Propedeutika v PNP

Propedeutika v PNP
Luděk Gronych
ZZS Olomouckého kraje
UO Šumperk
20.11.2014
O čem budeme mluvit?
●
Fyzikální vyšetření – pohled, pohmat, poslech, poklep
●
Primární vyšetření
–
OMG+ pacient
–
A-B-C-D
●
Sekundární vyšetření – „A capite ad calcem“
●
Záznam o výjezdu
–
OA, FA, AA, NO, SP
2
Zdroje
new.propedeutika.cz
www.kocour.rps.cz
3
Fyzikální vyšetření
●
Pohled – inspekce
●
Pohmat – palpace
●
Poklep – perkuse
●
Poslech – auskultace
4
Fyzikální vyšetření
pohled - inspekce
●
Vidí, kdo zná
●
Osvětlení
●
Poloha
●
Systematika
●
Ostych
5
Fyzikální vyšetření
pohmat - palpace
●
Povrchová
●
Hluboká
●
●
●
Odkryje patologické útvary a
bolestivost
Systematický postup
Vhodné teplé ruce a ne
dlouhé nehty
6
Fyzikální vyšetření
poklep - perkuse
●
●
●
Nepřímý
–
Kolmo vedený směr
poklepu
–
Na 2. článek
přiloženého prstu
–
Prst po úderu
pružně odskočí
Testujeme
–
Bolest
–
Jakost (charakter)
tkáně <5 cm hloubky
5 cm
SROVNÁVAT!
7
Fyzikální vyšetření
poklep - perkuse
Poklepové zvuky podle jakosti tkáně
●
●
●
●
●
Jasný – nad zdravou, vzdušnou plící
Hypersonormní – patologický, nad zvýšeně vzdušnou plicní
tkáním, PNO
Bubínkový
–
fyziologicky žaludek a střeva
–
patologicky velké dutiny v plicích, PNO
–
fyziologicky - nevzdušná tkáň, solidní orgány,
–
patologicky - velký pohrudniční výpotek
Temný
Ztemnělý – přechod mezi jasným a temným poklepem – menší
výpotek, prosáklá plicní tkáň
8
Fyzikální vyšetření
poslech - auskultace
●
●
Nepřímý – stetoskopem
–
Zvonek – pro nízké
frekvence
–
Membrána – vyšší
frekvence
–
Pozor na správné
nastavení
naslouchání
–
Olivy v uších musí
dobře těsnit
–
Pacient dýchá se
zavřenými ústy
SROVNÁVAT!
9
Je pacient OMG + ?
●
O – Oh
●
Ó
●
M – My
●
můj
●
G – God
●
bože!
●
●
Budu v klidu a začnu podle
abecedy
A–B–C–D–E
10
Primární vyšetření - „A“-airway
Kompletní obstrukce DC
●
●
zvýšené respirační úsilí
dýchací pohyby typu houpacího koně – při inspiriu
expanduje břicho, při expiriu hrudník. (Bránici si lze
představit jako píst)
●
zapojují se pomocné dýchací svaly
●
auskultačně nelze nic slyšet
11
„A“ - airway
Částečná obstrukce
●
●
●
●
●
inspirační stridor – bývá způsobena obstrukcí v úrovni
hrtanu a výše
expirační pískoty a vrzoty – naznačují obstrukci dolních
dýchacích cest
bublání – naznačuje přítomnost tekutiny nebo vazkého
materiálu v horních dýchacích cestách
chrápání – vzniká při částečné okluzi pharyngu jazykem,
nebo měkkým patrem
kokrhání, stridor – vzniká při obstrukci v úrovni hlasivek laryngitidě, laryngeálním spasmu
12
„A“ - airway
13
„B“ - breathing
●
●
●
●
●
Vidím, slyším, cítím – „léčebně-diagnostický hmat“
obecné známky respirační tísně (centrální
cyanosa, zapojení pomocných dýchacích svalů,
břišní dýchání)
RR - Respiratory rate (frekvence dýchání) norma
12-20/min
i postupně se zvyšující RR je známka patologie a
upozorňuje na možnost náhlého zhoršení stavu
Charakter dýchání – hloubka, typ dýchání
14
„B“ - breathing
●
●
Břišní distenze, může omezit pohyb bránice a tím zhoršit
respirační tíseň
SpO2 (norma 95-99%) - oxymetr nedetekuje hyperkapnii!
–
●
Inhaluje li pacient O2 , oxymetrie může být normální i při
přítomnosti velmi vysokého PaCO2
U zavedených hrudních drénů a zkontroluj jejich průchodnost
15
„B“ - breathing
Poslechový nález stetoskopem
●
●
normální poslechový nález je symetrické, sklípkové
dýchání
zastřené dýchání, absence zvuku svědčí pro PNO,
hemothorax, pleurální výpotek, příčinou může být i
bronchiální obstrukce
Palpační vyšetření
●
●
ověř přítomnost třaskání v podkoží, je li přítomno,
očekávej přítomnost pneumothoraxu
Krepitace svědčí pro fraktury žeber
16
„B“ - breathing
Tenzní pneumothorax
●
Asymetrie dýchání
●
Tachykardie
●
Rozšířené mezižeberní prostory
●
Kongesce krčních žil
●
Poklep bubínkový
●
Deviace trachey v jugulu je velmi závažná
●
Podkožní emfyzém
●
Tenzní PNO je nutné řešit ihned
17
„C“ – circulation
●
●
Zhodnoť periferie
–
Barvu (růžové, cyanotické,
mramoráž)
–
Teplotu
Kapilární návrat (CRT – Capillary Refill
Return)
–
Stlač na 5s a kontroluj
opětovné zrůžovění, norma
<2s
–
>2s → zhoršení perfuze
periferií
–
Na nehtovém lůžku – může
ovlivnit teplota prostředí
–
Na hrudníku
18
„C“ – circulation
●
●
Palpuj puls
–
Zhodnoť kvalitu, pravidelnost
–
Spočítej srdeční frekvenci (HR – Heart Rate) norma 60-100/min
–
Systolický TK odhadem
●
a. carotis 60-70 mmHg
●
a. femoralis 70-80 mmHg
●
a. radialis 80-90 mmHg
Změř TK – před DG závěrem nutný dotaz na „normální“
TK
–
Nízký dTK – arteriální vazodilataci – např. anafylaxe
–
Malá amplituda – arteriální vazokonstrikce – kardiogenní šok
–
Při extrémních hodnotách změř TK i druhé končetině
19
„C“ – circulation
●
Dále pátrej po:
–
Známkách sníženého srdečního výdeje
–
Poruchách vědomí
–
Oligurii je li pac. zacévkovaný (<0,5ml/hod/kg t.h.)
20
„D“ - disability
Vědomí
●
●
AVPU
A
ALERT
Při vědomí
V
VOCAL
Reaguje na oslovení
P
PAINFUL
Reaguje na bolestivý podnět
U
UNRESPONSIVE
Nereaguje
GSC
Zornice
●
Velikost
●
Reakci na světlo
21
„D“ - disability
●
Při poruše vědomí změř hladinu glykemie
–
●
●
Při hodnotě <3mmol/l podej glukozu iv
Zhodnoť neurologický deficit – fatické poruchy, paresy
Zkontroluj dosavadní léčbu, pátrej po lécích, které by mohly
způsobit zhoršení stavu
22
„A capitae ad calcem“
… aneb od hlavy k patě
23
„A capitae ad calcem“
celkový stav
●
Vědomí – kvalitativně, kvantitativně
Odpovídá přiléhavě, vyhoví výzvě?
● Orientace místem, časem, osobou
Poloha – aktivní poloha, sedí, leží na posteli, úlevová na
čtyřech
●
●
●
Dýchání
●
●
●
eupnoe
hyperventilace
distanční chropy
24
„A capitae ad calcem“
celkový stav
●
Kůže – barva, turgor, vlhkost, eflorescence, hematomy,
porušená integrita
●
Cyanosa – periferní/centrální, (Hb > 50g/l)
●
Tělesná teplota
●
Řeč
–
Tempo
–
Fatická porucha
●
●
●
Expresivní – rozumí, nemůže se vyjádřit
Senzorická – nerozumí, ani svému projevu, slovní
salát, hrubé výrazy
Globální – nerozumí, nemůže se vyjádřit
25
„A capitae ad calcem“
hlava
●
Obličej jako celek – facies:
–
Febris – při horečce – lesklé oči, planoucí tváře
–
Pallida – sepse, revmatická horečka – bledá
–
Mitralis – červené ruměnce s nádechem cyanosy i
na uších a nosu, bledost kolem očí a úst
–
Abdominalis (hyppocratika) – NPB - vpadlé oči,
špičatý nos, rty a jazyk suché
–
Nephritica – selhání ledvin - prosáklé víčka, barva
obličeje šedá až šedožlutá
26
„A capitae ad calcem“
hlava
●
Na poklep – bolestivá, nebolestivá – krátké údery prsty po
celé lebce
–
Bolestivost u traumatů, záněty paranasálních
–
Zvuk „nakřáplého hrnce“ při fraktuře lebky
●
Palpačně - (+) hematom, (-) vpáčené fraktury
●
Rány ve vlasaté části
●
Uši, nos, ústa - výtok, krvácení
●
Jazyk
–
Vlhký?
–
Pokousaný? (na špičce/po stranách)
–
Oteklý?
27
„A capitae ad calcem“
periferní, nebo centrální obrna?
(VII., n. facialis)
●
Periferní
●
Centrální
–
Homolaterálně
–
Kontralaterálně
–
Stejnostranná obrna
–
–
Vyhlazené čelo, oko
nedovírá
(lagoftalmus),
nosolícní rýha
vyhlazená, pokles
koutku
Postižena dolní
větev (tvář, ústa)
–
NEpostižena
horní oblast
(čelo, víčka) –
zásobena i z
homolaterální
strany postačuje)
28
„A capitae ad calcem“
hlava – oční bulby
●
Ve středním postavení
●
Vertikální divergence
●
Poškození mozkového kmene
●
●
●
Úrazy orbity – otok,fraktury,
uskřinutí okohybných svalů
Stočení do strany (stáčí vlevo)
Stejnostranná mozková
hemoragie, kontralaterálně v
pontu
29
„A capitae ad calcem“
hlava - zornice
●
Tvar – kulaté, oválné
●
Izokorie ↔ anizokorie, rozdíl >0.3 mm
●
–
Příčina v oku – glaukom, tumor,
rozkapání atropinem
–
Mimo oko – hemoragie subdurální
(kontralaterálně) zřídka, epidurální
hematom homolaterálně
Mydriaza – alkohol, Atropin,
halucinogeny, poškození parasympatiku
●
●
Mioza – opioidy, heroin, krvácení do
pontu, poškození sympatiku
Reagují na osvit
–
dobře – obleněně – nereagují
30
„A capitae ad calcem“
hlava – oční spojivky a skléry
●
●
Spojivky
–
Bledé – anemie
–
Překrvené - zánět
–
Krevní výrony – krvácivé stavy
–
Nažloutlé až žluté – ikterus, subikterus
Skléry
●
nejdříve na spodní straně
31
„A capitae ad calcem“
hlava – rohovkový (korneální)
reflex
●
Rohovková citlivost se vyšetřuje vyvoláním rohovkového reflexu
smotkem vaty (štětičkou)
–
●
●
●
Pozor na dotek jen rohovky. Ne spojivky!
Vyvolá stisknutí víček obou očí
Vypovídá o přítomnosti obranných reflexů a tím nutnosti zajištění
DC
Nevýbavný
–
V hlubokém bezvědomí
–
Jednostraně při poškození trigeminu
32
„A capitae ad calcem“
krk
●
Šíje oponuje?
●
Náplň krčních žil – zvětšená?
●
–
Hlava ve 45°, nálň
nepřesahuje >2cm na
sterno-kostální skloubení
–
Pravostranná insuficience,
perikarditidy, tamponáda
srdce
–
Při vadách trikuspidální
chlopně i pozitivní žilní
puls
Jugulární jamka – vyplnění,
deviace trachey
33
34
„A capitae ad calcem“
hrudník
Pohled
●
●
Symetrie, deformace, vyplnění
mezižebří a prostor nad/pod
klíčkem
Rány a cizí tělesa
–
Pronikající rány hned
ošetřit
●
Zapojení dýchacích svalů
●
Eflorescence
Pohmat
●
●
Třaskání (na přední a horní
části hrudníku)
Předozadní a boční tlak na
hrudník
35
„A capitae ad calcem“
hrudník
Poslech - plíce
●
Dýchací šelesty
–
Sklípkové dýchání (písmeno „f“), slyšíme celé inspirium a
část expiria
–
Trubicové (písmeno „ch“), nad laryngem a průdušnicí
–
Oslabené sklípkové
–
●
Bolestivé dýchání (poranění, pleuritida)
●
Izolující prostředí (výpotek, PNO)
●
Obstrukce
Neslyšné dýchání – extrém oslabeného
●
velký výpotek, PNO, obstrukce
36
„A capitae ad calcem“
hrudník
Poslech – plíce
●
Vedlejší dýchací šelesty
–
–
Suché chropy
●
Pískoty, vrzoty – vazký, polotekutý obsah
●
Bronchitidy, astma bronchiale
Vlhké chropy
●
●
●
Malé (chrůpky), střední a velké bubliny – tekutý
obsah
Přízvučné (jasné, zblízka) – infiltrovaná tkáň, dobře
vodivá (pneumonie, záplava u plicního edému
Nepřízvučné (temné, z dálky) – provzdušněná tkáň,
špatně vodivá
37
„A capitae ad calcem“
hrudník
Poklep
●
Jasný – nad zdravou, vzdušnou plící
●
Hypersonormní – patologický,
–
●
●
●
nad zvýšeně vzdušnou plicní tkání, PNO
Bubínkový
–
patologicky velké dutiny v plicích, PNO
–
fyziologicky - nevzdušná tkáň, solidní orgány,
–
patologicky - velký pohrudniční výpotek, hemothorax
Temný
Ztemnělý
–
přechod mezi jasným a temným poklepem – menší
výpotek, prosáklá plicní tkáň
38
„A capitae ad calcem“
hrudník
39
„A capitae ad calcem“
hrudník
Srdce
●
Pohled
–
●
●
zvedavý úder hrotu, systolické zvedání sterna
Pohmat
–
úder hrotu fyziologicky mezi 3. a 4. žebrem vlevo
–
vír – pocit prstu na krku předoucí kočky – patologie
struktury
Poklep
–
nad srdcem temný
40
„A capitae ad calcem“
hrudník
Srdce
●
Poslech – chlopně a srdeční ozvy
–
1. ozva – začátek systoly uzávěr mitrální a trikuspidální
chlopně
–
2. ozva – uzávěr aortální a
pulmonální chlopně
–
3. ozva – GALLOP – srdeční cval
– rychlé plnění komor –
levostranné selhávání (nikdy ne
jako jedinný příznak, u mladých
fyziologická)
41
„A capitae ad calcem“
hrudník
Srdce
●
●
Pulsus paradoxus (paradoxní puls)
–
Při měření TK pozorujeme že sTK v inspiriu stoupá, v
expirium klesá – fyziologicky
–
Výraznější a zjistitelné i palpací pulsu u pacientů s
tamponádou srdce
Pulsový deficit – rozdíl mezi skutečnými srdečními stahy a počtem
pulsů hmatných na periferii
–
Při předčasném stahu srdce je velmi krátká diastola,
komory se málo naplní krví a toto množství vypuzené krve
nestačí na řádnou pulsovou vlnu
42
„A capitae ad calcem“
hrudník
Střední arteriální tlak
(MAP – Mean arterial
pressure)
●
(2dTK+sTK)/3
●
Fyziologický rozsah
70-110 mmHg
●
Info o perfuzi orgánů
43
EKG křivka
EKG záznam natočte vždy v případě:
●
Jakéhokoliv bezvědomí, i v anamnéze, nebo dle svědků
●
Má li pacient nepravidelný puls
●
Jakékoliv bolesti na hrudi a v horní části břicha
●
Při cévní mozkové příhodě
●
Polytraumatu (postačí 4-svod)
44
„A capitae ad calcem“
břicho
●
Epigastrium
●
Hypochondrium
●
Mezogastrium
●
Umbilikum
●
Hypogastrium
45
„A capitae ad calcem“
břicho
Rozdělení na kvadranty
46
„A capitae ad calcem“
břicho
Pohled
●
Zvětšení objemu břicha
–
Nadbytek plynů
●
●
●
–
Zvětšením orgánů
●
–
Meteorismus
Pneumoperitoneum – NPB
Napnutá střední část břicha
Např. Játra, nádory
Ascites
47
„A capitae ad calcem“
břicho
Pohled
●
●
●
●
●
Ztužování kliček
–
Viditelná peristaltika střev – u hubených lidí
–
Při střevní obstrukci
–
Připomíná plazení hada
Pulsace břišní aorty – aneurysma
Cullenovo znamení – fialová skvrna (hematom) kolem pupku při
závažné akutní pankreatitidě
Greyovo – Turnerovo znamení – modravé zbarvení inquin –
těžká akutní pankreatitida
Hematomy po aplikaci warfarinu, nebo inzulínu
48
„A capitae ad calcem“
břicho
Pohled
●
Hlava medusy (caput
medusae)
–
Žilní kolateraly
při městnání v
portální žíle
–
Tvar medusy v
oblasti pupku
49
„A capitae ad calcem“
břicho
Pohled
●
Operační jizvy
–
A – horní střední lap.
–
B – dolní střední lap.
–
C – operace žlučníku
–
D – appendectomie
–
E – tříselná kýla
–
F – gynekologická op.
F
50
„A capitae ad calcem“
břicho
Vyšetření pohmatem
●
●
Nejdůležitější metoda vyšetření břicha
Zahájení v nebolestivé části, zpravidla v podbřišku, k
bolestivému místu
●
Nemocný leží na zádech, pokrčené DKK , uvolněná břišní stěna
●
Začínáme povrchovou palpací a pokračujeme hlubokou
●
Fyziologicky je břicho měkké, prohmatné, bez hmatných
rezistencí,
51
„A capitae ad calcem“
břicho
Vyšetření pohmatem
●
●
Defense musculaire
–
difuzně, nebo místně (ložiskově) zvýšené napětí břišní
stěny
–
Příčinou je dráždění při zánětu pobřišnice
–
Perforace v GIT
–
Při pankreatitidě je břišní stěna měkká
Hmatné rezistence
–
Popiš polohu (dle krajin), velikost
52
„A capitae ad calcem“
břicho
Vyšetření pohmatem
●
●
●
Murphyho příznak – zánět žlučníku
–
Při bodovém tlaku jedním prstem,
nebo spojenými palci, na žlučník
vyzveme pacienta k hlubokému
nádechu.
–
Při pozitivitě nebude nádech pro
bolest možný
Bimanuální palpace ledviny
–
přerušovaný tlak na ledvinu z
dorzální a ventrální strany
–
Testujeme velikost a bolestivost
Palpace ureterálních bodů
–
Prodloužené medioclavikulární čáry
v rovině pupku (ureterolithyaza)
53
„A capitae ad calcem“
břicho
Vyšetření břicha pohmatem
●
Hepatojugulární reflux
–
Tlak na zvětšená játra vyvolá zvýšenou náplň
krčních žil
–
Průkaz městnání v játrech → hepatomegalie
při pravostranné insuficienci
–
Je li pozitivní - tlak na játra po dobu 10s zvýší
náplň krčních žil o > 4 cm
–
Nemožné při ascitu
54
„A capitae ad calcem“
břicho
Vyšetření břicha - apendicitida
●
●
●
●
Pleniesův příznak – místní
Blumbergův příznak – v
místě Mc Burneyova bodu
zatlačíme na břišní stěnu a
prudce uvolníme
Rowsingův příznak – vlevo,
zrcadlově od Mc Burneyova
bodu – stejný postup – bolest
vpravo
Psoatický příznak – bolestivá
flexe v kyčli
Mc Burneyuv bod na spojnici pupku a spina iliaca
55
„A capitae ad calcem“
břicho
Vyšetření břicha poklepem
●
●
●
●
Normální poklepový nález je
bubínkový, diferencovaný
Nad solidními orgány ztemnělý
Ztemnělý i nad ascitem
Nad střevy napněnými
plynem - bubínkový
56
„A capitae ad calcem“
břicho
Vyšetření břicha poklepem
●
Undulace – vyšetření ascitu
–
Nejlépe ve stoje,
případně v sedě
–
Levou ruku na pravé
hypogastrium
–
Pravoulehce udeříme
ve výši pupku
–
Při ascitu ucítíme
náraz vlny tekutiny
57
„A capitae ad calcem“
břicho
Vyšetření břicha poklepem
●
Tapottement – poklep malíkovou hranou na oblast
ledvin
–
Jednostranně pozitivní - akutní pyelonefritida
nebo perinefritida, (zánìt okolo ledviny s
prosáknutím)
–
Oboustranně pozitivní - oboustranná
pyelonefritida (u obstrukční uropatie) nebo
glomerulonefritida
58
„A capitae ad calcem“
břicho
Vyšetření břicha poslechem
●
●
●
Ticho při paralytickém ileu, také při peritonitidě
Intenzivní střevní peristaltika (borborygmy) při snaze střeva
překonat překážku
Šelest při aneurysmatu
59
„A capitae ad calcem“
DKK
Pohledem
–
Otoky
–
Varixy
–
záněty
–
Defekty
60
„A capitae ad calcem“
DKK
Pohmatem
●
●
●
Otoky
Homansovo znamení –
bolest v lýtku při dorzální flexi
nohy
Plantární znamení –
bolestivá palpace plosky
nohy – žilní tromboza
●
Teplotu
●
Puls
61
Anamnéza
Dobře odebraná anamnéza = 55% diagnozy
62
Anamnéza – osobní „OA“
●
●
Životní návyky, závislosti (alkohol, cigarety, drogy)
Současné, známé, chronické i akutní onemocnění, pokud
možno chronologicky s poznačením roku
●
Gravidity, potraty, poslední menstruace
●
Úrazy, operace
●
Hospitalizace v nemocnici
●
Pobyt v rizikových oblastech
63
Nynější onemocnění „NO“
●
Při bolesti - S.O.C.R.A.T.E.S.
–
S – signs – příznaky a místo bolesti
–
O – onset – jaký byl začátek nemoci
–
C – charakter – typ bolesti
–
R – radiation – vyzařování do okolí
–
A – association – přidružené příznaky
–
T – timing – průběh bolesti v čase
–
E – exacerbations – faktory ovlivňující bolest
–
S – severity – závažnost, úroveň bolesti (VAS)
64
Nynější onemocnění „NO“
●
Při neurologickém postižení
–
Charakter potíží
–
Začátek příznaků, trvání, průběh (při
bezvědomí od svědků)
–
Při bezvědomí – jeho doba trvání, jak se
probral, amnezie, zmatenost
65
Nynější onemocnění „NO“
●
Při traumatu, DN
–
Co se stalo
–
Momentální příznaky
–
Pocity těžkosti těsně před úrazem, DN
–
Mechanizmus úrazu, DN
–
Použité ochranné prostředky (přilby, pásy,
airbagy)
–
Odhad krevní ztráty
66
Nynější onemocnění „NO“
●
Těhotenství, porod
–
Termín porodu
–
Bolesti kontrakce
–
Intervaly a trvání kontrakcí
–
Plodová voda odtekla?
–
Krvácení, výtoky
–
Nutkání na stolici
–
Datum poslední menstruace, počet porodů,
potratů – může být již v OA
67
Nynější onemocnění „NO“
●
Při kardiovaskulárním onemocnění
–
Začátek příznaků?
–
Jsou stejné, nebo jiné v minulosti?
–
Užívá pacient léky pravidelně, vzal nyní
nějaké?
–
Dodržuje životosprávu?
–
Jaké jsou normální hodnoty TK
–
Předcházela nějaká příčina vzestupu TK?
(Rozrušení, …)
–
Je k dispozici poslední EKG, nebo jeho popis?68
Nynější onemocnění „NO“
●
Při psychiatrickém onemocnění
–
Subjektivní pocity
–
Suicidiální pokusy, tendence, předchozí
pokusy
–
Ohrožuje sebe, nebo okolí?
–
Jiné, somatické onemocnění
–
Dosavadní psychiatrické onemocnění,
hospitalizace
–
Sdělení rodiny, okolí o nemoci
69
Nynější onemocnění „NO“
●
Při respiračním onemocnění
–
Začátek obtíží
–
Příčina, vyvolávající faktor
–
Charakter
–
Další přidružené příznaky
–
Závažnost
–
Užil pac. nějaké léky? Inhaloval O2 ?
70
Anamnéza – farmakologická „FA“
●
Nemáme li možnost zjistit OA, může seznam léků napomoci
●
Název léku, síla, dávkování
●
Zvláštní pozornost věnujte lékům, které mohou bezprostředně
ovlivnit aktuální stav
–
Inzulín, PAD
–
Betablokátory
–
Warfarin
71
Anamnéza – alergická „AA“
●
●
●
Alergie
–
Lékové
–
Desinfekční prostředky
–
Kontrastní látky
Později už nemusí být možnost něco zjistit
U pacientů v bezvědomí, s fatickou poruchou – zdroj rodina,
zdravotnická dokumentace
72
Zpráva - jak ne
73
Jak tedy?
●
Pacienta musí čtenář zprávy vidět
●
Ne stroze a ne slohová cvičení
●
●
●
Zpráva může být Váše „záchrana“ – vše, co
nenapíšete, jako by jste neprovedli. A vše co
provedete a napíšete, musí být oprávněné.
Správné vyšetření i zpráva - benefit pro pacienta – z
pohledu vývoje onemocnění
Forenzní důvody – poloha pacienta, prostředí, popis
stavu
74
Zpráva – záznam o výjezdu
OA: kardiak, DM na PAD, AIM 7/2012, posl. hosp. na interně 1/14
FA: Warfarin 5 1-0-0, Siofor 1000 1-0-0, nitráty dlp, Monomack Depot 1-0-0
AA: PNC
NO: Od včera zhoršující se dušnost, vertigo
SP: Při vědomí, spolupracující, výrazná námahová dušnost, kůže suchá, bez krvácivých
projevů, normální turgor, bez akrální cyanosy, řeč bez fatické poruchy, přiměřeného tempa.
Zornice izo, reagují, jazyk středem, vlhký, bez povlaku, koutky symetrické, šíje oponuje na 1
prst, dýchá symetricky, městnavé chrůpky při obou bazích, AS nepravidelná. Břicho měkké,
prohmatné, nebolestivé, DKK edematosní ke kotníkům, bez známek trombozy hlubokých žil.
Subj. Bolest na hrudi neguje, dušnost, vertigo
DG: dušnost při dekompenzaci ICHS
TH: iv line modrá v levé kubitě, SpO2, HR, RR, TK, glykemie, kyslík 4l/min
ad interna nem SU
předána PP, prop. zpráva
75
Dotazy?
76
Děkuji za Vaši pozornost
77