ŽÁDOST O POBYT

MG SeniorCentrum |
T +420 732 969 301 |
A
E
Ostrožná 244/27, 746 01 Opava
[email protected] | W www.mgseniorcentrum.cz
ŽÁDOST O POBYT
v MG Senior Centrum OP s. r. o. – domově pro seniory
Ostrožná 244/27, 746 01 Opava
Jméno, příjmení a titul žadatele:
Datum narození:
Místo narození:
Stav:
Státní příslušnost:
Věk:
Zdravotní pojišťovna:
Adresa trvalého bydliště:
PSČ:
Adresa současného pobytu:
PSČ:
Výše příjmu:)
Výše příspěvku na péči:
Žádost podána dne:
Žadatel nebyl zbaven způsobilosti k právním úkonům / byl – opatrovník:
Zaškrtněte požadovaný typ ubytování (i více variant):
1+kk
2+kk
jednolůžkový pokoj
dvoulůžkový pokoj
do
Požadovaný termín přijetí od
Nejbližší příbuzný – kontaktní osoba:
Jméno, příjmení a titul:
Příbuzenský poměr:
E-mail:
Adresa trvalého bydliště:
Mobilní tel.:
PSČ:
Tel. domů:
Tel. do zaměstnání:
Další osoba, kterou můžeme v případě potřeby kontaktovat:
Jméno, příjmení a titul:
Telefon:
)
Vztah k žadateli:
E-mail:
V případě nedoložení výše příjmu nebude poskytovatelem garantováno 15 % zůstatku příjmu.
PROHLÁŠENÍ ŽADATELE (opatrovníka):
Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by mohly mít
za následek požadování náhrady vzniklého nedoplatku, popřípadě i ukončení poskytování sociální služby.
Dávám svým podpisem souhlas poskytovateli služby k zjišťování, zpracovávání, shromažďování a uchovávání osobních a citlivých
osobních údajů (podkladů pro zpracování smlouvy) a evidenci v rozsahu potřebném pro poskytování sociální služby a to až do doby
jejich skartace.
datum
podpis žadatele
strana 1
podpis příbuzného
MG SeniorCentrum |
T +420 732 969 301 |
A
E
Ostrožná 244/27, 746 01 Opava
[email protected] | W www.mgseniorcentrum.cz
Uveďte, jak nyní bydlíte:
s rodinou
sám, ale dítě/děti pravidelně zajišťují péči
sám, dítě/děti žijí ve stejném městě, ale nemohou poskytovat pravidelnou či přiměřenou péči
sám, dítě/děti žijí v jiném městě
sám, bezdětný
sám, dítě/děti v zahraničí
v pobytovém zařízení, uveďte typ:
Kdo Vám v tuto chvíli zajišťuje potřebnou péči?
zatím nepotřebuji péči
rodina
osobní asistence
pečovatelská služba
denní stacionář
LDN
domov pro seniory
odlehčovací (přechodný) pobyt
jiné
Využíval(a) jste již dříve pobytovou sociální službu?
ano
ne
Jakou/jaké a jak dlouho?
Jaké jsou Vaše bytové podmínky v místě, kde nyní dlouhodobě bydlíte:
(pokud nyní bydlíte někde pouze na přechodnou dobu, popisujte byt/dům, kam se budete vracet)
ano
Bezbariérové bydlení:
ne
Počet obytných místností:
Rodinný dům/Byt
Patro:
Výtah:
ano
Druh bydlení:
osobní vlastnictví
jiné
ne
družstevní
obecní
u majitele
WC:
v bytě
společné na chodbě
Koupelna:
se sprchovým koutem
Topení:
ústřední
jiné
elektrické
s vanou
plynové
na pevná paliva
strana 2
MG SeniorCentrum |
T +420 732 969 301 |
A
E
Ostrožná 244/27, 746 01 Opava
[email protected] | W www.mgseniorcentrum.cz
Soběstačnost
Chůze:
bez omezení
s pomocí druhé osoby
samostatně s oporou:
hůl
trvale upoután/a na lůžko
berle
chodítko
vozík
Uveďte všechny kompenzační pomůcky, které používáte k vyrovnání potíží s chůzí:
Přijímání stravy:
Užívání a příprava léků:
Osobní hygiena:
Inkontinence moči:
Inkontinence stolice:
nají se sám/sama
samostatně
samostatně
ne
ne
s podporou
s podporou
s podporou
občas
občas
nezvládá
nezvládá
nezvládá
trvale
trvale
v noci
v noci
Používané pomůcky na inkontinenci:
Oblékání:
samostatně
s podporou
nezvládá
Smysly:
Sluch:
Zrak:
normální
normální
nedoslýchá
zhoršené vidění
zbytky sluchu
zbytky zraku
neslyší
nevidomý/á
Uveďte všechny kompenzační pomůcky k vyrovnání poškození zraku či sluchu:
Komunikace:
verbální:
neverbální (mimoslovní):
písemná:
ano
ano
ano
s obtížemi
s obtížemi
s obtížemi
Mentální stav:
dobrý
demence:
plně se orientuje
plně se orientuje
plně se orientuje
s podporou
s podporou
s podporou
neorientuje se
neorientuje se
Spánek:
Obvyklý čas spánku:
bez potíží
občas nespavost
nespavost
Noční neklid:
Zhoršená orientace v noci:
ano
ano
ne
ne
ne
ne
ne
lehká
středně těžká
těžká
Psychiatrická diagnóza:
Orientace v přiroz. prostředí:
Orientace v čase:
Orientace v osobách:
neorientuje se
Z jakého důvodu žádáte o dlouhodobý pobyt v MG Senior Centru OP s. r. o. a co od něho očekáváte?
strana 3
MG SeniorCentrum |
T +420 732 969 301 |
A
E
Ostrožná 244/27, 746 01 Opava
[email protected] | W www.mgseniorcentrum.cz
Praktický lékař, u kterého je žadatel evidován:
Jméno a příjmení:
Telefon:
Adresa:
PSČ:
IČZ:
Upozornění:
Vzhledem k tomu, že v MG Senior Centru OP s. r. o. není trvale přítomen lékař, je nutné, aby byl žadatel při příchodu vybaven
léky a jinými zdravotními pomůckami, které pravidelně užívá, rovněž je nezbytné zajistit jejich doplňování dle potřeby. Při změně
zdravotního stavu je třeba konzultovat se sociální pracovnicí MG Senior Centra OP s. r. o., zda je příjem možný. Pokud tak nebude
učiněno nebo bude-li nějaká významná informace zamlčena, je MG Senior Centrum OP s. r. o. oprávněno klienta nepřijmout.
Vyplní OŠETŘUJÍCÍ lékař žadatele
Kód diagnózy
Inkontinence:
Diagnóza
moči
stolice
Předepisované inkontinenční pomůcky:
Mentální stav:
dobrý
demence:
SKP stupeň inkontinence:
denní-typ
lehká
noční-typ
středně těžká
Dieta:
Kožní defekty:
těžká
DM
dekubity
Potřeba rehabilitace:
ano
bércové vředy
PEG
jiné:
ne
Alergie:
Uźívané léky:
Název
Dávkování
Název
strana 4
Dávkování
SIPPING
MG SeniorCentrum |
T +420 732 969 301 |
A
E
Ostrožná 244/27, 746 01 Opava
[email protected] | W www.mgseniorcentrum.cz
Snímek plic (datum):
Další zvláštní upozornění pro ošetřující personál MG Senior Centra OP s. r. o.
(zejména sdělení o případné pozitivitě u chron. hepatitid, eventuelně jiný závažný nález):
Kontraindikace přijetí:
a) psychózy a psych. poruchy znemožňující soužití v kolektivu, dezorientace v prostoru – bloudivost
b) TBC, pohlavní choroby, infekční a parazitární choroby
c) chronický alkoholismus, toxikománie
Prohlašuji, že zdravotní stav žadatele nevyžaduje léčení a trvalé odborné ošetřování v lůžkovém zdravotnickém zařízení ve smyslu
ustanovení § 36 vyhlášky 505/2006 Sb. ustanovené podle §119 odst. 2 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách.
Doporučuji využívání služeb v MG Senior Centru OP s. r. o., v případě potřeby budu konzultovat
zdravotní stav pacienta se zdravotním personálem MG Senior Centra:
datum
jméno lékaře a jeho telefon
strana 5
razítko zařízení