Seminář zdravotnické prostředky – od prototypu k pacientovi

Od prototypu zdravotnického
prostředku k pacientovi
Legislativa EU
Zpracoval Doc. MUDr. I. Pohl, CSc.
ELLA-CS s.r.o., Hradec Králové
A. Definice zdravotnického prostředku,
klasifikace do tříd a dělení do kategorií
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Zdravotnický prostředek, ZP (medical device) – nástroj, přístroj, nářadí, strojní
zařízení, implantát, in vitro reagent nebo kalibrační činidlo, software, materiál nebo
jiný podobný nebo související předmět určený výrobcem k pouţití, buď samostatně
nebo v kombinaci, pro lidské bytosti pro jeden nebo více specifických účelů:
pro diagnózu, prevenci, monitorování, léčbu nebo zmírnění onemocnění;
dtto nebo kompenzaci při zranění;
pro vyšetřování, náhrady, modifikování nebo podporu anatomického nebo
fyziologického procesu;
pro podporu a udržování života;
pro regulaci početí;
pro dezinfikování zdravotnických prostředků;
pro poskytování informací pro zdravotnické účely prostřednictvím in vitro zkoušek
vzorků, odejmutých z lidského těla,
a který nedosahuje svého primárně předpokládaného působení v lidském těle nebo
na něm farmaceutickými, imunologickými nebo metabolickými prostředky,
avšak který můţe takovými prostředky napomáhat své funkci.
2
Mezi ZP nepatří
• léčivé přípravky (pokud nejsou součástí ZP s pomocným
účinkem)
• kosmetické přípravky
• transplantáty nebo tkáně nebo buňky lidského původu a
výrobky obsahující tkáně nebo buňky lidského původu
nebo z nich odvozené
• lidská krev, výrobky z krve, lidská krevní plazma nebo
krevní sloţky lidského původu (pokud nejsou součástí
ZP s pomocným účinkem)
• transplantáty, tkáně nebo buňky zvířecího původu
3
Různé problémy spojené s definicí ZP
• Problém odlišení „příslušenství/accessory―,
„komponenty―, „náhradního dílu/spare part―,
„zakázkového ZP/custom made― a „customization―,
„medicínské vs. hygienické, kosmetické-hygienické
pouţití/medical vs. cosmetic-toiletry purpose.
• Podle §2, odst.3, zákona o ZP se za zdravotnický
prostředek se rovněž považuje výrobek, který není
zdravotnickým prostředkem podle odstavce 1, ale je
určen výrobcem specificky k použití společně se
zdravotnickým prostředkem tak, aby umožnil jeho použití
v souladu s účelem, který mu výrobce určil, (dále jen
„příslušenství“).
4
„Neaktivní“ ZP
• „Neaktivní― je ZP, jehoţ činnost nezávisí na zdroji
elektrické nebo jiné energie, která však můţe být
přímo dodávána lidským tělem nebo gravitací.
• Můţe být invazivní (zcela nebo zčásti proniká do těla
jeho povrchem nebo tělním otvorem) nebo chirurgicky
invazivní (proniká do těla povrchem pomocí
chirurgického zásahu) nebo implantabilní (proniká do
těla zcela nebo zčásti min. na 30 dnů nebo chirurgická
náhrada koţního povrchu nebo povrchu oka, která má
zůstat na místě) - viz zákon č. 123/2004 Sb. v platném
znění, příloha č. 9
5
Příklady „neaktivního“ ZP
Samoexpanzní
kovový stent –
jícnový HV Stent
(ELLA-CS)
Totální endoprotéza
kyčelního kloubu
(Zimmer, Inc., USA)
6
Příklady „neaktivních“ ZP
Obvaz – klasický
gázový kompres
Obvaz – PU kryt a
hydrogel mění
mikroprostředí rány
Lékařské nástroje
7
Aktivní a aktivní implantabilní ZP
• „Aktivním zdravotnickým prostředkem― se rozumí kaţdý
zdravotnický prostředek, jehoţ činnost závisí na zdroji
elektrické nebo jiné energie, která není přímo
dodávána lidským tělem nebo gravitací;
• „Aktivním implantabilním zdravotnickým prostředkem― se
rozumí kaţdý aktivní zdravotnický prostředek, který je
určen k úplnému nebo částečnému zavedení do
lidského těla buď chirurgicky nebo „medically―
(medikamentózně?), nebo zdravotnickým zákrokem do
přirozeného otvoru a který má po zákroku zůstat na
místě.
8
Implantabilní kardiostimulátory
Implantát sleduje pacientovu
srdeční činnost a vysílá elektrické
signály, pokud nedetekuje
přirozený srdeční rytmus. Tyto
signály způsobují kontrakci
srdečního svalu. Tímto způsobem
kardiostimulátor zajišťuje, ţe je
tep pravidelný a rychlejší.
Zmenšený elektronický obvod a
kompaktní baterie. Přístroj spojen
se srdcem jednou nebo dvěma
elektrodami - elektricky
izolovanými vodiči, zakotvenými v
pravé síni nebo v pravé komoře
srdeční.
9
MRI scanner
diagnostický, in vivo, aktivní ZP
10
Dávkovací inhalátor – aktivní ZP
A metered dose inhaler
MEDDEV 2. 1/2 rev 2 FIELD OF
APPLICATION OF DIRECTIVE 90/385/EEC
a drug delivery device in which the drug is
driven from a reservoir by means of a stored
energy source (spring, fluid, gas, etc...) is
"active"
11
Pouhý přenos
energie (tepla,
světla, elektřiny,
záření atd.)
nestačí pro
označení ZP
jako aktivního
ZP.
BCH-ELLA Katétr
pro brachyterapii prostaty
kupodivu jde o neaktivní ZP
12
Diagnostický ZP in vitro
Činidlo, výsledek reakce činidla, souprava, nástroj, přístroj
nebo systém, pouţívaný samostatně nebo v kombinaci,
který je určen k pouţití in vitro k vyšetřování vzorků
získaných z lidského těla s cílem získat informace o
fyziologickém stavu, stavu zdraví nebo nemoci nebo o
vrozené anomálii.
13
CoaLAB 1000 – IVD ZP
LABiTec, GE
Fotometrie se 2
měřícími kanály, 2
sensitivní LED
fotometry se 2
referenčními kanály
405 / 570 a 740nm
Měření: PT, aPTT,
Fibrinogen, PT/FIB,
Thrombin Time,
Protein C&S, Time,
Single Factors (IIXII), atd.
14
Accessory and reagents to
CoaLAB 1000 - IVD ZP
Cuvette Ring (32
cuvettes per ring) in
plastic bag
Prothrombin Time
PT/LABiTec PT-R
Recombinant
Thromboplastin,
liquid, 10 x 2 ml
15
„Zvláštní― ZP – hraniční, dopravující
léčivo …, obsahující jako integrální
součást léčivo nebo derivát lidské krve,
oboje s pomocným účinkem
• MEDDEV 2.1/3 rev3
Příklad ZP: Kostní cementy bez příměsi i s atb (pomocný
efekt)
PMMA cementy polymerizují, přičemţ se viskozní cement
mění v pevnou hmotu podobnou sklu (vitrifikace). Účinek
cementu je fixovat protézu v kosti (fyzikální účinek).
Tkáňová lepidla (kyanoakryláty) – zamýšlený účinek
(adheze tkání k sobě) je fyzikální a dosahuje se ho
polymerizací výchozí směsi, přičemţ polymer dosáhne
příslušných fyzikálních vlastností.
16
Klasifikace zdravotnických
prostředků – třídy (1)
• Příloha č. 9 k nařízení vlády č. 336/2004 Sb.
(KLASIFIKAČNÍ PRAVIDLA)
• Klasifikační pravidla se řídí určeným účelem použití
zdravotnických prostředků.
• Trvání nepřetržitého použití: přechodné (>60 min.),
krátkodobé (>30 dnů), dlouhodobé (<30dnů)
• Invazivita. Invazivní ZP, chirurgicky invazivní ZP,
implantabilní ZP, chirurgický nástroj pro opakované
pouţití, aktivní zdravotnický prostředek
• Neinvazivní ZP – pravidlo 1 – 4
• Invazivní a chirurgicky invazivní ZP – pravidlo 5 - 7
17
Klasifikace zdravotnických
prostředků – třídy (2)
• Implantabilní a dlouhodobě chirurgicky invazivní –
pravidlo 8
• Dodatečná pravidla pro aktivní ZP terapeutické,
diagnostické, určené k podávání energie, zobrazení in
vivo distribuce radiofarmak, přímé diagnostice nebo
monitorování ţivotně důleţitých fyziologických procesů,
k emitování ionizujícího záření a určené pro
diagnostickou a terapeutickou intervenční radiologii, k
podávání léčiv, tělních tekutin nebo jiných látek do těla
nebo odstraňování léčiv, tělních tekutin nebo jiných látek
z těla – pravidla 9 - 11
18
Klasifikace zdravotnických
prostředků – třídy (3)
• ZP obsahující jako integrální část látku, která při
samostatném pouţití můţe být povaţována za léčivo nebo
obsahují jako svou integrální součást derivát z lidské krve –
pravidlo 13
• ZP pouţívané pro antikoncepci nebo k prevenci přenosu
sexuálně přenosných chorob – pravidlo 14
• ZP k pouţití při k pouţití při dezinfekci, čištění,
oplachování, popřípadě hydrataci kontaktních čoček nebo
dezinfekci zdravotnických prostředků – pravidlo 15
• ZP určené pro záznam diagnostických rtg zobrazení,
vyrobené s pouţitím zvířecích tkání nebo jejich neţivých
derivátů, krevní vaky, prsní implantáty, endoprotézy kyčle,
kolena a ramene – pravidlo 16 - 20
19
Klasifikace zdravotnických
prostředků – třídy (4)
Vyšší třída = vyšší riziko, zvláště při kontaktu s centrálním
oběhovým systémem (definován), CNS (definován),
degradabilních/absorbovatelných ZP. Vzhledem ke
skandálům spadly do třídy III prsní implantáty a implantáty
kyčelního, kolenního a ramenního kloubu. Ve tř. III jsou ZP
ovlivňující reprodukci.
• Třída I nesterilní, neměřící / Třída I sterilní a/nebo měřící
• Třída IIa, Třída IIb
• Třída III
20
Klasifikace zdravotnických
prostředků – třídy (5)
• MEDDEV 2. 4/1 Rev. 9 (Classification of medical
devices) 51 stran
Příklady
• Třída I nesterilní, neměřící
např. lékařské nástroje, nesterilní obinadla, eye-test chart
• Třída I sterilní a/nebo měřící
např. jednoduché sterilní obvazy neměnící mikroprostředí
rány, teploměry měřící tělesnou teplotu
21
Klasifikace zdravotnických
prostředků – třídy (6)
• Třída IIa
Chirurgicky invazivní kanyla ke kanylaci poraněného místa v
pleurální dutině a drenáţi kavity, podle pravidla 7
• Třída IIb
Stenty do GITu (implantáty), nedegradabilní, k uvolnění
maligních nebo benigních stenóz, např. v jícnu, ţlučových
cestách atd.
• Třída III
Stenty do koronárních tepen (implantáty), nedegradabilní, k
uvolnění stenóz věnčitých tepen, v kontaktu s centr. oběhovým
systémem
Stenty do GITu degradabilní, např. BD Stent jícnový – ELLA-CS
22
Kategorie ZP
ČSN EN ISO 15225:2000
23
Global medical devices
nomenclature system (GMDNS)
• Systém mezinárodně dohodnutých generických
deskriptorů k identifikaci všech produktů – ZP.
• 5-ciferný numerický „GMDN Code― je zkříţeně vázán k
„Názvu/Term Name― and „Definici/Definition― zdrav.
prostředku.
• Je to jediný v rámci European Economic Area (EEA)
oficiálně uznaný systém k identifikaci ZP v rámci
evropské databanky ZP (EUDAMED)
• Trojúrovňová struktura definovaná v ČSN EN ISO 15225
(Nomenclature – Medical device nomenclature data
structure): Device Category, Generic Device Group and
Device Type
24
Příklad kódu GMDN pro ZP
• Term Name: General-purpose syringe
• GMDN Code: 47017
• Definition: A sterile device consisting of a calibrated
barrel (cylinder) with plunger intended to be used to
inject fluids (e.g., medication) into, and/or withdraw
fluids/gas from, the body or a medical device for various
medical applications. At the distal end of the barrel is a
male connector… etc.
GMDN systém provozuje GMDN Agency Ltd., UK.
V systému je nyní kolem 20.000 generických skupin ZP a
více neţ 500 000 typů ZP.
25
Unique Device Identification
(UDI)
Všechny ZP distribuované v USA by měly nést unikátní
identifikátor ZP, přičemţ tento plus další data jsou
dostupná v centralizované databázi (GUDID).
Podle dohody mezi GMDN Agency a FDA bude uvedení
kódu GMDN mandatorní pro všechny ZP, jejichţ data
budou v GUDID.
‘UDI’ je série čísel nebo čísel v kombinaci s písmeny
vyvořený pro mezinárodně akceptovanou identifikaci ZP
jako standardní kód umoţňující jednoznačnou identifikaci
specifických ZP na trhu. The UDI se skládá z identifikátoru
ZP a produkčního identifikátoru.
Zpětná sledovatelnost (traceability), usnadnění staţení ZP
z trhu (recall) a boj proti padělání (counterfeiting).
26
Další systémy pro kódování ZP a
podobných produktů, např. z lidské krve
• GMDN and ICCBBA podepsaly Memorandum of
Understanding
• International Council for Commonality in Blood Bank
Automation
• ISBT 128 je globální standard pro terminologii,
identifikaci, štítkování a šíření informací o zdravotnických
produktech z lidského těla (krev, buňky, tkáně a produkty
z orgánů) v mezinárodním měřítku a v různých
systémech zdravotní péče.
27
B. Životní cyklus výrobku / Product Life
Product Management and Project Management – Two
Functions, Two Vital Roles
© 2004 Sequent Learning Networks, Inc.
By: Steven Haines
28
Product life
JS Kim, M. Larsen: MD&DI October 1996
29
IBM Product Lifecycle Management
Solutions for the medical device and
instrument industry
30
Streamlining Quality Assurance and
FDA Compliance in the MD Industry
From innovation to execution
31
Product Management Guide
© 2004 Sequent Learning Networks, Inc.
By: S. Haines and B. Ausura
32
Na cestě k prototypu
Koncepční fáze
• Idea zdravotnického prostředku – vlastní a cizí-ZP v
současnosti na trhu; seznámit se s projevem
onemocnění/onemocněním, který(é) má být
diagnostikován(o) nebo léčen(o) – patogeneze,
relevantní anatomie, styčné body s jinou léčbou – moţné
interference
33
Vývojová (designová) fáze (1)
• Idea designového řešení počínaje vlastním ZP aţ po
konstrukci balení ; patentová rešerše jako prevence
zbytečně vynaloţeného úsilí; specifikace materiálů
počínaje těmi, které mají být pouţity k vytvoření
vlastního ZP, aţ po obalové materiály; úvahy o sterilizaci
a jejím typu; vstupní analýza rizika (produktová), např.
FMEA nebo Fault Tree, příp. HAZOP
• Preklinické zkoušení/testování (ČSN EN ISO 14155
Klinické zkoušky ZP pro humánní účely – SKP, příloha B
– Příručka zkoušejícího, B3 Preklinické zkoušení, tj.
výpočty, mechanické a elektrické zkoušky, funkční
zkoušky, hodnocení biologické bezpečnosti
(biokompatibility), pokusy na zvířatech, verifikace,
34
validace
Vývojová (designová) fáze (2)
• Je třeba brát v úvahu příslušné normy, které řídí vývoj
a výrobu definovaného ZP a analýzu rizika. Viz např.
normy navazující na MDD (Summary list of …)
http://ec.europa.eu/enterprise/policies/europeanstandards/harmonised-standards/medicaldevices/index_en.htm (cca 173 norem)
• Testy biokompatibility a pokusy na zvířatech úzce
souvisejí – ČSN EN ISO 10993-1 Biologické hodnocení
ZP (část 2 = Poţadavky na ochranu zvířat). Norma má
nyní 20 částí, z nichţ některé (lokální účinky po
implantaci, systémová toxicita atd.) popisují pokus na
zvířeti.
35
Vývojová (designová) fáze (3)
• Po ukončení preklinických testů (bench i na zvířatech)
vzniká PROTOTYP.
• Provádí se zpřesněná produktová analýza rizika
• Vytváří se výrobní dokumentace prototypu a zpracovává
analýza rizika procesu výroby.
• Připravuje se klinické hodnocení (literatura nebo
zkoušky).
36
ČSN EN ISO 14971 – Řízení rizika (1)
37
ČSN EN ISO 14971 – Řízení rizika (2)
38
Techniky analýzy rizika
• FMEA = Failure Mode and Effect Analysis
Identifikace důsledků způsobů poruch individuálních
prvků, zdola nahoru k vyšším funkčním úrovním systému
= ZP (Analýza druhů,důsledků a kritičnosti poruch. stavů)
• FTA = Fault Tree Analysis
Obvykle navazuje na FMEA, začíná od předpokládaného
nežádoucího důsledku (top event), dedukují se směrem
dolů příčiny nebo způsoby poruch až k poruše prvku.
(Analýza stromu poruchových stavů)
• HAZOP = Hazard and Operability Study
Podobá se FMEA. Úplný popis ZP, přezkum každé části
– odchylky, důsledky => nebezpečí
(Studie nebezpečí a provozuschopnosti)
39
Seznam známých a/nebo
předvídatelných nebezpečí
ČSN EN ISO 14971, Příloha D
• Energetická nebezpečí a podílející se faktory
• Biologická nebezpečí a …
• Environmentální nebezpečí a …
• Nebezpečí vyplývající z nesprávného výstupu energie a
látek
• Nebezpečí související s použitím ZP a …
• Nevhodné, nedostatečné nebo příliš složité uživatelské
rozhraní „člověk – ZP“
• Nebezpečí vyplývající z funkčních selhání, údržby a
stárnutí a …
40
Vývojová (designová) fáze (4)
• Klinické hodnocení – Zákon č. 123/2000 Sb., o
zdravotnických prostředcích, ČSN EN ISO 14155
Klinické zkoušky ZP pro humánní účely – Správná
klinická praxe a NV č. 336/2004 Sb
Zákon č.123/2000 Sb., Hlava III, Klinické hodnocení a
klinické zkoušky.
Zdravotnický prostředek musí být vhodný pro použití při
poskytování zdravotní péče; vhodnost zdravotnického
prostředku pro určený účel použití musí být ověřena jeho
klinickým hodnocením.
41
Vývojová (designová) fáze (5)
Klinické hodnocení ZP = kritické vyhodnocení
klinických údajů.
Klinické zkoušky ZP = systematické testování při dodržení
určeného účelu použití v podmínkách stanovených
výrobcem prováděné zkoušejícím podle předem
vypracovaného plánu klinických zkoušek, které spočívají v
jeho aplikaci u subjektů hodnocení klinické zkoušky .
Plán klinických zkoušek, Příručka zkoušejícího, Zdrojové
dokumenty, Zadavatel klinických zkoušek , Zkoušející,
Subjekt hodnocení, Informovaný souhlas
42
Vývojová (designová) fáze (6)
Etická komise, Podmínky provádění klinických zkoušek,
Klinické zkoušky u osob mladších 18 let a u těhotných
nebo kojících žen, Písemná informace o záměru provést
klinické zkoušky adresovaná SÚKL a jeho souhlas
ČSN EN ISO 14155 Klinické zkoušky ZP pro humánní
účely – Správná klinická praxe
Uvádí podrobnosti – 56 stran. Je tam např.:
zvláštní okolnosti získání informovaného souhlasu (není
možné získat souhlas; subjekt potřebuje zákonného
zástupce nebo není schopen číst / psát nebo jde o ošetření
naléhavého případu, kdy je budoucí subjekt zcela zřejmě v
ohrožení života; atd.
43
Vývojová (designová) fáze (7)
Nařízení vlády č. 336/2004 Sb. (technické požadavky na
ZP), Příloha 10 - Příl.10 (Bližší informace ke klin.
hodnocení)
Klinické hodnocení = vyhodnocení klinických údajů
založené:
• Na kritickém hodnocení v současné době dostupné
související odborné literatury o bezpečnosti, funkční
způsobilosti, vlastnostem návrhu a určenému účelu
použití ZP, přičemž existuje důkaz rovnocennosti
existujícího ZP s hodnoceným ZP a údaje dokazují
shodu s příslušnými základními požadavky;
• Na kritickém hodnocení výsledků provedených
klinických zkoušek (Vyhláška MZ ČR č. 316/2000 Sb.)
44
Finále vývojové (designové) fáze (8)
• Dopadne-li dobře klinické hodnocení, zpracovává
výrobce dokumentaci nutnou pro posouzení shody, tj.
shody ZP se základními požadavky – viz příloha 1
Nařízení vlády č.336/2004 Sb. Dokumentace =
Technical File, resp. Design Dossier. Součástí těchto
dokumentů je Klasifikace posuzovaného ZP, Přehled
vyhovění základním poţadavkům, Analýza rizika
spojeného s uţitím ZP, Klinické údaje, Popis výroby,
Sterilizace, Balení, Štítek a Návod k pouţití atd.
• Posouzení shody provádí Notifikovaná osoba (NB)
podle §8 NV č.336/2004 Sb. Pokud dojde k závěru, ţe
ZP vyhovuje poţadavkům, vydá výrobci certifikát, který
mu povoluje označit ZP CE značkou.
45
Finále vývojové (designové) fáze
Posuzování shody ZP (9)
• U ZP podle Směrnice 93/42/EHS / NV 336/2004 Sb.
• U AIZP podle Směrnice 90/385/EEC / NV 154/2004 Sb.
• U IVDZP podle Směrnice 98/79/EC / NV 453/2004 Sb.
Základním poţadavky (ER) – příloha 1 k NV 336 a 154.
Formálně se člení na všeobecné a poţadavky na návrh a
konstrukci. Všeobecné poţadavky se v zásadě shodují,
poţadavky na návrh a konstrukci se samozřejmě
významně liší.
IVD ZP mají podstatné odlišnosti od ostatních ZP, jak co do
poţadavků, tak způsobů provádění posouzení shody.
Příloha 2 obsahuje seznam A (krevní skupiny AB0 a Rh, HIV a
CJD) a B (krev.sk.anti-Duffy, anti-Kidd, pl proti ery, rubeola a
toxo, atd. …celkem 9 poloţek)
46
Finále vývojové (designové) fáze (10)
• Zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických
prostředcích
• Výrobce musí vydat o splnění poţadavků a získání CE
značky písemné „Prohlášení o shodě / Declaration of
Conformity“. Prohlášení se distribuuje zákazníkovi
(distributor-poskytovatel) a pacientovi. 1 výtisk se
archivuje.
• CE značkou se neoznačují zakázkové zdravotnické
prostředky a zdravotnické prostředky určené ke
klinickým zkouškám. CE značkou se neoznačují také
tzv. soupravy zdravotnických prostředků.
• Neţ uvede ZP s CE značkou na trh , musí výrobce splnit
oznamovací povinnosti podle §13 zákona o ZP.
47
Finále vývojové (designové) fáze (11)
• Zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických
prostředcích
• Výrobce, který uvádí zdravotnické prostředky na trh nebo
do provozu, zplnomocněný zástupce …, oznamuje v
elektronické podobě ministerstvu (a) zahájení činnosti,
(b) ukončení činnosti, (c) uvedení zdravotnického
prostředku na trh, (d) ukončení uvádění zdravotnického
prostředku na trh. Tato hlášení identifikují výrobce, ZP (mj.
také popisem a kódem GMDNS).
• Chce-li výrobce, aby jím vyráběný ZP byl proplácen z
veřejného zdravotního pojištění, musí dodat „registrační“
údaje Všeobecné zdravotní pojišťovně a požádat o
určení kódu pro ZP.
48
Produkční fáze ţivota výrobku
Jak vyrábět a kde vyrábět? Bude výrobek sterilní?
• Procesní diagramy výroby / Process Flow
• Procesní analýza rizika / Process Risk Analysis, např.
process FMEA
• Výrobní dokumentace
• Čisté prostory /Clean rooms (ČSN EN ISO 14644-1,2)
• Balení (ČSN EN 11607-1, 2 Obaly pro závěrečně
sterilizované ZP – Poţadavky na materiály, systémy
sterilní bariéry a systémy balení, Validace - tvarování,
utěsnění a sestavení
• Sterilizace, tzv. konečná sterilizace / final sterilization
(ČSN EN ISO ISO 14937:2000; 11135 / 11137 EO / záření)
49
Finále vývojové (designové) fáze (11)
• Výrobce můţe uvádět zdravotnický prostředek s CE
značkou a po ohlášení na trh EU + Švýcarsko „bez
omezení―. Itálie ovšem vyţaduje kompletní registrační
údaje o ZP podle své normy (italsky), aby ZP mohl být
proplácen z veřejného zdrav. pojištění. Francie vyţaduje
klinické zkoušky provedené ve Francii.
• Výrobce musí štítky a návody k použití přeloţit do
příslušného úředního jazyka (jazyků) dané země.
• Mimo EU musí výrobce splnit registrační poţadavky
příslušné země. Některé jsou mimořádně náročné, např.
Japonsko, nebo vyţadují značnou dávku trpělivosti
(Indie).
50
Marketingová fáze života produktu (1)
• Podle Sant T. (MHRA, UK) přednáška „Introduction to
postmarket surveillance systems - EC Medical Devices
Vigilance System and Post Marketing Surveillance―,
2012
Notified Bodies
Manufacturers
Regulators
Patients
Healthcare
Workers
51
Marketingová fáze života produktu (2)
číslo NB, např.
1014 = EZÚ Praha
CE neboli „Conformity Europe― znamená,
ţe ZP:
• splňuje relevantní základní poţadavky
/ Essential Requirements
• je vhodný pro zamýšlené pouţití /
intended purpose
• odpovídá všem poţadavkům
relevantní legislativy
• je vytvořen a udržován adekvátní
post market surveillance systém pro
daný ZP
52
Marketingová fáze ţivota produktu (3)
Marketingová fáze bývá označována jako post-produkční /
povýrobní fáze ţivota produktu. Obsahuje např. transport,
skladování, instalaci, pouţití produktu a jeho udrţování ve
funkci, opravy, změny, ukončení jeho pouţívání a
nakládání s pouţitým produktem (recyklát, odpad).
53
Marketingová fáze ţivota produktu (4)
• Všechny tři Směrnice v přílohách o posouzení shody
zavazují výrobce, ţe
„zavede a bude aktualizovat systematický postup
vyhodnocování zkušeností získaných s vyrobenými
zdravotnickými prostředky, včetně ustanovení
uvedených v příloze č. 10 k tomuto nařízení (aktualizace
KLH) , a vhodným způsobem zavádět nezbytná
nápravná opatření; součástí tohoto závazku je povinnost
výrobce oznámit Ústavu nežádoucí příhody podle
zákona o zdravotnických prostředcích, jakmile se o nich
dozví.“
54
PMS ≠ Vigilance
Quality & Risk
Management Systems
Post marketing
surveillance Systems
Vigilance Systems
55
Nežádoucí příhody / Incidents
Medical Devices Vigilance (1)
• MEDDEV 2.12-1 rev 8, January 2013, GUIDELINES
ON A MEDICAL DEVICES VIGILANCE SYSTEM
• A. Rozhodování „hlásit – nehlásit― (reportable events)
1. Událost (event) = malfunkce, IVD – falešně + nebo –
výsledek, neočekávaný vedlejší účinek, atd.
2. Zřejmý nebo předpokládaný vztah události k ZP
3. Efekt - došlo / mohlo dojít ke smrti nebo váţnému
poranění či poškození zdraví
• B. 6 podmínek, kdy hlášení není obvykle vyţadováno
• C. Trend výskytu – periodické souhrnné hlášení („can
override 6 conditions―)
56
Nežádoucí příhody / Incidents
Medical Devices Vigilance (2)
• Vyhláška MZ ČR 501/2000 Sb., o nežádoucích
příhodách zdravotnických prostředků
• Nežádoucí příhodou se rozumí
1. jakékoliv selhání nebo zhoršení charakteristik, popřípadě
účinnosti zdravotnického prostředku, anebo nepřesnost v
označení zdravotnického prostředku, popřípadě v návodu k jeho
použití, které mohou nebo by mohly vést k úmrtí uživatele nebo
jiné fyzické osoby anebo k vážnému zhoršení jejich zdravotního
stavu,
2. technický nebo zdravotní důvod, který souvisí s
charakteristikami nebo účinností zdravotnického prostředku a
vede z důvodů uvedených v bodu 1 k systematickému stahování
zdravotnického prostředku stejného typu z trhu.
57
Nežádoucí příhody / Incidents
Medical Devices Vigilance (3)
• Povinnost hlásit mají
Výrobci, zplnomocnění zástupci, dovozci, distributoři,
poskytovatelé, autorizované osoby, akreditované osoby,
nebo osoby provádějící servis jsou povinni písemně
oznámit SÚKL nežádoucí příhodu, kterou zjistili nebo byli o
ní informováni. V případě, že tuto povinnost splnil výrobce,
ostatní osoby tuto povinnost nemají.
• Hlásí se na SÚKL
(a) do 24 hod. od vzniku/zjištění NP (úmrtí); (b) do 3 dnů.
Formulář I a II .
• ZP-20 Systém vigilance a systém povýrobního
dozoru u zdravotnických prostředků (SÚKL)
58
Nežádoucí příhody / Incidents
Medical Devices Vigilance (4)
O opatřeních přijatých výrobci s cílem sníţit riziko úmrtí
nebo váţného zhoršení zdravotního stavu v souvislosti s
pouţitím zdravotnického prostředku, neboli
bezpečnostních nápravných opatřeních v terénu (FSCA
= Field Safety Corrective Action), výrobce informuje
prostřednictvím bezpečnostních upozornění pro terén
(FSN = Field Safety Notice). SÚKL tato bezpečnostní
upozornění pro terén rozeslané uţivatelům v České
republice zveřejňuje na svých webových stránkách.
59
C. Směrnice EU o zdrav. prostředcích
• Active Implantable Medical Devices (AIMDD)
Directive 90/385/EEC
• Medical Devices Directive (MDD)
Directive 93/42/EEC
• In Vitro Diagnostic Directive (IVDD)
Directive 98/79/EC
• MDD amended by Directive 2000/70/EC
(derivates of human blood and plasma); Directive
2003/32/EC (tissues of animal origin) and
Directive 2007/47/EC – amending AIMDD, MDD
and placing of biocidal products on the market
60
D. Česká legislativa regulující vývoj,
výrobu a distribuci zdrav. prostředků
• 123/2000 Sb. Zákon o zdravotnických prostředcích a
o změně některých souvisejících zákonů, ve znění
pozdějších předpisů
• 336/2004 Sb. Nařízení vlády, kterým se stanoví
technické požadavky na zdravotnické prostředky
• 154/2004 Sb. Nařízení vlády, kterým se stanoví
technické poţadavky na aktivní implantabilní
zdravotnické prostředky
• 453/2004 Sb. Nařízení vlády, kterým se stanoví
technické požadavky na diagnostické zdravotnické
prostředky in vitro
61
Mgr. K.Peštová (MZ ČR)
Vývoj legislativy EU
62
Porovnání legislativy pro různé ZP
• Mezi „neaktivními― ZP, „aktivními neimplantabilními― ZP
a „aktivními implantabilními― ZP nejsou z hlediska
podstaty fungování, poţadavků na ně atd. takové
rozdíly, které by bránily sjednocení legislativy.
• Výše uvedené neplatí pro diagnostické ZP in vitro , které
se v mnoha směrech od ostatních ZP odlišují, včetně
odlišnosti od diagnostických ZP in vivo (velký rozdíl
mezi průtokovým cytometrem a EEG, EKG nebo MRI
přístrojem). Proto se neuvaţuje o sjednocení legislativy.
63
E. Dokumenty EU navazující
na směrnice (1)
• Recommendations - unique device identification
system (UDI), audits and assessments
performed by notified bodies
• Classification - reclassification of hip, knee and
shoulder joint replacements; breast implants
• Other: NBs, electronic IFUs, tissues of animal
origin, Creutzfeld-Jakob Disease assays,
Eudamed - European Databank on Medical
Devices
64
Dokumenty navazující na směrnice (2)
• Guidance (MEDDEVs)
Např. Definitions of "medical devices", "accessory" and
"manufacturer"; Borderline products, drug-delivery
products, human blood derivative etc.; Classification of
medical devices; Translation procedure; Guideline for
Authorised Representatives; Medical Devices Vigilance
System; Post Market Clinical Follow-up studies
• Consensus statements
Např. Guidance note for manufacturers of custom-made
medical devices;
65
Dokumenty navazující na směrnice (3)
• Interpretative documents
• Standards
Healthcare engineering
Active implantable medical devices
In vitro diagnostic medical devices
Medical devices (MDD)
66
Některé normy navazující na
Směrnici 93/42/EHS (MDD)
• ČSN EN 1918:1997 Neintravaskulární katétry - Zkušební
postupy
• ČSN EN 1639:2009 Stomatologie - Zdravotnické
prostředky pro stomatologii - Nástroje
• ČSN EN ISO 14630:2013 Neaktivní chirurgické
implantáty – Obecné poţadavky
• ČSN EN ISO 10993-1:Biologické hodnocení
zdravotnických prostředků - Část 1: Hodnocení a
zkoušení v rámci procesu řízení rizika
• ČSN EN ISO 14971:2012 Zdravotnické prostředky Aplikace řízení rizika na zdravotnické prostředky
67
F. Významné normy řídící všechny
fáze života produktu
• ČSN EN ISO 13485 (Zdravotnické prostředky —
Systémy managementu jakosti - Poţadavky pro účely
předpisů)
• ČSN EN ISO 14155 (Klinické zkoušky zdravotnických
prostředků pro humánní účely)
• ČSN EN ISO 14971 (Zdravotnické prostředky - Aplikace
řízení rizika na zdravotnické prostředky)
• MEDDEV 2.4/1 rev.9 (Classification of medical devices)
• MEDDEV 2.12/1 rev.8 (Medical Devices Vigilance
System) a další.
68
Významné vyhlášky MZ ČR o ZP
• 316/2000 Sb. Vyhláška MZ ČR náleţitosti závěrečné
zprávy o klinickém hodnocení zdravotnického prostředku
• 501/2000 Sb. Vyhláška MZ ČR vyhláška o neţádoucích
příhodách zdravotnických prostředků
• 356/2001 Sb. Vyhláška MZ ČR o povolování výjimek ze
splnění technických poţadavků na ZP
• 11/2005 Sb. Vyhláška, kterou se stanoví druhy
zdravotnických prostředků se zvýšeným rizikem pro
uţivatele
• 100/2012 Sb. Vyhláška o předepisování zdravotnických
prostředků a o podmínkách zacházení s nimi
69
ČSN EN ISO 13485 Zdravotnické
prostředky — Systémy managementu
jakosti - Poţadavky pro účely předpisů (1)
Tato mezinárodní norma stanovuje poţadavky na systém
managementu jakosti který můţe být pouţit organizací
pro návrh, vývoj, výrobu, instalaci a provádění servisu ZP a
návrh, vývoj a dodávání příslušných sluţeb.
70
ČSN EN ISO 13485 (2)
7.3 Návrh a vývoj: vstupy/inputs pro návrh a vývoj
(funkčnost, provedení a bezpečnost, podle zamýšleného
pouţití), výstupy/outputs z návrhu, přezkoumání/review,
ověřování/verifikace a validace/validation návrhu, řízení
změn návrhu a vývoje,
7.4 Nakupování: ověřování nakupovaného produktu
7.5 validace procesů výroby a sluţeb, sledovatelnost
8.2 monitorování a měření produktu
Zaznamenat totoţnost zaměstnance, který provádí jakoukoli kontrolu nebo
zkoušení AIMD.
8.3 Řízení neshodného produktu, 8.4 Analýza údajů
8.5.2 Opatření k nápravě
71
G. Příklad postupu EU výrobce při vývoji,
výrobě a distribuci ZP (stentu) „od
prototypu k pacientovi“
Od prvotních úvah o designu, přes vývoj a výrobu
prototypu, preklinické a klinické zkoušky, získání CE
značky (evropské značky shody), zahájení standardní
výroby, umístění na trh EU, dohled nad účinností a
bezpečností daného zdravotnického prostředku aţ po
zastavení výroby a archivaci dokumentů
72
SX-ELLA Stent Danis
Koncepční fáze - idea
Ján Danis
II. Chirurgie AKH Linz, Österreich
jako první přišel na ideu pouţití
jícnového stentu k zástavě
akutního krvácení z jícnových
73
varixů (2004)
Výskyt krvácení z jícnových varixů
Koncepční fáze - idea
• Portální hypertenze v důsledku toxické
hepatopatie (abusus etanolu)
• Hepatitis „C―
• NASH
• Idiopatické poškození jater
• Primární biliární hepatitis
• Bilharsióza
• V EU zemích dochází v intervalu 5 let k
1 800 000 krvácivých atak z jícnových varixů
74
Koncepční fáze
Anatomické úvahy (1)
• Jícnové varixy vnikají jako rozšíření ţilních pletení v lamina
propria dolní třetiny jícnu. Dilatace je důsledkem portální
hypertenze (zvýšeného tlaku ve vrátnicové ţíle), k čemuţ
dochází při difúzním poškození jater (cirhóza).
• Varixy jsou zásobovány levou
gastrickou ţílou a drénovány do
vena azygos skrze ţíly perforující
svalové vrstvy stěny jícnu.
Stent může komprimovat jen
dolní třetinu jícnu, tj. postačuje
délka kolem 10 cm.
75
Koncepční fáze
Anatomické úvahy (2)
Průřez jícnem – anatomická stavba
76
Koncepční fáze
Anatomické úvahy (3)
Manometrické vyšetření jícnové peristaltiky
Kontrakce
Relaxace (Ø = 3 cm) následovaná
kontrakcí ( Østentu)
Sekvenční (peristaltická)
fázová kontrakce podél těla
jícnu
Relaxace následovaná
obnovením tonu dolního
svěrače
77
Koncepční fáze
Anatomie jícnu – důsledky pro délku zavaděče
stentu a možné komplikace (2)
40 – 50
cm = eso
15 cm =
žaludek
∑ = 65 cm
78
Koncepční fáze
Anatomické úvahy (3) - zavaděč
Délka zavaděče
aktivní = 75 cm
držadlo = 15 cm
∑ = 90 cm
Vodič
min. 160 cm
dop. 220 cm
79
Koncepční fáze
Krvácení z jícnových varixů – klinická charakteristika
• Jde o akutní, ţivot
ohroţující stav
• Mortalita je 10-20%
při prvním ataku
• Mortalita 40% při
druhém a 60% při
třetím ataku
krvácení
80
Koncepční fáze
Proč jícnový stent u krvácení z
jícnových varixů?
• Časná implantace
• Okamţitá zástava
krvácení
• Prevence šokové
kaskády a MOF
(multiorgan failure)
• Komfort pacienta
• Manipulační komfort
• Bezpečnost
81
Koncepční fáze
První léčebná linie
• Farmakologická intervence
(vasoaktivní látky, náhrada
objemu ztracené krve)
• Balónkové sondy
(Senkstaken-Blackmoore;
Linton)
• Endoskopie (sklerotizace,
ligace)
82
Vývojová (designová fáze)
Stent
• Nitinol
• Potaţený PU, nyní
silikon
• 135 mm délka
• hrdla Ø 30 mm
• tělo Ø 25 mm
• Pletení s různým
úhlem stoupání
• Extrakční klička
83
Vývojová (designová) fáze
Zástava krvácení sondou a aplikace na
konstrukci zavaděče
84
Vývojová (designová) fáze
Konstrukce zavaděče
Sheet shift
Vývojová (designová) fáze
Danis-Stent Set
Kompaktní přenosný set v
plastovém kufru
Zavaděč s „nabitým―
stentem a vodičem
Všechno příslušenství
nutné pro účinnou a
bezpečnou implantaci
stentu
Náústek a emetní miska
Vak na odpad s uzávěrem
pro uloţení pouţitých
komponent
Vývojová (designová) fáze
Výběr a testování materiálů (1)
• Nitinol # 1 firmy Fort Wayne Metals, USA vyrobený
podle ASTM-F 2063-05 (Standard Specification for
Wrought Nickel-Titanium Shape Memory Alloys for
Medical Devices and Surgical Implants)
Austenit finished (Af) as measured on finished wire by
bend and free recovery = about 22 °C - 24 °C
Dráty o průměrech 0,25 a 0,28 mm
Biokompatibilita testována podle ISO 10993 by NAMSA;
• Pt/Ir (90%/10%) trubičky – kontrastní značky firmy
Medelec SA, Switzerland
• 35N LT slitina – drát/vytahovací klička
87
Vývojová (designová) fáze
Výběr a testování materiálů (2)
• Silicone primer (clear) MED6-161 a Silicone MED4755 which is a two-part ultra-high properties silicone
elastomer, thermally cured via addition-cure chemistry,
firmy Nusil Technology LLC, USA, biokompatibilita
garantována výrobcem + testováno
• Podobně popsány další materiály zavaděče atd.
• Zpracování výrobní dokumentace prototypu
• Výroba prototypu pro testování
88
Vývojová (designová) fáze
Preklinické testování
• Testování stentu (expanzní síla, rozměrová analýza
• Testování pevnosti, integrity a homogenity potahu atd.
• Testování zrychleného stárnutí (accelerated aging) potahu
a vliv na expanzi stentu
• Testování obalů (udrţení sterility)
• Testování sterilizace (eyténoxid), včetně validace
• Testování pouţití prototypu na mrtvolách a zvířatech
89
Vývojová (designová) fáze
Klinické testování
• Up to date (2004-5) 22
implantovaných stentů u 22
pacientů
• Zástava krvácení u všech
pacientů
• Doba implantace 1 – 14 dnů
• Ţádné opakované krvácení
(rebleeding) během implantace
• 2 pacienti zemřeli na hepatální
koma – beze vztahu ke stentu
• Pozdní mortalita = 2 / 22
90
Vývojová (designová) fáze
Cesta k CE značce
•
•
•
•
•
•
SX ELLA Stent Danis klasifikován do třídy IIb
Analýza rizika
Přehled vyhovění základním požadavkům
Zpracování štítků a návodů k použití
Zpracování TF
Vybrán postup posouzení shody podle přílohy 2 k
NV 336/2004 Sb. - ES prohlášení o shodě (Systém
úplného zabezpečení jakosti)
• Předložení dokumentace EZÚ Praha, audit, CE
značka, hlášení na MZ ČR. Později i přidělení kódu
VZP
91