Klostridiová kolitída – nebezpečí nejen v současné chirurgii

Klostridiová kolitída – nebezpečí
nejen v současné chirurgii
Libor Urbánek
I. chirurgická klinika
Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně
Klostridiová kolitida
Vzestup incidence, závažnosti onemocnění a letality
Riziko rekurencí – nejčastěji do 2. měsíce
 První relaps u 20% nemocných
 Druhý relaps 40-50% nemocných
Clostridium difficile
G+ sporulující bakterie
Virulentní kmeny produkují toxiny
• Toxin A - enterotoxický
• Toxin B - cytotoxický
Rizikové faktory
Snížená funkce imunitního systému
Věk nad 65 let, malignita,
malnutrice, onkologická terapie
Střevní dysmotilita
Operace, imobilita, ileózní stav,
ulcerosní kolitida, léky tlumící
peristaltiku, gravidita
Zvýšení žaludečního pH
PPI, H2 blokátory
Dysmikrobie
Aplikace antibiotik
Celková imobilita
Dlouhodobá hospitalizace, choroby
omezující hybnost
Rizikové faktory – chirurgický pacient
Snížená funkce imunitního systému
Věk nad 65 let, malignita,
malnutrice, onkologická terapie
Střevní dysmotilita
Operace, imobilita, ileózní stav,
ulcerosní kolitida, léky tlumící
peristaltiku, gravidita
Zvýšení žaludečního pH
PPI, H2 blokátory
Dysmikrobie
Aplikace antibiotik
Celková imobilita
Dlouhodobá hospitalizace, choroby
omezující hybnost
Klostridiová kolitida – klinický obraz
Jako akutní průjmové onemocnění (u imobilních
pacientů může imponovat jako inkontinence), s/bez
teploty a zvracení
Bolesti břicha, střevní paralýza, porucha vědomí,
horečka
Toxické megakolon
Klostridiová kolitida – kritéria pro
těžký průběh
Zimnice, třesavka, febrilie nad 38,5 st. C
Septický šok
Hemodynamická nestabilita
Peritonitida, paralytický ileus
Vzestup laktátu, vzestup leukocytů nad 15x109/l,
vzestup kreatininu o více než 50%
Pseudomembranózní kolitida zjištěná kolonoskopicky
ATLAS skóre
Cohen SH, Gerding DN, Johnson S et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA) and the infectious diseases
society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol. 2010 May;31(5):431-55.
Diagnostika
Laboratorní – průkaz toxinu, průkaz antigenu,
kultivace, PCR
Zobrazovací metody (sonografie, CT)
Endoskopické vyšetření – riziko perforace
Léčba - doporučení
Cohen, Stuart H., et al. "Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults:
2010 update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the
Infectious Diseases Society of America (IDSA)." infection control and hospital epidemiology
31.5 (2010): 431-455.
Bauer, M. P., E. J. Kuijper, and J. T. Van Dissel. "European Society of Clinical Microbiology and
Infectious Diseases (ESCMID): treatment guidance document for Clostridium difficile
infection (CDI)." Clinical Microbiology and Infection 15.12 (2009): 1067-1079.
Beneš, Jiří, Petr Husa a Otakar Nyč. Doporučený postup diagnostiky a léčby kolitidy vyvolané
Clostridium difficile. Klinická mikrobiologie a infekční lékařství., Praha: Trios s.r.o., 2012,
roč. 18, č. 5, s. 160 -167. ISSN 1211 -264X.
Léčba – obecné zásady
Léčebná strategie závisí na tíži onemocnění
Rozhodnutí o další ATB terapii
 Ukončení ATB terapie
 Změna ATB za jiné s nižším potenciálem k vyvolání CDI
 Současné podávání ATB + léčba CDI (fidaxomicin)
Léčba – obecné zásady
Snaha o vysazení léků tlumící peristaltiku
náhrada opiátu jiným analgetikem
Zvážení další aplikace léků tlumících žaludeční sekreci
Indikace k prevenci stresového vředu
v intenzivní péči
Koagulopatie - Trombocyty <50 000, INR >1,5 aPTT > dvojnásobek normy
Umělá plicní ventilace delší než 48 hodin
Vředová léze, či krvácení z ní v posledním roce
Poranění mozku, míchy či popáleninové trauma
Dvě a více : sepse, pobyt na JIP > týden, okultní krvácení delší než 6 dní,
aplikace kortikoidů (více než 250mg hydrokortisonu)
www.uptodate.com
Léčba – obecné zásady
Rehydratace, sledování bilance tekutin
Drenáž odvodu stolice z konečníku
Aplikace výživy dle stavu
(při těžké formě s střevní paralýzou
bývá nutná TPV)
Léčba
Léčba jako u těžké kolitidy indikována i v případě lehkého
průběhu u těchto skupin
Pacienti hospitalizovaní na JIP
Pacienti starší 65 let
Pacienti imunokompromitovaní, se závažnými
komorbiditami
Léčba
Lehká a středně těžká forma CDI – Metronidazol 3x500mgp.o. či
i.v.
Těžká forma CDI – Vankomycin 4x 125mg p.o.
Druhá a další rekurence – Vankomycin 4x125mg p.o. event. +
Metronidazol 3x 500mg
Toxické megakolon – klyzma Vankomycinu 500mg a 4-12 hod +
Metronidazol 3x 500mg i.v.
Léčba - kolektomie
U 18 z 1398 pacientů podstoupilo kolektomii , mortalita 53%
Gash, K., E. Brown, and A. Pullyblank. "Emergency subtotal colectomy for fulminant Clostridium difficile colitis–is a surgical solution considered for all patients?." Annals
of The Royal College of Surgeons of England 92.1 (2010): 56.
130 pacientů po kolektomii, mortalita 37%
Pepin, Jacques, et al. "Risk factors for mortality following emergency colectomy for fulminant Clostridium difficile infection." Diseases of the Colon & Rectum 52.3 (2009):
400-405.
Včasná indikace – Leu nad 30x109/l, vzestup laktátu nad 3,5
mmol/l
Vysoké riziko úmrtí - Leu nad 50x109/l, vzestup laktátu nad
5 mmol/l
Léčba
Fidaxomicin – 8x účinější než vankomycin in vitro, neovlivňuje
ostatní střevní mikroflóru, výrazné snížení rizika rekurence až o
50%, lepší efekt než vankomycin u souběžného podávání s dalším
antibiotikem
Pegues, David A. "Review: Fidaxomicin is better than vancomycin for Clostridium difficile recurrence." Annals of Internal Medicine 156.8 (2012):
JC4-9
Louie, Thomas J., et al. "Fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficile infection." New England Journal of Medicine 364.5 (2011): 422-431.
Tigecyclin
Probiotika – Saccharomyces boulardii
Fekální bakterioterapie
Opatření k zabránění šíření
Epidemická opatření – izolace, dezinfekce
Surveillance
Prevence vzniku
Statistika – I. chirurgie FNUSA
V sledovaném období I/2009 až III/2013 – 51 pacientů
39,2% (20 pacientů) – s těžkým průběhem -70%
starších 65 let.
Statistika – I. chirurgie FNUSA
4 pacienti - první rekurence
2 pacienti - druhá rekurence
Kazuistika
88 letý pacient Ca prostaty, nefropatie, hypertense
2.3. přijat pro akutní divertikulitidu (sono, CT)
Léčba potencovaným penicilinem+metronidazol
6.3. dimise, pacient bez obtíží, dokončení ATB léčby
per os
Kazuistika
9.3. rehospitalizace – 2 dny trvající průjmy, teplota
37,3, střevní paralýza
Leu 16, CRP 11,9, albumin 35,2, urea 9,4, kreat 124
Pozitivní klostridiový toxin
Atlas skóre - 5
Kazuistika
9.3. přijetí na JIP, rehydratace
Zahájena standartní léčba Vankomycinem +
Metronidazolem
Iniciálně až 14 stolic denně, zavedení Flexi-Seal
Pro střevní paralýzu nutno zahájit TPV
Postupně zlepšení stavu normalizace Leu po 6 dnech
20.3. dimise Leu 7,6, CRP 1,6, urea 9, kreat 91
Formovaná stolice 1-2x denně
Kazuistika
24.3. opět zhoršení stavu, bolesti břicha, průjmovitá
stolice 10-15/24 hodin, zimnice, třesavka
Teplota 38, Leu 18,5, CRP 4,3, PCT 0,35, kreat 131, urea
14,2, albumin 29,1
Pozitivní klostridiový toxin
ATLAS skóre - 7 (vysoké riziko)
Kazuistika
24.3. přijetí na JIP, rehydratace, zavedení Flexi-Seal
Nasazení fidaxomicinu
Po 2 dnech bez teplot, za 4 dny normalizace Leu, rychlé
odeznění střevní paralýzy
Bez nutnosti aplikace TPV
31.3. Dimise – formovaná stolice 1x denně, dokončení ATB
terapie v domácím prostředí
Od dimise bez známek infekce
Závěr
Zvážení aplikace antibiotik, léků omezující žaludeční
aciditu a motilitu střeva
U indikovaných pacientů Fast track
Časná diagnostika
Dostatečná, časná a účinná terapie