Infoservis VZP ČR

Infoservis
číslo 20 | ročník 3 | 24. září 2012 | www.vzp.cz
I n f o r m ač n í k a n á l p r o s m l u v n í pa r t n e r y V š e o b e c n é z d r avo t n í p o j i š ť o v n y č e s k é r e p u b l i k y
n   Legislativa
Změna Indikačního seznamu pro lázeňskou
léčebně rehabilitační péči o dospělé, děti a dorost
V příloze k novému Indikačnímu
seznamu jsou stejně jako ve starém
Indikačním seznamu uvedeny ne­
moci, u nichž lze lázeňskou léčeb­
ně rehabilitační péči poskytnout,
dále indikační předpoklady, odbor­
ná kritéria pro poskytnutí lázeňské
léčebně rehabilitační péče, údaje
o délce léčebného pobytu a indi­
kační zaměření pro poskytování lá­
zeňské léčebně rehabilitační péče
v lázeňských místech.
Odlišnosti nového
Indikačního seznamu
Je třeba zdůraznit, že v novém In­
dikačním seznamu jsou používá­
ny pro označení indikačních sku­
pin a jednotlivých indikací stejné
symboly jako ve starém Indikač­
ním seznamu, ale obsah a význam
se u většiny indikací novým Indi­
kačním seznamem mění. Některé
indikace zanikly, některé indikace
jsou nové, některé indikace se slou­
čily, u některých došlo ke změně
odborných kritérií.
Nový Indikační seznam se od
starého liší také v obecných usta­
noveních. Nový Indikační seznam
rozlišuje základní a opakovaný po­
byt a upravuje podmínky a kritéria
pro jejich poskytnutí.
Při hodnocení, zda se jedná o zá­
kladní či opakovaný léčebný pobyt
a zda je možné opakování pobytu,
bude postupováno podle § 2 odsta­
vec 2, který stanoví, že poslední
léčebný pobyt pojištěnce uskuteč­
něný podle dosavadních právních
předpisů v období od 1. října 2009
do dne nabytí účinnosti nového In­
dikačního seznamu se považuje za
základní léčebný pobyt podle nové­
ho Indikačního seznamu. Další lé­
čebný pobyt odpovídající indikaci,
na základě které byl uskutečněn
pobyt podle věty předcházející, se
považuje za pobyt opakovaný podle
nového Indikačního seznamu.
Délka základního léčebného
pobytu dospělých je na rozdíl od
starého Indikačního seznamu sta­
novena na 21 dní, u dětí a doros­
tu na 28 dní. Je-li lázeňská léčeb­
ně rehabilitační péče poskytnuta
jako komplexní, může vedoucí lé­
kař zdravotnického zařízení posky­
tovatele lázeňské léčebně rehabili­
tační péče u vyznačených indikací
podle konkrétního stavu pojištěn­
ce výjimečně navrhnout její pro­
dloužení. Prodloužení i jeho délka
foto: Profimedia
Ministerstvo zdravotnictví ČR vydalo dne 27. července 2012
vyhlášku č. 267/2012 Sb., o stanovení Indikačního seznamu pro
lázeňskou léčebně rehabilitační péči o dospělé, děti a dorost (dále
jen ,,nový Indikační seznam“). Tato vyhláška nabývá účinnosti
od 1. 10. 2012. Stávající vyhláška č. 58/1997 Sb., kterou se stanoví
indikační seznam pro lázeňskou péči o dospělé, děti a dorost
(dále jen ,,starý Indikační seznam“), se tímto datem zrušuje.
podléhají souhlasu revizního léka­
ře příslušné pojišťovny.
Délka opakovaného léčebné­
ho pobytu formou komplexní lá­
zeňské léčebně rehabilitační péče
u dospělých je stanovena na 21 dní,
u dětí a dorostu na 28 dní. Prodlou­
žení i jeho délka podléhají souhla­
su revizního lékaře.
Délka opakovaného léčebného
pobytu formou příspěvkové lázeň­
ské léčebně rehabilitační péče u do­
spělých je stanovena podle návrhu
lékaře, který péči doporučuje, a to
na 14 nebo 21 dnů. Pokud je lázeňská
léčebně rehabilitační péče poskytnu­
ta v délce 14 dnů, může ­vedoucí lé­
kař zdravotnického zařízení posky­
tovatele lázeňské léčebně rehabili­
tační péče podle konkrétního sta­
vu pojištěnce ­v ýjimečně ­navrhnout
její prodloužení na 21 dnů s tím, že
prodloužení podléhá souhlasu reviz­
ního lékaře.
Pokračování na s. 2
n   Zdravotní služby
Aktuální situace v následné intenzivní
a dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péči
Všeobecná zdravotní pojišťovna
se v uplynulém roce, od června 2011
do července 2012, aktivně podílela
na zmapování sítě pracovišť NIP a DIOP
v rámci celé ČR, což byl jeden z úkolů
pracovní skupiny pro řešení otázky
zdravotních služeb na těchto pracovištích
při Ministerstvu zdravotnictví ČR.
Pracoviště následné intenzivní
péče (NIP) poskytuje následnou
lůžkovou péči v souladu § 9 odst. 2
písm. c) zákona č. 372/2011 Sb.,
o zdravotních službách a podmín­
kách jejich poskytování. Jedná se
o následnou lůžkovou péči, která
je poskytována pacientovi, u kte­
rého byla stanovena základní dia­
gnóza a došlo u něj ke stabilizaci
jeho zdravotního stavu po zvlád­
nutí náhlé nemoci nebo náhlého
zhoršení chronické nemoci, a je­
hož zdravotní stav vyžaduje doléče­
ní nebo poskytnutí zejména léčeb­
né rehabilitační péče. V rámci této
lůžkové péče může být poskytová­
na též následná intenzivní péče pa­
cientům, kteří jsou částečně nebo
úplně závislí na umělé podpoře zá­
kladních životních funkcí.
Typicky slouží takové pracoviš­
tě k péči o pacienty, u nichž došlo
ke stabilizaci zdravotního stavu,
jsou však dosud závislí na podpo­
ře základních životních funkcí,
obvykle na umělé plicní ventila­
ci. V rámci tohoto pracoviště jsou
pacienti následně dále stratifiko­
váni do 3 kategorií podle svého
aktuál­n ího klinického stavu, tedy
v závislosti na neurologickém ná­
lezu, respektive dynamice jeho vý­
voje, na potřebě umělé plicní ven­
tilace a na charakteru probíhající
rehabilitace.
Pracoviště dlouhodobé inten­
zivní ošetřovatelské péče (DIOP)
poskytuje dlouhodobou lůžkovou
péči v souladu s § 9 odst. 2 písm. d)
zákona č. 372/2011 Sb. Jedná se
o dlouhodobou lůžkovou péči, kte­
rá je poskytována pacientovi, jehož
zdravotní stav nelze léčebnou péčí
podstatně zlepšit a bez soustav­
ného poskytování ošetřovatelské
péče se zhoršuje. V rámci této lůž­
kové péče může být poskytována
též intenzivní ošetřovatelská péče
pacientům s poruchou základních
životních funkcí.
Pracoviště tohoto druhu posky­
tuje intenzivní ošetřovatelskou
péči pacientům s poruchou vědomí
nebo pacientům se závažným, nej­
častěji neurologickým postižením,
jejichž stav již nevyžaduje umělou
plicní ventilaci, ale vyžaduje inten­
zivní dlouhodobou ošetřovatelskou
péči o dýchací cesty. Dlouhodobou
intenzivní ošetřovatelskou péčí
o dýchací cesty se rozumí pravi­
delná toaleta dýchacích cest, oxy­
genoterapie, odsávání, nebu­lizace
a péče o tracheostomii.
V rámci výše uvedené pracov­
ní skupiny MZ ČR byla provedena
komplexní pasportizace na všech
pracovištích, která u nás poskytu­
jí péči NIP nebo DIOP, s cílem zjis­
tit aktuální úroveň poskytování
zdravotních služeb v této oblasti,
včetně konkrétního prostředí jed­
notlivých pracovišť.
Při pasportizaci byl posuzován
lůžkový fond a jeho využití (počet
lůžek, průměrná ošetřovací doba,
procentuální využití lůžek, počet
hospitalizovaných, spádové území
pracoviště), personální zabezpečení
pracoviště lékařským a nelékařským
personálem, včetně zajištění ústav­
ní pohotovostní služby, technické
a věcné vybavení, včetně prostoro­
vých parametrů a vhodnosti umís­
tění pracoviště v kontextu s lůžkový­
mi zařízeními poskytujícími akutní
zdravotní péči, a v neposlední řadě
kooperace pracovišť NIP a DIOP s po­
skytovateli akutní lůžkové péče.
Rovněž byla posuzována dostup­
nost komplementárních a konzi­
liárních služeb (laboratoř klinické
biochemie, mikrobiologie, radio­
diagnostika, anesteziologie a resus­
citace, chirurgie, vnitřní lékařství,
neurologie) a naplnění dohodnu­
tých kritérií pro přijetí pacienta
na určitý typ pracoviště.
Pracovní skupinu zajímalo i na­
stavení kvalitativních a proces­
ních předpokladů (definice a za­
vádění lokálních standardů a je­
jich aktualizace, nastavení pod­
mínek kontinuálního zlepšování
kvality, hlášení nežádoucích a kri­
tických událostí, včetně vyvození
důsledků, sběr a třídění dat, hlá­
šení dat, protiinfekční surveillan­
ce, aplikace antibiotik apod.). Po­
suzován byl i provozní řád, jeho
schválení orgánem ochrany veřej­
ného zdraví a platnost oprávnění
k poskytování zdravotních služeb
(provozování ZZ).
Posuzování jednotlivých praco­
višť probíhalo od listopadu 2011
do dubna 2012. Členy posuzující
skupiny byli zástupci České spo­
lečnosti anesteziologie, resuscita­
ce a intenzivní medicíny ČLS JEP,
Pokračování na s. 2
2
infoservis vzp, číslo 20, ročník 3, 24. září 2012
aktuálně
n   Odbornost 806
Program screeningu karcinomu prsu
Screeningem karcinomu prsu se
rozumí organizované, kontinuální
a vyhodnocované úsilí o časný zá­
chyt zhoubných nádorů prsu prová­
děním screeningového mamogra­
fického vyšetření a doplňujících
dia­g nostických metod u populace
žen, které nepociťují žádné přímé
známky přítomnosti karcinomu
prsu.
Ošetřující lékař, tj. registrující
praktický lékař nebo registrující
ženský lékař, odesílá klientky ke
screeningové mamografii, pokud
splňují následující kritéria:
n žena je asymptomatická, tj. bez
klinického podezření na nádor
prsu,
n věk nad 45 let,
n od posledního screeningového
vyšetření uplynuly 2 roky.
Ošetřující lékař vybaví klientku
doporučením pro vyšetření scree­
ningovou mamografií (doklad
VZP 06) s uvedením příslušné dia­
gnózy (nejčastěji Z12.3 – screenin­
gové vyšetření specializované na
novotvar prsu).
Screeningová mamografie se
provádí pouze na akreditovaných
pracovištích oboru radiologie
a zobrazovací metody („screenin­
gová centra“), která splňují pod­
mínky kvality, radiační ochrany,
odbornosti a zkušenosti zdravot­
nických pracovníků, kontinuity
a hodnotitelnosti dosahovaných
výsledků a technického vybavení.
O splnění podmínek k provádě­
ní screeningu a udělení Osvědče­
ní (akreditace) rozhoduje Komise
pro screening nádorů prsu Minis­
terstva zdravotnictví ČR. Sez­
nam pracovišť s Osvědčením ke
screeningu je zveřejněn na webo­
vých stránkách MZ ČR a na webu
­w ww.­mamo.­c z. Na webu VZP ČR
foto: Profimedia
Program mamografického screeningu
existuje v České republice od roku 2002.
Odesílání žen na toto vyšetření
se věnuje vyhláška MZ ČR č. 70/2012 Sb.,
o preventivních prohlídkách.
Doporučený standard pro poskytování
screeningu karcinomu prsu a provádění
diagnostické mamografie upravuje
Věstník MZ ČR č. 4/2010.
je potom seznam smluvních pra­
covišť.
U žen symptomatických, tedy
u žen s hmatným nálezem nebo
s jinými klinickými známkami
onemocnění prsu, se provádí ma­
mografie diagnostická, a to kdykoli
(není omezena věkem) a na jakém­
koli mamografickém pracovišti.
Vykazuje se výkonem 89179 – dia­
gnostická mamografie nebo dukto­
grafie. Lékař, který vyšetření pro­
vádí, je zodpovědný za výtěžnost
n   Legislativa
Přechodné období
Nový Indikační seznam v § 2 odstav­
ci 1 nastavuje přechodné období, po
které se lázeňská léčebně rehabilitač­
ní péče, na jejíž poskytnutí byl vysta­
ven návrh podle starého Indikačního
seznamu (to je návrh vystavený před
datem 1. 10. 2012), poskytne podle
starého Indikačního seznamu.
Návrhy vystavené do 30. 9. 2012,
tedy vystavené v souladu se starým
Indikačním seznamem, budou od­
léčeny a vyúčtovány podle starého
Indikačního seznamu.
Návrhy vystavené od 1. 10. 2012,
tedy vystavené v souladu s novým
Indikačním seznamem, budou od­
léčeny a vyúčtovány podle nového
Indikačního seznamu.
To znamená, že v přechodném
období bude muset probíhat posky­
tování péče a vyúčtování poskytnu­
té péče souběžně podle starého i no­
vého Indikačního seznamu.
Délka přechodného období je
dána platností potvrzených návr­
hů, délkou léčení a časem potřeb­
n   Zdravotní služby
Aktuální situace...
Dokončení ze s. 1 z­ dravotních pojišťoven a Minister­
stva zdravotnictví ČR.
Pracovní skupina obecně konsta­
tovala, že kvalita zdravotních slu­
žeb poskytovaných hodnocenými
pracovišti má velice rozdílnou úro­
veň. Od vysoké úrovně, která pře­
kračuje charakter následné nebo
dlouhodobé intenzivní péče, až po
péči, která vykazuje velice závažné
nedostatky, a to jak na poli staveb­
ně-technického zabezpečení, tak
i léčebné a ošetřovatelské péče.
Velmi se liší i průměrná dél­
ka hospitalizace, a to v rozmezí
Výkony odbornosti 806
89221 – Screeningová mamografie (obě strany, každá ve dvou projekcích); OF: 1/2 roky
89222 – Doplňující mamografie ke screeningové mamografii; OF: 2/1 rok
89314 – Perkutánní punkce nebo biopsie prsu řízená RDG metodou (MR nebo UZ)
89510 – UZ prsů jako doplněk screeningové mamografie (včetně spádových uzlin)
89814 – Druhé čtení mamografických snímků ve screeningu
ným pro vyúčtování. Předpokláda­
ná délka přechodného období je do
srpna 2013.
Vzhledem k přechodnému období
a vzhledem k tomu, že v novém Indi­
kačním seznamu jsou indikační sku­
piny a jednotlivé indikace označeny
stejnými symboly jako ve starém In­
dikačním seznamu, zatímco obsah,
význam, resp. podmínky pro poskyt­
nutí se u některých indikací novým
Indikačním seznamem mění, bude
po přechodné období existovat pro
stejné označení indikace rozdílná
cena za léčení dle obsahu a významu
indikace. Určena bude tím, zda je ná­
vrh vystaven podle starého, nebo no­
vého Indikačního seznamu (např. in­
dikace II/1 představovala podle staré­
ho Indikačního seznamu ,,Léčebně
edukační pobyt“, podle nového In­
dikačního seznamu je indikace II/1
označení pro ,,Symptomatickou is­
chemickou chorobu srdeční“).
Pojišťovna proto bude po poskyto­
vatelích léčebně rehabilitační péče
žádat při vyúčtování označení in­
dikace tak, aby bylo možné stano­
vit, podle kterého právního předpi­
su bylo léčení dané indikace poskyt­
nuto. Předpokládáme, že na dokladu
VZP – 16/2004 ,,Vyúčtování lázeňské
péče“ budou poskytovatelé v přípa­
dě indikace podle nového Indikač­
ního seznamu uvádět před označení
indikace symbol ,,n“, a to v souladu
s označením v příslušném číselníku,
který bude v tomto duchu upraven.
Toto technické řešení bude nutné
pro zajištění korektního zpracování
vyúčtování. O podrobnostech tech­
nického řešení budou poskytovatelé
podrobně informováni příslušnými
regionálními pobočkami VZP ČR.
od 30 dnů až po několik let. Tento
fakt je způsoben hlavně zásadním
nepochopením základního urče­
ní tohoto typu péče. S tím souvi­
sí i skutečnost, že z celého soubo­
ru pacientů ošetřovaných na lůž­
kách následné intenzivní péče za
celou dobu provozu těchto praco­
višť (což je přibližně 2 roky) pouze
4 pacienti byli propuštěni do domá­
cího ošetření a profitovali z domá­
cí umělé plicní ventilace (DUPV).
Právě tak hodnotící skupinu zaujal
fakt, že 90 % pacientů hospitalizo­
vaných na pracovištích DIOP je in­
dikováno přímo z lůžek akutní in­
tenzivní péče a nikoliv z pracovišť
NIP, což původní záměr při formu­
lování požadavků na tyto typy pra­
covišť předpokládal.
Pracovní skupinu zajímala i če­
kací doba pro přijetí na pracoviš­
tě NIP nebo DIOP. Pracovní skupi­
na konstatovala, že v této oblasti
existují výrazné regionální roz­
díly. Delší čekací doba je zejména
v těch regionech, kde se koncent­
rují superspecializované zdravot­
ní služby. Závažným problémem
je obtížný přesun pacientů do do­
mácího prostředí a následné péče
ostatních druhů.
Z hlediska poskytování kom­
plexních zdravotních služeb
a pro zlepšení průchodnosti jed­
notlivých pracovišť NIP a DIOP
považuje pracovní skupina za op­
timální jejich umístění v rámci
zdravotnického zařízení poskyto­
vatele zdravotních služeb, které
současně poskytuje i akutní lůž­
kovou péči.
Změna Indikačního seznamu...
Dokončení ze s. 1 vyšetření, tj. za volbu zobrazovací
metody – mamografie, UZ, event.
MR prsů.
Od 1. ledna 2012 byla vytvoře­
na nová autorská odbornost 806 –
mamografický screening s 5 nový­
mi výkony. S platností od 1. led­
na 2012 proto byly všem smluvním
screeningovým centrům odbornos­
ti 806, tj. pracovištím s Osvědče­
ním o splnění podmínek k prová­
dění screeningu MZ ČR, odsmlou­
vány původní výkony pro vykazo­
vání mamografického screeningu
a nahrazeny novými výkony pod
novou odborností. Do odbornosti
809 – radiologie a zobrazovací me­
tody přibyl také nový výkon s kó­
dem 89512 – UZ prsů včetně spá­
dových uzlin, který mohou mít
nasmlouvaný pouze ta pracoviš­
tě odbornosti 809, která provádě­
jí i mamografii.
Univerzální mezioborové vý­
kony pro ultrazvuková vyšetření
s kódy 09135, 09137 a 09139 již od
1. ledna 2012 není možné vykazo­
vat při vyšetření prsů.
Každé screeningové centrum
musí vést záznamy o provede­
ném screeningovém mamogra­
fickém v yšetření a jeho v ýsled­
ku v písemné, obrazové, případ­
ně elektronické podobě, přičemž
doba archivace se řídí platnými
předpisy. Screeningové centrum
zajišťuje na vyžádání se souhla­
sem klientky předání celé doku­
mentace o dosavadním screenin­
govém vyšetření novému scree­
ningovému centru, které péči
o ženu přebírá (například z dů­
Návrhy na lázeňskou péči
Pro poskytování lázeňské léčebně
rehabilitační péče i nadále platí, že
lázeňská léčebně rehabilitační péče
je podle § 33 zákona č. 48/1997 Sb.,
o veřejném zdravotním pojištění,
ve znění zákona č. 369/2011 Sb.,
hrazenou službou, je-li poskytová­
na jako nezbytná součást léčebného
procesu, kdy její poskytnutí doporu­
vodu změny bydliště nebo na přá­
ní klientky). Mamogramy z před­
chozích screeningových vyšetře­
ní jsou tak k dispozici na jednom
pracovišti, což je nutné vzhle­
dem k tomu, že o záchytu nádo­
ru prsu může rozhodnout dyna­
mika změn v čase.
Podmínkou udělení statutu
screeningového centra je také
existující návaznost screeningové­
ho pracoviště na komplexní onko­
logická centra či chirurgické, gy­
nekologické a onkologické ambu­
lance a mamární komise, aby zjiš­
těný či podezřelý zhoubný nádor
byl bez zbytečného prodlení ově­
řen a terapeuticky řešen v rámci
nezbytné interdisciplinární spo­
lupráce. Musí být zajištěna také
zpětná informační vazba mezi
lékaři provádějícími chirurgic­
kou léčbu, onkology a screenin­
govým centrem, které průběžně
vyhodnocuje validitu a efektivi­
tu scree­n ingových vyšetření, kte­
rá provádí.
Závěrem lze říci, že mamogra­
fický screening se podařilo do
systému veřejného zdravotního
pojištění zapracovat velice dob­
ře, a to jak legislativně, tak do sys­
tému úhrad, kdy byla vytvořena
nová autorská odbornost mamo­
grafický screening. Daří se již
také potlačovat tzv. „šedý scree­
ning“, kdy je mamografie prová­
děna mimo akreditovaná praco­
viště. Pokrytí cílové populace žen
je u mamografického screeningu
však stále jen na zhruba 50 pro­
centech, přitom tento výsledek je
nejlepší ze tří existujících onko­
logických screeningových progra­
mů.
red n
čil ošetřující lékař a potvrdil reviz­
ní lékař. Návrh podává i nadále na
formuláři/dokladu VZP – 15/2004
,,Návrh na lázeňskou péči“ lékař
registrujícího poskytovatele, tedy
registrující praktický lékař, nebo
ošetřující lékař při hospitalizaci.
Dovolujeme si apelovat na lékaře,
kteří vystavují Návrhy na lázeňskou
péči, aby věnovali zvýšenou pozor­
nost nové vyhlášce č. 267/2012 Sb.,
o stanovení Indikačního seznamu
pro lázeňskou léčebně rehabili­
tační péči o dospělé, děti a dorost,
a aby se tímto právním předpisem
od 1. 10. 2012 důsledně řídili při své
návrhové činnosti.
n
MUDr. Světlana Bajerová,
Úsek zdravotní péče VZP ČR
Výsledky pasportizace jednot­
livých konkrétních pracovišť jsou
velmi cenné pro další systémové
kroky v rámci činnosti Pracovní
skupiny Ministerstva zdravotnic­
tví ČR pro restrukturalizaci in­
tenzivní lůžkové zdravotní péče;
budou rovněž využity pro další
postup zdravotních pojišťoven
v oblasti smluvní politiky, nejen
pro tento typ zdravotních služeb,
ale pro stanovení optimální sítě
poskytovatelů intenzivní péče
jako celku. red n
3
infoservis vzp, číslo 20, ročník 3, 24. září 2012
vykazování a úhrady
n   Legislativa
duje vždy ošetřující lékař. Je třeba
zdůraznit, že VZP v žádném přípa­
dě neurčuje nesmluvním posky­
tovatelům, zda a jakou péči mají
poskytovat, a zejména jim nic ne­
zakazuje (to se samozřejmě týká
i smluvních). Pojišťovně ale pří­
sluší rozhodovat o tom, kterou
péči poskytnutou jejím pojištěn­
cům nesmluvním poskytovatelům
uhradí.
Neodkladná zdravotní péče
Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném
zdravotním pojištění a o změně
a doplnění některých souvisejí­
cích zákonů, v platném znění, sta­
noví v § 11 právo pojištěnce na vý­
běr poskytovatele zdravotních slu­
žeb, který je ve smluvním vztahu
k příslušné zdravotní pojišťovně.
Dále v § 17 konstatuje, že smlouvy
se nevyžadují při poskytování ne­
odkladné péče pojištěnci. Konečně
§ 46 zákona ukládá zdravotní pojiš­
ťovně povinnost zajistit poskytová­
ní hrazených služeb svým pojištěn­
cům, kterou plní prostřednictvím
smluvních poskytovatelů. Z těch­
to ustanovení plyne, že pojišťovna
je povinna poskytovateli, s nímž
nemá uzavřenu smlouvu, hradit
pouze neodkladnou péči.
Co je neodkladná péče…
Od 1. 4. 2012 zákon č. 372/2011 Sb.,
o zdravotních službách a podmín­
kách jejich poskytování, definuje
v § 5 čtyři druhy zdravotní péče
podle časové naléhavosti jejího po­
skytnutí. Jsou to:
a) neodkladná péče, jejímž úče­
lem je zamezit nebo omezit
vznik náhlých stavů, které bez­
prostředně ohrožují život nebo
by mohly vést k náhlé smrti
nebo vážnému ohrožení zdra­
ví, nebo způsobují náhlou nebo
intenzivní bolest nebo náhlé
změny chování pacienta, který
ohrožuje sebe nebo své okolí,
b) akutní péče, jejímž účelem je
odvrácení vážného zhoršení
zdravotního stavu nebo sníže­
ní rizika vážného zhoršení zdra­
votního stavu tak, aby byly včas
zjištěny skutečnosti nutné pro
stanovení nebo změnu indivi­
duálního léčebného postupu
nebo aby se pacient nedostal do
stavu, ve kterém by ohrozil sebe
nebo své okolí,
c) nezbytná péče, kterou z lé­
kařského hlediska v yžaduje
zdravotní stav pacienta, který
je zahraničním pojištěncem,
s přihlédnutím k povaze dávek
a k délce pobytu na území Čes­
ké republiky; v případě zahra­
ničních pojištěnců z členského
státu Evropské unie, Evropského
hospodářského prostoru nebo
Švýcarské konfederace musí být
zdravotní péče poskytnuta v ta­
kovém rozsahu, aby zahraniční
pojištěnec nemusel vycestovat
do země pojištění dříve, než pů­
vodně zamýšlel,
d) plánovaná péče, která není
zdravotní péčí uvedenou v pís­
menech a), b) nebo c).
Z definice neodkladné péče vyplý­
vá, že musí jít o stavy, při nichž
je bezprostředně ohrožen život,
foto: Profimedia
Definice neodkladné péče je od 1. 4. 2012
obsažena v zákoně o zdravotních službách
a podmínkách jejich poskytování. Je
zde popsána jako jeden ze čtyř druhů
zdravotní péče podle časové naléhavosti
jejího poskytnutí.
nebo jsou postiženy funkce, je­
jichž selhá­n ím by byl život ohro­
žen, přičemž toto selhání bezpro­
středně hrozí. Dále sem patří sta­
vy, které by bez okamžité lékařské
pomoci vedly k závažným trvalým
následkům, invalidizaci či jinému
významnému dlouhodobému či
trvalému zhoršení kvality života.
Za neodkladnou je třeba považo­
vat i péči směřující k odstranění
nebo zmírnění utrpení pojištěnce
a péči o pojištěnce, který pro du­
ševní poruchu ohrožuje sebe nebo
své okolí.
Konkrétně jde zejména o vážné
úrazy, kardiopulmonální selhání
a další závažná kardiopulmonální
onemocnění, závažná onemocnění
a poruchy CNS, metabolické poru­
chy bezprostředně hrozící rozvra­
tem vnitřního prostředí, psychické
poruchy ohrožující pacienta nebo
jeho okolí, záchvatové stavy a náhlé
příhody, překotný porod a další po­
ruchy, onemocnění či stavy, v době
poskytování péče přímo ohrožující
pacienta nebo bezprostředně hro­
zící takovým ohrožením.
Výraz „bezprostředně“ je třeba
chápat jako okamžitě nebo v nej­
bližších minutách či hodinách.
Ohrožení musí být natolik bez­
prostřední, že nedovoluje trans­
port pacienta do smluvního za­
řízení, a zároveň natolik závaž­
né, že pacient není schopen to­
hoto transportu nejen z časových
důvodů.
Míra postižení je dalším krité­
riem nutnosti. Použitelným rozli­
šovacím kritériem je i délka trvání
potíží. Trvají-li řadu hodin nebo
dny, v naprosté většině případů ne­
jde o neodkladnou péči. Nic z uve­
deného neplatí absolutně, napří­
klad rodiči zanedbaná apendiciti­
da u dítěte může být po řadě hodin
perakutní.
O způsobu a rozsahu poskyto­
vaných zdravotních služeb rozho­
… a co do ní nepatří?
Za neodkladnou péči se nepovažuje
a VZP nesmluvnímu poskytovateli
nehradí:
n preventivní prohlídky podle zá­
kona o veřejném zdravotním po­
jištění,
n očkování s výjimkou indikova­
ného očkování proti tetanu při
ošetření poranění v rámci neod­
kladné péče,
n dispenzární péči poskytova­
nou podle v yhlášky MZ ČR
č. 39/2012 Sb., o dispenzární
péči,
n lékařské kontroly při chronic­
kém onemocnění bez život ohro­
žujícího akutního zhoršení,
n dohled nad průběhem těhoten­
ství,
n zdravotní péči poskytnutou při
fyziologicky probíhajícím poro­
du v termínu a zdravotní péči
poskytnutou matce a novoro­
zenci po takovém porodu,
n komplikace související s po­
skytnutím takové zdravotní
péče, která není neodkladná
a se kterou zdravotní pojišťov­
na předem nevyslovila písemný
souhlas, pokud bezprostředně
neohro­žují život,
n plánované zdravotní výkony,
včetně plánovaných labora­
torních vyšetření a vyšetřova­
cích metod (například RTG, ul­
trazvuk, CT, vyšetření očního
Pokračování na s. 4
n   Nákladná péče
P
očet léčených pacientů
VZP ČR v diagnostické sku­
pině roztroušená skleróza
od roku 2007 do roku 2011 trvale
narůstá, a tím i náklady na léčbu
zaznamenávají prudký růst. V roce
2011 byly celkové náklady na léčbu
o cca 44 % vyšší než v roce 2007 a lé­
čeno bylo téměř o 70 % více pojiš­
těnců než v roce 2007. V roce 2011
bylo uhrazeno za léčivé přípravky
podávané pro diagnózu roztrouše­
ná skleróza v centrech se zvláštní
smlouvou 980 miliónů Kč. Proble­
matika léčby roztroušené sklerózy
a tzv. čekacích listin byla od po­
čátku roku 2012 častým tématem
mnoha mediálních diskusí. Infor­
mace o počtech pacientů na čeka­
cích listinách byly ale natolik růz­
né, že se VZP ČR rozhodla počty
čekajících pacientů v jednotlivých
centrech zmonitorovat, a to na zá­
kladě údajů poskytnutých samot­
nými zdravotnickými zařízeními.
Po provedení analýzy a porov­
nání počtu pacientů plánovaných
a aktuálně léčených byli zástupci
jednotlivých zdravotnických zaří­
zení pozváni k jednání. Ke každé­
mu poskytovateli bylo přistupová­
no individuálně.
Na základě výše uvedených jed­
nání bylo ze strany poskytovate­
lů zdravotních služeb garantová­
no navýšení počtu pacientů léče­
ných v diagnostické skupině roz­
troušená skleróza v roce 2012
o 633 pacientů – na celkový počet
4 763 pacientů a ze strany VZP ČR
garantováno nav ýšení úhrad
o 42 700 000 Kč na celkovou část­
ku 1 086 243 691 Kč.
Právě proto, že léčba roztrouše­
né sklerózy je velice drahá, je zcela
zásadní, aby byla při léčbě konkrét­
ními léčivými přípravky dodržena
předepsaná pravidla pro její úhra­
du z prostředků veřejného zdravot­
ního pojištění. Zákon č. 48/1997 Sb.,
foto: Profimedia
Úhrada léčby roztroušené sklerózy v centrech se zvláštní smlouvou
o veřejném zdravotním pojištění,
ukládá zdravotním pojišťovnám
v § 42, odst. 1, kontrolovat „využí­
vání a poskytování zdravotní péče
hrazené ze zdravotního pojištění
v jejím objemu a kvalitě včetně do­
držování cen u smluvních zdravot­
nických zařízení a pojištěnců“. Sou­
časně stanovuje, ve stejném ustano­
vení, že pokud kontrola prokáže,
že byl pojištěnci předepsán léčivý
přípravek v rozporu s podmínka­
mi stanovenými pro úhradu, pak
má pojišťovna právo na zpětnou
úhradu zaplacené částky zdravot­
nickým zařízením, kde byl léčivý
přípravek předepsán. Podmínky
pro úhradu konkrétního léčivého
přípravku z veřejného zdravotní­
ho pojištění jsou stanoveny Stát­
ním ústavem pro kontrolu léčiv,
nikoli VZP ČR.
Je nutné zdůraznit, že revizní lé­
kař posuzuje, zda použitý léčebný
postup (léčivo) je oprávněně vyká­
záno k úhradě z veřejného zdravot­
ního pojištění. Rozhodnutí o zařa­
zení do léčby, volbě a použití léčeb­
ného postupu, včetně farmakotera­
pie, je v kompetenci ošetřujícího
lékaře. Vždy však musí být respek­
tována indikační omezení a indi­
kace k léčbě musí být řádně zdo­
kumentována.
Závěrem připomínáme, že při
vyhlášení center v roce 2006 ne­
byla stanovena pro úhradu cent­
rových léčiv žádná zvláštní pra­
vidla – léčiva měla být hrazena
v souladu s Čísel­n íkem hromad­
ně vyráběných léčivých přípravků
a od roku 2008 na základě číselní­
ku SÚKL dle standardních pravi­
del. Úhrada nad rámec standard­
ních úhrad a zvláštní úhradové do­
datky byly vstřícným krokem VZP.
V roce 2011 byly stanoveny celko­
vé finanční objemy pro jednotlivé
diagnózy a celkový finanční objem
mimo standardní úhrady předsta­
voval 5,7 miliardy Kč. V roce 2012
je úhrada v centrech řešena úhra­
dovou vyhláškou MZ č. 425/2011,
kde je stanovena úhrada jako 98 %
průměrné úhrady v referenčním
období na jednoho unikátního po­
jištěnce vztažené k diagnóze a cel­
ková úhrada se vypočte jako ná­
sobek úhrady na unikátního po­
jištěnce a počtu pojištěnců, který
může dosáhnout max. 110 % počtu
v referenčním období.
red n
4
infoservis vzp, číslo 20, ročník 3, 24. září 2012
vykazování a úhrady
n   Legislativa
Neodkladná zdravotní péče
Dokončení ze s. 3 n
­ ozadí, audiometrie atd.), ne­
p
jsou-li součástí neodkladného
vyšetření a nezbytné pro ur­
gentní stanovení diagnózy či
další neodkladnou léčbu,
zdravotní péči poskytnutou ne­
smluvním poskytovatelem geo­
graficky a časově vzdálenějším
od místa náhlé příhody než
smluvní poskytovatel, který je
prokazatelně schopen adekvát­
ní péči v potřebném rozsahu
a kvalitě poskytnout.
VZP je povinna každý případ péče
vyúčtované nesmluvním poskyto­
vatelem posoudit z hlediska neod­
kladnosti. Pokud jde o předepisová­
ní léčivých přípravků a zdravotnic­
kých prostředků, VZP v takových
případech uhradí pouze recepty
nebo poukazy označené jako ne­
odkladná péče, pokud jsou proka­
zatelně nezbytnou součástí této
péče.
Způsob vykazování
a podmínky úhrady
Nesmluvní poskytovatel vykazuje
neodkladnou péči místně přísluš­
né regionální pobočce nebo praco­
višti VZP. Pojišťovna takovou péči
nesmluvnímu poskytovateli uhra­
dí, pokud je doložena a zdokumen­
tována, takto:
n z klinických vyšetření uhradí
cílené vyšetření v dané odbor­
nosti,
n
případné další výkony podle se­
znamu výkonů uhradí, bylo-li
jejich provedení nezbytné pro
ošetření v rámci neodkladné
péče, poskytovatel byl k jejich
n
provedení způsobilý a jsou spl­
něny obecné podmínky sezna­
mu v ýkonů pro v ykazování
a úhradu výkonů jako u smluv­
ních poskytovatelů zdravotní
péče,
indukovanou péči uhradí, po­
kud byla prokazatelně nezbytná
k poskytnutí neodkladné péče,
diagnostické rozvaze (laboratoř,
RTG, ultrazvuk, zdravotnická
doprava apod.).
Nesmluvní poskytovatel, který
neod­k ladnou péči poskytl:
n vyúčtuje tuto péči pojišťovně,
a to včetně nezbytné indukova­
né péče, kterou si sám smluvně
n
zajistil a jejímu poskytovateli
prokazatelně uhradil,
předá zdravotní pojišťovně
podklady, které jsou nezbytné
pro úhradu poskytnuté péče,
respektive posouzení nároku
na úhradu z titulu neodkladné
péče (faktura, kopie souvisejí­
cí zdravotnické dokumentace
apod.).
podklady, nezbavuje se tím mož­
nosti v případném sporu prokázat
neodkladnost poskytnuté zdravot­
ní péče včetně jejího rozsahu i ji­
ným způsobem.
Pro posouzení oprávněnosti úhra­
dy revizním lékařem pojišťovny je
třeba, aby nesmluvní poskytovatel
předložil:
n kód diagnózy, respektive kódy
dalších diagnóz podle MKN-10
(na nejvyšší možný počet uve­
dených míst), pro které byla ne­
odkladná péče poskytnuta,
n chronologické uvedení kódů
výkonů podle seznamu výko­
nů, které byly prokazatelně na­
plněny a kterých bylo nezbytně
třeba k poskytnutí neodkladné
péče.
Zdravotní pojišťovna proplatí ne­
Neodkladná péče poskytnutá
nesmluvním poskytovatelem
cizincům
Analogicky se postupuje ve vzta­
hu k pojištěncům z EU, EHP a Švý­
carska a ze smluvních států, tedy
Srbska, Chorvatska, Černé Hory,
Makedonie a Turecka. Pokud neod­
kladná péče byla poskytnuta na zá­
kladě řádných dokladů (EHIC, po­
tvrzení dočasně nahrazující EHIC
či příslušný formulář vyplývající
ze smlouvy), kopie dokladů jsou do­
loženy a nesmluvní poskytovatel
se na VZP obrátí jako na výpomoc­
nou zdravotní pojišťovnu s žádostí
o úhradu, je pojišťovna povinna
smluvnímu poskytovateli uzna­
nou neodkladnou péči ve stejných
lhůtách jako smluvnímu poskyto­
vateli. Pokud nesmluvní zařízení
pojišťovně nepředloží požadované
tuto péči uhradit za stejných pod­
mínek jako za vlastní pojištěnce
a následně ji přeúčtovat kompe­
tentní instituci do státu pojištění
klienta.
red n
n   Prevence
n   Aktuálně
Varianty screeningového TOKS
Konference o kvalitě
zdravotní péče
V
O
foto: Profimedia
České republice je program
screeningu kolorektálního
karcinomu dvoustupňový;
je založen na provádění testu na
okultní krvácení ve stolici (TOKS),
které jsou v případě pozitivity indi­
kací ke kolonoskopickému vyšetře­
ní. Pravidla screeningu popisuje
Věstník MZ ČR.
Screeningové výkony „stano­
vení okultního krvácení ve stolici
speciál­ním testem...“ (15120 a 15121)
ve svém popisu v SZV mají „mož­
nost použití gTOKS i kvalitativního
imunochemického testu u asympto­
matického jedince“. Záleží tedy na
lékaři, jaký test upřednostní, zda
gaujakový, nebo kvalitativní imuno ­
chemický. Oba dají potřebnou odpo­
věď ve smyslu „ve stolici skryté krvá­
cení je/není“.
Je nepochybné, že pro pacienta
je výhodnější a uživatelsky příjem­
nější test imunochemický – nejsou
třeba žádná dietní opatření, výsle­
dek je nezávislý i na případné me­
dikamentózní léčbě, navíc je nut­
ný jen jeden vzorek stolice odebra­
ný do speciální zkumavky, nikoli
vzorky tři jako u „obálkové“ meto­
dy guajakového testu.
Česká společnost klinické bio­
chemie v současné době doporuču­
je utlumit používání guajakových
testů na okultní krvácení. Přechod
na kvantitativní imunochemický
automatizovaný test, jak je navr­
hováno, by však vyžadoval změnu
v seznamu zdravotních výkonů,
kde je uveden jako screeningový
jen test kvalitativní.
Standardizovaný guajakov ý
test tak slouží nadále jako scree­
ningov ý (nikoliv diagnostický)
test a je plně hrazen z veřejného
zdravotního pojištění, stejně jako
kvalitativní imunochemický test.
Kvantitativní imuno­c hemický test
vyhodnocovaný přístrojově není
– alespoň zatím – v rámci scree­
ningu kolorektálního karcinomu
hrazen.
red n
dbornou konferenci na­
zvanou Kvalita zdravotní
péče a akreditace pořádá
17. října 2012 v Praze Česká společ­
nost pro akre­­ditaci ve zdravotnic­
tví s.r.o. Akce se bude konat pod
osobní záštitou doc. MUDr. Leoše
Hegera, CSc., ministra zdravot­
nictví ČR, doc. MUDr. Bohuslava
Svobody, CSc., primátora hlavního
města Prahy a prof. MUDr. Jana Ža­
loudíka, CSc., senátora Parlamen­
tu ČR. Jedním z hlavních partne­
rů konference je VZP.
Zdravotnická zařízení (ZZ)
i zřizovatelé ZZ v ČR řeší otáz­
ku, zda zvyšovat kvalitu a bez­
pečí pacientů (zavést systém ří­
zení kvality, tzn. akreditovat
nebo certifikovat) a co jim to
přinese.
Tato konference by měla odpo­
vědět na mnohé z dotazů ohledně
zavádění systému řízení kvality
a bezpečí zdravotní péče, akredi­
tačních standardů a procesu hod­
nocení kvality a bezpečí, včetně
práce s platnou legislativou a její
převedení do praxe ZZ. Konferen­
ce se bude věnovat kvalitě a bez­
pečí zdravotní péče také z pohle­
du ministerstva zdravotnictví
a zdravotních pojišťoven a bude
zde prezentován i pohled VZP na
garanci kvality, zejména akredi­
tace a certifikace, a vize do bu­
doucna.
Konference je určena pro ma­
nagement ZZ, právníky, manaže­
ry kvality a další pracovníky, od­
povídající za program zvyšová­
ní kvality a bezpečí ve ZZ, lékaře
a nelékařská zdravotnická povo­
lání, zodpovídající za zavádění
systému řízení kvality ve zdra­
votnických zařízeních.
red n
n
n Relax
Relax
Sudoku snadné
Dilbert
9
2
5
4
8
4
2
9
3
7
8
6
3
4
2
1
9
7
9
8
8
8
6
1
5
6
9
3
Tento projekt by mohl být
neefektivní.
Jak to víte?
Občas je lepší, když akvarista
nevysvětluje želvě způsob
fungování filtračního systému.
Infoservis VZP, Informační kanál pro smluvní partnery VZP ČR. Ročník 3, číslo 20, 24. září 2012
Koordinátoři projektu: Mgr. Anna Veverková, MPA ([email protected]), Mgr. Josef Zábranský ([email protected])
odpovědná redaktorka: Mgr. Hana Frolíková, Grafický návrh a úprava: Jindřich Studnička, Josef Gabriel
Pro VZP ČR vydává Ambit Media, a. s., jako přílohu Zdravotnických novin. Samostatně neprodejné.
n Výstava
Zveme vás
do galerie Flora
Do 31. října si můžete v prostorách
sídla VZP v Praze na Vinohradech
prohlédnout obrazy, keramiku
a další rukodělné práce klientů
Domova PETRA Mačkov, který
je zaměřený na péči o osoby
s mentálním a kombinovaným
postižením.
Domov PETRA Mačkov (DPM)
nabízí tři druhy pobytových
služeb: chráněné bydlení
Mačkov, chráněné bydlení Blatná,
domov pro osoby se zdravotním
postižením a ambulantní službu
sociálně terapeutické dílny. DPM
zajišťuje pro své klienty podporu
a péči ošetřovatelskou, zdravotní
a lékařskou, rehabilitační, sociální,
terapeutickou, ale i výchovnou
a vzdělávací, volnočasové
aktivity a pracovní zapojení.
Ošetřovatelská a zdravotní
péče je poskytována vlastními
zaměstnanci (pracovníky
sociálních služeb a zdravotními
sestrami), lékaři (praktický lékař,
pediatr, neurolog a psychiatr
a zubní lékař) dojíždějí a ordinují
pravidelně v ordinacích DPM.
Rehabilitační péče je také zajištěna
vlastními zaměstnanci; používají
Vojtovu metodu, Bobathův princip,
míčkování, polohování, LTV aktivní
i pasivní, fyzioterapii, rehabilitace
v bazénu, masáže v „suchém“
vodním lůžku, hiporehabilitace.
Dlouholetými obyvatelkami
chráněného bydlení v Mačkově jsou
i Anička Křížová a Maruška Ťulpová,
autorky většiny vystavovaných
obrazů a keramiky. Obě vyrůstaly
a žily od nejútlejšího věku v různých
ústavních zařízeních. Jejich díla
vyjadřují originalitu a autenticitu,
odrážejí se v nich jejich životní
peripetie, jsou ale čitelná pro
všechny, kteří v nich najdou
nějakou spřízněnost se svým
vlastním osudem.
Uchopení námětu a uplatnění
vlastního názoru se podle
ředitelky Domova PETRA Mačkov
Vlasty Marouškové prolíná
tvorbou všech mačkovských dílen
a citlivě se snoubí s vedením
a názorem jednotlivých
arteterapeutů. V tvorbě se
také odráží celkový styl života
v Domově, který je určitě pro
většinu klientů šťastný, tvořivý
a bohatý na prožitky.
Výstavu, která je z části prodejní,
můžete zcela zdarma navštívit
v galerii Flora (Orlická 2, Praha 3) do
konce října kterýkoli pracovní den
v úředních hodinách klientského
pracoviště.
Podrobnější informace naleznete
na www.vzp.cz.