Vyjádření lékaře o aktuálním zdravotním stavu žadatele

Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele k poskytnutí
sociální služby v PNB (příloha k Žádosti)
1. Žadatel
Jméno, příjmení, titul:
Rodné číslo:
Stav:
Bydliště:
2. Aktuální zdravotní stav (motorické schopnosti, mobilita, příp. délka současné hospitalizace,
pokud je žadatel ve zdrav.zařízení, schopnost sebeobsluhy atd.):
3. Duševní stav (orientovanost žadatele, popř.projevy narušující kolektivní soužití a další důležité
údaje):
4. Trpí žadatel demencí?
Ne
Ano
Typ demence
Stupeň:
5. Trpí žadatel, případně trpěl závislostí (na omamných, psychotropních příp. jiných látkách)?
Ne
Ano
Jakých?
6. Potřebuje žadatel ošetření?
F0141r0
trvale
Ano
Ne
občas
Ano
Ne
1
7. Je žadatel schopen chůze bez cizí pomoci?
Ano
Ne
Používané kompenzační pomůcky:
Hole
Chodítko
Invalidní vozík
8. Další případná omezeni žadatele:
Sluch:
Normální
Nedoslýchá
Zbytky sluchu
Neslyší
Zrak:
Normální
Zhoršené vidění
Zbytky zraku
Nevidomý
Je upoután na lůžko?
Ne
Trvale
Je schopen polohy v sedě, v křesle?
Ne
Ano
Je schopen se sám najíst, napít?
Ne
Ano
Inkontinence
Ne
Trvale
Převážně
Občas
V noci
P o u žívá WC kře s lo u lů žka ?
Defekty kůže:
Ne
Ano
Ne
Ano
Dekubity
Opruzeniny
Jiné:
9. Jiné údaje:
Dne:
.......................................................................................
Razítko a podpis vyšetřujícího lékaře.
F0141r0
2