Nové léčebné postupy v léčbě rakoviny plic

Nové léčebné postupy v léčbě rakoviny plic
Prof. MUDr. Petr Zatloukal, CSc.
MUDr. Libor Havel
Klinika pneumologie a hrudní chirurgie Fakultní nemocnice Na Bulovce, 3.
lékařské fakulty Univerzity Karlovy a IPVZ Praha
Česká republika patří mezi země s vysokou incidencí i mortalitou na
karcinom plic. Rakovina plic je u nás zdaleka nejčastějším zhoubným
nádorem u mužů. U žen je incidence tohoto nádoru asi čtyřikrát nižší než u
mužů, ale znepokojující je skutečnost, že u žen křivka incidence trvale
stoupá. Vyskytuje se hlavně ve středním a vyšším věku, u mladých lidí do
třiceti let věku se vyskytuje jen velmi vzácně.
Ročně umírá na karcinom plic v České republice více než 5500 nemocných
(4346 mužů a 1343 žen za rok 2004). Mortalita na karcinom plic se sice u
mužů mírně snižuje, za posledních 25 let klesla asi o 15 %, ale stále je
velmi vysoká a u žen dochází, stejně jako u incidence, k trvalému vzestupu
mortality.
Rakovina plic je zhoubné nádorové onemocnění, které pokud není
adekvátně léčené, vždy progreduje a vede ke smrti nemocného. Příčinou je
trvalé bujení nádorových buněk, které se vymkly kontrole a ztratily
schopnost reagovat na fyziologické podněty, které za normálních okolností
v lidském těle řídí a regulují množení buněk. Nejvýznamnějším
etiologickým faktorem vzniku plicní rakoviny je kouření. U nekuřáků se
plicní rakovina vyskytuje zřídka. Tento rizikový faktor zdaleka převyšuje
svým vlivem všechna ostatní rizika dohromady, u mužů se uplatňuje u více
než 90% onemocnění, u žen je jeho podíl o něco nižší. U silných kuřáků je
riziko více než dvacetinásobně vyšší ve srovnání s nekuřáky. Se zvyšujícím
se počtem vykouřených cigaret během života se riziko zvyšuje.
Riziko dále stoupá se snižujícím se věkem při začátku kouření. Další
příčinou vzniku plicní rakoviny je radon, znečištění životního prostředí,
profesionální rizika (horníci v uranových dolech, práce s azbestem,
radioaktivními látkami, chemickými kancerogeny aj.). Za zvláště
nebezpečné je pokládáno působení několika rizikových faktorů současně. Je
důležité vědět, že onemocnění vzniká zpravidla až s víceletým odstupem od
expozice. Existuje také různý stupeň genetické dispozice. V některých
rodinách se vyskytuje rakovina plic podstatně častěji, než by odpovídalo
statistické pravděpodobnosti při rovnoměrné distribuci v populaci.
Existuje několik histologických typů plicní rakoviny, ale z hlediska léčby se
používá dělení na dva typy – malobuněčný a nemalobuněčný karcinom.
Malobuněčný karcinom tvoří asi 20 % případů a vyznačuje se rychlým
růstem a časným zakládáním metastáz. Střední doba přežívání nemocných s
pokročilou formou malobuněčného karcinomu plic je u neléčených
nemocných jen 6 týdnů od stanovení diagnózy, ale i u méně pokročilého
stadia je střední doba přežívání zhruba jen tři měsíce. U pokročilé formy
nemalobuněčného karcinomu plic je u neléčených nemocných střední doba
přežívání od doby stanovení diagnózy jen 3 – 4 měsíce. Současné výsledky
léčby tohoto onemocnění jsou neuspokojivé a reálnou šanci na
dlouhodobější přežívání mají prakticky jen nemocní, u nichž se podaří
nádor diagnostikovat v časném stadiu. Nejlepší léčebné výsledky dává
chirurgické odstranění nádoru. Bohužel většina onemocnění je zjištěna v
pokročilém stadiu, kdy už není možné kompletní odstranění celého nádoru
operací. Rakovina plic je onemocněním starších lidí, zpravidla mezi 60. až
70. rokem věku a u těchto nemocných se nezřídka vyskytují i jiné
přidružené nemoci, často spojené i s poruchou funkce plic, které
znemožňují provedení náročné plicní operace i u těch nemocných, kde by
samotný rozsah nádoru operaci nevylučoval.
Většina nemocných je odkázána na konzervativní způsob léčby, ozařování a
chemoterapii (podávání cytostatik). Konzervativním postupem se obvykle
nepodaří dosáhnout úplného vyléčení, ale při správné indikaci lze
dosáhnout prodloužení života a zlepšení jeho kvality.
V posledních několika letech jsou do klinické praxe postupně zaváděny
nové léčebné strategie a nové léčebné postupy. Novinkou je tzv. biologická
léčba plicní rakoviny. Jedná se o blokádu přenosu signálu v informačních
drahách, nutných pro růst a šíření nádoru. Do běžné klinické praxe se
dostaly léky, které blokují signální dráhu pro epidermální růstový faktor,
což snižuje schopnost množení nádorových buněk a schopnost zakládat
druhotná ložiska nádoru. Jedná se preparát erlotinib (Tarceva® firmy
Roche), který se používá ve formě tablet. Preparátem cíleným na stejnou
signální dráhu na jiném místě než erlotinib je cetuximab (Erbitux® firmy
Merck).
Dalším novým přístupem je antiangiogenní strategie. Zhoubný nádor už při
velikosti 2 – 3 mm potřebuje ke svému dalšímu růstu vlastní cévy, které
zajišťují zásobení nádoru živinami. Blokáda vzniku cév v nádoru vede k
zastavení růstu nádoru, obrazně řečeno jeho „vyhladověním“. V EU byl
registrován pro používání v klinické praxi preparát bevacizumab (Avastin®
firmy Roche).
Zcela jiným přístupem je vývoj protinádorových vakcín. Ty jsou zatím u
plicní rakoviny ve stadiu klinického zkoušení a nejsou ještě uvolněny pro
klinickou praxi. Příkladem může být (Stimuvax® firmy Merck), který
zprostředkuje buňkám imunitního systému organismu rozpoznat nádorovou
buňku a stimuluje imunitní reakci, která nádorovou buňku zlikviduje.
Používání těchto léků je omezeno na specializovaná centra. Léčbu rakoviny
plic je nutno provádět na specializovaných pracovištích pneumologických
nebo onkologických. Ve větších centrech, adekvátně vybavených pro
rychlou diagnostiku a léčbu plicní rakoviny jsou léčebné výsledky lepší než
na pracovištích, která nejsou na tuto problematiku specializována a léčí jen
malý počet pacientů.
I přes velký pokrok v léčbě plicní rakoviny, většinu nemocných se nepodaří
definitivně vyléčit. Nejspolehlivější cestou, jak snížit výskyt plicní rakoviny
je prevence. Vzhledem k tomu, že hlavní příčina plicní rakoviny je známá,
je zde i jasná cesta jak riziko vzniku onemocnění minimalizovat. Je to
důsledný boj proti kouření, cílený především do mladších věkových
kategorií k zamezení vzniku kuřáckého návyku. U kuřáka zanechání
kouření postupně snižuje riziko onemocnění, ale asi až po 15 letech se
přiblíží hodnotě rizika nekuřáka.