ALI+ARDS

Roman Kula
„Plné nebo prázdne půllitry ?“
RK2010
„Plné nebo prázdne půllitry ?“
RK2010
„Plné nebo prázdne půllitry ?“
- váha plné láhve s pivem
898 g
- váha prázdné láhve
391 g
RK2010
„Plné nebo prázdne půllitry ?“
ENERGIE
- váha plné láhve s pivem
898 g
30 Joule
- váha prázdné láhve
391 g
40 Joule
RK2010
„Plné nebo prázdne půllitry ?“
ENERGIE
- váha plné láhve s pivem
898 g
30 Joule
- váha prázdné láhve
391 g
40 Joule
Závěr
 obě láhve jsou nebezpečné
(práh pro frakturu lebky 15-60 J)
RK2010
„Plné nebo prázdne půllitry ?“
ENERGIE
- váha plné láhve s pivem
898 g
30 Joule
- váha prázdné láhve
391 g
40 Joule
Závěr
 obě láhve jsou nebezpečné
 prázdná láhev je nebepečnější
RK2010
„Plné nebo prázdne půllitry ?“
ENERGIE
- váha plné láhve s pivem
898 g
30 Joule
- váha prázdné láhve
391 g
40 Joule
Závěr

obě láhve
jsou
nebezpečné
„ However,
further
studies
involving different bottle types
and an examination regarding the extent of brain damage

prázdná láhev je nebepečnější
is needed ….“
RK2010
„Pozdě, ale přece …“
American Journal of Emergency Medicine (2010) 28, 243–245
In November of 2001, a report by Rivers and collaborators [1] entitled
“Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock”
was published in the New England Journal of Medicine …
RK2010
„Pozdě, ale přece …“
American Journal of Emergency Medicine (2010) 28, 243–245
It
InisNovember
noteworthy
ofthat,
2001,
inathe
report
study
byofRivers
Riversand
et al,
collaborators
the mean ScvO
[1] entitled
2 was
49%.
“EarlyTo
goal-directed
our knowledge,
therapy
no other
in thesepsis
treatment
studyofhas
severe
reproduced
sepsis and
thisseptic shock”
finding,
was published
with theinmean
the New
ScvO
England
Journal of Medicine
in most sepsis
… studies
2 (on presentation)
being approximately 70%
RK2010
„Pozdě, ale přece …“
American Journal of Emergency Medicine (2010) 28, 243–245
It is noteworthy that, in the study of Rivers et al, the mean ScvO2 was
49%. To our knowledge, no other sepsis study has reproduced this
finding, with the mean ScvO2 (ON PRESENTATION) in most sepsis
studies being approximately 70%
RK2010
„Pozdě, ale přece …“
Šlo ve zmíněných studiích reálně (???) o pacienty
s počínající těžkou sepsí, když:
… po nitrožilním podání LPS, nebo TNF:
 dochází k hypotenzi téměř okamžitě
 aktivace/alterace endotelu nebyla
do 6 hodin pozorována
 první známky dysfunkce mitochondrií
byly pozorovány po 17 hodinách
RK2010
„Pozdě, ale přece …“
… po nitrožilním podání LPS, nebo TNF:
 dochází k hypotenzi téměř okamžitě
 aktivace/alterace endotelu nebyla
do 6 hodin pozorována
 první známky dysfunkce mitochondrií
byly pozorovány po 17 hodinách
RK2010
Normální, nebo ScvO2
… jako projev alterované
extrakce/utilizace
kyslíku u sepse
„Pozdě, ale přece …“
Ve zmíněných studiích zřejmé tedy reálně nešlo
opacienty s počínající těžkou sepsí
… po nitrožilním podání LPS, nebo TNF:
 dochází k hypotenzi téměř okamžitě
 aktivace/alterace endotelu nebyla
do 6 hodin pozorována
 první známky dysfunkce mitochondrií
byly pozorovány po 17 hodinách
RK2010
Normální, nebo ScvO2
„Pozdě, ale přece …“
Ve zmíněných studiích zřejmé tedy reálně nešlo
opacienty s počínající těžkou sepsí
… po nitrožilním podání LPS, nebo TNF:
Normální, nebo ScvO2
 dochází k hypotenzi téměř okamžitě
 aktivace/alterace endotelu nebyla
do 6 hodin pozorována
 první známky dysfunkce mitochondrií
byly pozorovány po 17 hodinách
RK2010
… pozdní příznak sepse
PCT a léčba antibiotiky …
Dnešní pohled na Procalcitonin
 PCT je je márkrem intenzity systémového prozánětlivého stavu
bakteriální etiologie … (PCT je Pro-IR cytokin)
Pokles hladiny PCT
Pokles intenzity Pro-IR stavu bakt.etiol.
ATB léčba je efektivní
RK2010
PCT a léčba antibiotiky …
Dnešní pohled na Procalcitonin
 PCT je je markrem intenzity systémového prozánětlivého stavu
bakteriální etiologie … (PCT je Pro-IR cytokin)
Dynamika změny PCT
Faktor pro určení délky ATB léčby
RK2010
PCT a léčba antibiotiky …
Dnešní pohled na Procalcitonin
 Lze PCT použít jako faktor pro rozhodnutí o ukončení
antibiotické léčby ?
 Christ-Crain M et al. Lancet 2004;363:600-607
 Briel M et al. Arch Intern Med 2008;168:2000-2007
 Christ-Crain M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:84-93
 Nobre V et al. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:498-505
 Hochreiter M et al. Crit Care 2009;13:R83
 Schuetz P et al. JAMA 2009;302:1059-1066.
 Stolz D et al. Eur Respir J 2009;34:1364-1375
 Bouadma L et al. (PRORATA Trial) Lancet 2010;375:463-474
RK2010
PCT a léčba antibiotiky …
Dnešní pohled na Procalcitonin
 PCT lze použít jako faktor pro rozhodnutí o ukončení
antibiotické léčby !
 Christ-Crain M et al. Lancet 2004;363:600-607
 Briel
M et
al. Arch
Intern Medcelkem
2008;168:2000-2007
 Do
studií
zahrnuto
3250 pacientů
 Christ-Crain M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:84-93
 Ve všech studiích se podařilo zkrátit léčbu ATB o 30-70%
 Nobre V et al. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:498-505
 Outcome
„protocol“
vs „control“ byl bez
 Hochreiter
M et al.
Crit Care 2009;13:R83
rozdílu
 Schuetz P et al. JAMA 2009;302:1059-1066.
 Stolz D et al. Eur Respir J 2009;34:1364-1375
 Bouadma L et al. (PRORATA Trial) Lancet 2010;375:463-474
RK2010
PCT a léčba antibiotiky …
Dnešní pohled na Procalcitonin
 PCT lze použít jako faktor pro rozhodnutí o ukončení
antibiotické léčby !
Má to klinický význam ?
 snížení rizika vývoje bakteriální rezistence
 snížení incidence mykotických infekcí
 zkrácení doby trvání MODS
RK2010
ALI, ARDS a nastavení PEEP …
RK2010
ALI, ARDS a nastavení PEEP …
Co nevíme …
…. jaký PEEP u těchto pacientů použít:
„higher“ vs „lower“
ALI/ARDS
Co víme …
…. respektování baby-lung konceptu,
(tedy užití low tidle-volume) snižuje
mortalitu pacientů s ALI/ARDS
RK2010
ALI, ARDS a nastavení PEEP …
Co nevíme …
…. jaký PEEP u těchto pacientů použít:
„higher“ vs „lower“
ALI/ARDS
Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients
with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome:
systematic review and meta-analysis.
Briel M et al. JAMA 2010; 303: 865-873
RK2010
ALI, ARDS a nastavení PEEP …
Co nevíme …
…. jaký PEEP u těchto pacientů použít:
„higher“ vs „lower“
ALI/ARDS
Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients
with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome:
systematic review and meta-analysis.
Briel M et al. JAMA 2010; 303: 865-873
n = 2299 pacientů (ALI+ARDS, low Vt)
Mortalita:
higher PEEP group
33%
RK2010
lower PEEP group
35%
(ns)
ALI, ARDS a nastavení PEEP …
Co nevíme …
…. jaký PEEP u těchto pacientů použít:
„higher“ vs „lower“
ALI/ARDS
Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients
with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome:
systematic review and meta-analysis.
Briel M et al. JAMA 2010; 303: 865-873
n = 404 pacientů (pouze ALI)
Mortalita:
higher PEEP group
27%
RK2010
lower PEEP group
19%
(p=0.07)
ALI, ARDS a nastavení PEEP …
Co nevíme …
…. jaký PEEP u těchto pacientů použít:
„higher“ vs „lower“
ALI/ARDS
Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients
with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome:
systematic review and meta-analysis.
Briel M et al. JAMA 2010; 303: 865-873
n = 1892 pacientů (pouze ARDS)
Mortalita:
higher PEEP group
34%
RK2010
lower PEEP group
39%
(p=0.049)
ALI, ARDS a nastavení PEEP …
Co již také víme …
…. čim těžší forma plicního postižení,
tim vyšší PEEP
ALI/ARDS
Co víme …
…. respektování baby-lung konceptu,
(tedy užití low tidle-volume) snižuje
mortalitu pacientů s ALI/ARDS
RK2010
ALI, ARDS a nastavení PEEP …
Suter PM, Fairley HB, Isenberg MD
Optimum end-expiratory airway pressure in patients with acute
pulmonary failure.
N Engl J Med 1975., 292:284–289
 indiduální přístup při titrování PEEP
Prof. P.Suter
 cílem je dosažení maximální plicní poddajnosti
- při CMAX je dosaženo nejlepší plicní vzdušnosti
- při CMAX je dosaženo nejlepší DO2
RK2010
ALI, ARDS a nastavení PEEP …
Suter PM, Fairley HB, Isenberg MD
Optimum end-expiratory airway pressure in patients with acute
pulmonary failure.
N Engl J Med 1975., 292:284–289
paO2/FiO2
Prof. P.Suter
CRS
DO2
RK2010
Pacientka HL., ARDS H1N1 etiologie
CT plic při přijetí
CT plic po 8 dnech UPV
… za hledání optimálního PEEP
téměř kontinuálně 
RK2010
UPV bez sedace …
RK2010
UPV bez sedace …
Lancet 2010; 375:475-480
A protocol of no sedation for critically ill patients
receiving mechanical ventilation: a randomised trial.
140 pacientů na UPV
Protokol
n =70
Morfin (při bolesti)
RK2010
Control
n=70
Morfin (při bolesti)
+ Propofol a Midazolam
+ denně prázdniny od sedace
UPV bez sedace …
Lancet 2010; 375:475-480
A protocol of no sedation for critically ill patients
receiving mechanical ventilation: a randomised trial.
140 pacientů na UPV
Protokol
14
Control
Dny bez UPV
10
 ICU stay
20%
RK2010
p0.05
… follow up
p0.05
DELIRIUM
5%
p0.05
?
A ještě k sedaci …
RK2010
A ještě k sedaci …
Protrahovaná analgosedace = vzestup rizika N-infekcí na ICU
RK2010
A ještě k sedaci …
Protrahovaná
Vysazení
analgosedace
analgosedace
= vzestup
= vzestup
rizikarizika
N-infekcí
N-infekcí
na ICU
na ICU
RK2010
Jak z toho ven ??? …
Protrahovaná
analgosedace
Vysazení
analgosedace
 sympatikotonie
 protrahovaná UPV
 dysmotilita GIT
 imunosuprese
RK2010
NI
 imunosuprese
Jak z toho ven ??? …
Protrahovaná
analgosedace
Vysazování
analgosedace
 sympatikotonie
 protrahovaná UPV
 dysmotilita GIT
 imunosuprese
NI
 imunosuprese
 2 mimetiká
  blokátory
RK2010
A přidejte ještě rehabilitaci …
Vysazování
analgosedace
Vysazování
analgosedace
+
Denní celotělová
rehabilitace
… ještě lepší výsledek
Schweickert WD et al., Lancet 2009., 373:1874-82
Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated,
critically ill patients: a randomised controlled trial
 nezávislost na podpoře druhé osoby
při propuštění z nemocnice
 zkrácení doby UPV
 zkrácení doby trvání delíria
RK2010
59% vs 35%
A přidejte ještě rehabilitaci …
Vysazování
analgosedace
Vysazování
analgosedace
+
Denní celotělová
rehabilitace
… ještě lepší výsledek
Schweickert WD et al., Lancet 2009., 373:1874-82
Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated,
critically ill patients: a randomised controlled trial
 nezávislost na podpoře druhé osoby
při propuštění z nemocnice
 zkrácení doby UPV
 zkrácení doby trvání delíria
RK2010
59% vs 35%
Novinky již jenom heslovitě …
Acid-suppressive medication use and the risk for hospital-acquired
pneumonia.
Herzig S et al., JAMA 2009;301:2120-8.
 více jak 60 tisíc pacientů (více jak 50% mělo IPP nebo H2 blokátor)
 nehodnotil se pobyt na ICU
 incidence HAP byla 2x
vyšší u pacientů užívajících IPP, nebo H2 hlokátory
 logistická regresní analýza: pouze IPP byli nezávislým prediktorem vývoje HAP