Poranění páteře

Poranění páteře
Poranění páteře je nejčastěji způsobeno pádem z výšky a při dopravních nehodách, mohou se
komplikovat poraněním míchy. K poranění míchy může vzniknout i bez poranění páteře. Následek
poranění míchy jsou různé poruchy čití a hybnosti. V extrémních případech může poranění míchy
vyústit až v míšní šok (neourogenní).
Míšní šok
vzniká tzv. sympatickou denervací (ztráta nervového tonu) velké části těla při přerušení míchy.
Úraz, porušení mozkového kmene (prodloužená mícha, mezimozek, Varolův most, střední mozek)
či hřbetní míchy. Zrušením inervace dojde k přechodnému či trvalému ochabnutí cévní stěny a
vazodilataci, následně k relativní hypovolemii. Prudce klesá TK, snižuje se srdeční výdej, druhotně
je porušena dodávka kyslíku a živin do tkání. To vyvolá aktivaci kompenzačních mechanizmů dle
možností organismu, čím větší je postižení inervace, tím větší jsou poruchy oběhové soustavy.
Centralizace oběhu způsobí povolení střevní stěny, vzniká bludný kruh endotoxemie, cytokiny...
Komoce míchy
princip je shodný s otřesem mozku. Též se jedná o reversibilní syndrom, bez patologických projevů
míchy. Vzinknuot může dopadem na kostrč.
Kontuze míchy
v místě poranění vznikají drobná kontuzní ložiska (krvácení, poškození míšní tkáně), zanechávají
funkční následky různého stupně.
Komprese míchy
vzniká krvácením do míšního kanálu, útlak míchy při epidurálních či subdurálních míšních
hematomech, útlak může být zapříčiněn úlomkem kosti, dislokací či luxací obratle a konečně
traumatickým zánětem. Nervové buňky jsou citlivé na tlak a nedostatek O2, mohou odumírat a tak
můe vzniknout trvalé postižení.
Přerušení míchy
je možná transversální míšní léze (totální přerušení příčně). Způsobena hrubým násilím, které vede
k rozdrení míchy až k úplnému roztržení. Vždy vede k trvalému ochrnutí.
Patologie míšního traumatu
- Uzavřená míšní traumata vznikají při luxaci či fraktuře páteře nebo diskopatiích (výhřezy ap.),
mohou však vzniknout i bez postižení kosti při náhlých nadměrných flexích páteře. Podobně může
být mícha poškozena při traumatických frakturách páteře (zhroucení těla obratle - tumor, zánět).
Vyskytují se v kombinaci s poraněním mozku, mohou však vzniknout i samostatně. Zřídka vedou
přímo ke smrti.
Podkladem je (podobně jako u mozku) traumatická myelomalacie (změknutí míchy). Rovněž je
možný vznik kontuzních ložisek, útlak míchy při epidurálních či subdurálních míšních hematomech
(nebo tumorech). Někdy dochází též ke traumatické trombóze spinálních arterií. Náhlý tah za
končetinu může vést k vytržení nervových kořenů z míchy.
- Následky závisejí na výškové úrovni postižení (na stupni a lokalizaci přerušení míchy). Při úplné
transverzální lézi míšní dochází ke kompletní paréze a ztrátě čití v segmentech kaudálně od
přerušení, spojené s postupnou degenerací a trofickými poruchami (dekubity). Ztráta ovládání
močového měchýře může vést k ascendentním infekcím močových cest.
Postižení míchy může být centrální (centrální krvácení nebo edém), přední (postižení a. spinalis
anterior stlačením úlomky kostí nebo chrupavky vede k oboustranné ztrátě motorických funkcí a
čití pro bolest), jednostranné (ztráta motorické funkce a proprioceptivního čití na postižené straně a
čití pro bolest na straně opačné - Brown-Sequard), postihující zadní míšní provazce (ztráta
proprioceptivního (senzitivní) čití; motorická funkce a čití bolesti zůstávají zachovány).
pohyb
minimálně postižený segment
zvedá paže v rameni
C5
dýchá (bránicí) a kašle
C4-5
flexe v lokti
C6
extenze v lokti
C7
schopen úchopu
C8- Th1
flexe v kyčli
L1-2
extenze v koleni
L3
addukce stehen
L4
dorzální flexe nohy
L5
plantární flexe nohy
S1
ohnutí prstů nohy
S2
normální tonus rektálního sfinkteru S2- 3
Zlomeniny obratlů
Nejčastější zlomeniny obratlů jsou zl. neúplné předního okraje těla obratle. Setkáváme se i se z
úplnými zlomeninami těla obratle. Jsou možné dislokace kostí, které mouhou způsobit míšní
poranění nebo útlak nervů.
- zlomeniny obratlových těl
- zlomeniny obratlových výběžků (4 kloubní, 1 trnový, 2 příčné)
- zlomeniny páteřního kanálu
- fraktury se mohou vyskytovat samostatně nebo kombinovat s postižením plotének nebo
vazů. př. 1. a 2. obratel kde se na zub čepovce upíná vaz, při jeho poškození dojde k
poruše na CNS, při přetržení větší potíže nebo smrt. Poruší se vedení z
prodloužené míchy, kde se nachází centrum dýchání.
Obvyklé příznaky při poranění páteře: bolest krku, hlavy nebo zad. Ztráta hybnosti od poranění
níže, mravenčení nebo necitlivost dolních / horních končetin. Otok nebo prohlubeň na hlavě
nebo v oblasti krční páteře. Porucha vědomí, ztráta orientace. zhmoždění, otok hlavy, krku,
zad. Poruchy dýchání, poruchy rovnováhy. Tekutina, krev v uších. Krevní podlitiny pod
očima a za ušima, křeče.
Postup v PNP z hlediska prognózy
základem je kvalitní anamnéza.
Na poranění páteře myslíme vždy pokud tomu nasvědčuje mechanismus úrazu:
- skok po hlavě do mělké vody
- skok/ pád z výšky větší než je postižená osoba
- pokud je patrné poranění hlavy a krku
- vysokoenergetické poranění (destruktivní autonehoda, ...)
Zhlediska prognózy je důležitý způsob laické první pomoci: doporučuje se při podezření na
postižení páteře nechat postiženého poloze v níž byl nalezen.
- Manipulace s postiženým je možná minimálně při spolupráci třech lépe 4 - 5 zachránců. Kdy jej
šetrně uložíme do neutrální polohy pro další podrobnější vyšetření na Scoop nosítka a pro transport
překládáme na vakuovou matraci. Před samotnou manipulací je vhodné fixovat krční páteř krčním
límcem.
- Při podezření na spinální trauma zaměřujeme vyšetření na čití a hybnost.
Terapie spočívá v zajištění žilního vstupu analgosedace, a podání bolusu Solu Medrolu (vstupní
bolus 30mg/kg/15min, pak 5,4mg/kg/24h.
Pro případnou ETI a řízenou ventilaci se používají nedepolarizující relaxans (Arduan v dávce 0,040,05mg/kg).
Transport do nemocnice musí proběhnout co najšetrněji, možná je přeprava LZS.
V nemocnici se provádí CT dle úvahy operační řešení při útlaku úlomkem (Hemilaminectomia a
Laminectomia - odebrání oblouku obratle aby se lékař dostal k míše – musí se provést náhrada).
Při porušení míchy dříve platilo pravidlo
1. obratel » smrt 1.den
2. obratel » smrt 2. den
6. obratel » smrt 6. den atd.
Stručně anatomie
Páteř je silný, relativně pružný sloup, tvořící oporu hlavě, tvoří základ opěrného systému těla. Je
složena z obratlů, na nichž rozlišujeme tělo obratle a obratlový oblouk. Mezi jednotlivými obratli
jsou meziobratlové ploténky. Ty slouží k tlumení nárazů při chůzi, běhu skocích apod. Obratlové
oblouky vzadu na obratlích tvoří tzv. míšní kanál. Tímto kanálem probíhá mícha která, je tvořena
svazky nervů. Tyto svazky se větví a vycházejí s páteře meziobratlovými otvory kudy pokračují do
jednotlivých částí těla, kde zajišťují pohyb a čití. Je třeba zmínit prodlouženou míchu ve které je
centrum řídící dechovou a srdeční činnost, její poškození se projeví poruchou dýchání. Nepřichází
podnět k nádechu.
Páteř rozdělujeme na čtyři části a to krční, hrudní, bederní a křížovou + kostrč. Zranění může
postihnout páteř v celé délce. Nejzávažnější je poranění krční páteře respektive míchy, může jít o
více druhů poranění, které se projevují dočasným nebo trvalým ochrnutím tělesných částí níže od
místa poškození.