Akutní stavy v chirurgii Diferenciální diagnostika

Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku
anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a
neodkladné přednemocniční péči CZ.1.07/2.4.00/17.0059
Akutní stavy v chirurgii
Diferenciální diagnostika NPB
Anesteziologie, urgentní a intenzivní
medicína
URGENTNÍ MEDICÍNA
Náhlé příhody břišní
• A. Jirásek (1887-1960) zavedl termín NPB nahradil ve světě používaný název „acute
abdomen“
• Onemocnění břicha, jež vystupují neočekávaně
a prudce, postihují nemocného většinou v
plném zdraví, menšinou zhoršují ustálený stav
břicha, už dříve chorobného
• NPB vyžadují neodkladnou diagnostiku a terapii
NPB
•
•
•
onemocnění vzniká náhle
neléčeno rychle progreduje
neléčeno vede k těžkým komplikacím až úmrtí
Základní příznaky NPB
•
•
•
•
•
bolest
nauzea a zvracení
porucha pasáže střev
napnutí stěny břišní
hemateméza a meléna
Diagnostika NPB
• důsledný rozbor anamnézy
• vyšetření břicha „5P“
• základní laboratoř – KO, mineralogram, jaterní
soubor, AMS, lipáza, CRP, urea, kreat, gly, ABR
• RTG břicha
• UZ vyšetření břicha
• CT břicha
Dělení náhlých příhod břišních
Úrazové
• otevřené
• tupé
Neúrazové
• zánětlivé (perforační peritonitida a akutní záněty orgánů dutiny břišní)
• střevní neprůchodnost (mechanický, paralytický a cévní ileus)
• krvácení z GIT
Úrazové
• Při perforaci trávicího ústrojí (perforační peritonitida)
• Při poranění parenchymatózních orgánů (hemoperitoneum)
• Smíšené formy (i pouhá kontuze stěny břišní může imitovat
NPB !)
- význam anamnézy úderu do břicha (kopnutí, míč, pád, volant,
řidítka,…
- bledost, cyanóza rtů, nehtů, zvracení, nauzea
- tachykardie, hypotenze
Neúrazové
1. Jedná se o NPB ?
2. Jde-li o NPB, pak o jakou se jedná:
Zánětlivá ?
Ileosní ?
Krvácení do GIT ?
Který orgán je primárně postižen ?
Dif. dg. neúrazových NPB v PNP
1. vyloučit choroby imitující NPB
2. určit, zdali jde o peritonitidu
3. určit, zdali jde o mechanický ileus
4. stanovit lokalizaci onemocnění, zdroj krvácení
Ad 1. Choroby imitující NPB
•
zejména u starých nemocných s řadou komorbidit, u nichž laparotomie
představuje ohrožení života
-
IM, disekující AAA
bronchopneumonie, pleuritida, pneumothorax
pyelitida, perinefritický absces, hydronefróza, urolithiáza
retroperitoneální hematom, lumboischiadický syndrom
Mezi pseudoperitonitidy (choroby imitující peritonitidu) patří:
- diabetes mellitus, urémie, otrava těžkými kovy apod.
Ad 2. Jde o peritonitidu?
• Časná diagnóza - co nejrychlejší chirurgická
revize – prevence septického šoku
• Diagnostika
– Celkové příznaky (schvácenost, dehydratace, suchý,
povleklý jazyk, febrilie, tachykardie, tachypnoe) a
– Lokální nález na břiše při vyšetření dle zásad „5P“
Peritonitida a „5P“
• pohled - nevidíme typické dechové exkurze břišní stěny
• pohmat - je zřejmé bolestivé až deskovité napnutí svalů stěny
břišní „defénce musculaire“, typické příznaky Blumbergův,
Rowsingův
• poklep je bolestivý – Pléniesův příznak, nebo tympanický,
pokud dochází k rozvoji paralytického ileu
• poslechem typické „mrtvé ticho“
• per rektum ochablý tonus análních svěračů, při abscesu
v Douglasu jeho prosáknutí, vyklenutí a bolestivost
Ad 3. Jde o mechanický ileus?
• Anamnéza - po předchozích operacích, úrazech dutiny břišní,
ozařování, tumory, záněty apod.
• Charakter bolestí břicha, jejich vznik v závislosti na příjmu
potravy, křeče? Zástava odchodu stolice a plynů?
• Charakter zvracení
• Vyšetření břicha – břicho je vzedmuté, podfouklé, může být
viditelné ztužování kliček, jizvy ?, poslechem zjišťujeme
typické „kovové zvuky, zvuk padající kapky“, později je v dutině
břišní ticho, poklep je tympanický
• RTG nález, UZ
Topografie
Nadbřišek - epigastrium
•
•
•
•
•
•
•
•
biliární kolika (30-40% případů)
akutní cholecystitida (20-30% případů)
perforovaný peptický vřed (10-20 % případů)
akutní pankreatitida (10-15% případů)
penetrující peptický vřed (5-10% případů)
cholangoitida, empyém žlučníku (5-10% případů)
perforace žlučníku ( 1-3% případů)
inkarcerovaná hiátová hernie, trombóza v.portae, atypická
akutní appendicitida aj.
Pravé hypochondrium
•
•
•
•
•
•
•
•
•
onemocnění žlučníku
perforovaný peptický vřed
nefrolithiáza
pyelitida
tumor hepatální flexury
subhepatální appendicitida
subfrenický absces
ruptura jater
pleuritida
Levé hypochondrium
-
akutní pankreatitida
subfrenický absces
tumor lienální flexury
infarkt sleziny
ruptura sleziny
nefrolithiáza
pyelitida
infarkt myokardu
pleuritida
Pravé meso a hypogastrium
-
akutní appendicitida, mezenteriální lymfadenitida
akutní adnexitida
M. Crohn
Meckelův divertikl
ileocekální či ileoileální invaginace
extrauterinní gravidita
ureterolithiáza, nefrolithiáza
inkracerovaná inguinální hernie
obturující tumor pravého tračníku
Levé hypogastrium
-
divertikulitida sigmoidea a levého tračníku
karcinom sigmoidea, volvulus, ulcerózní kolitida
ureterolithiáza, nefrolithiáza
adnexitida, extrauterinní gravidita
inguinální či skrotální inkarcerovaná hernie
Mesogastrium
- akutní obstrukce mezenterických cév
(trombóza či embolie)
- nekrotizující enteritida
- ruptura AAA
- retence moče
Diferenciální diagnostika NPB
symptomy
bolest
vomitus
zánětlivé
stálá
nauzea
stolice
puls
spíše ne
zrychlený
teplota
tachypnoe
ano !!!
ano !!!
ileosní
krvácení
kolísavá
nauzea,vomitus
singultus
ne
postupně
zrychluje
ne
zpočátku ne
Diferenciální diagnostika NPB
Aspexe
zánětlivé
symptom
ileosní
ne
vzedmutí
břicha
ano !
ne
dechové
pohyby
ano
Diferenciální diagnostika NPB
Palpace
zánětlivé
symptom
ano!
defence
musculaire
peritoneální
příznaky
ileosní
ne
Diferenciální diagnostika NPB
Poklep
zánětlivé
symptom
ileosní
ano!
Pleniesův
příznak
bolestivost
ne
Diferenciální diagnostika NPB
Auskultace
zánětlivé
symptom
ileosní
ticho
- paralýza
peristaltika
zvýš. aktivita
-stuž. kliček
-kovové zvuky
Diferenciální diagnostika NPB
Per rectum
zánětlivé
-hypotonie svěrače
-prázdná ampula
-kyprá sliznice
-vyklenutí Douglasu
-bolest při pohybu číp.
(bimanuální vyš.)
ileosní
negativní nález
(často nápadně prázdná
ampula)
Diferenciální diagnostika NPB
Shrnutí
zánětlivé
ileosní
-bolest trvalá
-zvýšená teplota
-tachykardie
-defence musc.
-není peristaltika
-kolikovitá bolest
-afebrilní
-puls norm.
-vzedmutí břicha
-bubínkový poklep
-klapotáž (rýs. kliček)
-perist. -zrychlená
-překážková
Krvácení do GIT
• Hemateméza - krvácení z horní části GIT, jasně
červená krev, velké množství
• Meléna - natrávená černá krev ve stolici
• Melaneméza - zvracení tmavohnědé krve (kávová
sedlina) - působení žaludeční HCl
• Hematochéza - anální odchod červené krve
(stolicí nebo bez), enterorrhagie
• Okultní krvácení - skryté, mikroskopické
Zdroje krvácení:
• Jícen, žaludek
dvanácterník
•
•
•
•
•
•
Peptický vřed žaludku a duodena 80%
Jícnové varixy 10%
Hiátová hernie
Tumor žaludku
Malloryho-Weissův syndrom 5%
Léky (ACP, kortikoidy)
Hemateméza, hematochéza,
meléna, melaneméza
Zdroje krvácení:
• Tenké střevo
• Divertikly (Meckelův divertikl)
• Enteritida (m. Crohn)
• Benigní a maligní nádory
Meléna, hematochéza
Zdroje krvácení
• Tlusté střevo,
rektum
Enterorrhagie
•
•
•
•
•
•
Hemoroidy
Maligní nádory
Benigní nádory
Divertikulóza
M. Crohn, ulcerózní kolitida
Cizí tělesa
Lékař může onemocnění nepoznat, ale nesmí:
•
•
•
•
•
•
•
opomenout pravidlo “ 5P “ při vyšetření
podcenit anamnézu (ATB, analgetika, kortikoidy…)
podcenit příznaky
podcenit věk
podcenit dynamický vývoj nemoci - observace
podat pouze analgetickou a spasmolytickou léčbu
ordinovat projímadla
Algoritmus péče o NPB v UM
1. Anamnéza
2. Vyšetření - celkový stav, vitální funkce, 5P
3. Zajištění PVK, případně CVK, protišoková
opatření
4. Při krvácení do GIT dle guidelines,
volumoexpanze
5. Vyvarovat se podání analgetik před
stanovením diagnózy
6. Nic per os
7. PNP - transport na OUP, specialista
NPB v UM
• Cílem vyšetření v PNP není určit přesnou diagnózu,
ani není možné bez paraklinických vyšetření
• Základním úkolem je oddiferencovat choroby a
akutní stavy projevující se základním symptomem, tj.
bolestí břicha
• U NPB určit, zdali se jedná o zánětlivou či ileozní NPB
a určit její přibližnou topickou lokalizaci
• U krvácení do GIT určit, zdali se jedná o krvácení do
horní či dolní části zažívacího traktu
• Na OUP již specializovaná NNP