Neuropatické mechanismy a symptomy bolesti kloubů: Vliv na

• FACT SHEET No. 12
Neuropatické mechanismy a symptomy bolesti kloubů:
Vliv na hodnocení a management
Serge Perrot, MD, PhD
Bolest kloubů bývá často považována za čistě nociceptivní bolest a model pro zvážení analgetik
zaměřených na nociceptivní bolest, např. NSAID a opioidů. Nedávné studie však ukazují, že pacienti
často uvádějí neuropatické symptomy a že na bolesti kloubů se podílejí neuropatické mechanismy. Tím
se otevírají nové možnosti jak z hlediska hodnocení, tak z hlediska managementu případů bolesti kloubů.
Neuropatická klinická charakteristika bolesti kloubů
Různé odborné studie uvádějí, že pacienti s bolestmi kloubů mohou vykazovat symptomy neuropatické
bolesti (NP). Některé studie prokázaly, že kvalita bolesti u osteoartritidy (OA) může vykazovat některé
neuropatické rysy (Cedraschi et al., 2013).
Diagnóza NP je klinická a vychází ze zdravotní anamnézy, fyzického vyšetření a doplňkových testů. Ke
zjištění neuropatické složky bolesti slouží různé klinické testy: DN4, painDETECT, škála bolesti LANNS a
další. Test painDETECT je dotazník vyplňovaný pacientem, jehož platnost byla ověřena pro účely
stanovení diagnózy NP u různých chronických bolestivých stavů (Freynhagen et al, 2006); vyšší skóre
ukazuje pravděpodobnost NP.
Bylo zjištěno, že pacienti s OA pociťují neuropatickou bolest (Hochman et al., 2014); NP byla rovněž
hlášena u zánětlivých onemocnění, jako je revmatoidní artritida (RA) (Ahmed et al., 2014). Někteří autoři
uvádějí, že NP se často vyskytuje u muskuloskeletální bolesti, ale nebývá dostatečně diagnostikovaná
(Jespersen et al., 2010).
_____________________________________________________________________________________________
© Copyright 2016 Mezinárodní asociace pro studium bolesti . Všechna práva vyhrazena.
IASP sdružuje vědci, kliničtí lékaři , poskytovatelů zdravotní péče , a politikům má podněcovat a podporovat
studium bolesti a překládat tyto znalosti do lepší úlevu od bolesti po celém světě.
Patofyziologie neuropatické bolesti při bolesti kloubů
U bolesti kloubů z jakékoli příčiny může vzniknout senzitizace periferních nociceptorů, např. vlivem
zánětu synovia nebo poškození subchondrální kosti (Mapp, 1995). Nepřetržité a intenzivní nociceptivní
vstupy z kolenního kloubu postiženého OA mohou vyvolat centrální senzitizaci, která nastane v důsledku
chronické stimulace nociceptorů a následné modifikace centrálních neuronů vedoucích bolest a může
klinicky vykazovat vlastnosti NP.
Periferní mechanismus neuropatické bolesti
U bolesti kloubů působí pravděpodobně v různých stádiích bolesti jak periferní, tak centrální
neuropatické mechanismy – periferní mechanismus spíše v raném stádiu, zatímco centrální
mechanismus spíše v pozdním a chronickém stádiu. Interakce mezi centrální a periferní soustavou
poukazuje na obecnou plasticitu nociceptivního systému u osteoartritické bolesti (Imamura et al., 2008).
Tato plasticita, tj. tvárnost, může záviset na různých faktorech, včetně emocionálních faktorů.
Neuropatické centrální mechanismy a centrální senzitizace
Patofyziologie bolesti je složitá; nedávná zjištění prokázala důležitou roli centrálních mechanismů u OA i
RA. U osteoartritidy máme stále více důkazů o tom, že při vnímání bolesti hrají důležitou roli centrální
mechanismy. Pacienti s OA kolena zažívají intenzivnější a difúznější bolest po injekční aplikaci
fyziologického roztoku do svalů v blízkosti kolene ve srovnání s normální kontrolní skupinou (ArendtNielsen, 2010).
K nejvíce překvapivým patří nedávná zjištění, která v souvislosti s osteoartritickou bolestí prokázala
aktivaci mozku a modifikaci mozku u pacientů s OA bolestí. Některé studie zaměřené na analýzu aktivace
mozku prokázaly, že osteoartritická bolest, stejně jako většina ostatních stavů chronické bolesti, je
spojena s centrální senzitizací (Graven-Nielsen et al., 2002). Centrální senzitizace v souvislosti s bolestí
kloubů klinicky vyvolává bolest u stimulů, které běžně nezpůsobují bolest (alodynie); bolest je aktivována
ve větších oblastech a trvá déle. Centrální senzitizaci u OA potvrdily jak analýzy prováděné pomocí
kvantitativních senzorických testů (QST), tak funkční MRI (Suokas et al., 2012). Tato zjištění by mohla
vysvětlovat neúspěch různých léčebných metod, včetně operativní náhrady kloubu.
Změny mozku
Nejnovější studie zaměřené na analýzu objemu mozku, především určitých konkrétních oblastí, zjistily
určité změny šedé kůry mozkové: stejně jako u jiných chronických bolestivých stavů je OA spojena s
_____________________________________________________________________________________________
© Copyright 2016 Mezinárodní asociace pro studium bolesti . Všechna práva vyhrazena.
IASP sdružuje vědci, kliničtí lékaři , poskytovatelů zdravotní péče , a politikům má podněcovat a podporovat
studium bolesti a překládat tyto znalosti do lepší úlevu od bolesti po celém světě.
úbytkem šedé kůry mozkové. Tento úbytek však nemusí být trvalý, protože během 6 až 9 měsíců od
úspěšné operace kyčle nebo kolena nastává regenerace šedé kůry mozkové (Gwylin 2010).
Závěrem můžeme konstatovat, že u některých onemocnění, např. u bolesti kloubů, kde byla za hlavní
mechanismus považována nociceptivní bolest, je možné zjistit neuropatickou bolest. Ta bývá často
spojena s chronickými stavy bolesti a může být důvodem neúspěchu některých léčebných postupů,
včetně farmakologických a chirurgických metod. Neúspěšný management bolesti a disabilita spojená
s bolestí kloubů budou v budoucnu vyžadovat změny v hodnocení bolesti a paradigmatu léčby a hledání
nových léčebných metod.
Reference
1.
Arendt-Nielsen L, Nie H, Laursen MB, Laursen BS, Madeleine P, Simonsen OH, Graven-Nielsen T.
Sensitization in patients with painful knee osteoarthritis. PAIN. 2010;149:573-81.
2. Ahmed S, Magan T, Vargas M, Harrison A, Sofat N. Use of the painDETECT tool in rheumatoid arthritis
suggests neuropathic and sensitization components in pain reporting. J Pain Res. 2014; 7: 579-88.
3. Cedraschi C, Delézay S, Marty M, Berenbaum F, Bouhassira D, et al. “Let’s Talk about OA Pain”: A
Qualitative Analysis of the Perceptions of People Suffering from OA. Towards the Development of a
Specific Pain OA-Related Questionnaire, the Osteoarthritis Symptom Inventory Scale (OASIS). PLoS ONE
2013; 8(11):
4. Freynhagen R, Baron R, Gockel U, Tolle TR: painDETECT: a new screening questionnaire to identify
neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin 2006, 22:1911-1920.
5. Graven-Nielsen T, Arendt-Nielsen L. Peripheral and central sensitisation in musculoskeletal pain disorders:
an experimental approach. Curr Rheumatol Rep 2002; 4: 313-21
6. Gwilym SE, Filippini N, Douaud G, Carr AJ, Tracey I. Thalamic atrophy associated with painful osteoarthritis
of the hip is reversible after arthroplasty: a longitudinal voxel-based morphometric study. Arthritis
Rheum. 2010;62:2930-40.
7. Hochman JR, Davis AM, Elkayam J, Gagliese L, Hawker GA: Neuropathic pain symptoms on the modified
PainDETECT correlate with signs of central sensitization in knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage
2013, 21:1236–1242.
8. Imamura M, Imamura ST, Kaziyama HH, Targino RA, de Souza LP, Cutait MM, Fregni F, Camanho GL.
Impact of nervous system hyperalgesia on pain, disability, and quality of life in patients with knee
osteoarthritis: a controlled analysis. Arthritis Rheum 2008; 59: 1424-31.
9. Jespersen A, Amris K, Bliddal H, Andersen S, Lavik B, Janssen H, Poulsen PB. Is neuropathic pain
underdiagnosed in musculoskeletal pain conditions? The Danish PainDETECTive study. Curr Med Res Opin.
2010;26(8):2041-5.
10. Mapp PI. Innervation of the synovium. Ann Rheum Dis. 1995; 54: 398-403.
11. Suokas AK, Walsh DA, et al. QST in painful osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis.
Osteoarthritis and Cartilage 2012; 20: 1075-85
12. Wylde V, Palmer S Learmonth I et al. Test-retest reliability of Quantitative Sensory Testing in knee
osteoarthritis and healthy participants. Osteoarthritis and Cartilage 2011; 19: 655-8
_____________________________________________________________________________________________
© Copyright 2016 Mezinárodní asociace pro studium bolesti . Všechna práva vyhrazena.
IASP sdružuje vědci, kliničtí lékaři , poskytovatelů zdravotní péče , a politikům má podněcovat a podporovat
studium bolesti a překládat tyto znalosti do lepší úlevu od bolesti po celém světě.
O Mezinárodní asociace pro studium bolesti ®
IASP je přední profesionální fórum pro vědu , praxi a vzdělání v oblasti
bolesti. Členství je otevřené pro všechny profesionály zapojené do
výzkumu, diagnostiky , nebo léčbu bolesti . IASP více než 7000 členů ve
133 zemích , 90 národních kapitol a 20 zájmových skupin.
V plánu spojit své kolegy na 16. Světovém kongresu o bolesti , září 2630 , 2016 , v Jokohamě , Japonsko.
V rámci Global roku boje proti bolesti kloubů , IASP nabízí řadu 20 listů, které pokrývají konkrétní
témata vztahující se k bolesti kloubů . Tyto dokumenty byly přeloženy do mnoha jazyků a jsou k
dispozici ke stažení zdarma. Navštivte www.iasp-pain.org/globalyear pro více informací.
_____________________________________________________________________________________________
© Copyright 2016 Mezinárodní asociace pro studium bolesti . Všechna práva vyhrazena.
IASP sdružuje vědci, kliničtí lékaři , poskytovatelů zdravotní péče , a politikům má podněcovat a podporovat
studium bolesti a překládat tyto znalosti do lepší úlevu od bolesti po celém světě.