné augmentace. Extrakce byly provedeny v postupu:
zuby 16 a 14 byly vytaženy a byla okamžitě provedena
Obr. 2 Rentgenogram – vertikální kostní defekt v okolí zubu
16, periapikální projasnění u zubu 14 a výrazná mobilita fixního můstku u zubů 15 až 12.
*Pivate Practice, Washington DC, USA
augmentace, po extrakci zubů 14 a 13 bylo provedeno
rozštípnutí hřebene (splitting). Na zubech 17, 15 a 12 byl
zhotoven provizorní můstek, který byl zpevněn kovovou
výztuží a nasazen okamžitě po extrakci.
Quintessenz, 16. ročník, říjen 2007
51
51-54 Emery 14.9.2007 12:06 Stránka 52
Implantologie
Sinus lift, imediátní zavedení a okamžité zatížení implantátu NanoTite™ PREVAIL®...
Obr. 3 Expanze patrové lamely dosažena 1,5mm tažným šroubem.
Obr. 4 Doplnění keratinizované sliznice v místě zubu 16
a použití perforované stoprocentní PTFE membrány.
Obr. 5 Sejmutí provizorního můstku.
Obr. 6 Encode® vhojovací válečky.
Po extrakci zubů 16 a 14 bylo rozštípnutí hřebene provedeno Piezo koncovkou. Expanze patrové lamely byla
dosažena 1,5 mm tažným šroubem (obr. 3). Všechna operovaná místa byla augmentována mineralizovaným spongiózním allogenním štěpem. V místě zubu 13 byl defekt
překryt kolagenní membránou a rána byla hermeticky sešita. V místě zubu 16 bylo nutné doplnit keratinizovanou
sliznici a byla použita perforovaná stoprocentní PTFE
membrána (polytetrafluorethynel) (obr. 4). Po odevzdání
provizorního můstku byla operovaná oblast ponechána
čtyři měsíce k hojení.
zavedení implantátů a jejich provizornímu zatížení. Po
sejmutí provizorního můstku (obr. 5), byl extrahován zub
15. Malou incizí byl odstraněn tahový šroub a pomocí
chirurgické šablony byly zavedeny NanoTite™ PREVAIL® implantáty do místa zubů 16, 15, 14 a 13. V oblasti zubu 16 byla navíc provedena elevace dna čelistní dutiny (sinus lift). K augmentaci defektních míst byl použit
kompozitní kostní štěp. Při zavedení všech implantátů bylo dosaženo kroutícího momentu více než 35 Ncm. Jedině
v případě zubu 16 odpovídal kroutící moment při zavedení fixtury 20 Ncm. Chirurg umístil Encode® vhojovací válečky do míst, která odpovídala krčkům zubů, které byly
nahrazovány (obr. 6) a ránu uzavřel uzlovými stehy.
Čtyři měsíce po extrakci zubů a současné augmentaci
se pacient dostavil ke druhému chirurgickému výkonu:
52
Quintessenz, 16. ročník, říjen 2007
51-54 Emery 14.9.2007 12:06 Stránka 53
Implantologie
Sinus lift, imediátní zavedení a okamžité zatížení implantátu NanoTite™ PREVAIL®...
Obr. 7 Eliminované laterální kontakty okluzálních ploch.
Obr. 8 Rentgenogram – eliminované laterální kontakty okluzálních ploch.
Obr. 9 Encode abutmenty.
Obr. 10 Rentgenogram ověřující umístení Encode abutmentů.
Pacienta pak převzal do péče protetik, aby provedl protetickou fázi léčby.
Během vhojování implantátů byly zhotoveny Encode
individuální abutmenty. Tři měsíce po zavedení implantátů byl provizorní můstek včetně abutmentů odstraněn.
Kvalita osseointegrace byla posouzena působením kroutící síly v hodnotě 32 Ncm proti směru hodinových ručiček. Pacient při tomto manévru neudal žádný nepříjemný
pocit a nebyl zaznamenán žádný pohyb fixtury. Tím byly
implantáty považovány za osseointegrovány.
Protetická fáze
Finální otisk Encode vhojovacích válečků byl zhotoven
předtím než byly tyto válečky vyměněny za dočasné protetické pilíře. Ty byly zkráceny tak, aby bylo možné zhotovit
provizorní můstek. Můstek byl upraven, aby modeloval
měkkou tkáň v oblasti krčku implantátu a po jeho usazení
byly provizorní abutmenty utaženy silou 20 Ncm. Byla provedena artikulace provizorního můstku ve snaze minimalizovat okluzální kontakty v centrické okluzi. Laterální kontakty okluzálních ploch byly zcela eliminovány (obr. 7 a 8).
Quintessenz, 16. ročník, říjen 2007
Do implantátu byly zavedeny nové provizorní abutmentu a správný interokluzální vztah byl registrován samopolymerizující pryskyřicí. Otiskovací kapny byly vsazeny do implantátů a byl proveden otisk na úrovni fixtur.
Konvenčním způsobem byl zhotoven pracovní model
53
51-54 Emery 14.9.2007 12:06 Stránka 54
Implantologie
Sinus lift, imediátní zavedení a okamžité zatížení implantátu NanoTite™ PREVAIL®...
Obr. 11 Cemenované korunky.
Obr. 12 Rentgenogram – cementované korunky.
a finální korunky byly zhotoveny na Encode abutmentech.
Po zhotovení protetické náhrady se pacient dostavil
k dalšímu ošetření. Po sejmutí provizorního můstku byly
do implantátů vsazeny Encode abutmenty (obr. 9) a jejich
umístění bylo ověřeno rtg ještě předtím než byly abutmenty finálně dotaženy šroubky silou 20 Ncm (obr. 10).
Vstupní otvory ke šroubkům byly uzavřeny a byla opět
provedena pečlivá artikulace všech korunek jak v centrické okluzi, tak i v dynamické okluzi. Korunky byly cementovány konvenčním způsobem (obr. 11 a 12).
a zhotovení fixního provizorního můstku původně neseného zuby. Po zhojení kostních defektů byly ztracené zuby vytaženy a okamžitě zavedeny implantáty, které byly
bezprostředně zatíženy provizorním šroubovaným fixním
můstkem. Tři měsíce po zavedení implantátů byly jak
provizorní můstek, tak abutmenty odstraněny a nahrazeny
Encode abutmenty s korunkami. Vhojení implantátů
a modelace měkké tkáně v okolí jejich krčků bylo dosaženo v téže době. V tomto případě byla celková doba léčby osm měsíců. Při použití tradičního léčebného protokolu by celková doba ošetření trvala od 18 do 24 měsíců.
Důvodem by bylo postupné ošetření vždy s vyčkáním na
zhojení dané etapy léčby. Navíc by byla nutná nejméně
jedna operace navíc – odkrytí implantátu a vsazení vhojovacích válečků.
Souhrn
Uvedená kazuistika demonstruje akcelerovaný způsob
ošetření, kde se kombinuje extrakce zubů, augmentace
54
Quintessenz, 16. ročník, říjen 2007