Žebříček analgetik WHO: Je vhodný pro bolest kloubů? Od NSAID k

• FACT SHEET No. 18
Žebříček analgetik WHO:
Je vhodný pro bolest kloubů? Od NSAID k opiátům
Pascale Vergne-Salle, MD PhD
V roce 1986 zavedla Světová zdravotnická organizace (WHO) svá první doporučení týkající se léčby
bolesti při rakovině. Tato doporučení, nikoli vyčerpávající, vycházela z „žebříčku bolesti“ WHO a
obsahovala odstupňovanou metodu použití analgetik podle závažnosti bolesti. Plán léčby posuzoval
paralelně intenzitu bolesti a předpokládanou účinnost analgetik. WHO v rámci této metody stanovila tři
kroky použití analgetik: krok I - neopiátová analgetika (acetaminofen nebo nesteroidní protizánětlivé
léky - NSAID), krok II - „slabé“ opiáty (hydrokodon, kodein nebo tramadol) a krok III - „silné“ opiáty
(morfium, hydromorfon, oxykodon, fentanyl nebo metadon). Ke snížení stavů úzkosti se doporučovalo
použít další léky (adjuvanty).
Tento terapeutický přístup krok za krokem vedl k tomu, že lékaři běžně předepisovali neopiátová
analgetika pacientům s mírnou bolestí, slabé opiáty pacientům se střední bolestí a silné opiáty
pacientům se silnou bolestí. WHO však doporučovala předepsat analgetika podle kroku II v případě, že
léčba analgetiky podle kroku I nebyla účinná, a analgetika podle kroku III v případě, že bolest přetrvávala
navzdory podávání analgetik podle kroku II. Tento přístup byl dále extrapolován na bolest nesouvisející s
rakovinou, včetně bolesti kloubů. U akutní bolesti kloubů může být intenzita bolesti důvodem začít
okamžitě s podáváním slabých nebo silných opiátů k dosažení rychlé úlevy od bolesti, a později, pokud
bolest ustoupí, přejít na neopiátová analgetika.
V roce 2015 odborná vědecká obec tento přístup projednala a navrhla jinou klasifikaci na základě
klinické účinnosti nebo mechanismu bolesti. Mechanistický přístup je pravděpodobně vhodnější. David
Lussier a Pierre Beaulieu v knize Farmakologie bolesti („Pharmacology of Pain“, IASP, 2010) navrhli
_____________________________________________________________________________________________
© Copyright 2016 Mezinárodní asociace pro studium bolesti . Všechna práva vyhrazena.
IASP sdružuje vědci, kliničtí lékaři , poskytovatelů zdravotní péče , a politikům má podněcovat a podporovat
studium bolesti a překládat tyto znalosti do lepší úlevu od bolesti po celém světě.
novou racionální taxonomii na základě mechanismů bolesti a molekulárních cílů analgetik. Pokud jde o
chronickou bolest, nociceptivní zánětlivou bolest je možné léčit utlumením zánětu pomocí steroidů nebo
NSAID, nezánětlivou nociceptivní bolest pomocí opiátů a neopiátových analgetik a neuropatickou bolest
pomocí antidepresiv nebo antikonvulzancií, včetně specifických léků při určitých revmatologických
klinických stavech, např. kolchicinu na léčbu dny. Tento odlišný přístup umožňuje lékařům oproti
žebříčku analgetik WHO léčit bolest podle klinické reality a vymanit se ze systému terapeutické eskalace
směrem k silnějším lékům.
Osteoartritida je jednou z nejčastějších příčin bolesti u starších osob, které velice často berou celou škálu
různých léků a trpí obvyklými komorbiditami, které je potřeba při výběru analgetik vzít v úvahu. Dříve
zveřejněné pokyny a nedávná doporučení Mezinárodní společnosti pro výzkum OA (OARSI) definují
vhodnou léčbu jako acetaminofen, NSAID a duloxetin na základě komorbidit. Za nevhodné léky jsou
považována opiátová analgetika. Opiátová analgetika by měla být předepsána pouze pacientům
s refrakční osteoartritickou bolestí nebo s kontraindikacemi doporučené léčby nebo pacientům čekajícím
na ortopedickou operaci, nebo pokud operace není možná.
Bolest při osteoartritidě má různé charakteristické rysy, což naznačuje působení různých mechanismů
bolesti. Někteří pacienti popisují svou bolest jako neuropatickou s pravděpodobností periferní nebo
centrální senzitizace. U pacientů tohoto subfenotypu by se léčba mohla zaměřit buď na snížení periferní
a centrální senzitizace nebo na posílení sestupné inhibiční aktivity (tj. antikonvulziva, antidepresiva nebo
kapsaicin).
Optimální léčbu bolesti u zánětlivých revmatických onemocnění zajistí NSAID a kortikosteroidy. Opioidy
a neopioidní analgetika jsou přednostně předepisována na mechanickou bolest indukovanou destrukcí
kloubu. K metodám léčby bolesti u zánětlivých revmatických onemocnění patří nyní rovněž různé
bioterapie, které mohou být brány v úvahu přinejmenším jako anti-nociceptivní analgetika. Pokud jde o
mikrokrystalickou artritidu, optimální léčba vyžaduje NSAID, kolchicin nebo kortikosteroidy podle
doporučení Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) týkajících se ukládání kalcium pyrofosfátu a dny.
V případě fibromyalgie vedou neopiátová a slabá opioidní analgetika pouze k mírné úlevě od bolesti.
Ačkoliv hodnocení bolesti u těchto pacientů bývá vysoké a mělo by teoreticky vést k předepsání silných
opioidů podle žebříčku WHO, o jejich účinnosti neexistují důkazy, a lékaři by proto měli zvážit jiné
možnosti léčby. Nejčastěji bývají jako léčba doporučovány modulátory sestupné inhibice.
Závěrem lze říci, že žebříček analgetik WHO není vhodný pro management akutní či chronické bolesti
kloubů. Do budoucna je potřeba lépe charakterizovat různé mechanismy bolesti kloubů a přizpůsobit
léky podle jejich molekulárního cíle.
_____________________________________________________________________________________________
© Copyright 2016 Mezinárodní asociace pro studium bolesti . Všechna práva vyhrazena.
IASP sdružuje vědci, kliničtí lékaři , poskytovatelů zdravotní péče , a politikům má podněcovat a podporovat
studium bolesti a překládat tyto znalosti do lepší úlevu od bolesti po celém světě.
Reference
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, Arden NK, Berenbaum F, Bierma-Zeinstra SM et al. OARSI
guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis and cartilage 2014; 22:
363-388.
Sivera F, Andrés M, Carmona L, Kydd AS, Moi J, Seth R et al. Multinational evidence-based
recommendations for the diagnosis and management of gout: integrating systematic literature review
and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e initiative. Ann Rheum Dis 2014; 73: 32835.
Zhang W, Doherty M, Pascual E, Barskova V, Guerne PA, Jansen TL et al. EULAR recommendations for
calcium pyrophosphate deposition. Part II: management.
Ann Rheum Dis 2011; 70: 571-5.
Lussier D and Beaulieu P. Toward a rational taxonomy of analgesic drugs. Pharmacology of pain, Pierre
Beaulieu, David Lussier, Frank Porreca, Anthony H Dickenson. Ed IASP Press 2010: p27-42.
Marchand S. The physiology of pain mechanisms: from the periphery to the brain. Rheum Dis Clin North
Am 2008; 34: 285-309.
Gaujoux-Viala C, Gossec L, Cantagrel A, Dougados M, Fautrel B, Mariette X et al; French Society for
Rheumatology. Recommendations of the French Society for Rheumatology for managing rheumatoid
arthritis. Joint Bone Spine 2014; 81: 287-97.
Vergne-Salle P, Laroche F, Bera-Louville A, Marty M, Javier RM, Perrot S. Les opioïdes forts dans les
douleurs ostéo-articulaires non cancéreuses : revue de la littérature et recommandations pour la pratique
clinique : « Les recommandations de Limoges 2010 ». Douleurs 2012;13:259–75.
O Mezinárodní asociace pro studium bolesti ®
IASP je přední profesionální fórum pro vědu , praxi a vzdělání v oblasti
bolesti. Členství je otevřené pro všechny profesionály zapojené do
výzkumu, diagnostiky , nebo léčbu bolesti . IASP více než 7000 členů ve
133 zemích , 90 národních kapitol a 20 zájmových skupin.
V plánu spojit své kolegy na 16. Světovém kongresu o bolesti , září 2630 , 2016 , v Jokohamě , Japonsko.
V rámci Global roku boje proti bolesti kloubů , IASP nabízí řadu 20 listů, které pokrývají konkrétní
témata vztahující se k bolesti kloubů . Tyto dokumenty byly přeloženy do mnoha jazyků a jsou k
dispozici ke stažení zdarma. Navštivte www.iasp-pain.org/globalyear pro více informací.
_____________________________________________________________________________________________
© Copyright 2016 Mezinárodní asociace pro studium bolesti . Všechna práva vyhrazena.
IASP sdružuje vědci, kliničtí lékaři , poskytovatelů zdravotní péče , a politikům má podněcovat a podporovat
studium bolesti a překládat tyto znalosti do lepší úlevu od bolesti po celém světě.