Štítná žláza v těhotenství

Štítná žláza v těhotenství
Drahomíra Springer
Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky
1. LF UK a VFN Praha
23. září 2013
Fyziologické změny v těhotenství
•
Během těhotenství dochází ke zvýšení nároků na produkci hormonů štítné žlázy
Estrogeny způsobené
zvýšení hladiny TBG
Stimulace TSH receptorů
vysokou hladinou hCG
Týden těhotenství
•
Fyziologická adaptace nebo patologické změny
•
•
k fyziologické adaptaci může dojít při dostatečném zásobení jódem a dostatečné funkční kapacitě
štítné žlázy
snížená funkce štítné žlázy je např. u chronické autoimunní tyreoiditidy
Funkční poruchy štítné žlázy v těhotenství
HYPERTYREÓZA
HYPOTYREÓZA
Méně než 1% gravidit
Autoimunitní etiologie
Spíše relapsy
Diagnostika a léčba propracovaná
Až ve 2/3 případů hyperemesis
gravidarum
Incidence 1,5% - 2,5 %
Prakticky bezpříznaková
Specifické poruchy spojené s těhotenstvím
Přechodná těhotenská tyreotoxikóza
Poporodní autoimunitní tyreoiditis
Rizika
hypotyreózy
pro matku
pro plod
–Zvýšené riziko
spontánního potratu,
předčasného porodu
–Anémie
–Preeklampsie
–Abrupce placenty
–Poporodní krvácení
– Zvýšené riziko
kongenitálních anomálií
– Zhoršená poporodní
adaptace
– Zvýšená perinatální
mortalita
– Možné dlouhodobé
psychoneurologické
následky
Vývoj plodu
• Do doby vlastní tyreoidální sekrece na konci prvního
trimestru gravidity je plod zcela závislý na tyroxinu matky
• Zvýšená hladina hCG vede ke zvýšení mateřského FT4 a
FT3 v době kritického vývoje mozkové kůry (radiální
migrace neuronů do mozkové kůry 11. a 14. týden)
• Hypotyroxinémie matky v časném stadiu embryonálního
vývoje může mít za následek poruchu vývoje CNS
– Horší psychomotorický vývoj, hyperaktivita, poruchy
pozornosti
Vyšetřování ve VFN Praha
• V letech 2005-2008 bylo vyšetřeno
5520 žen v rámci screeningu VVV: 10. 11. týden gravidity
• RI pro TSH: 0, 06 - 3,67 mIU/l
• Zvýšená hladina TSH byla nalezena u
5,14 % žen a snížená u 2,9% žen
• 11,5% těhotných bylo anti-TPO pozitivní
• Jenom méně než polovina žen
pozitivních při vyšetřování v 1.trimestru
měla rizikový profil vzhledem k jejich
anamnéze.
Springer D, Zima T, Limanova Z. Reference intervals in evaluation of maternal thyroid
function during the first trimester of pregnancy. Eur J Endocrinol 2009;160:791-7.
Je věk rizikový faktor pro hypotyreózu
v těhotenství?
• V celé skupině 5552 těhotných žen (průměrný věk 31,1 let)
bylo nalezeno 857 pozitivit
– 294 mělo zvýšený TSH
– 146 mělo snížený TSH
– 561 TPOAb pozitivní
• Nebyla nalezena souvislost s věkem – prevalence hypotyreózy
byla u žen mladších než 30 let 5,5%, u žen starších 5,8%
• Přidáním věku nad 30 let do kritérií pro case-finding screening
zvýší záchyt z 55,3 na 85,6%.
Potlukova E. et al. Is Age a Risk Factor for Hypothyroidism in Pregnancy? An
Analysis of 5223 Pregnant WomenJ Clin Endocrinol Metab 2012 Jun;97(6):1945-52.
Rozdělení hladin TSH ve skupině původně
eutyroidních TPOAb+ žen po porodu
66%
No. of patients
80
60
40
20
16%
12%
6%
0
<0,37
0,37 - 4,0
4,0-9.9
TSH(mU/l)
>10,0
34% TPOAb
pozitivních žen, které
byly v 1.trimestru
těhotenství euthyroidní
mělo do 1,5 roku od
porodu TSH mimo
normální rozmezí.
Rozdělení dětí podle potřeby neurologické nebo fyzioterapeutické
péče s ohledem na pozitivitu TPOAb matek v těhotenství
Děti matek se zvýšeným
TSH v těhotenství začaly
chodit v průměru o 1
měsíc později poku jejich
matky byly zároveň anti
TPO pozitivní.
Univerzální versus case-finding screening
Autorita
Rok
Doporučení
American Association of Clinical Endocrinologists
2002
Univerzální screening
Expert panel of American Thyroid Association, American
Association of Clinical Endocrinologists and The Endocrine
Society
Second panel of American Thyroid Association, American
Association of Clinical Endocrinologists and The Endocrine
Society
Case-finding screening
2004
Univerzální screening
2005
Case-finding screening
British Thyroid Association, Association of Clinical
Biochemists, British Thyroid Foundation. UK guidelines for
the Use of thyroid Function Tests
2006
American College of Obstetrics and Gynecology
2007
Case-finding screening
The Endocrine Society
2007
Case-finding screening
The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid
Disease During Pregnancy and Postpartum
2011
The Endocrine society
2012
Case-finding screening
Část expertů doporučuje
univerzální screening
No difference in IQ scores
Kontrolovaná studie 22 tisíc žen, 1/2
screenovaná a léčená, ½ ne
TSH a FT4 v průměrně 12,5 týdnu
IQ test ve 3 letech dítěte
Lazarus JH, et al. Antenatal thyroid screening
and childhood cognitive function. N Engl J
Med. 2012;366:493–501.
No benefite to pregnancy
outcome
Univerzální scr. nevede ke snížení
problémů v těhotenství, zatímco
léčba těhotných nalezených casefinding ano
Negro et al. Detection and Treatment of Thyroid
in Pregnancy J Clin Endocrinol Metab, 2010,
95(4):1699 –1707
DOPORUČENÍ PRO DIAGNOSTIKU
A LÉČBU ONEMOCNĚNÍ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY
V TĚHOTENSTVÍ A PRO ŽENY
S PORUCHOU FERTILITY
• Z. Límanová, D. Springer, J. Jiskra, J.
Horáček, V. Zamrazil
• 2012
• Připomínky ohledně diagnostiky a
léčby v ČR ke světovým doporučením
při respektování obecných principů
doporučení ETA, ATA a Endocrine
Society
• Schválené ČES ČLS JEP a ČSKB ČLS
JEP
http://www.cskb.cz/res/file/doporuceni/thyreo/thyreopatie-tehotenstvi.pdf
Doporučení pro diagnostiku onemocnění
štítné žlázy v těhotenství
•
•
•
•
•
•
FUNKČNÍ TYREOIDÁLNÍ TESTY
HYPOTYREÓZA
VÝZNAM JODU
TYREOTOXIKÓZA, TRANZIENTNÍ GESTAČNÍ HYPERTYREÓZA
ENDOKRINNÍ ORBITOPATIE
ŽENY S INFERTILITOU, PO POTRATU A PO PŘEDČASNÉM
PORODU
• STRUMA, UZLOVÁ PŘESTAVBA VE ŠTÍTNÉ ŽLÁZE
• KARCINOM ŠTÍTNÉ ŽLÁZY
• SCREENING TYREOPATIÍ
Doporučení k vyšetřování
tyreopatií v těhotenství
• Měl by být proveden u všech žen
v prvním trimestru gravidity a/nebo
u žen plánujících graviditu.
• Za současných podmínek v ČR
zhodnocení rizikových faktorů
gynekologem, pokud je přítomný
alespoň 1 z nich – provést stanovení
TSH a anti-TPO.
• Vyšetření TSH a anti-TPO co nejdříve
v 5.-6. týdnu, nejpozději v rámci
screeningu VVV nebo HBsAg v 1.
trimestru
Ženy, které mají zvýšené riziko
tyreopatie v těhotenství
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tyreopatie v OA nebo RA
Věk nad 30 let
Příznaky tyreoidální dysfunkce nebo struma
Pozitivní anti-TPO
DM 1. typu nebo jiné autoimunitní onemocnění
Potrat nebo předčasný porod v anamnéze
Ozáření hlavy a/nebo krku v anamnéze
Obezita s BMI ≥40 kg/m2
Užívání amiodaronu, lithia, aplikace cytokinů, nedávná
aplikace jodového RTG kontrastu
• Infertilita
• Žena žije v oblasti se středním či těžkým jodovým deficitem
Situace v Evropě
Rizikové faktory (%)
Osobní historie poruchy štítné žlázy (96.7)
Jiné autoimunní onemocnění 55 (90.2)
Porucha ŠŽ u příbuzných prvního stupně (82.0)
Přítomnost strumy (91.8)
Ozařování v oblasti krk u(86.9)
Previous thyroid surgery 54 (88.5)
Obezita (18.0)
Výskyt autoimunních poruch v rodině (62.3)
Potraty 55 (90.2)
Infertilita (80.3)
Špatné jodové zásobení (49.2)
Studie zahrnula 190 endokrinologů z 28
států Evropy.
42 % respondentů provádí univerzální
screening,
43 % pouze u rizikových skupin, jen asi
17% respondentů provádí vyšetřování
nesystematické, většinou u vysoce
rizikových skupin těhotných
Vaidya B. et al: Treatment and screening of hypothyroidism in pregnancy: results of a European
survey. Journal of Endocrinology 2012;166:49–54
Závěry
• Jako nejvhodnější kombinace se jeví stanovení
TSH, FT4 a anti-TPO
• Vyšetření provádět ideálně prekoncepčně,
po otěhotnění co nejdříve,
Vysoká hladina hCG ovlivňuje koncentrace TSH
– je potřeba stanovit zvláštní referenční meze
Závěry
• Světová doporučení se přiklání k vyšetřování
rizikových žen, ale další studie uvádí, že by
nebylo odhaleno kolem 30% poruch
• V ČR by to bylo více než 40 %, u subklinické
hypotyreózy to je téměř 80 %
• Další sledování žen s pozitivními anti TPO
protilátkami i po porodu.
Lorenzo Costa, 1490
Zásobení jódem
• Vyšetření jódurie není zcela obecně dostupné
• U všech těhotných a kojících žen se doporučuje
plošná suplementace jódem v dávce 100-150 mg
elementárního jódu denně
• Předávkování jódem není popsáno, riziko aktivace u
tyreotoxikózy