V opačném případě nelze operaci provést

Karlovarská krajská nemocnice
a.s.
Nemocnice Karlovy Vary
Bezručova 19, 360 66
Karlovy Vary
Oddělení:Gynekologickoporodnické
Odborný garant:
Prim. MUDr. Mgr. Miloslav Nesyba
Označení dokumentu: F – 02 – 008/2011
Označení pracoviště a název: KKN a.s.
Informovaný souhlas pacientky s výkonem
Počet stran: 4
Počet příloh: 0
Verze: 1
Datum tisku: 1. 7. 2011
Platnost od: 1. 7. 2011
Hysteroskopie a biopsie sliznice
děložní
INFORMOVANÝ SOUHLAS S PROVEDENÍM OPERAČNÍHO VÝKONU
Hysteroskopie a biopsie sliznice děložní
Všechny listy informovaného souhlasu sešijte a přelepte poté štítkem pacientky
Jméno pacientky……………………………………………
(titul, jméno, příjmení)
Datum narození………............... / ………………………..
Bydliště………………………………………………………
Číslo zdravotní pojišťovny…………………………………
(nutné vyplnit čitelným písmem, nebo nalepit štítek pacientky s osobními údaji)
- přečtěte si laskavě pozorně text tohoto listu
- pokud jste plně neporozuměla lékařovu vysvětlení, nebo pokud
potřebujete doplňující informace, neváhejte zeptat se lékaře po
přijetí na oddělení.
- Pokud souhlasíte s textem prohlášení, podepište je prosím.
- V opačném případě nelze operaci provést !!
Vážená paní,
váš ošetřující lékař na základě provedených vyšetření vám doporučil provést
výkon- hysteroskopii, tj. zobrazení poměrů a obsahu dutiny děložní optickým
systémem a následný výškrab sliznice dutiny děložní, tzv. kyretáž.
Účelem této operace je:
vyšetření (zobrazení) děložní dutiny a děložního hrdla a odebrání vzorků tkání. V
případě nálezu patologického procesu jeho odstranění pomocí nástrojů zavedených
do dělohy přes hrdlo děložní. Získané tkáně jsou mikroskopicky vyšetřeny.
Důvodem operace je:
podezření na chorobný proces v dutině děložní při krvácení z rodidel nebo
podezřelém ultrazvukovém nálezu.
1/4
Karlovarská krajská nemocnice
a.s.
Nemocnice Karlovy Vary
Bezručova 19, 360 66
Karlovy Vary
Oddělení:Gynekologickoporodnické
Odborný garant:
Prim. MUDr. Mgr. Miloslav Nesyba
Označení dokumentu: F – 02 – 008/2011
Označení pracoviště a název: KKN a.s.
Informovaný souhlas pacientky s výkonem
Počet stran: 4
Počet příloh: 0
Verze: 1
Datum tisku: 1. 7. 2011
Platnost od: 1. 7. 2011
Hysteroskopie a biopsie sliznice
děložní
Operace bude probíhat takto:
Operace se provádí většinou v celkovém znecitlivění. Přístup k dutině děložní je přes
pochvu. Do dutiny děložní je zaveden optický systém - hysteroskop a po mírném
naplnění děložní dutiny čirou kapalinou jsou optikou přehlédnuty děložní hrdlo a
dutina a odebrány vzorky tkání. V případě nálezu většího patologického procesu je
do dělohy zaveden širší tzv.operační hysteroskop. Tímto hysteroskopem jsou
zavedeny do dělohy operační nástroje, pomocí kterých je proveden malý operační
výkon v děložní dutině – např. odstranění polypu, úplné odstranění děložní sliznice
apod. Často je k výkonu připojena abraze hrdla a těla děložního, tj. odstranění
(„seškrábnutí“) sliznice kyretou. Doba trvání výkonu je cca 15 minut. Operační
hysteroskopie trvá o něco déle. Operace přinese přesnou informaci o nálezu v
děložní dutině. Získané tkáně jsou zaslány na mikroskopické vyšetření.
Alternativa místo shora uvedeného lékařem doporučeného výkonu:
V současné době není žádná známá. Pouhý výškrab neumožňuje objektivizovat
poměry v děloze. Při provedení samotné kyretáže, která se provádí bez zrakové
kontroly, může dojít k tomu, že patologicky změněná tkáň nebude diagnostikována a
tak odstraněna a zůstane v děloze.
Doporučený výkon má následující rizika:
žádný operační zákrok není zcela bez rizika. I přes velkou opatrnost a péči může
během operace dojít ke komplikacím, které jsou naštěstí ve velké většině dobře
rozpoznatelné a dobře řešitelné. Během operace může dojít:
k silnému krvácení s nutností podat léky proti krvácení, či event. i krevní
převod (transfuzi)
poranění stěny děložní s následným krvácením, které je nutné ihned operačně
ošetřit (laparoskopicky nebo břišním přístupem). Nelze ani předem vyloučit, že
během ošetření bude nutno odstranit i celý poraněný orgán.
2/4
Karlovarská krajská nemocnice
a.s.
Nemocnice Karlovy Vary
Bezručova 19, 360 66
Karlovy Vary
Oddělení:Gynekologickoporodnické
Odborný garant:
Prim. MUDr. Mgr. Miloslav Nesyba
Označení dokumentu: F – 02 – 008/2011
Označení pracoviště a název: KKN a.s.
Informovaný souhlas pacientky s výkonem
Počet stran: 4
Počet příloh: 0
Verze: 1
Datum tisku: 1. 7. 2011
Platnost od: 1. 7. 2011
Hysteroskopie a biopsie sliznice
děložní
výjimečně, zejména při komplikovaném výkonu (obezita, srůsty, anatomické
odchylky), může dojít k neúmyslnému poranění okolních orgánů (močový
měchýř, močová roura, močovody, tlusté a tenké střevo, nervy, velké cévy);
tato poranění mohou vést k rozšíření původního operačního výkonu nebo i k
opakované operaci
k poranění okolních orgánů (velmi vzácně otlaky a obrny měkkých tkání a
nervů), které mohou vzniknout v důsledku polohy při operaci; tyto změny ve
většině případů během několika týdnů odezní a málokdy zanechají trvalé
následky
další možné komplikace mohou vzniknout při podání narkózy; bližší informace
Vám poskytne před operací přímo lékař-anesteziolog.
Po operaci může dojít k těmto komplikacím:
infekce operační rány, dutiny děložní či močových cest s nutností podat
antibiotika, velmi vzácně k vytvoření hnisavého výpotku tzv. abscesu, který je
nutno vyprázdnit
velmi vzácně se při aplikaci většího množství čiré tekutiny do dělohy,
především při operační hysteroskopii mohou vyskytnout známky „převonění“
organismu s oběhovými problémy, v takovém případě je pacientka převezena
ke sledování na pooperační oddělení
velmi vzácná je trombóza - vytvoření krevních sraženin v žilách např.
pánevního dna, a embolie t.j. zanesení těchto sraženin např. do plic; tam
může v krajním případě dojít k uzavření žilního řečiště a smrtelným stavům.
Důsledky operace:
Předpokládaná délka hospitalizace je při nekomplikovaném průběhu 1-2 dny. Výkon
lze také za zcela přesných a předem daných podmínek provést ambulantně. Zda
výkon bude proveden ambulantně či za krátkodobé hospitalizace rozhoduje lékař
oddělení po zvážení všech okolností, zvl. Vašeho zdravotního stavu. Po operaci je
nutná rekonvalescence potřebná k plnému vyhojení v délce 2-5 dnů. Na dobu
rekonvalescence lze vystavit i pracovní neschopnost. Nejméně 3 týdny po výkonu
byste měla dodržovat pohlavní abstinenci a zvýšenou hygienu zevních rodidel, slabé
krvácení (špinění) po výkonu ustává do týdne. Máte-li ještě zachován menstruační
cyklus, první měsíčky po výkonu se dostaví za 4-6 týdnů.
Vážená paní,
naše stručná informace jistě nemůže být vyčerpávající. Ptejte se proto, prosím,
svého ošetřujícího lékaře (eventuálně operatéra) na všechno, co Vás ve vztahu
k plánovanému operačnímu výkonu zajímá.
Ujišťujeme Vás, že učiníme vše pro to, aby Vaše operace proběhla bez
komplikací.
Přejeme Vám co nejkratší a ničím nekomplikovaný pobyt v našem zdravotnickémzařízení.
3/4
Karlovarská krajská nemocnice
a.s.
Nemocnice Karlovy Vary
Bezručova 19, 360 66
Karlovy Vary
Oddělení:Gynekologickoporodnické
Odborný garant:
Prim. MUDr. Mgr. Miloslav Nesyba
Označení dokumentu: F – 02 – 008/2011
Označení pracoviště a název: KKN a.s.
Informovaný souhlas pacientky s výkonem
Počet stran: 4
Počet příloh: 0
Verze: 1
Datum tisku: 1. 7. 2011
Platnost od: 1. 7. 2011
Hysteroskopie a biopsie sliznice
děložní
Prohlášení pacientky :
Podpisem tohoto dokumentu prohlašuji, že po dostatečném čase na
rozmyšlenou s doporučeným výkonem po podrobném vysvětlení lékaře souhlasím a
jsem si vědoma všech možných rizik souvisejících s navrženým postupem. Jsem si
vědoma rovněž toho, že určitá rizika existují při každé léčbě, a že je nelze vždy a
přesně předem určit. Lékař mne v pohovoru podrobně seznámil s mým zdravotním
stavem a s potřebností doporučeného výkonu, byla jsem informována a poučena o
možnosti vzniku i výjimečně se vyskytujících závažných komplikací souvisejících s
doporučeným výkonem a i přesto s tímto souhlasím. Byla jsem rovněž podrobně
poučena o možných důsledcích odmítnutí souhlasu s doporučeným výkonem. Dále
potvrzuji, že mi byla dána možnost klást lékaři jakékoli, byť i nejbanálnější dotazy
související s doporučeným výkonem a lékař byl ochoten na všechny mé dotazy
odpovědět, přičemž nyní nemám žádné další otázky. Dále potvrzuji, že jsem lékaři
nezamlčela žádné mně známé údaje o mém zdravotním stavu, jež by mohly
nepříznivě ovlivnit moji léčbu či ohrozit mé okolí, Potvrzuji rovněž, že mne lékař
předem poučil o právu být informována o mém zdravotním stavu a o potřebných
výkonech. Jsem si vědoma, že operační tým stanoví přednosta odd. či jím pověřený
lékař a o složení oper. týmu , budu-li to požadovat, budu informována.
Podpisem tohoto dokumentu prohlašuji, že se cítím dostatečně poučena, po
psychické a fyzické stránce se cítím zcela způsobilá podepsat tento dokument,
chápu právní význam tohoto dokumentu, plně mu rozumím a podepisuji jej zcela
vážně a bez výhrad, ze své vlastní svobodné vůle
Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměla a výslovně
souhlasím s provedením zdravotního výkonu: hysteroskopie a následná abraze
dutiny děložní.
Datum: …………………………………………………………………………………………
Podpis pacienta:
……………………………………………………………………………….
(zákonného zástupce)
Prohlašuji, že jsem vysvětlil podstatu operačního výkonu pacientovi
způsobem, který byl podle mého soudu pro pacienta srozumitelný. Se způsobem
plánované anestézie/sedace byl seznámen lékařem ARO.
Rovněž jsem pacienta seznámil s důsledky tohoto výkonu a s možnými častějšími
komplikacemi, zejména s riziky uvedenými výše v tomto poučení.
Pacientka byla tedy řádně, srozumitelně a v dostatečném rozsahu poučena.
Jméno
lékaře……………………………………………………………………………………
Podpis ………………………………......................................................................
Datum:………………………………………………………………………………………….
4/4